Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

CA LUNG stage IV with Rt pleural effusion :silhouette: (ยาหรือสารน้ำที่ผู…

- - - - มะเร็งปอดเป็นโรคซึ่งมีการเจริญของเซลล์ในเนื้อเยื่อปอด อย่างควบคุมไม่ได้ การเจริญนี้นำไปสู่การแพร่กระจาย มีการรุกรานเข้าไปในเนื้อเยื่อข้างเคียงและแทรกซึมเข้าไปในอวัยวะนอกปอด
    - - มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก (small cell lung cancer)
        
        พบได้ประมาณ 10-15% เซลล์จะเจริญเติบโตและแพร่กระจายได้รวดเร็วกว่ามะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็ก ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว การรักษาจะไม่ใช้วิธีการผ่าตัด ส่วนมากจะรักษาด้วยการใช้ยาหรือฉายรังสี
      - มะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็ก (non-small cell lung cancer)
        
        พบได้บ่อยกว่ามะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก (พบได้ประมาณ 85-90%) แต่จะแพร่กระจายได้ช้ากว่า และสามารถรักษาให้หายได้โดยการผ่าตัดหากพบตั้งแต่เนิ่นๆ
      - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        ผู้ป่วยเป็นมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์เล็ก(NSCLC) :black_flag:
    - - การได้รับสารพิษและมลภาวะในสิ่งแวดล้อม
      - อายุ
      - บุหรี่
      - มีประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งปอด
    - - โดยทั่วไปแล้วมะเร็งปอดในระยะเริ่มต้นมักไม่แสดงอาการ แต่เมื่อโรคลุกลามแล้ว อาจพบอาการดังต่อไปนี้
        
        ไอเรื้อรัง (ไอแห้งหรือไอมีเสมหะ)
        
        มีปัญหาการหายใจ เช่น หายใจสั้น
        
        หายใจมีเสียงหวีด
        
        เจ็บบริเวณหน้าอกตลอดเวลา
        
        ไอมีเลือดปน
        
        เสียงแหบ
        -ติดเชื้อในปอดบ่อยๆ เช่น ปอดบวม
        
        เหนื่อยง่าย หรือรู้สึกเหนื่อยตลอดเวลา
        
        น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ
    - - การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือซีทีสแกน (CT-scan)
        
        :black_flag:ผู้ป่วยทำ CT Chest เมื่อปี 2559 พบมีก้อนมะเร็งที่ Rt upper lobe ขนาด 4.5x4.5x3.9 เซนติเมตร มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง right hilar lymp node, few right cardiophrenic lymph node, a right supraclavicular และพบว่ามีน้ำที่เยื่อหุ้มปอดขวา นำ pleural fluid ไปตรวจพบ positive for malignant cell, few, morphologically favor adenocarcinoma stage 4
      - การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เพทซีทีสแกน (Positron Emission Tomography-Computerised Tomography: PET-CT Scan)
      - การเอกซเรย์ทรวงอก (Chest X-ray)
      - การส่องกล้องและการตัดชิ้นเนื้อ (Bronchoscopy และ Biopsy)
    - - การผ่าตัด (Surgery)
        
        มีเป้าหมายเพื่อผ่าเอาก้อนมะเร็งที่ปอดและต่อมน้ำเหลืองที่ช่องอกออกให้หมด ซึ่งบางครั้งก้อนเนื้อนั้นอาจไม่ใช่เซลล์มะเร็งทั้งหมดก็ได้
      - การรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือคีโม (Chemotherapy)
        
        เป็นการใช้ยากำจัดและยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็งที่มีอยู่ทั่วร่างกาย โดยทั่วไปยาเคมีบำบัดที่ใช้กับมะเร็งปอดเป็นรูปแบบยาฉีดเข้าเส้นเลือด
        
        ผู้ป่วยรับการรักษาโดยใช้ chemotherapy 2 cycle
        ร่างกายไม่ไหวจึงหยุด ปัจจุบันรักษาแบบประคับประคอง :black_flag:
      - การฉายแสง (Radiation Therapy)
        
        เป็นการใช้พลังงานรังสีที่มีความเข้มข้นฉายไปยังตำแหน่งของเซลล์มะเร็งเพื่อทำลายกลุ่มก้อนเซลล์มะเร็งนั้น
        
        วิธีนี้ใช้ไม่ได้ผลกับระยะมะเร็งที่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะส่วนต่างๆ แล้ว
        
        การฉายรังสีใช้เวลาไม่นานและไม่ทำให้เจ็บปวด แต่อาจทำให้เกิดผลข้างเคียง เช่น กลืนลำบาก อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ระคายเคืองผิวหนังบริเวณที่ฉายรังสี
      - การรักษาแบบเฉพาะเจาะจง (targeted therapy)
        
        เป็นการรักษาโดยการใช้ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็ง โดยไม่ส่งผลต่อเซลล์ปกติ
        
        ให้ประสิทธิผลในการรักษาและไม่ทำให้เกิดอาการข้างเคียงเหมือนเช่นยาเคมีบำบัด
  - - - คือภาวะที่มีของเหลวปริมาณมากเกินปกติในพื้นที่ระหว่างเยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มช่องอก โดยปริมาณน้ำที่มากขึ้นจะไปกดทับปอด ส่งผลให้ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่
    - - ของเหลวแบบใส (Transudate)
        
        เกิดจากแรงดันภายในหลอดเลือดที่มากขึ้นหรือโปรตีนในเลือดมีค่าต่ำ ทำให้ของเหลวรั่วไหลเข้ามาในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว
      - ของเหลวแบบขุ่น (Exudate)
        
        ส่วนใหญ่เกิดจากการอักเสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือท่อน้ำเหลืองอุดตัน มักมีอาการที่รุนแรงและรักษาได้ยากกว่าภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส
      - ผู้ป่วย
        
        เป็นของเหลวแบบขุ่น(exudate) จากโรคมะเร็งปอด :black_flag:
    - - ไอแห้งและมีไข้ เนื่องจากปอดติดเชื้อ
      - สะอึกอย่างต่อเนื่อง
      - หอบ หายใจถี่ หายใจลำบากเมื่อนอนราบ หรือหายใจเข้าลึก ๆ ลำบาก เนื่องจากของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดไปกดทับปอด ทำให้ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่
      - เจ็บหน้าอก
      - ผู้ป่วย
        
        3-4 วันก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ต้อง on canular 4 LPM เป็นพักๆ :black_flag:
    - - การวินิจฉัยภาวะนี้ทำได้หลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการสอบถามประวัติทางการแพทย์ การตรวจร่างกาย การเอกซเรย์ หรือการตรวจอื่น ๆ เพิ่มเติม มีรายละเอียดดังนี้
      - การสอบถามประวัติทางการแพทย์และการตรวจร่างกาย ผู้ที่เคยมีภาวะหัวใจล้มเหลว หรือเคยเป็นโรคตับแข็ง ร่วมกับมีอาการบ่งชี้ เช่น เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ไอแห้ง หรือตรวจร่างกายแล้วพบความผิดปกติที่ระบบหายใจ อาจคาดการณ์ได้ว่ามีภาวะ Pleural Effusion
      - การเอกซเรย์ เป็นวิธีวินิจฉัยที่ให้ผลการตรวจชัดเจน เนื่องจากจะช่วยให้เห็นลักษณะปอด รวมถึงของเหลวภายในช่องเยื่อหุ้มปอดได้
      - เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography: CT Scan) อาจนำมาใช้ตรวจเพื่อหาสาเหตุของภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เป็นไปได้เพิ่มเติม
      - อัลตราซาวด์ (Ultrasound) เป็นการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงแสดงภาพอวัยวะภายในร่างกาย ซึ่งจะแสดงภาพส่วนของเนื้อเยื่ออ่อน (Soft Tissue) ทารกที่อยู่ในครรภ์ ภาวะเส้นเลือดอุดตัน การอัลตราซาวด์อกจึงเป็นอีกหนึ่งวิธีวินิจฉัยภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
      - การวิเคราะห์ของเหลวภายในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural Fluid Analysis) สามารถทำได้หลายวิธี แต่ส่วนใหญ่แพทย์มักใช้การเจาะโพรงเยื่อหุ้มปอดหรือสอดท่อขนาดเล็กเข้าไปในปอดเพื่อระบายของเหลวออกมา แล้วนำของเหลวดังกล่าวไปตรวจสอบ
      - ผู้ป่วย :black_flag:
        
        CT-Chest(21/08/62)พบ CA lung RUL,lymphnode metastases Rt pleural effusion
        
        Echo(22/08/62) LVEF 76% mild to moderate pericardial effusion
    - - การระบายของเหลวออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด แพทย์จะเปิดรอยแผลขนาดเล็กและสอดท่อเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เพื่อระบายของเหลวออกภายนอกร่างกาย ทั้งนี้ ผู้ป่วยอาจต้องรับการรักษาซ้ำ หากพบว่ามีปริมาณของเหลวเพิ่มขึ้นอีก
      - Pleurodesis คือวิธีการรักษาโดยใช้สารบางชนิดเชื่อมเยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มช่องอกให้ติดกัน ซึ่งจะทำหลังจากระบายของเหลวออกนอกร่างกายเรียบร้อยแล้ว เพื่อลดช่องว่างและป้องกันการสะสมของของเหลวภายในปอด ส่วนใหญ่วิธีนี้มักนำมาใช้กับผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะ Pleural Effusion ร่วมด้วย
      - การผ่าตัด วิธีนี้มักใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง โดยแพทย์จะสอดท่อเข้าไปในช่องอกเพื่อบังคับทิศทางให้ของเหลวไหลจากบริเวณปอดออกสู่ช่องท้อง ซึ่งเป็นจุดที่ร่างกายระบายของเหลวได้ง่ายกว่า หรือในกรณีที่มีอาการรุนแรง แพทย์อาจตัดเยื่อหุ้มปอดบางส่วนทิ้ง วิธีนี้เรียกว่า Pleurectomy
      - ผู้ป่วย
        
        รักษาโดยการระบายของเหลวออกจากเยื่อหุ้มปอด
        on ICD rt lung
- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        ผู้ป่วยมีรอยผื่นแดงบริเวณขาหนีบ บริเวณขอบผ้าอ้อมสำเร็จรูป และบริเวณก้น
        
        ผู้ป่วยอายุมาก ผิวหนังแห้งบาง รูปร่างผอม เห็นปุ่มกระดูกชัดเจน
        
        แขนของผู้ป่วยบวมกดบุ๋ม ผิวหนังบริเวณที่บวมบางมาก เมื่อมีสิ่งของมาทับเห็นรอยทับชัดเขน
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ต้องมีผู้ดูแลช่วยเหลือ
        
        ผู้ป่วยมีแผลกดทับบริเวณก้นกบ stage 2 ขนาด (สูญเสียผิวหนังบางส่วนถึงชั้น dermis เห็นเป็นแผลตื้น สีแดงชมพู ไม่มี slough ไม่มีเลือดหรือสิ่งคัดหลั่งซึมออกจาแผล
        
        ผู้ป่วยเหงื่ออกง่าย ทำให้เกิดการอับชื้น
        
        braden score =12(ความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง)
      - วัตุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        ป้องกันการเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้นและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดกับแผลกดทับที่มีอยู่เดิม
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        แผลกดทับเดิมไม่ขยายขนาดกว้างขึ้น และมีการหายของแผลดีขึ้น คือ แผลแห้ง ไม่มี discharge ไม่มีหนอง ไม่มีกลิ่นเหม็น
        
        ไม่มีแผลกดทับเกิดขึ้นใหม่ ตามปุ่มกระดูกหรือตามร่างกายของผู้ป่วย
        
        ผิวหนังผู้ป่วยสะอาด ชุ่มชื้น ไม่มีรอยแดง รอยทับ
        
        ค่า albumin อยู่ในเกณฑ์ปกติ(3.5-5.2 g/dl)
        
        braden score>16 คะแนน(ความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับลดลง)
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1 ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับใน โรงพยาบาล Braden score
        
        3.ดูแลผิวหนังของผู้ป่วยเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดแผลกดทับ
        
        ทำความสะอาดผิว ใช้น้ำอุณหภูมิปกติในการเช็ดตัวและซับให้แห้ง ทำความสะอาดด้วยความนุ่มนวล
        
        ใช้สารให้ความชุ่มชื้นหรือโลชั่นทาผิวให้ผู้ป่วย
        
        ดูแลผิวและป้องกันผิวสัมผัสกับความเปียกชื้น
        
        2 ประเมินผิวหนังผู้ป่วย โดยสำรวจรอยแดงตามปุ่มกระดูกต่างๆทุกครั้งขณะเช็ดตัวและพลิกตะแคงตัวและ บันทึกผลทางการพยาบาลทุกครั้ง
        
        ดูแลพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
        
        5 ให้การพยาบาลลดแรงเสียดทาน โดยเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยการยกตัว แทนการดึงลาก ใช้อุปกรณ์ช่วยในการ เคลื่อนไหว เช่น ผ้ายกตัว, pad slide
        
        ประเมินดูการขับถ่ายของผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการผิวหนังแดงจากการนอนแช่อุจจาระและ ปัสสาวะ หากพบว่าผู้ป่วยขับถ่ายให้ทำความสะอาดทุกครั้ง ทำความสะอาดด้วยสำลีชุบน้ำสะอาด ซับให้แห้ง
        
        ดูแลผ้าปูที่นอนและผ้ารองผู้ป่วยให้เรียบตึงและแห้งสะอาด
      - การประเมินผล 22/10/62
        
        แผลกดทับแห้งดี ขนาด 1.5x1.5 cm.
        
        ไม่มีแผลกดทับใหม่เกิดขึ้น
        
        บริเวณสะโพกและขาหนีบยังมีรอยแดงคล้ายผื่น
        
        braden score =12(ความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง)
        
        การประเมินผล 29/10/62
        
        แผลกดทับแห้งดี ขนาด 1.5x1.5 cm.
        
        ไม่มีแผลกดทับใหม่เกิดขึ้น
        
        บริเวณสะโพกและขาหนีบยังมีรอยแดงน้อยลง
        
        braden score =12(ความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง)
        
        การประเมินผล 30/10/62
        
        แผลกดทับแห้งดี ขนาด 1.5x1.5 cm.
        
        ไม่มีแผลกดทับใหม่เกิดขึ้น
        
        บริเวณสะโพกและขาหนีบยังมีรอยแดงน้อยลง
        
        braden score =12(ความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูง)
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        ผู้ป่วยหายใจเร็ว อัตราการหายใจ 24-28 ครั้ง/นาที
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้ด้วยตนเอง ต้องมีเครื่องช่วยหายใจตลอดเวลา
        
        ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียวข้นสีเหลือง ไม่สามารถขับออกมาเองได้
        
        ผล chest x-ray(15/10/62) พบ pleural effusion rt. lung
        
        exudate ที่ออกทาง PCD
        
        20/10/62 ระบาย exudate ออก 70 ml
        
        21/10/62 ระบาย exudate ออก 80 ml
        
        ผลตรวจ pleural fluid
        
        WBC Result (21/10/62)= 87,115 cell/cumm(สูง)
        
        gram stain(pleural fluid) 21/10/62
        พบ Numerous PMS(polymorphonuclear cells)
        
        ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคมะเร็ง stage IV
        
        ผู้ป่วยมีหายใจเหนื่อย เมื่อทำกิจกรรมการพยาบาล เช่น ดูดเสมหะ
      - วัตถุประสงค์
        
        ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน คือ เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ปลายมือปลายเท้าเขียว ปากม่วง กระสับกระส่าย
        
        ฟังเสียงปอดไม่พบเสียง crepitation
        
        เสมหะของผู้ป่วยอ่อนลง เปลี่ยนเป็นสีขาวใส ทางเดินหายใจโล่ง หายใจไม่ได้ยินเสียงครืดคราด
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        BT อยู่ระหว่าง 36.5-37.5
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ อยู่ระหว่าง 60-100 ครั้ง/นาที
        
        อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16-24 ครั้ง/นาที
        
        pain score = 0
        
        ความดันโลหิต อยู่ระหว่าง 90-140/60-90 มิลลิเมตรปรอทอ
        
        capillary refill<2 วินาที
        
        O2 saturation > 95%
        
        ผล chest x-ray ไม่พบภาวะน้ำในเยื่อหุ้มปอด
        
        การทำงานของ PCD มีประสิทธิภาพ ระบาย exudate ออกได้มาก
        
        ตรวจ gram stain และ culture ของ pleural fluid ไม่พบเชื้อ WBC not found
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะอัตราการหายใจและชีพจจรเพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย เนื่องจากหากผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจนอัตราการหายใจ และชีพจรจะเพิ่มขึ้น และหากมีการติดเชื้อจะมีไข้สูง>40 องศาเซลเซียส
        
        วัด O2 saturation ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจนในผู้ป่วย
        
        ประเมินของการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน คือ เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ เยื่อบุตาซีด ปลายมือปลายเท้าเขียว ปากม่วง กระสับกระส่าย ตรวจร่างกายพบ capillary refill>2 ฟังปอดพบเสียง crepitation
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง (high fowler position) เพื่อทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ไม่ไปดันปอดทำให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนแก็สเป็นไปได้ดีขึ้น
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้นอนพัก ทำกิจกรรมการพยาบาลกับผู้ป่วยด้วยความรวดเร็วเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะเหนื่อยหอบ
        
        ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        ดูดเสมหะเมื่อเสมหะเหนียวข้น ด้วยความนุ่มนวลและรวดเร็ว
        
        ดูดเสมหะสลับกับบีบ ambu เพื่อเพิ่มออกซิเจนให้กับผู้ป่วย
        
        หากระหว่างดูดเสมหะผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ หายใจเร็วขึ้นให้หยุดพักก่อนแล้วจึงดูดครั้งต่อไป
        
        ดูแลให้ผู้ป่วย on ET tube ต่อกับ ventilator PS mode FiO2 0.3, PEEP 7, PS 12, Ft 1, Esaxe 10 ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลไม่ให้ ET tube เลื่อนหลุด โดยการผูก tube ให้แน่นทุกครั้งที่เปลี่ยนตำแหน่ง tube
        
        ดูแลเปลี่ยนตำแหน่ง tube ให้ผู้ป่วยทุกวันเพื่อป้องกันแผลกดทับและป้องกันการสะสมของเชื้อโรค
        
        ดูและไม่ให้เกิดการเลื่อนหลุดของท่อ โดยประคองไว้เมื่อทำกิจกรรมการพยาบาลและหมั่นตรวจสอบการเลื่อหลุดของสาย ventilator อยู่เสมอ
        
        ดูแลการทำงานของสาย PCD ให้มีประสิทธิภาพ
        
        ดูแลสาย drainage ไม่ให้หักพับงอ
        
        ดูแลสาย drainage ไม่ให้เกิดการดึงรั้งป้องกันการเลื่อนหลุดโดยประคองไว้เมื่อเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
        
        สังเกตและบันทึกปริมาณ สี และกลิ่นของเสียที่ออกมา
        
        ดูแลสาย drainage ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าตัวผู้ป่วยเสมอ
        
        irrigate สาย drainage ด้วย NSS 5 ml วันเว้นวันตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการอุดตันสาย
        
        ดูแลจัดท่านอนไม่ให้ผู้ป่วยนอนทับสาย drainge
        
        ดูแลลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
        
        ดูแลให้การพยาบาลตามหลัก universal precaution
        
        ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากเชื้ออยู่เสมอและดูแล personal hygiene
        
        ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย
        
        dressing แผล puncture site 2 ครั้ง/สัปดาห์ (ทุกวันจันทร์ กับพฤหัสบดี) ตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยใช้หลัก sterile technique
        
        10.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตุผลข้างเคียงจากการได้รับยา
        
        ciprofloxacin 400 mg IV q 12 hr :red_cross: off เรียบร้อยแล้ว
        
        mysoven 200 mg 1x3 oral pc
        
        Beradual 1 NB q 6 hr c PRN สลับกับ NSS 4 ml NB q 6 hr
        
        ติดตามผล chest x-ray เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
        
        12 ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการโดยเฉพาะ pleural fluid for cell count ,cell diff ,G/S,C/S และ CBC WBC neutrophil lymphocyte เพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
      - การประเมินผลทางการพยาบาล
        
        22/10/62
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ปลายมือ ปลายเท้าเขียว on ventilator PS mode
        
        เสมหะของผู้ป่วยยังเป็นสีเหลืองและเหนียวข้น หายใจได้ยินเสียงครืดคราด
        
        capillary refill<2 วินาที
        
        O2 saturation 98%
        
        ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation
        
        ผล chest x ray(22/10/62) pleural effusion rt lung
        
        exudate ที่ออกจาก PCD สีเหลือง 180 ml
        
        ผลตรวจ gram stain and culture ยังไม่มี
        
        29/10/62
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ปลายมือ ปลายเท้าไม่เขียว on ventilator PCMV mode หายใจเร็วเมื่อดูดเสมหะ และมีหายใจต้านเครื่องช่วยหายใจบางครั้ง
        
        เสมหะของผู้ป่วยยังเป็นสีเหลืองและเหนียวข้นปริมาณเยอะ หายใจได้ยินเสียงครืดคราด
        
        capillary refill<2 วินาที
        
        O2 saturation 98%
        
        ผล chest x ray(28/10/62) pleural effusion rt lung
        
        exudate ที่ออกจาก PCD สีเหลือง 70 ml
        
        pleural fluid for cell count ,cell diff ,G/S,C/S(29/10/62)
        WBC 35252 cell/cumm
        PMN 14
        MN 86
        RBC 35,300
        G/S: numerous PMNs(polymorphonuclear cells)
        moderate Gram negative bacilli
        C/S: few stenotrophomonas maltophilia(Ps.maltophilia)
        
        สัญญาณชีพ(29/10/62)
        BT= 38.1 องศาเซลเซียส
        Pulse= 128 ครั้ง/นาที
        RR= 24 ครั้ง/นาที
        BP=162/112 มิลเมตรปรอท
        Pain score= 0 คะแนน
        
        30/10/62
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ปลายมือ ปลายเท้าไม่เขียว on tt tube
        หายใจเร็วเมื่อดูดเสมหะ และมีหายใจต้านเครื่องช่วยหายใจบางครั้ง
        
        เสมหะของผู้ป่วยยังเป็นสีเหลืองและเหนียวข้นปริมาณเยอะ หายใจได้ยินเสียงครืดคราด
        
        capillary refill<2 วินาที
        
        O2 saturation 97%
        
        แลปของวันที่ 29/10/62 ยังไม่มีตรวจซ้ำ
        
        สัญญาณชีพ(29/10/62)
        BT= 37.5 องศาเซลเซียส
        Pulse= 74 ครั้ง/นาที
        RR= 20 ครั้ง/นาที
        BP=162/93 มิลเมตรปรอท
        Pain score= 0 คะแนน
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        OD
        
        ผู้ป่วยเป็นโรคมะเร็งปอด stage IV
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจเองได้ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจตลอดเวลา
        
        ผู้ป่วยมีสีหน้าทรมานเมื่อดูดเสมหะ
        
        CT CT Chest เมื่อปี 2559 พบมีก้อนมะเร็งที่ Rt upper lobe ขนาด 4.5x4.5x3.9
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น มีท่าทีผ่อนคลายมากขึ้น
        
        ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการพยาบาลไม่แสดงพฤติกรรมก้าวร้าว
        
        ญาติให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
        
        ญาติได้รับข้อมูลเกี่ยวกับแนวทางดูแลและการรักษาของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม
      - วัตถุประสงค์
        
        เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายทั้งด้านร่างกายและจิตใจในระยะสุดท้ายของชีวิต
      - กิจกรรมการพยาบาล
        ให้การพยาบาลผู้ตามแบบประคับประคอง(paliative care)
        
        การดูแลด้านร่างกายเพื่อให้ผู้ป่วยผ่อนคลายและสุขสบายมากที่สุด เช่น การดูแลด้านอาหาร ความสะอาดของร่างกาย การนอนหลับพักผ่อน การขับถ่าย การทำกิจวัตรประจำวันและสิ่งแวดล้อม
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ จัดกิจกรรมการพยาบาลให้อยู่ในช่วงเวลาเดียวกัน
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย คือ คือ GenDM BD(15:1)+ไข่ขาว 2 ฟอง/มื้อ 300 mlx4 feeds น้ำตาม 50 ml
        
        ดูแลความสะอาดของร่างกายและสิ่งแวดล้อม ได้แก่ ช่วยเหลือในการอาบน้ำ จัดสิ่งแวดล้อมรอบๆตัวผู้ป่วยให้เป็นระเบียบ
        
        ด้านอาการปวด
        
        ดูแลบรรเทาความปวดโดยการใช้เทคนิคผ่อนคลาย เช่น การนวด การฟังเพลงเบาๆที่ผู้ป่วยชอบ
        
        ประเมินอาการปวดและความไม่สุขสบายของผู้ป่วย
        
        ดูแลให้ยา morphine (1:5) v drip rate 5 ml/hr(1 mg/hr) ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตุผลข้างเคียงจากการได้รับยา คือ Morphine อาจกดการหายใจของคุณได้ ความเสี่ยงในการเกิดการกดหายใจและภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้เสียชีวิตได้ มีดังเช่น ความดันโลหิตต่ำ, กล่อมประสาทอย่างรุนแรง หมดสติ และเสียชีวิต อธิบายให้ญาติเข้าใจถึงความจำเป็นในการให้ยามอร์ฟีน และสิ่งที่อาจเกิดขึ้นจากการได้รับยามอร์ฟีน
        
        อาการหายใจลำบาก
        
        ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง
        
        ดูแลสิ่งแวดล้อมให้ปลอดโปร่ง เปิดพัดลมเป่าเบาๆให้เย็น
        
        อาการท้องผุก
        
        สังเกตการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วย
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา ตามแผนการรักษาของแพทย์
        senokot 2xhr prn if ไม่ถ่าย ผลข้างเคียงจากการใช้ยา คือ ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน
        lactulose 30 ml po hs prn for constipation
        
        การดูแลด้านจิจใจ อารมณ์ และจิตวิญญาณ
        
        สังเกตและประเมินสภาพจิตใจและสภาวะทางอารมณ์ของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ
        
        ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล บอกเหตุของกิจกรรมการพยาบาลที่จะทำทุกครั้ง
        
        สร้างสัมพันธภาพระหว่างผู้ป่วยและญาติเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติเกิดความไว้วางใจ
        
        พูดคุย สนับสนุนและให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยและญาติ
        
        เปิดโอการให้ญาติซักถามในสิ่งที่สงสัยและให้ข้อมูลตามความเหมาะสม
        
        เปิดโอกาสให้ญาติได้เข้าเยี่ยมและให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยตามความเหมาะสมเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกอุ่นใจ
      - การประเมินผล
        
        22/10/62
        ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้น และให้ความร่วมมือในการรักษา
        ญาติเข้าใจแผนการรักษาและได้รับข้อมูลครบถ้วน
        
        29/10/62
        ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นขึ้น และให้ความร่วมมือในการรักษา
        ญาติเข้าใจแผนการรักษาและได้รับข้อมูลครบถ้วน
        
        30/10/62
        
        ผู้ป่วยมีสีหน้าเศร้า ไม่สดชื่น คิ้วขมวด ให้ความร่วมมือในการพยาบาลดี
        ญาติเข้าใจแผนการรักษา
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        วันที่ 28/10/62 ผู้ป่วยปัสสาวะสีเหลืองใส มีตะกอน
        
        29/10/62 มีไข้สูง 38.1 องศาเซลเซียส
        
        urine gram stain : Few PMNS(polymorphonuclear cells)
        moderate gram negative bacilli
        
        ตรวจปัสสาวะ พบ
        RBC(UA) 5-10/HPF
        WBC(UA) 50-100 HPF
        epithelial cell 0-1/HPF
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะคือ ปัสสาวะขุ่น มีตะกอน มีกลิ่นเหม็น
        
        บริเวณ perineum สะอาดและไม่อับชื้น
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        WBC อยู่ระหว่าง 5,000-10,000 cell/cumm
        Neutrophil อยู่ระหว่าง
        lymphocyte อยู่ระหว่่าง
        
        ผลตรวจปัสสาวะ ไม่พบ WBC
        
        urine gram stain ไม่พบเชื้อ
      - วัตถุประสงค์
        
        ผู้ป่วยไม่มีภาวะติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลสาย foley catherter ให้อยู่ระบบปิด(close system) โดยดูข้อต่อระหว่างสายสวนกับถุงรองรับปัสสาวะให้ไม่หลุดออกจากกัน
        
        วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะ อุณหภูมิร่างกายเนื่องจากแสดงถึงอาการของการติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ถุงรองรับปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากการที่ปัสสาวะไหลย้อนกลับ
        
        สังเกตและประเมินสี ปริมาณ กลิ่นของปัสสาวะและบันทึกผลทางการพยาบาล
        
        ดูแลสาย foley catherter ไม่ให้เกิดการหัก พับ งอ
        
        ดูแลเทปัสสาวะเมื่อปัสสาวะในถุงมากเกินไปเพื่อป้องกันการดึงรั้งของสายและใช้หลัก aseptic technique ในการเทปัสสาวะ
        
        ดูแลไม่ให้เกิดการเลื่อนหลุดของสายโดย ยึดสายกับหน้าขาของผู้ป่วย
        
        ดูแลทำความสะอาดบริเวณ perineum อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบๆสาย foley catherter ทำความสะอาดจากข้างหน้าไปข้างหลัง
        
        บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะที่ออกทุก 8 ชั่วโมง
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะ WBC Neutrophil lymphocyte ผลตรวจปัสสาวะ ผล urine gram stain, urine culture เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
        
        11.ดูแลให้ยา Bactrim 3 amp+5%DW 500 ml v q 8 hr drip in 3 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตุผลข้างเคียงคือ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร
      - การประเมินผล
        
        30/10/62
        
        อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 37.5 องศาเซลเซียส
        
        ปัสสาวะผู้ป่วยมีสีเหลืองเข้ม ใส ไม่มีตะกอน ไม่มีเลือด ไม่มีกลิ่นเหม็น
        
        บริเวณ perineum สะอาดและไม่อับชื้น
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ยังไม่ได้ตรวจซ้ำ
  - - - เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ bleeding คือ เลือดออกก๊อซชุ่ม ปริมาณมาก ไม่ลดลง
      - วัตถุประสงค์
        
        ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะ bleeding
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        ผู้ป่วยไปทำ OR trecheostomy shiley tube no 6 วันที่ 30/10/62
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูดเสมหะ ให้ผู้ป่วยเพือป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ ดูดเสมหะด้วยความนุ่มนวล
        
        สังเกตสีและปริมาณเลือดที่ออกมา โดยสังเกตุเลือดที่ซึมออกทางก๊อซรองแผลเจาะคอ และเลือดที่ปนออกมากับเสมหะ
        
        วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะชีพจรและความดันโลหิต เพื่อเฝ้าระวังภาวะช็อกจากการเสียเลือด
      - การประเมินผล
- - - - หากใช้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์จะไม่มีอาการแพ้หรืออาการพิษที่รุนแรง อาจมีอาการผื่นขึ้นหากแพ้ยา หากได้รับยาเกินขนาดและใช้ยาเป็นเวลานานจะส่งผลให้เกิดความเป็นพิษต่อตับได้
  - - - ผลข้างเคียง
        
        กล้ามเนื้อสั่น กระสับกระส่าย ปากแห้ง อาจพบอาการปวดศีรษะ มึนงง หัวใจเต้นเร็วและใจสั่น
      - เป็นยาขยายหลอดลม ที่ใช่ป้องกันและรักษาอาการที่เกิดจากทางเดินหายใจตีบแคบในโรคหอบหืดและโรคหลอดลมอักเสบเรื่อรัง
    - - ผลข้างเคียง
        
        อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน การรับรสเปลี่ยนไป ง่วงนอนหรือมีไข้
      - ยาละลายเสมหะ ลดความหนืดของเสมหะ
        การออกฤทธิ์: ช่วยให้เสมหะที่เหนียวเหลวขึ้น ขับพวกมูกโดยไปทำลาย disulfide bond ของ mucoprotein ซึ่งเป็นตัวทำให้เสมหะที่เหนียวข้นอ่อนตัวลงและขับออกได้ง่าย
  - - - บรรเทาอาการปวดแบบเฉียบพลันและเรื้อรังระดับปานกลางและรุนแรง เช่น หลังผ่าตัดหรือจาก
        โรคมะเร็ง และ myocardial infarction
      - รักษาภาวะ Acute pulmonary edema ที่สัมพันธ์กับ left ventricular failure
      - ใช้ก่อนผ่าตัดเพื่อทำให้สงบลดกังวล
      - ใช้เป็นfacilitate induction of anesthesia
      - ใช้ใน neonatal opiate withdrawal
  - - - ผลข้างเคียง
        ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้ หากใช้นานๆอาจทำให้เกิดท้องเสีย สูญเสียน้ำและเกลือแร่ น้ำหนักลด
      - ยาถ่ายในกลุ่มกระตุ้นการขับถ่ายอุจจาระ รักษาผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูก
  - - - ผลข้างเคียง
        
        โดยอาการที่พบได้บ่อย คือ มีผื่น คันแบบไม่รุนแรง ความกระหายลดลง ท้องเสีย คลื่นไส้ และอาเจียน
        
        ผลข้างเคียงที่ร้ายแรง เช่น ปวดศีรษะอาการไม่ดีขึ้น คอแข็ง หายใจช้า หัวใจเต้นผิดจังหวะ
        
        หากใช้ยานี้ติดต่อกันเป็นระยะเวลายาวนานหรือใช้ซ้ำหลายครั้งอาจทำให้เกิดเชื้อราในช่องปาก