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Analyse des facteurs contributifs à l’incident selon la méthode ALARM -…
Analyse des facteurs
contributifs à l’incident
selon la méthode ALARM
Facteurs liés à l’environnement de travail
Manque de culture de gestion des risques par les
équipes
Fonctionnement de garde
Equipe différente de celle de jour
facteurs liés au contexte individuel
Absence du dossier médical lors du transport du patient par le brancardier
Mauvaise préparation du malade en réanimation (pas de
bracelet),
Absence de vide de ligne au niveau du bloc opératoire
La non connaisance de médecin anasthésiste de la neurochirurgie
Absence de vérification de l'identité du patient par l'IADE
Prescription d'ordannance de PSL avec des étiquettes d'un patient déjà opéré
Livraison ,par l'IDE de réanimation,des étiquettes d'un patient présent
Absence d'information du bloc opératoire par le coursier concernant son périple hospitalier
les facteurs institutionnels
Manque de personnel
Manque de formation
Facteurs organisationnels
Report d'intervention
Absence de contrôle d’identité au bloc
Non appartenance d'anasthésiste de garde au bloc de neurochirurgie
Facteurs liés à l’équipe
Equipe de garde différente de celle de jour
Absence du coursier de neurochirurgie
Défaut de communication interprofessionnelle
Facteurs liés aux tâches à effectuer
Non-respect des règles de sécurité au bloc
la prévention d’identité et de transfusion
Facteurs liés au patient
Excès pondéral
Insuffisance coronarienne