Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรม - Coggle Diagram
บทที่ 2
การพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรม
การพยาบาลศัลยกรรม หมายถึง การดูแลผู้ปุวยที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด
การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
การเตรียมด้านจิตใจ
พยาบาลควรได้มีโอกาสในการเตรียมผู้ปุวยก่อนผ่าตัดนานพอจึงจะทราบความคิด ทัศนคติ ความกังวลใจผู้ปุวยบางคนอาจวิตกกังวลเกินความเป็นจริง พยาบาลมีบทบาทหน้าที่ในการอธิบาย ให้ข้อมูลที่ถูกต้องและเพียงพอ เพื่อให้ผู้ปุวยเกิดความคุ้นเคยกับพยาบาล อบอุ่นใจ ไว้วางใจ และเชื่อมั่นในทีมที่จะให้การรักษา
การเตรียมด้านร่างกาย
ระบบหัวใจและหลอดเลือด ต้องประเมินการท างานของระบบหัวใจและหลอดเลือด เพื่อดูว่าร่างกายสามารถทนต่อการผ่าตัดได้หรือไม่ดูความสามารถในการส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายประเมินปริมาณและคุณภาพของเลือด
ระบบทางเดินหายใจ ผู้ปุวยที่เข้ารับรับการผ่าตัดต้องได้รับการการตรวจเอกซเรย์ทรวงอกทุกราย เพื่อประเมินสภาพของปอดและหลอดลม
ระบบทางเดินปัสสาวะ การคำนึงถึงหน้าที่ของไตในการผ่าตัดเป็นสิ่งที่สำคัญมาก เพราะหน้าที่ของไตจะบ่งบอกถึงความสามารถของผู้ปุวยในการที่จะทนต่อการได้รับสารน้ำ
ความสมบูรณ์ของร่างกายในการได้รับน้ำและอาหารที่พอเหมาะ
ภาวะสารน้ำและอิเลคโตรลัยด์
การพักผ่อนและการออกกำลังกาย
คำแนะนำและข้อมูลต่างๆที่ผู้ปุวยควรทราบ ในระยะก่อนผ่าตัดควรแนะนำและให้ข้อมูลต่างๆ ที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องทราบ และการปฏิบัติตนหลังผ่าตัด
การพยาบาลระยะผ่าตัด
การให้ยาระงับความรู้สึก
การให้ยาก่อนระงับความรู้สึก ยานี้แพทย์ท าผ่าตัดหรือแพทย์วิสัญญีเป็นผู้พิจารณาให้ ขึ้นกับผู้ปุวย คือเพศ อายุ สภาพร่างกายและจิตใจ มักจะให้ล่วงหน้าในคืนก่อนผ่าตัด มีทั้งยาฉีดและยารับประทาน ให้เพื่อ ลดความกลัว ความวิตกกังวลก่อนผ่าตัด
การให้ยาระงับความรู้สึก ประเภทของยาระงับความรู้สึก
ยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย (General anesthesia)
โดยการสูดดมเอาแก๊ส หรือของเหลวระเหยเร็ว (Inhalation anesthesia)
โดยการฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ
(Intravenous anesthesia)
ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่
(Regional or Local anesthesia )
การฉีดพ่นบนผิวหนัง (Local anesthesia)
การ หยอด ทา พ่น ยาชาลงเฉพาะที่ (Topical anesthesia)
การฉีดบริเวณรอบๆ กลุ่มประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณที่จะทำผ่าตัด (Nerve block)
การฉีดเข้าไปที่ไขสันหลัง (Spinal anesthesia)
การฉีดเข้าเยื่อหุ้มไขสันหลังชั้นนอก (Epidural space)
การจัดท่านอน
ท่านอนหงาย (supine Position) เป็นท่าสำหรับให้ยาระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย ใช้ในการผ่าตัดด้านหน้าของลำตัว เช่น ผ่าตัดไส้ติ่ง ผ่าตัดมือ แขน เต้านม
ท่าศีรษะต่ าปลายเท้าสูง (trendelenburg position) จัดท่าศีรษะต่ำ 15 องศา ปรับเข่าให้งอเล็กน้อย เป็นท่าสำหรับการผ่าตัดช่องท้องส่วนล่างและอวัยวะในอุ้งเชิงกราน เช่นการผ่าตัด มดลูก ปีกมดลูก ลำไส้ส่วนปลาย
ท่าศีรษะสูงปลายเท้าต่ำ (reverse trendelenburg position) จัดท่านอนหงาย ปรับปลายเท้าต่ำกว่าศีรษะ ใช้สำหรับผ่าตัดช่องท้องส่วนบน ใบหน้า และลำคอ
ท่านอนกึ่งนั่ง (semi-fowler’s position) จัดท่านอนหงายราบหมุนเตียงส่วนลำตัวให้งอกึ่งนั่งบริเวณกระดูกเชิงกรานและเข่างอ ใช้หมอนทรายรองใต้ไหล่ เพื่อให้คอยืดตรง และสอดหมอนเล็กรองรับคอไว้ใช้สำหรับการผ่าตัดลำคอ เช่น ผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ใบหน้า
ท่านั่ง (sitting position) จัดท่านอนหงายราบ หมุนเตียงให้ศีรษะสูงขึ้น ขางอต่ำลงเพื่อปรับเป็นท่านั่ง ใช้หมอนรองก้นกบ กระดูกเชิงกราน ใต้เข่า ส้นเท้า ใช้ผ้าพันตลอดแนวขาเพื่อส่งเสริมการไหลเวียนกลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนได้ดี ใช้สำหรับการผ่าตัดสมอง ผ่าตัดตกแต่งเต้านม
ท่าขึ้นขาหยั่ง (lithotomy position) การจัดท่าให้ผู้ปุวยนอนหงายราบเพื่อรับยาระงับความรู้สึกก่อน แล้วจึงเลื่อนตัวผู้ปุวยลงมาด้านปลายเตียงชิดท่อนล่างของเตียงแล้วใส่ขาหยั่งให้สูงพอประมาณและกางออกเท่าๆกัน
ท่านอนคว่ า (Prone position) ให้จัดท่านอนหงายก่อน เพื่อรับยาระงับความรู้สึก จากนั้นจัดท่านอนคว่ำ ตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่ง ใช้อุปกรณ์รองไหล่ ปูองกันการกดทับและและให้กระบังลมขยายตัวได้เต็มที่ทั้ง 2 ข้าง งอศอกคว่ำมือ ปูองกันข้อไหล่เหยียดเกินไป ใช้หมอนรองสะโพก ปลายเท้า ให้แนวล าคอและกระดูกสันหลังอยู่ในระดับเดียวกัน ใช้สำหรับการผ่าตัดบริเวณด้านหลังของล าตัว เช่นการผ่าตัดกระดูกสันหลัง การผ่าตัดต่อมหมวกไต
Jack-Knife position (Krase) การจัดท่าเมื่อได้รับยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกายแล้วจัดท่านอนคว่ำ คือ ศีรษะและปลายเท้าอยู่ต่ำ บริเวณก้นสูง ใช้สำหรับการผ่าตัด ทวารหนัก ริดสีดวงทวาร
ท่านอนโก้งโค้ง (Knee-chest position ) จัดท่านอนให้เข่าชิดอกมากที่สุด ใช้หมอนรองบริเวณหน้าอก ไหล่ ให้แขนทั้ง 2 ข้างวางข้างศีรษะ ใช้ตรวจทางเดินปัสสาวะและทวารหนัก เช่น การส่องกล้องทางทวารหนัก
ท่านอนตะแคงเข่าชิดอก (sim’s position) การจัดท่าให้ผู้ปุวยนอนตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง งอเข่าทั้ง 2 ข้าง และก้มศีรษะให้คางชิดอกมากที่สุด โดยกอดเข่าไว้เพื่อให้กระดูกสันหลัง แยกจากกันและสะดวกในการแทงเข็มให้ยาชาเป็นท่าส าหรับให้ยาชาผ่านช่องไขสันหลัง และช่องเหนือดูรา ภาวะแทรกซ้อน มีผลต่อการหายใจ
ท่าสำหรับผ่าตัดไต (Kidney position) ให้ผู้ปุวยนอนหงายราบเพื่อรับยาระงับความรู้สึกก่อนแล้วจึงจัดท่านอนตะแคงข้างที่จะท าผ่าตัดไว้ด้านบน ขาบนเหยียดตรง ขาล่างงอ สอดหมอนระหว่างขา ชิดขอบเตียง หมุนเตียงบริเวณเอวให้เหยียดออก ยกส่วนร่างกายให้สูงขึ้น เพื่อให้บริเวณระหว่างซี่โครงและ iliac crest แยกออกกว้าง ทำให้ผ่าตัดเข้าหาไตได้สะดวก
ท่านอนตะแคง (lateral position) การจัดท่าให้นอนหงายเพื่อรับยาระงับความรู้สึกก่อน จากนั้นจัดท่าตะแคงด้านที่จะทำผ่าตัดขึ้นหลังชิดขอบเตียง แขนวางบนหมอน ขางอเล็กน้อย สอดหมอนใต้ซี่โครงเพื่อให้ช่องอกที่จะท าผ่าตัดสูงเด่นขึ้นและให้ช่องว่างระหว่างซี่โครงกว้างออกเป็นท่าสำหรับการผ่าตัด บริเวณทรวงอก เช่น การผ่าตัดปอด
การพยาบาลระยะหลังผ่าตัด
การดูแลหลังผ่าตัด
การดูแลหลังผ่าตัดระยะ 24 ชั่วโมงแรก
เวลาที่รับผู้ป่วยไว้
ทางเดินหายใจโล่งสะดวกหรือไม่ มีท่อช่วยหายใจชนิดใดอยู่ เช่น Endotracheal tube,Tracheostomy tube
ระดับความรู้สึกตัว
สัญญาณชีพ
ผิวหนัง สีเล็บ ริมฝีปาก
ลักษณะของผิวหนัง เช่น ชื้น แห้ง อุ่นหรือเย็น
ปฏิกิริยาโต้ตอบ การกระพริบตา เมื่อเขี่ยที่ขนตา การไอ การกลืน การกระตุ้นที่หลอดคอ โดยใช้สายยางเขี่ยปาก
สารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดดำ ชนิด จำนวน อัตราการหยด ผิวหนังบริเวณที่ให้สารน้ำ
สภาพของแผลผ่าตัด ผ้าปิดแผล ท่อระบายต่างๆ ตำแหน่ง การทำหน้าที่ของท่อระบาย การต่อท่อระบาย จำนวนและลักษณะของสิ่งระบายที่ออกมา
การให้ออกซิเจนตามความต้องการของผู้ปุวย ชนิด และการไหลของออกซิเจน
การขับถ่ายปัสสาวะได้เอง หรือมีสายสวนหรือหน้าท้องบริเวณหัวเหน่าโปุงตึงหรือไม่สิ่งที่ต้องคำนึงในการดูแลผู้ปุวยหลังผ่าตัดระยะแรก
การฟื้นฟูสภาพร่างกายหลังผ่าตัด
สอนให้ผู้ปุวยหายใจลึกๆ และไอเป็นครั้งคราว ซึ่งจะช่วยให้ปอดขยายได้เต็มที่ พยาบาลต้องอธิบายวัตถุประสงค์ในการท าให้ผู้ปุวยทราบและเข้าใจ ตระหนักถึงความส าคัญและให้ความร่วมมือเพื่อดูแลตนเอง
ปัญหาทางการพยาบาลผู้ปุวยที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด
ระบบทางเดินหายใจ
การลดต่ำของออกซิเจนในปอดจากการมี diffusion hypoxia
มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
การหายใจไม่เพียงพอ แม้ไม่มีการอุดกั้นในทางเดินหายใจ แต่ผู้ป่วยอาจเกิดอันตรายจากการหายใจ
ผู้ปุวยต้องการออกซิเจนมากขึ้น จากอาการหนาวสั่น เพราะในขณะที่ทำผ่าตัดยาสลบที่ผู้ปุวยได้รับทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย (Vasodilatation) และกดศูนย์ควบคุมความร้อนในสมอง
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ความดันโลหิตสูง พบได้ในผู้สูงอายุที่มีโรคของหลอดเลือด หรือเป็นความดันโลหิตสูงอยู่เดิม สาเหตุที่พบ คือ ความเจ็บปวดปานกลางทำให้ความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น แต่ความเจ็บปวดรุนแรง จะทำให้ความดันโลหิตต่ำ
ภาวะหัวใจหยุดทำงาน ( Cardiac arrest) จะเกิดขึ้นกับผู้ปุวยหลังผ่าตัดที่มีการหายใจไม่เพียงพอ และมีความดันโลหิตต่ำมากอยู่นาน หรือผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่ก่อน มีการเต้นของชีพจรที่ไม่เป็นจังหวะ
ระบบประสาท
ได้รับยาดมสลบมากไป
ยาดมสลบถูกขับออกจากร่างกายช้า
Premedication ที่ให้ มากเกินไป
จาก Cerebral hypoxia และ embolism ที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด
ความสมดุลของสารน้ำและอิเลคโตรลัยด์
การขับหลั่งของ Adrenocorticotropic hormone (ATCH)
มีการหลั่ง Anti-diuretic hormone (ADH) เพิ่มขึ้นจาก posterior pituitary ทำให้เกิดมีการขับถ่ายปัสสาวะลดลง
ภาวะโปตัสเซียมในเลือดต่ำ อาจเป็นผลจากการสูญเสียไปทางระบบทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะและได้รับทดแทนไม่เพียงพอ
ระบบทางเดินอาหาร
อาการคลื่นไส้อาเจียน พบได้ประมาณ 10-30% ผลเนื่องมาจากยาดมสลบ และผลของการผ่าตัด ทำให้อาเจียน (vomitting) ส ารอก (reguragitation) สิ่งต่างๆในกระเพาะอาหารออกมาแล้วส าลัก (aspirate) เข้าไปในระบบทางเดินหายใจ ส่วนใหญ่ปัญหานี้จะพบใน ผู้ป่วยอุบัติเหตุที่ไม่ได้เตรียมผ่าตัด การผ่าตัดช่องท้องที่มีอัมพาตของลำไส้ ผู้ปุวยที่
มี delayed gastric emptying time จากความเจ็บปวด ความวิตกกังวล หญิงตั้งครรภ์
ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดการอักเสบติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากผิวหนังถูกทำลาย
Superficial surgical site infection เป็นการติดเชื้อของแผลผ่าตัด โดยที่ผิวหนังและชั้นผิวหนังมีการ
ติดเชื้อภายใน 30 วันหลังการผ่าตัด แผลจะมีหนอง ปวด แผลแดง แผลแยก มีการเพาะเชื้อจากแผลและตรวจพบเชื้อ
Deep surgical site infection เป็นการติดเชื้อของแผลผ่าตัดโดยมีการอักเสบที่ลึกลงไป (deep solftissue) เช่น Fascia กล้ามเนื้อหรืออวัยวะภายในที่เกี่ยวข้อง ในกรณีที่มีการใส่อวัยวะเทียมการติดเชื้อจะใช้เวลานานออกไปถึง
ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด/และการสอดใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก
เป็นสิ่งที่ผู้ปุวยจะต้องเผชิญความปวด บ่งบอกถึงการถูกทำลายเนื้อเยื่อของร่างกาย ร่างกายจะมีปฏิกิริยาตอบโต้เพื่อป้องกันอันตรายทางจิตใจและสังคมเข้ามามีส่วนร่วมในการมีปฏิกิริยาตอบสนองด้วย ความปวดเกิดขึ้นได้ทั้ง ก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัด
มีโอกาสเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
ภาวะอุณหภูมิกายต่ำเกิดขึ้นได้ทั้ง ก่อนการผ่าตัด ในห้องผ่าตัด และหลังผ่าตัด เป็นภาวะที่อุณหภูมิการลดลงต่ำกว่า 36 ◦c มีสาเหตุจากสภาพแวดล้อมภายในห้องผ่าตัดมีอุณหภูมิต่ ากว่า 23 ◦c หรือผู้ปุวยได้รับการผ่าตัดใช้เวลานานหรือมีการสวนล้างโดยใช้น้ าที่มีอุณหภูมิต่ำ ส่งผลให้ผู้ปุวยฟื้นจากยาสลบช้าและทำให้พร่องออกซิเจนมากกว่าปกติหลายเท่า
ปัจจัยที่เป็นสาเหตุให้อุณหภูมิการต่