Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินระบบทางเดินอาหาร - Coggle Diagram
การซักประวัติ
1.อาการสําคัญที่นํามาโรงพยาบาล (Chief complaint)
ได้แก่ ความอยากอาหารที่เปลี่ยนแปลงไปอาการกลืนลําบาก คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด ปวดท้อง ท้องมาน ท้องผูก
ท้องเสีย ถ่ายดํา ตัวเหลือง
2.ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness) ได้แก่อาการที่เกิดร่วม ระยะเวลาของการเกิดอาการ สิ่งกระตุ้นให้มีอาการมากขึ้นหรือบรรเทาอาการลง
3.ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history) ได้แก่การผ่าตัด หรือการได้รับอุบัติเหตุบริเวณช่องท้อง โรคเรื้อรังอื่นๆ
ที่มีผลต่อการรับประทานอาหาร
4.ข้อมูลพื้นฐาน (Basic information) ได้แก่ชนิดและปริมาณของอาหาร จํานวนมื้อต่อวัน การแพ้อาหาร ชนิดและปริมาณของน้ําดื่มต่อวันการทําให้น้ําสะอาดก่อนดื่ม ปัญหาเกี่ยวกับการเคี้ยว การกลืน อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน หรือเจริญอาหารมากกว่าปกติ อาการท้องอืด ปวด ท้อง ฟันผุ
แผลในปาก โรคเหงือก การขับถ่ายอุจจาระ เช่น จํานวนครั้งต่อวัน ลักษณะ ปริมาณ ปัญหาในการขับถ่าย เป็นต้น การใช้ยาที่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินอาหาร เช่น ยาลดกรด ยาแก้ปวดท้อง ยาแก้ท้องอืด ยาระบาย ปริมาณที่ใช้ ระยะเวลาที่ใช้ผลของการบรรเทาอาการ การเปลี่ยนแปลงของน้ําหนักตัว เป็นต้น
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายในระบบทางเดินอาหารประกอบด้วยการตรวจภายในช่องปาก การตรวจท้อง และการตรวจทวารหนัก การตรวจช่องท้องควรใช้หลักการดูและการฟังก่อน
เพราะการคลําและการเคาะ อาจทําให้เสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้เปลี่ยนไป และอาจเกิดอันตรายกรณีมีการอักเสบในช่องท้องหรือหลอดเลือดโป่งพอง
4.การตรวจถุงน้ําดี
การคลำ
ใช้วิธีการเดียวกับการคลําตับ โดยคลําที่บริเวณชาย
โครงขวาตัดกับขอบนอกของกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ลักษณะของถุงน้ําดีปกติที่คลําได้คือ กลม อ่อนนุ่ม และเคลื่อนลงขณะหายใจเข้า ในรายที่สงสัย ถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลัน ตรวจโดยใช้มือขวาวางบนขอบชายโครงขวา ใช้หัวแม่มือกดบริเวณถุงน้ําดีเมื่อผู้รับบริการหายใจเข้า แล้วมีอาการเจ็บบริเวณถุงน้ําดี เรียกว่า Murphy’s sign เป็นบวก
6.การตรวจน้ําในช่องท้อง
-
การเคาะ ทําได้ 2 วิธีวิธีแรกเรียกว่า Shifting dullness โดยเริ่มเคาะจากสะดือลงไปที่เอวข้างซ้าย แล้วจึงเคาะจากสะดือไปที่เอวข้างขวาในท่านอนหงาย กรณีมีน้ําในช่องท้องจะเคาะได้เสียงทึบกว้างกว่าเส้น Midclavicular line เข้ามาทางด้านสะดือ ทั้ง 2 ข้าง และเมื่อให้ผู้รับบริการเปลี่ยนมานอนตะแคง เสียงทึบทางด้านบนจะหายไป วิธีนี้จะได้ผลบวกเมื่อมีน้ําในช่องท้องมากกว่า 1 ลิตร บริเวณที่มีสารน้ํา จะเคาะทึบ และย้ายที่ไปอยู่ที่ต่ำสุดเสมอ อีกวิธีนิยมใช้ในการตรวจหาน้ําในช่องท้อง เรียกว่า Fluid thrill ใช้หลักการว่า น้ําในช่องท้องจะเป็นตัวนําให้เกิดการสั่นสะเทือน ตรวจโดยให้ผู้รับบริการนอนหงาย พยาบาลใช้มือซ้ายวางบนหน้าท้องด้านขวาของผู้รับบริการ แล้วใช้มือขวาดีดหรือเคาะเบาๆ ที่บั้นเอวด้านซ้าย ถ้ามีน้ําในช่องท้อง พยาบาลจะรู้สึกถึงการสั่นสะเทือนที่มือซ้าย อาจให้ผู้รับบริการใช้สันมือกั้นไว้กึ่งกลางหน้าท้อง เพื่อป้องกันการสั่นสะเทือนผ่านผนังหน้าท้อง
2.การตรวจช่องท้อง
1.การดู
โดยทั่วไปมีการแบ่งหน้าท้องออกเป็นส่วนต่างๆ นิยมใช้การแบ่งหน้าท้องออกเป็น 4 ส่วนโดย
Right lower quadrant (RLQ) คือ ส่วนล่างขวา
Right upper quadrant (RUQ) คือ ส่วนบนขวา
Left lower quadrant (LLQ) คือ ส่วนลางซ้าย
Left upper quadrant (RUQ) คือ ส่วนบนซ้าย
จัดให้ผู้รับบริการนอนหงายหนุนหมอน แขนสองข้างเหยียดตรงข้างตัวเปิดเสื้อให้เห็นจากบริเวณลิ้นปี่ถึงหัวเหน่า ใช้ผ้าคลุมส่วนล่างของร่างกาย พยาบาลอยู่ทางด้านขวาของผู้รับบริการ สถานที่ตรวจควรมีแสงสว่างมากพอ พยาบาลควรตัดเล็บให้สั้น ล้างมือให้สะอาด ถ้ามือเย็นเกินไป ทําให้อุ่นโดยการถูมือกัน เพื่อความสะดวกในการตรวจอวัยวะในช่องท้อง ในคนปกติจะสังเกตเห็นการเคลื่อนไหวของลําไส้และการเต้นของเส้นเลือด Aorta บริเวณลิ่นปี่ได้ในคนที่รูปร่างผอม
การดูลักษณะของหน้าท้อง ควรมองจากทางด้านปลายเท้าขึ้นไปทางศีรษะของผู้รับบริการอาจพบลักษณะผิดปกติได้ดังต่อไปนี้ท้องโตผิดปกติอาจเกิดจากการมีไขมัน แก๊ส น้ํา หรือก้อนในช่องท้อง การโป่งนูนหรือมีก้อนที่โตจนมองเห็นนูนขึ้น รอยแผลเป็นหรือรอยผ่าตัด เส้นเลือดดําโป่งพอง สะดือที่ถูกดึงรั้งหรือโป่งนูนขึ้นจากการมีน้ําในช่องท้อง การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารหรือลําไส้ที่มากหรือน้อยกว่าปกติในกรณีมีการอุดตัน มีก้อนนูนโตที่บริเวณขาหนีบจากการมีไส้เลื่อน
2.การฟัง
การฟังเสียงในช่องท้อง ควรใช้หูฟัง (Stethoscope) ด้าน Diaphragmฟังในบริเวณต่าง ๆ ให้ทั่วจุดละอย่างน้อย 3 นาที คนปกติจะสามารถได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้(Bowel sound or peristalsis) ได้ชัดเจนบริเวณท้องด้านล่างขวา (Right lower quadrant) เสียงดัง กร๊อก-กร๊อกเหมือนเทน้ําออกจากขวด ด้วยอัตราไม่สม่ำเสมอประมาณ 5-30 ครั้ง/นาที บันทึกเสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้ควรระบุว่าปกติ (Normal)เคลื่อนไหวมากกว่าปกติ
(Hyperactive) หรือ น้อยกว่าปกติ (Hypoactive),หากจะสรุปว่าไม่มีเสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้เลย(Bowel sound absent) จะต้องฟังอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 5 นาที (Jarvis, 2008. p.570)เสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้จะเพิ่มขึ้น ในรายที่มีการอักเสบ อุดตัน ของลําไส้และจะลดลงในรายที่มีภาวะที่กระเพาะอาหารและลําไส้ไม่ทํางาน(Paralytic ileus) หรือ กรณีที่มี
การอักเสบรุนแรง หรือการแตกทะลุของอวัยวะในช่องท้อง
3.การเคาะ
เป็นวิธีการตรวจสภาพท้องอย่างกว้างๆและหาบริเวณที่กดเจ็บ เพราะจะเป็นวิธีการตรวจที่ทําให้ผู้รับบริการรู้สึกเจ็บน้อยกว่าการคลําการตรวจน้ํา
หรือแก๊สในช่องท้อง ตรวจขนาดของตับ หรือก้อนในช่องท้องวิธีการเคาะให้ใช้ปลายนิ้วกลางข้างขวาเคาะเบา ๆ ลงบนนิ้วกลางของมือซ้ายของพยาบาล ซึ่งวางอยู่บนหน้าท้องของผู้รับบริการ แล้วค่อย ๆ เคลื่อนไปตามบริเวณต่างๆจนทั่วท้อง สังเกตว่าส่วนใดเคาะทึบ ส่วนใดเคาะโปร่งคนปกติจะพบว่าเคาะได้เสียงโปร่ง (Tympanic) ในบริเวณกระเพาะอาหารและ
ลําไส้เนื่องจากการมีแก๊ส
4.การคลำ
จัดให้ผู้รับบริการนอนหงายวางแขนข้างลําตัว ถ้าหน้าท้องตึงคลําไม่ชัดให้ผู้รับบริการนอนชันเข่าขึ้นถ้าผู้รับบริการเกร็งหน้าท้องแนะนําให้อ้าปากหายใจเข้า-ออกลึก ๆ แล้วลองสอดมือไปใต้หลังบริเวณบั้นเอว ถ้ายังมีช่องว่างระหว่างหลังกับที่นอนแสดงว่าผู้รับบริการยังไม่อยู่ในท่าที่สบาย ควรชวนพูดคุยเพื่อให้ผู้รับบริการผ่อนคลายก่อน จึงค่อยทําการตรวจต่อหลักการคลํา คือ คลําโดยใช้ฝ่ามือ และนิ้วไม่ใช้ปลายนิ้ว นิ้วต้องวางชิดกันมือและต้นแขนอยู่ในแนวราบก่อนคลําให้ผู้รับบริการชี้ตําแหน่งที่ปวดก่อน เริ่มคลําเบา ๆ ให้ทั่วทุกบริเวณ โดยคลําตําแหน่งที่ปวดทีหลังสุดิ่งตรวจพบจากการคลําในคนปกติคือ ขอบตับ และลําไส้ใหญ่ส่วน Cecum และSigmoid วิธีการคลํา แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ การคลําตื้น และการคลําลึก 1.การคลําตื้น (Light or superficial palpation) ใช้อุ้งนิ้ววางชิดกันกดเบา ๆ ความลึกประมาณ 1 เซนติเมตร (Jarvis, 2008. p.576) ให้ทั่วทุกบริเวณ เพื่อหาบริเวณที่กดเจ็บ การเกร็ง (Spasm) ของกล้ามเนื้อเมื่อถูกกดการแข็งเกร็ง (Rigidity) และอาการที่ผู้รับบริการรู้สึกเจ็บเมื่อพยาบาลใช้มือกดแล้วยกขึ้นเร็วๆ (Rebound tenderness) 2.การคลําลึก (Deep or bimanual palpation) ใช้มือข้างหนึ่งวางลงบนมืออีกข้างหนึ่ง มือบนใช้กดความลึกประมาณ 5-8 เซนติเมตร (Jarvis, 2008. p.576) มือล่างใช้รับความรู้สึก เพื่อหาก้อนในท้อง บอกขนาด รูปร่างความแข็ง ลักษณะของผิว การเคลื่อนไหวและการกดเจ็บ
3.การตรวจตับ
การเคาะ
โดยเริ่มเคาะในแนวเส้นกึ่งกลางไหปลาร้า (Midclavicular line) ตั้งแต่ช่องซี่โครงซี่ที่ 2 ข้างขวาของปอด จะได้ยินเสียงโปร่งเคาะตามแนวต่ำลงมาเรื่อยๆ จนเสียงเปลี่ยนเป็นทึบที่ระดับซี่โครงซี่ที่ 5, 6 หรือใต้ราวนมเล็กน้อย บริเวณที่เสียงเปลี่ยนเป็นขอบบนของตับ จากนั้นเริ่มเคาะจาก Iliac crest ขึ้นไปในแนวเดิมจนได้ยินเสียงทึบ เป็นขอบล่างของตับ เหนือชายโครงประมาณ 1 นิ้วฟุต ขนาดของตับคนปกติในแนว Midclavicular line ประมาณ 6 – 12 เซนติเมตร
การคลํา
วิธีการคลําตับมี 2 วิธี
วิธีที่ 1 พยาบาลวางมือขวาราบที่หน้าท้องผู้รับบริการ ให้ปลายนิ้วชี้ไปทางศีรษะของผู้รับบริการ นิ้วชี้และนิ้วกลางอยู่ด้านนอกของกล้ามเนื้อRectus เริ่มคลําจากหน้าท้องเคลื่อนขึ้นไปหาชายโครงขวาให้ผู้รับบริการหายใจเข้าเต็มที่ พยาบาลออกแรงกดที่ปลายนิ้ว แล้วช้อนมือขึ้น จะพบขอบตับ ปกตควรอ่อนนุ่ม ขอบบางเรียบ ขนาด 1 – 2 นิ้ว
วิธีที่ 2 Hooking technique พยาบาลยืนด้านขวา หันหน้าเข้าหาปลายเท้าผู้รับบริการ วางมือ 2 ข้างชิดกันบนท้องด้านขวาใต้ระดับที่เคาะได้ความทึบของตับ กดปลายนิ้วและช้อนขึ้นสู่บริเวณ
Costal Margin แล้วให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ
-
5.การตรวจม้าม
การเคาะเพื่อหาขอบเขตของม้าม ให้ผู้รับบริการนอนหงายราบ
เคาะที่บริเวณช่องซี่โครงที่ต่ำสุดในแนวเส้นหน้ารักแร้(Anterior axillary line) ข้างซ้ายถ้าม้ามมีขนาดปกติจะเคาะได้เสียงโปร่งทั้งเวลาที่หายใจเข้าและหายใจออกเพราะบริเวณของม้ามปกติเคาะทึบอยู่บริเวณหลังเส้นกลางรักแร้
(Mid axillaryline) ถ้าเสียงที่เคาะทึบได้เปลี่ยนจากโปร่งเป็นทึบขณะที่หายใจเข้า ถือว่าการตรวจเป็นบวก แสดงว่าม้ามโตนอกจากนี้ยังสามารถจัดให้ผู้รับบริการนอนตะแคงทับขวา และหายใจเข้าเต็มที่ เคาะทรวงอกด้านซ้ายจากบนลงล่างในแนวเส้นกึ่งกลางรักแร้ (Mid axillary) หรือหลังแนวเส้นนี้เล็กน้อย สังเกตการเปลี่ยนเสียงเคาะจากเสียงโปร่งเป็นเสียงทึบว่าอยู่ในแนวช่องซี่โครงที่เท่าไร
การเคาะม้ามจะได้ยินเสียงทึบ(Splenic dullness) ที่ช่องซี่โครงที่ 9 และ 10
ส่วนตรงช่องที่ 11 จะได้ยินเสียงโปร่ง (Resonance) ถ้าเคาะตรงช่องที่ 11 ได้ยินเสียงทึบแสดงว่าม้ามโตการคลําม้ามพยาบาลเข้าด้านขวาของผู้รับบริการ
เอื้อมมือซ้ายข้ามตัวผู้รับบริการ ใช้นิ้วสอดเข้าไปในระหว่างซี่โครงที่ 10 กับ 11 แล้วใช้มือขวาคลํา เริ่มคลําตั้งแต่ท้องน้อยข้างขวาไปเรื่อยจนจรดชายโครงด้านซ้าย ปกติจะคลําไม่พบม้าม ม้ามต้องโตกว่าปกติประมาณ 3 เท่าจึงจะคลําได้
1.การตรวจภายในช่องปาก
จะใช้หลักการดูริมฝีปากปกติจะมีสีชมพูชุ่มชื่น ไม่มีแผล ตุ่มหรือบวม จากนั้นให้ผู้รับบริการอ้าปากใช้ไฟฉายและไม้กดลิ้นช่วยตรวจดูภายในช่องปาก
เยื่อบุช่องปาก เหงือก และฟัน ปกติเยื่อบุช่องปาก เพดานปากควรเป็นสีชมพู ไม่ซีด ไม่มีตุ่ม/เม็ดผื่น ไม่มีรอยช้ำ ห่อเลือดหรือรอยแดง ลิ้นปกติ จะเป็นสีชมพูไม่เป็นฝ้า มีตุ่มรับรสเหงือกปกติ จะมีสีชมพูคลุมคอฟันมิดชิด ไม่หนา ไม่มีการอักเสบ ฟัน มีฟันผุหรือหักที่อาจเป็นสาเหตุทําให้การเคี้ยวอาหารไม่ละเอียด หรือรับประทานอาหารได้น้อยลง
7.การตรวจทวารหนัก
ในภาวะปกติ Anal canal จะปิดอยู่เสมอ โดยการควบคุมของกล้ามเนื้อหูรูดที่อยู่ในอํานาจจิตใจ ในช่องทวารหนัก
มี Somatic sensorynerve อยู่ ดังนั้นการตรวจโดยใช้นิ้วมือหรือเครื่องมือสอดเข้าไปจะทําให้เกิดความเจ็บปวด
ก่อนตรวจพยาบาลจึงควรอธิบายวิธีการตรวจรวมทั้งความรู้สึกที่ผู้รับบริการจะได้รับ เพื่อให้ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการตรวจ หลังจากนั้นจัดท่าผู้รับบริการให้นอนตะแคงซ้าย งอหลังและเข่า เลื่อนตัวให้ก้นอยู่ชิดขอบเตียง สถานที่ตรวจควรมิดชิด และสว่างพอจะเห็นรอบทวารหนักและบริเวณใกล้เคียงชัดเจน