Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หลักการพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพ ระบบอวัยวะสืบพันธุ์และเพศสัมพันธ์,…
หลักการพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพ
ระบบอวัยวะสืบพันธุ์และเพศสัมพันธ์
Tumor
มะเร็งเยื่อบุโพรมดลูก
(Endometrial Cancer)
ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
พันธุกรรม
อายุ
มักพบในวัยหมดระดู อาจเกิดจากเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกมีการฝ่อหรือเปลี่ยนสภาพไป
จำนวนบุตร
สตรีที่ยังโสดหรือไม่มีบุตรพบว่า มีอุบัติการณ์ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงเป็น 2-3 เท่า
การเข้าสู่วัยหมดระดูช้า (late menopause)
โดยสตรีที่หมดระดูหลังอายุ 52 ปีขึ้นไปมีอัตราความเสี่ยงสูง2-4เท่า
โรคเบาหวาน
มักพบร่วมกับสตรีอ้วน
ความผิดปกติของระดับฮอร์โมน (abnormal hormonal status)
ผลมาจากบางโรค
เช่น
เนื้องอกรังไข่แบบที่สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน (granulose cell tumor) หรือ Polycystic ovary
การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทนอย่างไม่ถูกวิธี
ภาวะอ้วน (obesity)
BMI > 25
วัยหมดระดูแล้ว มีอัตราการเปลี่ยน peripheral androstenedione ไปเป็นฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้น
ทำให้โอกาสมะเร็งได้สูง
อาการและอาการแสดง
ตกเลือด หรือมีเลือดออกผิดปกติ ในวัยหมดระดู
Vaginal discharge มีน้ำใสๆ เหลืองๆ
ไหลออกทางช่องคลอด
อาการอื่นๆ เช่น คลำพบก้อน
มีหนองในโพรงมดลูก (pyometra)
การวินิจฉัย
Pap smear
การขูดมดลูกแบบแยกส่วน
(Fractional curettage:F&C)
Transvaginal ultasonography; TVS
Hysteroscopy
การรักษา
TAH c BSO c peritoneal washing
(Omental or Peritoneal biopsy)
TAH
Radical hysterectomy c pelvic lymphadenectomy
ฮอร์โมนบำบัด
รังสีรักษา
ใช้เมื่อ
รักษาด้วยการผ่าตัดไม่ได้
ระยะของโรคลุกลามไปมากแล้ว
ใช้ระงับอาการปวด
เคมีบำบัด
มักทำในรายที่
มะเร็งลุกลามมาก
มีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดเอออร์ตา (IIIC2)
ระยะที่ IV
เพื่อหวังผลลดอัตราการกลับเป็นซ้ำบริเวณนอกอุ้งเชิงกราน
ชนิดของยาเคมีบำบัดที่นิยมใช้
ได้แก่
Doxorubicin/ cisplatin
Doxorubicin/ Cisplatin/ Cyclophosphamide
ปัจจุบันมีการใช้
Paclitaxel
Carboplatin
การตรวจติดตามหลังการรักษา
แนะนำให้นัดตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน ในช่วง 2-3 ปีแรก หลังจากนั้นจึงนัดห่างขึ้นเป็นทุก 6-12 เดือน
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก
(Myoma Uteri)
ความหมาย
เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (benign tumor)
ลักษณะค่อนข้างแข็งกลม อาจพบได้หลายก้อน
ชนิดของเนื้องอก
ได้แก่
อยู่ใต้ชั้น serosa
เรียกว่า
Subserous type
อยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
เรียกว่า
Intramural type
ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูกอยู่ใต้ชั้น mucosa
เรียกว่า
Sub-mucous type
สาเหตุ
อาจเกิดจากฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจาก
รังไข่เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดเนื้องอก
อาการและอาการแสดง
ได้แก่
มีระดูมากและมานาน
มีก้อนในท้องน้อย
มีอาการของก้อนที่กดเบียดอวัยวะข้างเคียง
ปวดท้องน้อย
ตกขาว (Leukorrhea)
ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)
พยาธิสภาพ
เซลล์กล้ามเนื้อเรียบของมดลูกมีการแบ่งตัวมากผิดปกติ โดยมีการวางตัวเรียงกันเป็นวงและมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันสอดประสานกัน เป็นวงแน่นมีขอบเขตชัดเจน เป็นก้อนสีเทาขาวเป็นวงเหมือนก้นหอย (whorl-like)
การวินิจฉัย
ซักประวัติ ตรวจทางหน้าท้องจะคลำพบก้อนที่ท้องน้อย
ตรวจภายใน
สามารถบอกตำแหน่ง รูปร่าง ขนาดของเนื้องอก
U/S
เห็นขอบเขตชัดเจน
Diagnostic hysteroscopy
มักทำชนิด Subserous M.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
การรักษา
การสังเกตอาการ
ใช้ในกรณีที่ขนาดของก้อนเนื้อโตไม่เกิน
อายุครรภ์ 12 wks.
เน้นตรวจซ้ำทุก 6-12 เดือน
และให้ยาเสริมธาตุเหล็กเพื่อป้องกันภาวะโลหิตจาง
การรักษาด้วยยา
NSAID
บรรเทาอาการอักเสบและลดปริมาณเลือดออก
GnRH analogue
ให้ก่อนผ่าตัดประมาณ 2-3 mo.
มีผลให้ก้อนเนื้องอกมีขนาดลดลง และทำให้เสียเลือดน้อยลงขณะผ่าตัด
การผ่าตัด
Myomectomy
ผ่าตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกโดยที่มดลูกยังคงอยู่
Hysterectomy
ผ่าตัดเอามดลูกออกไปด้วย ในกรณีที่
ไม่สามารถตัดเอาก้อนเนื้อออกไปได้
ได้แก่
Abdominal Hysterectomy
ผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง
ในกรณีที่อายุมากและไม่ต้องการมีบุตรอีก
Vaginal Hysterectomy
ทำการผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด
เหมาะสมกับรายที่มีเนื้องอกอยู่โผล่พ้นปาก
การพยาบาลหลังผ่าตัด
24 – 48 ชม.แรก
เฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด การวางยาสลบ หรือจากโรคแทรกซ้อนประจำตัวผู้ป่วย
ระดับความรู้สึกตัว
ระบบไหวเวียนเลือด
BP, P ระวัง Hypovolemic shock
ระบบการหายใจ
RR > 12 ครั้ง/นาที ระวัง
Hypoventilation, ARDS, Atelectasis
ระบบขับถ่ายปัสสาวะ
ระวัง urine > 25 ml/hr
ป้องกันการขาดเลือด ออกซิเจน และสารน้ำ
อาจเกิดภาวะช็อก DIC และ irreversible shock ได้
48 ชม. ถึง 4 วันหลังผ่าตัด
การดูแลปรับปรุงร่างกายทุกระบบและจิตใจกลับมาปกติ
การติดตามป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน หลัง 48 ชม.
เช่น
Atelectasis
UTI
Pneumonia,
Deep vein thrombosis
wound infection
Drug fever
การให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)
หมายถึง
ภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกส่วน endometrial gland และ stroma
ไปเจริญอยู่ที่ตำแหน่งอื่นนอกเหนือไปจากภายในโพรง
มดลูก
ตำแหน่งที่พบบ่อย
เยื่อบุช่องท้อง รังไข่ ผนังลำไส้
และผนังกระเพาะปัสสาวะ
สาเหตุ
ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่อาจสัมพันธ์กับประจำเดือนมีการไหลย้อนกลับเข้าไปในอุ้มเชิงกราน
ปัจจัยเสี่ยง
ได้แก่
สตรีที่มีระดูครั้งแรกอายุน้อย ช่วงรอบระดูสั้น
และมีเลือดระดูออกมาก
พันธุกรรม
สตรีที่ไม่มีบุตรหรือมีบุตรน้อย
มีพยาธิสภาพขัดขวางการไหลของระดู
เช่น
เยื่อพรหมจรรย์ไม่เปิด (Imperforate hymen)
พยาธิวิทยา
ภาวะนี้จะมีลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่าค่อนข้างจำเพาะ
ได้แก่
เห็นจุดสีน้ำตาลหรือม่วงคล้ำ
อาจพบเป็นก้อนบริเวณรังไข่ ภายในมีของเหลวข้นสีช็อกโกแลต
การวินิจฉัย
ซักประวัติ
อาการและอาการแสดง
ได้แก่
อาการปวดประจำเดือนรุนแรงมากขึ้นในรอบเดือนถัดๆ ไป
คลำพบก้อนบริเวณท้องน้อย
มีบุตรยาก
ปวดท้องน้อยเรื้อรัง
การตรวจภายในช่องคลอด
อาจพบรอยโรคสีม่วงคล้ำหรือสีแดง
การตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด
(Transvaginal songraphy)
การตรวจวินิจฉัยด้วยกล้องส่องช่องท้อง
(Diagnostic Laparoscopy)
Maker ในซีรั่ม
CA 125 เพื่อประเมินความรุนแรงได้
การรักษา
รักษาด้วยยา
ใช้ฮอร์โมนเพื่อควบคุมการหลั่งของ GnRH
ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ
มี
ภาวะ pseudopregnancy
ได้แก่
Progesterone ในขนาดสูง
เช่น
Depo Medroxy Progesterone Acetate (DMPA)
จะยับยั้งการหลั่ง FSH และ LH
Danazol
ยับยั้งการหลั่งของ GnRH ส่งผลให้เกิดการฝ่อ
ของเยื่อบุโพรงมดลูก
การผ่าตัด
ได้แก่
Laparoscopic Surgical
ข้อดี
ขนาดของแผลเล็ก
ความเจ็บปวดภายหลังผ่าตัดไม่มาก
ลดการเกิดพังผืดในช่องท้อง
Explore Laparotomy
จำเป็นในรายที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกกระจายตัวเป็นบริเวณกว้าง
ได้แก่
Conservative Surgery
ทำโดยการผ่าตัดเลาะเฉพาะจุดที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกที่ขึ้นผิดที่ออก คงสภาพท่อนำไข่เอาไว้ในมากที่สุด
Radical Surgery
ตัดมดลูก ท่อรังไข่และรังไข่รวมถึง
เลาะพังผืดออกทั้งหมด
เนื้องอกรังไข่
Non-neoplastic tumor: ลักษณะเป็น cyst ไม่ลุกลามเป็นมะเร็ง
Follicle cyst :star: รังไข่โตข้างเดียว และหายไปเองภายในสองเดือน
Corpus luteum cyst :star: รังไข่โตข้างเดียว
Theca lutein cyst :star: พบได้รังไข่ทั้ง 2 ข้าง
Polycystic ovary :star: ถุงน้ำเล็กที่รังไข่ 2 ข้าง มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
Neoplastic ctstadenoma ชนิดนี้สามารถกลายเป็นมะเร็งได้
Serous cystadenoma
Mucinous cystadenoma
Benign cystic teratoma (Dermoid cyst)
อาการและอาการแสดง
คลำพบก้อนบริเวณหน้าท้อง
ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก หน่วงท้องน้อย
หน้าท้องโตขึ้น จากเนื้องอกมีขนาดใหญ่
อาการปวดท้องเฉียบพลันที่เกิดจากการบิด (torsion), การแตก (rupture), การติดเชื้อ (infection) และตกเลือดภายในช่องท้อง
มีเลือดออกทางช่องคลอด (bleeding per vagina)
การตรวจวินิจฉัย
การตรวจภายใน
U/S ทางหน้าท้อง หรือ ช่องคลอด
ซักประวัติ
ตรวจหา Tumor maker
CT scan
Laparoscopy
การรักษา
แบบไม่ต้องผ่าตัด
รายที่เนื้องอกขนาดน้อยกว่า 8 cms. ให้สังเกตอาการทุก 2-3 เดือน
แบบผ่าตัด
Ovarian cystectomy: ตัดเฉพาะถุงน้ำ/ก้อนเนื้องอกออก ทำในรายที่อายุน้อย และต้องการมีบุตร
Unilateral salpinggo-oophorectomy: ผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่ออกข้างเดียว
Total abdominal cysterectomy with bisalpingo-oophorectomy: ผ่าตัดมดลูกและท่อนำไข่ทิ้งทั้ง 2 ข้าง
การพยาบาล
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคเพื่อคลายความวิตกกังกล
NPO ให้ IV เตรียมส่ง Lab เช่น Blood group, CBC, E’lyte
การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด: Vaginal Dough เย็น-เช้า, สวนอุจจาระ, Retained catheter / Void ก่อนไป OR
เตรียมความสะอาดบริเวณหน้าท้อง โกนขนตั้งแต่ใต้ลิ้นปี่ถึงหัวหน่าว
ตรวจสอบสิ่งของมีค่า เครื่องประดับ ฟันปลอม แว่นตา คอนแทคเลนส์
การปฏิบัติตนก่อน-หลังผ่าตัด
Day1 การพยาบาลPost Operation
การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจาก (General Anasthesia)
Conscious ให้นอนราบตะแคงหน้าเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองและป้องกันการสำลัก
V/S if RR < 14 /min ให้ O2 cannula
V/S …BP < 90/60 ,P >100…shock
Load IV ….160 CC./Hr. / free flow
ให้ O2 Cannula 6 lit./min
Monitor V/S
ดูค่า EBL. /Estemated Blood Loss
Obs.
Observe Bleeding ประเมินจากแผล และ ค่า V/S
แผล พบเลือดซึม Gauze วงด้วยปากกาน้ำเงิน
V/S if BP < 90/60 , P > 100 bpm ระวัง Shock
ประเมิน Pain score พร้อมให้การพยาบาลที่เหมาะสม
Day2 การพยาบาลPost Operation
ประเมิน Bowel sound และเริ่ม Step diet
Observe Bleeding
ประเมิน Pain พร้อมให้การพยาบาลที่เหมาะสม
จัดให้นอนท่า หน้าท้องหย่อน Fowler’s position
กระตุ้น Early ambulation ให้ลุกจากเตียง เข้าห้องน้ำเอง
Day3 การพยาบาลPost Operation
ประเมิน Bowel sound (6-12/m.)…5-6/m
Fowler’s position
Observe การอักเสบของแผล & Discharge + (Vg.)
Dressing ปิดด้วย Tegaderm หากแพทย์เปิดแผล
แนะนำการดูแลแผล + อาหารส่งเสริมการหายของแผล
Early ambulation
Day4 การพยาบาลPost Operation
Observe การอักเสบของแผล / Discharge
แนะนำการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคที่เป็น & การปฏิบัติตัวที่บ้าน
งดการมีเพศสัมพันธ์ 6-8 สัปดาห์
การออกกำลังกาย การรับประทานยาตามแผนการรักษาแพทย์
การสังเกตอาการผิดปกติของการอักเสบของแผลผ่าตัด อาการไข้ ปวดท้อง มีตกขาวที่มีกลิ่นเหม็น ควรมาพบแพทย์
การดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์และซับให้แห้ง
หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่เพิ่มแรงดันในช่องท้อง เพื่อป้องกันแผลแยก
Ambulation
มะเร็งปากช่องคลอด
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
อายุ ส่วนมากพบในหญิงวัยหมดระดู อายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป
ประวัติระดูหมดเร็ว ไม่มีบุตร มีคู่นอนหลายคนที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
การติดเชื้อเรื้อรังบริเวณอวัยวะเพศมาก่อน
เคยเป็นมะเร็งปากมดลูกมาก่อน เชื้อ HPV
ภาวะภูมิคุ้มกันลดต่ำลง
โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
ปัจจัยส่งเสริม เช่น สูบบุหรี่
อาการและอาการแสดง
คันที่ปากช่องคลอดเรื้อรัง (pruritus vulva)
มีก้อนลักษณะขุรขระเหมือนหูดขนาดใหญ่หรือแผลเรื้อรังที่ปากช่องคลอดหรือ labia majora มีหนองหรือเลือดออกที่แผล
ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต
การวินิจฉัย
ตัดชิ้นเนื้อไปตรวทางพยาธิวิทยา เป็นการวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุด
การรักษา
การผ่าตัด
Radical wide excision เป็นการผ่าตัดที่ตัดรอยโรคออกให้ลึกและกว้าง โดยห่างจากขอบมะเร็งอย่างน้อย 1 cm
Simple vulvectomy หรือ Hemivulvectomy อาจจำเป็นต้องทำให้กรณีที่มีรอยโรคเกิดขึ้นหลายๆแห่ง
Redical vulvectomy และ Inguinal lymphadenectomy การผ่าตัดอวัยวะสืบพันธุ์ออกและเลาะต่อมน้ำเหลืองออกจากขาหนีบทั้ง 2 ข้าง
รังสีรักษาหลังผ่าตัด
เคมีบำบัด
การกลับเป็นซ้ำ
พบมาก ในผู้ป่วยที่มีขนาดของมะเร็งโตกว่า 4 cm และขอบเขตของการผ่าตัดห่างจากมะเร็งน้อยกว่า 2 cm วิธีการรักษาจะใช้รังสีรักษาร่วมกับการผ่าตัด
การกลับเป็นซ้ำในที่อื่นๆ พบมากขึ้นถ้าจำนวนของต่อมน้ำเหลืองมีมะเร็งมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ต่อมขึ้นไป จะรักษาด้วยวิธีเคมีบำบัด หรือเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา
การพยาบาล
การพยาบาลก่อน – หลังผ่าตัด
โดยเฉพาะหลังผ่าตัด Redical vulvectomy อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มาก เช่น แผลแยก แผลอักเสบติดเชื้อ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ น้ำเหลืองคั่งโคนขาหนีบ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยรังสี
การพยาบาลทางด้านร่างกายก่อนฉายรังสี
การตรวจร่างกาย ซักประวัติต่างๆการตั้งครรภ์ การตรวจทางห้องปฎิบัติการ การตรวจพิเศษทางเอ็กซเรย์
แนะนำเกี่ยวกับเสื้อผ้า เครื่องแต่งกาย
แนะนำเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร
การรับประทานยา
การตรวจนับเม็ดเลือด
การพยาบาลหลังฉายรังสี
ดูแลผิวหนังบริเวณที่ฉายรังสี
การรับประทานอาหาร
แนะนำพักผ่อนให้เพียงพอ
แนะนำอยู่ในที่อากาศถ่ายเท
ออกกกำลังกาย
มาตรวจตามแพทย์นัด
มะเร็งปามดลูก
(Cervical cancer)
สาเหตุ
เชื้อHuman papillomavirus(HPV)
โดยเฉพาะ type 16,18,31,35,45,51,52,58,59,61,66-68
type16 ก่อให้เกิดชนิด squamous cell cancinoma มากที่สุด
type 18 เกิดชนิด adenocarcinoma
ปัจจัยเสี่ยง
มีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุน้อยกว่า20ปี
มีคู่นอนหลายคน
มีบุตรมาก
มีประวัติการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
การสูบบุหรี่
โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่นโรคเอดส์หรือ รับประทานยาภูมิต้านทานเช่น Steroid
ชนิด
squamous cell carcinoma(scc)
แบ่งความรุนแรงได้ 3ระดับ
well
moderately
poorly differentiated carcinoma
Adenocarcinoma พบบริเวณ Endocervix
พยาธิสภาพ
เกิดจากเซลล์ผิดปกติของเซลล์เยื่อบุปากมดลูก เรียกว่า dysplasia disorder growth
การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ เกิดขึ้นที่ T-cell เป็นบริเวณรอยต่อ ระหว่าง squamous epithelial cell และ columnal E cellที่อยู่รอบ external os
แต่ถ้าหากมีการติดเชื้อ HPV เซลล์ T cell จะเติบโตเพิ่มจำนวนมากขึ้นและมีรูปร่างผิดปกติไปจากเดิมมาก
อาการและอาการแสดง
ระยะก่อนลุกลาม(CIN) ไม่มีอาการผิดปกติ
ตกขาวในระยะลุกลาม พบตกขาวเป็นมูกใสหรือน้ำไหลออกจากช่องคลอด
อาจมีอาการของโรคลุกลามไปยังอวัยวะอื่น
มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
การวินิจฉัย
cervical punch biopsy มักทำร่วมกับ colposcopy
Endocervical curelttage:ECC
ตรวจภายใน และ PAP smear
Cervical conization บริเวณ T cell
การซักประวัติ ตรวจร่างกาย
Loopelectrosurgical procedure:LEEP
Lab
การแพร่กระจาย
การแพร่กระจายทางหลอดน้ำเหลือง(Lympatic spreading)
การแพร่กระจายไปทางหลอดเลือด พบในระยะสุดท้ายมักพบร่วมกับการแพร่กระจายที่ต่อมน้ำเหลือง
การลุกลามโดยตรง
ลุกลามไปยังเนื้อเยื่ออวัยวะข้างเคียง เช่น ปากมดลูก และ Parametrium
การรักษา
ระยะก่อนลุกลาม(CINและCIS)
CIN I และ II : ใช้การจี้ไฟฟ้า(Electrocautery)การจี้ด้วยความเย็น(Cyousrgery),LEEP,Laser vaporization และ f/u PAP smear ทุก 3-6 month
CIN III และ CIS อาจทำTAH ในรายที่มีอายุมากหรือไม่ต้องการมีบุตร
การผ่าตัดอื่น
Extrafascial hysterectomy (type I) การตัดเฉพาะตัวมดลูกและปากมดลูกออก
Modified redical hysterectomy (type II) การตัดมดลูกและปากมดลูกออกรวม
adical hysterectomy (type III) การตัดมดลูกและปากมดลูกรวมถึงตัด uterine artery
Extended redical hysterectomy (type IV)
Partial exenterating (type V) การผ่าตัดวิธีนี้จะตัดบางส่วนของท่อไต (ureter) ส่วนปลายและกระเพาะปัสสาวะออกร่วมด้วย
ระยะลุกลาม(Stage HV)
Stage I ถึง IIA : บางรายทำWertheim's operation หรือ Radical hysterectomy c pelvicnode dissection (RHND)
รังสีรักษา : จะใช้เป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก Stage II-IVโดยใช้ external radiation และ intracavitary radiation อาจให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วย
เคมีบำบัด: การให้ยาเคมีบำบัดอย่างเดียวในผู้ป่วยที่ไม่สามารถจะรับการรักษาด้วย การผ่าตัดหรือรังสีรักษาแล้ว
การพยาบาล
การพยาบาลก่อน-หลังผ่าตัด
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัด
การพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
เสียเลือดมาก
การอักเสบติดเชื้อ
ภาวะ bladder atony ประเมินจาก residual urine > 50-150 ml
การเกิด fistula: vesicovaginal, ureterovaginal fistulae
การเกิด serocoele หรือ lymphocyte
มะเร็งเนื้อรก (Gestational Trophoblastic Neoplasia)
พยาธิวิทยาของมะเร็งเนื้อรก
เกิดขึ้นตามหลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
โดยมีการแพร่กระจายเข้าไป
ชั้นของกล้ามเนื้อมดลูก
เข้าสู่กระแสเลือดแล้วกระจายไปยังอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่างหรือปอด
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
Nonmetastatic trophoblastic disease (NMTD)
มะเร็งเนื้อรกที่มีการลุกลามเฉพาะที่ตัวมดลูกเท่านั้น
Metastatic trophoblastic disease (MTD)
มะเร็งชนิดที่มีการแพร่กระจายทางหลอดเลือด เกิดหลัง molar pregnancy
อาการและอาการแสดง
เลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด
เนื่องจาก
มีการแพร่กระจายของมะเร็งเข้าไปในกล้ามเนื้อหรืออาจทะลุจนมีเลือดออกในช่องท้องได้
central necrosis และมีเลือดออกภายในก้อนมะเร็ง
ผู้ป่วยจึงมีอาการหลากหลายแล้วแต่ตำแหน่งที่มะเร็งแพร่กระจาย
เช่น
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
ซึ่งเป็นอาการหลักของมะเร็งชนิดนี้
ตัว/ตาเหลือง
ปัสสาวะเป็นเลือด
ไอเป็นเลือด
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด มักเกิดในไตรมาสแรก เป็นอาการที่พบมากที่ และ ½ ของผู้ป่วยจะมีภาวะโลหิตจางร่วมด้วย
มดลุกมักโตกว่าอายุครรภ์ พบได้ 50% อีก 25% ขนาดเท่ากับอายุครรภ์ และอีก 25% ขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์
Hyperemesis gravidarum พบ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย
Preeclampsia ซึ่งพบได้เร็วในไตรมาสที่ 2 เป็นสิ่งเตือนใจให้สงสัย molar pregnancy
Clinical hyperthyroidism พบได้ในบางรายงาน (2-7%) เชื่อว่าเกิดจาก hCG ที่สูงขึ้นไปจับกับ TSH receptor site แล้วกระตุ้นให้ต่อมธัยรอยด์มีการทำงานมากกว่าปกติ (hyperfunction)
อาการปวดท้องสาเหตุจาก theca lutein cysts พบได้ 15% ของผู้ป่วย
การวินิจฉัย
ซักประวัติ
เกี่ยวข้องกับอวัยวะที่มีเนื้องอกกระจายออกไป
เช่น
อาการไอเป็นเลือด
เหนื่อย
ปวดศีรษะ
ตามัว
อุจจาระหรือปัสสาวะเป็นเลือด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เจาะเลือดหา tumor marker
ได้แก่
เบต้า-hCG
ผลชิ้นเนื้อที่ตรวจได้เป็น choriocarcinoma
การตรวจพิเศษ
Chest X-ray
ใช้ในการตรวจหาการแพร่กระจายไปยังปอด
CT scan
ตรวจการแพร่กระจายไปยังสมอง
Ultrasound
จะพบ Metastatic evidence รอยโรคที่มีการแพร่กระจาย
การรักษา
ผู้ป่วยกลุ่ม low risk
ใช้การผ่าตัด Total Abdominal Hysterectomy + การรักษาด้วยเคมีบำบัด(Metrotexate+Actinomycin D)
การรักษาผู้ป่วยกลุ่ม high risk
ใช้การผ่าตัด Total Abdominal Hysterectomy + การรักษาด้วยเคมีบำบัด (Metrotrexate+Actinomycin D+Cyclophosphmide)
การติดตามการรักษา
ระยะเวลาเฉลี่ยที่คาดว่า hCG จะกลับสู่ปกติ คือ 73 วัน
การตรวจติดตามการรักษาควรมีแนวทาง ดังนี้
ตรวจวัด hCG ที่ 48 ชม. หลังการ evacuation จากนั้นตรวจซ้ำทุก 1 สัปดาห์ จนกว่าผลเป็นลบติดกัน 2ครั้ง จากนั้นตรวจทุก 1-2 เดือนเป็นเวลา 1 ปี
ตรวจภายในเป็นระยะทุก 2 สัปดาห์
เพื่อดูขนาดมดลูก รังไข่ และการแพร่กระจายมายังอวัยวะสืบพันธุ์
ส่วนล่าง หลังจากผลการตรวจเป็นปกติทุกอย่างให้ตรวจซ้ำทุก 3 เดือน
ตรวจภาพรังสีทรวงอกซ้ำ กรณีที่ระดับ hCG คงที่หรือสูงขึ้น เพื่อค้นหาว่ามีการกระจายไปที่ปอดหรือไม่
ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด แนะนำให้คุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี ถ้ายังไม่ตั้งครรภ์ให้ตรวจ hCG ซ้ำ ทุก ๆ 6 เดือน ไปอย่างน้อย 5 ปี
การให้ยาเคมีบำบัด พิจารณาให้ยาเมื่อ
ระดับ hCG สูงขึ้น คือ ระดับ hCG สูงขึ้นมากกว่าค่าเดิม 10% โดยตรวจยืนยันซ้ำอีก 1 ครั้ง ตามเกณฑ์ของ GOG
ระดับ hCG คงที่ (plateau) คือ ระดับ hCG เปลี่ยนแปลงไปน้อยกว่า 10% ของค่าเดิม ตามเกณฑ์ของ GOG) ติดต่อกัน 3 ครั้ง ในเวลา 2 สัปดาห์ (วันที่1, 8, 15)
ตรวจพบว่ามี metastases
ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็น choriocarcinoma หรือ PSTT หรือ invasive mole
ครรภ์ไข่ปลาอุก
คือ
ภาวะตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ โดยมีการเปลี่ยนแปลงของไข่ที่ผสมแล้ว กลายเป็นถุงน้ำจำนวนมากมาย
สาเหตุ
อายุ
หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุ > 40 ปี
มีประวัติเคยครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อน
มีระดูน้อยหรือมีระดูช้ากว่าปกติ
มี 2 ชนิด
Partial molar pregnancy
ภาวะเซลล์ที่ผิดปกติเจริญขึ้นมาพร้อมกับตัวอ่อนทารก
Complete molar pregnancy
คือภาวะเซลล์ที่ผิดปกติเจริญขึ้นมาทั้งหมด ไม่มีการเติบโตของตัวอ่อน
อาการแสดง
คล้ายตั้งครรภ์
คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง
ประจำเดือนไม่มา
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ลักษณะสีแดงเข้ม (prune-juice color)
พบเม็ด Moles คล้ายสาคูหลุดออกทางช่องคลอด
ภาวะครรภ์เป็นพิษ
ตัวบวม
พบโปรตีนในปัสสาวะ
BP สูง
มี hyperreflexia
Hyperthyroidism พบ free T3, free T4 สูง และ TSH ต่ำ
ขนาดมดลูกโตผิดปกติ
No feral heart sound / No fetus part
มีถุงน้ำชนิด Theca lutein cyst
Trophoblastic embolization
เกิดจาก Trophoblast cell กระจายไปที่ปอด จะมีอาการ
เจ็บหน้าอก
หายใจลำบาก
หัวใจเต้นเร็ว
ได้ยินเสียงกรอบแกรบ (rales)
X-ray พบ pulmonary infiltrates
การวินิจฉัย
ซักประวัติ
การตรวจร่างกาย: ตรวจภายใน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เจาะเลือดตรวจหาระดับ β -hCG ห้ามมากกว่า 100,000 m lU/ml
การตรวจพิเศษ
Chest X-ray
มี bilateral pulmonary infiltration
Amniography
การฉีดสารทึบแสงเข้าไปในโพรงมดลูกแล้วถ่ายภาพ X-ray
ปัจจุบันไม่นิยมทำแล้ว
Pelvic Ultrasonography
มี่ถุงน้ำเล็กๆจำนวนมาก (snow storm pattern)
การรักษา
การให้ยาเคมีบำบัด ป้องกันภาวะ Malignant trophoblastic disease
นัดตรวจติดตามการรักษาภายใน 2 ปีแรก
เพื่อติดตามดูระดับ β-hCG ทุก 1-2 สัปดาห์ ร่วมกับการใช้ยาคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี
การทำให้ภาวะตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
Hysterectomy
ปัจจุบันไม่นิยมทำเนื่องจากทำให้เสียเลือดมาก
สามารถทำได้ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรอีก
มี 2 แบบ
Hysterectomy with mole in situ เสี่ยงเสียเลือดมาก
Hysterectomy after suction curettage เสียเลือดน้อยกว่าเพราะมดลูกมีขนาดเล็กลง
Suction curettage
ทำในรายที่เกิน 12 สัปดาห์
ควรให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำหลังขูดมดลูกอีก 24 ชั่วโมงเพื่อลดการเสียเลือด
Uterine curettage
ขูดมดลูก (อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์)
การบิดขั้วรังไข่และหรือการแตกของรังไข่ (Twisted or rupture of ovarian cyst)
การบิดขั้วของเนื้องอกรังไข่และมีการแตกของเนื้องอก รังไข่ตามมา
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้มากที่สุดในโรคถุงน้ำ
เดอร์มอยด์ (Dermoid Cyst)
อาการและอาการแสดง
คลำได้ก้อน หากก้อนโต
ปวดท้องรุนแรงเวลาเกิดการบิดขั้ว
หน้ามืด ใจสั่น ตัวเย็น จากการเสีย
เลือดในช่องท้อง
การรักษา
การผ่าตัด SO Lt. or Rt. / BSO
(Salpingo-oophorectomy, Bilateral SO)
การตัดมดลูกออกพร้อมทั้งปากมดลูกและรังไข่ทั้ง 2 ข้าง
นิยมทำในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมาก
รังไข่ที่หมดหน้าที่แล้วมีรอยโรค
มีเนื้องอกมะเร็งที่อื่น
ฮอร์โมนเอสโตรเจนทำให้มะเร็งลุกลาม
การพยาบาล
การเตรียมก่อนผ่าตัด
ซักประวัติการ
เคยได้รับการผ่าตัดทางนรีเวช
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
Blood group
Coag
FBS
UA
VDRL
HBsAg
Anti-HIA
ส่ง chest x-ray
ส่งตรวจ EKG
การให้ยา Antibiotic ก่อน OR (บางราย)
การดูแลผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มโรค
การพยาบาลหลังผ่าตัด
24-48 ชม.แรก เฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด การวางยาสลบ หรือจากโรคแทรกซ้อนประจำตัวผู้ป่วย
ระดับความรู้สึกตัว
ระบบไหวเวียนเลือด
BP, P ระวัง Hypovolemic shock
ระบบการหายใจ
RR > 12 ครั้ง/นาที ระวัง
Hypoventilation, ARDS, Atelectasis
ระบบขับถ่ายปัสสาวะ
2 more items...
การดูแลภายหลังจากผ่าตัด 48 ชม. ถึง 4 วันหลังผ่าตัด
การดูแลปรับปรุงร่างกายทุกระบบและจิตใจกลับมาปกติ
การติดตามป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน หลัง 48 ชม.
Atelectasis
UTI
Pneumonia
Deep vein thrombosis
wound infection
Drug fever
การให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
กรณีทำ Lt./Rt. SO จะเหลือรังไข่ 1 ข้าง จะยังมีประจำเดือน
แต่อาจนานกว่าปกติ
กรณีทำ BSO จะมีปัญหา Menopause หากรุนแรงให้ขอ
ฮอร์โมนทดแทน
Discharge paln เน้น F/U เพื่อฟังผลชิ้นเนื้อ
มะเร็งรังไข่ (ovarian cancer)
คือ
โรคที่เกิดจากการที่มีเซลล์มะเร็งเจริญเติบโตในรังไข่* จัดเป็นโรคที่มีอัตราการเสียชีวิตมากที่สุดของมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์ผู้หญิง
ชนิดของมะเร็งรังไข่
1.มะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่ (Epithelial cell tumors)
เป็นกลุ่มที่พบได้บ่อยที่สุดประมาณ 90% ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด
แบ่งเป็น 2 แบบ
มะเร็งรังไข่ที่มีความรุนแรงของโรคต่ำ (Low grade tumor)
มะเร็งรังไข่ที่มีความรุนแรงของโรครุนแรง (High grade tumor)
2.มะเร็งฟองไข่ (Germ cell tumors)
มักพบได้ในเด็กและในหญิงอายุน้อย
3.มะเร็งเนื้อรังไข่ (Stromal cell tumors)
เป็นกลุ่มที่พบได้น้อยมาก
ปัจจัยเสี่ยง
อายุ 40-60 ปี
การมีระดู
สิ่งแวดล้อม สารเคมี (Talc) มลพิษ
ปัจจัยเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การคุมกำเนิด มีบุตรน้อยหรือมีบุตรยาก
ความผิดปกติของการทำงานของรังไข่ เช่น ระดูผิดปกติ มีระดูเร็วหรือหมดช้า
พันธุกรรม: familial ovarian carcinoma
การได้รับฮอร์โมน
อาการและอาการแสดง
คลำพบก้อน
ก้อนโตกดอวัยวะข้างเคียง : ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก ปวดหน่วงท้องน้อย
มีอาการท้องอืด ท้องน้อยโต หรือ ascites แน่นอึดอัดท้อง
มีเลือดออกผิดปกติหรือออกกะปริดกะปรอย
Functional tumor : เช่น อาการเป็นสาวก่อนวัยอันควร ขนดก เสียงแหบห้าว
มีอาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องเสีย ท้องผูก
ข้อสังเกต อาการทางคลินิกที่สำคัญ 3 ประการ
อายุมากกว่า 40 ปี
มีประวัติการทำงานของรังไข่ผิดปกติ เช่น มีระดูตั้งแต่อายุน้อย ระดูผิดปกติบ่อย
มีอาการของระบบทางเดินอาหารผิดปกติเป็นเวลานาน เช่น ท้องอืด ท้องเฟ้อ และไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาลดกรดหรือยาเคลือบกระเพาะอาหาร
ระยะของมะเร็งรังไข่
ระยะที่ 1
ระยะ IA
เนื้อมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 1 ข้าง
ระยะ IB
เนื้อมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 2 ข้างและยังไม่ออกนอกรังไข่
ระยะ IC
มะเร็งอยู่ในรังไข่ข้างใดข้างหนึ่ง หรือสองข้างร่วมกับมะเร็งอยู่ที่ผิว ของรังไข่ หากมะเร็งเป็นถุงน้ำและถุงน้ำแตกออกพบเซลล์มะเร็งในช่องท้องพบ ascites
ระยะที่ 2
ระยะ IIA
มะเร็งลุกลามเข้าอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ช่องคลอด(vagina) มดลูก (uterus) ท่อนำไข่ (fallopian tube)
ระยะ IIB
มะเร็งลุกลามเข้าไปในช่องเชิงกราน เช่น กระเพาะปัสสาวะ
แต่ยังไม่ลามเข้าไปในอวัยวะในช่องท้อง
ระยะ IIC
มะเร็งแพร่กระจายในช่องท้อง มี ascites
ระยะที่ 3
ระยะ IIIB
มะเร็งมีขนาดเล็กกว่า 2 cm ไม่พบกระจายไปต่อมน้ำเหลือง
ระยะ IIIC
มะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 2 cm พบมะเร็งที่ต่อมน้ำเหลือง
ระยะ IIIA
มะเร็งกระจายไปยังช่องท้อง แต่มีขนาดเล็กมากไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า ต้องใช้กล้องจุลทรรศน์
ระยะที่ 4
ระยะ IVA
เป็นระยะที่พบเซลล์มะเร็งในของเหลวซึ่งสร้างขึ้นรอบ ๆ ปอด
ระยะ IVB
เป็นระยะที่มะเร็งมีการแพร่กระจายเข้าสู่กระแสเลือดออกนอกช่องท้องไปยังอวัยวะหรือเนื้อเยื่ออื่น ๆ ของร่างกาย
การวินิจฉัย
ประวัติ: พันธุกรรม
อาการและอาการแสดง
ตรวจภายใน: คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก
ตรวจร่างกาย: คลำพบก้อนที่ช่องท้อง ascites ต่อมน้ำเหลืองโต
การตรวจอัลตราซาวนด์ (Ultrasound exam)
Tumor marker ของมะเร็งรังไข่ ได้แก่ CA-125
CT scan
การตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (Biopsy)
การรักษา
1.การผ่าตัด (Surgery)
การผ่าตัดมดลูกและปากมดลูก (Hysterectomy)
การผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่ในข้างที่เป็นมะเร็งออก
การผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่ออกทั้งสองข้าง (Bilateral salpingo-oophorectomy)
การผ่าตัดโอเมนตัมหรือเนื้อเยื่อที่บุช่องท้องออก (Omentectomy)
การผ่าตัด TAH with BSO with Omentectomy
2.การให้ยาเคมีบำบัด (Chemotherapy)
เป็นการใช้ยาเพื่อทำลายเซลล์มะเร็งหรือยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง
3.การให้ยารักษาตรงเป้า (Targeted therapy)
4.การใช้รังสีรักษา (Radiation therapy)
5.การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)
การพยาบาล
การพยาบาลขณะได้รับรังสีรักษา เคมีบำบัด
การพยาบาลตามอาการของโรค เช่น การเจาะท้อง
(Abdominal tapping)
การพยาบาลก่อน - หลังผ่าตัด
Abnormal uterine bleeding
(สรีรวิทยาของการมีประจำเดือน)
Physiology of Menstruatuion
ระดู หมายถึง
เลือดที่ถูกขับถ่ายออกจากมดลูกออกมาทางช่องคลอด ทุก ๆ เดือน
ระดูเป็นการเปลี่ยนแปลงของระบบสืบพันธ์เพศหญิงทำงานร่วมกันของ ระบบต่อมไร้ท่อและอาศักการทำงานร่วมกับ Hypotalamus , pituitary gland , Ovary เรียกว่า Hypothalamus-pituitary-ovarian axis (HPO axis)
การทำงานของรังไข่
มี4 ระยะ
3.Ovulation phase
ช่วงที่มีการแบ่งเซลล์ของไข่จนกระทั่งหลุดออกจากไข่ใช้เวลา 3-4 วัน
มี HPO axis กระตุ้นให้ Estrogen เพิ่มขึ้น และ LH peak เกิดการตกไข่
1.Menstrual Phase
ระยะที่มีระดูตก
4.Luteal phase
ถุงเจริญเป็น Corpus luteum หลังตกไข่ 12-14 วัน ผลิต Estrogen , Progesterone
HPO axis จะยับยั้ง GnRH ให้ลดลง ทำให้ Corpus luteum สลาย
2.Follicular phase
ถุงไข่เจริญเติบโตเต็มสมบรูณ์พร้อมตกไข่ ใช้เวลา 10-14 วัน
วงรอบของระดู
Polymenorrhagia
ระยะห่างของรอบระดู < 21 วัน
Oligomenorrhea
ระยะห่างของรอบระดู > 35 วัน
Metrorrhagia
ระยะห่างของรอบระดูและระยะเวลาที่มีระดูไม่แน่นอน
Menorrhagia
ระยะเวลาที่มีระดูเกิน 7 วัน
Menometrorrhagia
ระยะที่มีระดูนานหรือมาก
Hypomenorrhea
ปริมาณของเลือดระดูน้อย
Hypermenorrhea
ปริมาณของเลือดระดู > 80
ความผิดปกติที่สัมพันธ์กับการมีระดู
อาการปวดระดู (Dysmenorrhea)
หมายถึง
อาการปวดท้องน้อยที่สัมพันธ์กับรอบระดู เป็นอาการที่พบบ่อย ความรุนแรงในแต่ละบุคคลจะมีความแตกต่างกันบางรายมีอาการปวดเล็กน้อยแต่บสงรายมีอาการปวดมาก เป็นต้น
สาเหตุ
1.ปฐมภูมิ
เกิดจาการหดรัดตัวของมะลูกขณะมีระดูเกิดขึ้นในรอบที่มีการตกไข่ ไม่มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน
2.ทุติยภูมิ
เกิดจากพยาธิสภาพภายในอุ้งเชิงกราน
ตื่งเนื้อในโพรงมดลูก
การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
โรคเนื้องอกมดลูก
ความผิดปกติแต่กำเนิดในอุ้งเชิงกราน
โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
ภาวะขาดระดู
(Amenorrhea)
หมายถึง
ภาวะขาดระดูนานกว่าหรือเท่ากับ 6 เดือน หรือขาด 3 รอบระดูขึ้นไป ในสตรีที่เคยมีระดูมาก่อน
ภาวะขาดระดูแบ่งเป็น 2 ประเภท
1.ภาวะขาดระดูปฐมภูมิ
หมายถึง
สตรีที่ไม่เคยมีประจำเดือนตั้งแต่สาว
2.ภาวะขาดระดูทุติยภูมิ
หมายถึง
สตรีที่เคยมีระดูแต่ต่อมามีการขาดระดูติดต่อกันอย่างน้อย 6 เดือนหรือ 3 รอบ
สาเหตุ
ตั้งครรภ์
ภาวะเครียด
ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติ
ภาวะอ้วน
ภาวะ Ploycystic ovary syndrom คือภาวะที่รังไข่เกิดภาวะตกไข่ไม่สม่ำเสมอหรือไข่ไม่ตกเรื้อรัง
การทำงานของรังไข่ล้มเหลวก่อนกำหนดจากการฉายรังสี/รังสีรักษา การให้ยาเคมีบำบัด
ภาวะน้ำนมไหลโดยที่ม่ได้อยู่ในระยะที่่มีการให้นมบุตร
ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลู (AUB)
หมายถึง
ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกมีลักษณะแต่กต่างจากระดูปกติ เช่น
ความสม่ำเสมอ
ความถี่
ระยะเวลา
ปริมาณเลือดที่ออก
ชนิดของระดู
ระดูที่มีไข่ตก
ไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน เยื่อบุโพรงมดลูกจะขาดเลือด มีการลอกหลุดของเยื่อโพรงมดลูก ในระยะ Secretory P. เป็นระดู
ระดูที่ไม่มีไข่ตก
มีการหลุดของเยื่อโพรงมดลูกในระยะ Proliferative รู้ได้จากการขวดมดลูกเท่านั้น
แบ่งออกเป็น 2กลุ่ม
กลุ่มที่มีพยาธิสภาพ
โรคต่าง ๆ
กลุ่มที่ไม่มีพยาธิสภาพ
หมายถึง
ไม่มีโรคหรือพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานหรือมดลูกเรีกว่า DUB
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
Ovulatory DUB
หมายถึง
1 more item...
ระยะ
3 more items...
Anovulatory DUB
หมายถึง
1 more item...
เกิดจาก HPO ทำงานไม่สมดุลกัน รังไข่สร้าง Es.มาก กระตุ้นให้เยื่อบุโพรงมดลูกแบ่งตัวมากเกิดจากการหลุดลอกบางส่วน จึงพบ estrogen breakthrough bleeding ส่วนไม่มีการตกไข่ก็ไม่มี Corpus luteum จึงไม่มีการสร้าง Pg.
การตรวจวินิจฉัย
การซักประวัติ
ประวัติส่วนตัว
ประวัติประจำเดือน
ประวัติการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด
สาเหตุของการมีเลือดออก
ประวัติบาดเจ็บ
ประวัติการเจ็บป่วย
การตรวจร่างกาย
ตรวจร่างกายทั่วไป
การตรวจภายใน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจปัสสาวะ
ตรวจ CBC และ Coagulogram
ตรวจหาระดับฮอร์โมน
ตรวจทางเซลล์วิทยา
การรักษาด้วยยา
Stop bleeding
ป้องกันไม่ให้เลือดออกซ้ำ
ควบคุมระดู
เพื่อลดปริมาณเลือดระดู
การผ่าตัด
ผ่าตัดมดลูก
ผ่าตัดแบบ Conservative
การพยาบาล
ประเมินความรุนแรงของการเสียเลือดและป้องกันภาวะซีด
ป้องกันภาวะช็อค
ป้องกันการติดเชื้อดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์
ต้องเตรียมผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด
ประคับประคองด้านจิตใจ
Postmenstrual bleeding
สาเหตุ
เนื้องอกมดลูก
หนองในมดลูก
ปากมดลูกอักแสบและมีติ่งออกจากมดลูก
ช่องคลอดอักเสบ
เยื่อมดลูกหนาผิดปกติ
เนื้องอดชนิดร้ายแรงที่ช่องคลอด
มดลูกยื่นพ้นออกนอกช่องคลอด
การรักษา
รักษาตามสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออก
เเท้ง(Abortion)
หมายถึง
การออกของทารกในครรภ์ที่ทำให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ทารกมีน้ำหนักต่ำกว่า 500 กรัม
ภาวะแทรกซ้อน
ถ้ามีเลือดออกมากจากช่องคลอด อาจทำให้เกิดภาวะซีด โลหิตจาง และอาจช็อกและเสียชีวิตได้
อาจเกิดการติดเชื้อจากการมีเลือดออกทางช่องคลอดนาน หรือหากมีเศษรกค้างเป็นเวลานาน
ถ้ามีเลือดออกมากจากช่องคลอด อาจทำให้เกิดภาวะซีด โลหิตจาง และอาจช็อกและเสียชีวิตได้
ชนิดของการเเท้ง
การเเท้งคุกคาม (Threatened abortion)
อาการ
จะมีเลือดออกไม่มากทางช่องคลอดแบบกะปริดกะปรอยโดยที่ปากมดลูกยังปิดอยู่
ปวดท้องน้อยหรืออาจไม่มีอาการปวดท้อง
การแท้งที่การตั้งครรภ์มีโอกาสดำเนินต่อไปได้
การรักษา
นอนพัก 24-48 ชม.
ให้ยานอนหลับ ใหนอนพักมากๆ
ห้ามทำงานหนัก
งดร่วมเพศ
การทำเเท้งหลีกเลี่ยงไม่ได้ (Inevitabal abortion)
ไม่สามารถตั้งครรภ์ต่อไปได้และตัวอ่อนก็จะแท้งออกมาเอง
อาการ
มีเลือดออกทางช่องคลอด มีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้น และปากมดลูกเปิดแล้ว เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูก บางครั้งก็มีการแตกของถุงน้ำคร่ำร่วมด้วย
การรักษา
ให้นอนพัก ให้ยาแก้ปวด เจาะถุงน้ำคร่ำ เพื่อให้การแท้งสิ้นสุดลง ขูดมดลูก
การแท้งไม่ครบ (Incomplete abortion)
การที่รกมีการหลุดลอกออกจากโพรงมดลูกแล้ว ปากมดลูกมีการเปิดออก และมีการหลุดของถุงการตั้งครรภ์ รกหรือตัวอ่อนออกมาแล้วบางส่วน แต่ยังเหลือการตั้งครรภ์บางส่วนในมดลูก
อาการ
คุณแม่จึงมีอาการปวดท้องน้อยมากและมีเลือดออกทางช่องคลอดมากจนทำให้ช็อกได้
การรักษา
ให้น้ำเกลือหรือให้เลือดทดแทน แล้วทำการขูดมดลูกเอาส่วนที่เหลือออกมาให้หมด เพื่อให้เลือดหยุดไหลโดยเร็วที่สุด และป้องกันการติดเชื้อในโพรงมดลูก
การแท้งครบ (Complete abortion)
เป็นการแท้งทารกและรกออกมาทั้งหมดโดยสมบูรณ์
อาการ
มีอาการปวดท้องและมีเลือดออกมาจนหยุดไปเอง
ไม่จำเป็นต้องขูดมดลูก
การแท้งค้าง (Missed abortion)
เป็นการแท้งที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตนานกว่า 8 สัปดาห์ในครรภ์แล้ว แต่คุณแม่ยังไม่ทราบ
อาการ
ไม่แสดงอาการใด ๆ นานนับเดือนก่อนที่จะแท้งออกมา ซึ่งในช่วงที่เกิดการแท้งค้าง อาการต่าง ๆ ของการตั้งครรภ์จะหายไป และจะมีการแท้งบุตรตามมาในภายหลัง
การแท้งเป็นอาจิณ(Habitual abortion)
เป็นการแท้งติดต่อกันเกิน 3 ครั้งขึ้นไปในช่วงอายุครรภ์ใกล้เคียงกัน
สาเหตุ
ปากมดลูกปิดไม่สนิท (Cervical incompetence), การขาดฮอร์โมนเพศ, ความผิดปกติของโครโมโซม
การทำเเท้ง (Induced abortion)
การทำแท้งเพื่อการรักษา(Therapeutic abortion)
การทำแท้งที่ผิดกฎหมาย(Criminal abortion)
สาตุการเเท้ง
โครโมโซมผิดปกติ
มดลูกผิดปกติและปากมดลูกหลวม
ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
โรคไทรอยด์ต่างๆ ทั้งภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนเป็นพิษ และภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ และโรคเบาหวาน
ภาวะรังไข่มีถุงน้ำหลายใบ
การติดเชื้อแบคทีเรีย
ไลฟ์สไตล์ของคุณแม่ (สูบบุหรี่ กินเหล้า เมายา และอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เป็นพิษ)
การรักษา
หากเป็นการแท้งครั้งแรกที่ไม่ทราบสาเหตุ สามารถเฝ้ารอดูอาการในครรภ์ต่อไปได้ แต่หากแท้ง 2 ครั้ง แพทย์ต้องทำการตรวจเพิ่มเติมต่างๆ เพื่อหาสาเหตุและให้การรักษาตามสาเหตุ
หากมีภาวะปากมดลูกปิดไม่สนิทและมีการแท้งในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ ต้องทำการเย็บปากมดลูก หรือหากมีเนื้องอกในโพรงมดลูกที่ทำให้เกิดการแท้งซ้ำ ต้องมีการตัดเนื้องอกออก
หากมีภาวะขาดฮอร์โมนเพศ เช่น โปรเจสเตอโรน (progesterone) ต้องมีการให้ฮอร์โมนเสริม
หากเป็นการแท้งแบบหลีกเลี่ยงไม่ได้ ต้องทำการขูดมดลูกหรือให้ยากระตุ้นการบีบตัวของมดลูก
หากเป็นการแท้งไม่ครบ ต้องทำการขูดมดลูก
หากเป็นการแท้งค้าง แพทย์จะทำการขูดมดลูก และ/หรือให้ยากระตุ้นการบีบตัวของมดลูก
การตรวจวินิจฉัย
การซักประวัติ เช่น ประวัติการขาดประจำเดือน อาการแสดงถึงการตั้งครรภ์ที่มีอาการผิดปกติ เช่น มีเลือดออก
การตรวจภายใน ดูปากมดลูก
การตรวจอัลตราซาวนด์ เพื่อดูขนาดและวัดอายุครรภ์ของทารกได้ในกรณีที่จำประจำเดือนได้ไม่แน่นอน
การตรวจเลือด เพื่อดูฮอร์โมนการตั้งครรภ์
การขูดมดลูก
เป็นวิธีการทางนรีเวชโดยการใช้เครื่องมือสอดเข้าไปทางช่องคลอดผ่านปากมดลูกเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อขูดเอาเยื่อบุโพรงมดลูกหรือเนื้อเยื่อที่อยู่ในโพรงมดลูกออกมาเพื่อการวินิจฉัยและการรักษาความผิดปกติที่เกิดจากมดลูก
ขั้นตอนการทำ
1.ผู้ป่วยจะได้รับยาชาเฉพาะที่หรือการวางยาสลบ
2.พยาบาลจะจัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย ขาทั้ง 2 ข้างวางบนขาหยั่ง
3.แพทย์อาจตรวจภายใน ใส่เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดเพื่อที่จะเห็นปากมดลูก
4.แพทย์จะใส่เครื่องมือขูดซึ่งเป็นห่วงโลหะเล็กๆ มีด้ามสัมผัสขูดเอาเซลล์บุโพรงมดลูกออกมา โดยเทคนิคปราศจากเชื้อ
5.นำเนื้อเยื่อชิ้นเล็กๆ ที่ขูดได้ส่งตรวจทางพยาธิวิทยา การขูดมดลูกใช้เวลาประมาณ 15-20 นาที
ภาวะเเทรกซ้อน
มดลูกทะลุ
ติดเชื้อ
เลือดออกมาก
การตั้งครรภ์นอกมดลูก
(Ectopic pregnancy)
หมายถึง
การต้ังครรภ์ที่ไข่อสุจิปฏิสนธิกันแล้วตัวอ่อนไม่ได้ไปฝังตัวอยู่บริเวณโพรงมดลูกตามปกติ โดยจะพบการฝังตัว ท่ีบริเวณท่อนำไข่ได้มาก
สาเหตุ
เคยมีประวัติท้องนอกมดลูกมาก่อน
มีการขัดขวางการเดินทางของไข่ที่ผสมแล้ว ไม่ให้เข้าในโพรงมดลูก
มีพังผืดรอบท่อนำไข่จากการอักเสบของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน การติดเชื้อและไส้ติ่งอักเสบ
เคยได้รับการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน: ผ่าตัดที่ท่อนำไข่
เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ/ เนื้องอกมดลูก/ถุงน้ำ
การเคลื่อนของไข่ที่ผสมแล้วช้าพัฒนาการตัวอ่อนเร็วมากทำให้เกิดการฝังตัวเร็ว การคุมกำเนิดด้วย Progesterone Mini-pill ใส่ห่วงอนามัย (IUD)
ประเภทของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
การตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ 95%
การตั้งครรภ์ในช่องท้อง 1-2%
การตั้งครรภ์ที่รังไข่ 1-2%
การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก 0.4%
ชนิดของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
ชนิดไม่แตก ทำให้ขาดประจำเดือน กดเจ็บแน่นๆ ที่ปีกมดลูกข้างเดียว
ชนิดแตก ทำให้ตกเลือดในช่องท้อง และเกิดช๊อคได้
ชนิดเรื้อรัง มีอาการอึดอัดในอุ้งเชิงกราน และพบก้อนที่ปีกมดลูก
การพยากรณ์โรค
การแท้ง (Tubal abortion) พบในรายที่ไข่ฝังตัวที่ Ampula ของหลอดมดลูก (6-12 สัปดาห์)
การแตก (Ruptured) มักเกิดใน 12 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
มีการยืดขยายของหลอดมดลูก ทำให้ไข่ที่ผสมแล้วฝังลึกลงถึงชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก หรือฝังทะลุเข้าในช่องท้อง
มีการแตกเข้าสู่ช่องท้อง และไปหาที่เกาะใหม่ เช่น ลำไส้ ถ้าเลือดมาเลี้ยงดีก็สามารถตั้งครรภ์จนครบกำหนดได้ เป็นการตั้งครรภ์ในช่องท้อง(Secondary abdominal pregnancy)
บางรายมีการค้างในช่องท้องนาน หินปูนมาเกาะ เรียก เด็กหิน(Lithopedion)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจหา HCG (Human Chorionic Gonadotropin) ในปัสสาวะ เพื่อดูการตั้งครรภ์
การตรวจหา HCG เลือดในครรภ์ปกติจะเพิ่ม 2 เท่า ทุก 2-4 วันแต่การตั้งครรภ์นอกมดลูก ต้องใช้เวลานานกว่า
Ultrasonography
การเจาะ cul-de-sac (Culdocentesis)
การตรวจเลือด (CBC) อาจพบว่ามีการลดลงของระดับเลือด (hematocrit) หรือไม่ก็ได้แต่ถ้าค่าเม็ดเลือดขาว (white blood cell count) มากกว่า 20,000 WBC/dl. บ่งถึงว่าน่าจะมีภาวะการติดเชื้อมากกว่าการตั้งครรภ์นอกมดลูก
Laparoscopy คือการส่องกล้องตรวจทางหน้าท้อง
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับความสุขสบายจากอาการของวัยหมดระดู เช่น อาการร้อนวูบวาบ เหงื่อออกมาก ปวดศีรษะ
สร้างสัมพันธภาพและประเมินสภาพจิตสังคม ให้คำแนะนำคนครอบครัวเกี่ยวกับความช่วยเหลือดูแลสภาพจิตใจ
อธิบายตำแหน่งที่เกิดโรค ตำแหน่งที่เกี่ยวข้องกับแผนการรักษา การปฏิบัติตนก่อนและหลังการรักษา
แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายแบบแอโรบิค เช่น ว่ายน้ำ ถีบจักรยาน หรือวิ่งระยะไกลครั้งละ 30 นาที อาทิตย์ละ 3 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอ
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับโภชนาการ เช่น การรับประทานอาหารที่มีแคลเซี่ยมสูง ไขมัน/โคเรสเตอรอลต่ำ
การตรวจวินิจฉัย
การซักประวัติลักษณะของเลือดที่ออก (ปริมาณ, ระเวลา, ความถี่) ความผิดปกติในการปัสสาวะหรืออุจจาระ การได้รับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ
ประวัติโรคประจำตัวและประวัติมะเร็งในครอบครัว
การได้รับฮอร์โมนทดแทน และประวัติการใช้ยายาต้านการแข็งตัวของเลือด ประวัติการใส่สิ่งแปลกปลอม เช่น pessary เป็นต้น
การตรวจร่างกาย: ประเมินค่า BMI (body mass index)
ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายในและภายนอกเช่น ตรวจหาตำแหน่งที่เลือดออก,การคลำก้อนภายในอุ้งเชิงกราน
การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasonography :TVUS)
การสุ่มตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก (Endometrial Sampling)
การขูดเยื่อบุโพรงมดลูกแบบ Dilatation and curettage
การใช้กล้องส่องโพรงมดลูก (Hysteroscopy)
Saline infusion sonography (SIS)
อาการและอาการแสดง
อาการที่พบบ่อย
อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน (acute pelvic pain)
เลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด (irregular vaginal bleeding)
ขาดประจำเดือน (amenorrhea)
การกดเจ็บปีกมดลูกและมีอาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก (cervical excitation) ซึ่งแสดงถึงการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน
ผู้ป่วยอาจรู้สึกวิงเวียน หรือหมดสติ หากการตั้งครรภ์นอกมดลูกแตกและมีเลือดออกในช่องท้องปริมาณมาก
การรักษา
การตัดท่อนำไข่ออก เฉพาะส่วนสั้น ๆ แล้วเย็บต่อไหม (End-to-end anastomosis)
การผ่าตัดท่อนำไข่ออก Salpingectomy
การผ่าตัดท่อนำไข่ออกพร้อมรังไข่ Salpingo-Oophorectomy (SO)
ให้ฮอร์โมนทดแนน
Progesterone ป้องกันการเกิด Endometrial neplasia
Estrogen รักษาด้วยEstrogenให้ผลดีที่สุด ผู้ป่วยควรได้รับและตรวจความดันโลหิตทุก ๆ 6 เดือน และตรวจเต้านมและตรวจภายในอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ตลอดระยะเวลาที่ได้รับการรักษาด้วย Estrogen
ให้ แคลเซียมทดแทนสตรีวัยหมดระดูต้องการแคลเซียมวันละ 1400mg การใช้ Calcitonin จะช่วยป้องกันและรักษาการสูญเสียมวลกระดูกในวัยหมดระดู
การใช้ Phytoestrogens เป็นสารที่ออกฤทธิ์คล้าย Estrogen แต่พบในพืชมีมากมายหลายชนิดแต่ที่เป็นที่รู้จักคือ Isoflavonoidพบมากในถั่วเหลือง
Infection
การอักเสบติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์สตรี
(Female Genital Tract Infections)
โรคอักเสบติดเชื้อทางอุ้งเชิงกราน
(Pelvic Inflamatory Disease;PID)
เชื้อที่ทำให้เกิด PID
Sexual transmitted organism: Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis หรือ Gardnerella vaginalis
Non-sexual transmitted organism: normal endogenous floraในช่องคลอดและบริเวณทวารหนัก
ปัจจัยที่ส่งเสริมภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
การมีคู่นอนหลายคน (Multiple sexual partner)
การที่คู่นอนมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STI in partner)
อายุ (Age)
ประวัติภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบในอดีต (Previous PID)
การใส่ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device/IUD)
การแท้ง (abortion)
อาการและอาการแสดง
Gonococcal PID
เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันภายใน 48 ชม
ไข้สูง
ตกขาว
เป็นหนอง
มี peritoneal signs
กดเจ็บที่หน้าท้อง
อาจมีคลื่นไส้อาเจียน
Chlamydia PID
มีอาการภายใน7 วันหลังจากมีระดู
อาจมีอาการปวดท้องน้อยไม่รุนแรงแต่เรื้อรังมานาน
อาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอยร่วมด้วย
ตรวจร่างกายไม่พบอาการแสดงเด่นชัด นอกจาก ESR สูงขึ้น
แต่ท่อนำไข่มักมีอาการอักเสบรุนแรงและมีพังผืดเกิดขึ้น
Non gonococcal non chlamydia PID
มีอาการหลังมีระดูไปแล้วมากกว่า 14 วัน
มีไข้และอาการแสดงออกทางหน้าท้อง (abdominal signs)
ไม่เด่นชัดแต่ ESR มักสูงขึ้น
การตอบสนองต่อการรักษาช้า อาจพบ เกิดเป็นฝีหนองในอุ้งเชิง
กราน (Tuboovarian abscess; TOA) ได้
มีประวัติเป็นซ้ำหลายๆ ครั้ง หรืออายุมากกว่า 30 ปี
หรือตรวจพบฝีหนอง
การวินิจฉัย
ตรวจร่างกาย
วัดอุณหภูมิร่างกายทางปาก > 38.0 องศา
อาการแสดงทางหน้าท้อง เช่น กดเจ็บ ร่วมกับอาการ
กดแล้วปล่อยเจ็บ (rebound tenderness)
ตรวจภายใน
พบว่า
กดและเคลื่อนไหวที่ปากมดลูกและมดลูก
จะมีอาการเจ็บและพบ mucopurulent discharge
ที่ผิดปกติบริเวณปากมดลูกหรือช่องคลอด
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจ wet smear ของสารคัดหลั่งจากช่องคลอด พบเม็ดเลือดขาว
ตรวจพบ erythrocyte sedimentation rate เพิ่มสูงขึ้น
ตรวจ gram stain พบเชื้อ Neiserria gonorrhea
หรือ Chlamydia trachomatis
ตรวจพิเศษ
Laparoscopy แม่นยำที่สุด
Culdecentesis การเจาะบริเวณ cul-de-sac นำหนองหรือน้ำในช่อง
ท้องมาตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาวได้> 30,000 เซลล์/มิลลิลิตร
Ultrasound และ CT scan จะทำให้พบก้อนฝีหนองในอุ้งเชิงกราน
ซักประวัติตามปัจจัยเสี่ยง
การรักษา
ยาฉีด
Cefotetan 2 gm IV q 12 hr หรือ Cefoxitin 2 gm IV q 6 hr
Clindamycin 900 mg IV q 8 hr ร่วมกับ Gentamycin 50 mg IV หรือ IM
Ofloxacin 400 mg IV q 12 hr
Levofloxacin 500 mg IV OD
Methronidazole 500 mg IV q 8 hr
Ampiciline 3 gm IV q 6 hr
หากผู้ป่วยอาการดีขึ้นแล้ว ให้เริ่มยา Doxycycline 100 mg orally q 12 hr
จนครบ 14 วันหรือ Clindamycin 450 mg orally q 6 hr จนครบ 14 วัน
ยารับประทาน
หากรับประทานแล้วอาการยังไม่ดีขึ้นให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นยาฉีด
Ofloxacin 400 mg orally twice a day นาน 14 วัน
Levofloxacin 500 mg orally once daily นาน 14 วัน
การพยาบาล
การพยาบาลเพื่อป้องกันโรค
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับกายวิภาคและสรีรวิทยาสตรี
ให้คำแนะนำในการรักษาสุขอนามัยของอวัยวะสืบพันธุ์สตรี
การทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอกด้วยน้ำสบู่อ่อนๆ
ห้ามสวนล้างช่องคลอดหรือทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
แนะนำให้มีเพศสัมพันธุ์ที่ปลอดภัย (Safe sex)
ให้สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อระบบสืบพันธุ์
ไข้สูง
ปวดท้องน้อย
ตกขาวมีลักษณะผิดปกติ
คัน
ให้คำแนะนำเรื่องการวางแผนครอบครัว/วิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสม
ให้คำแนะนำแก่สตรีที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ให้ตรวจร่างกาย/ตรวจภายในอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
• ประเมินภาวะติดเชื้อ วัด V/S ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะควรสังเกตภาวะไข้สูง > 38 องศา
ใน Acute PID ให้จัดท่านอน Fowler’s position
เพื่อ
จำกัดให้หนองหรือสิ่งคัดหลั่งขังอยู่บริเวณ cul-de-sac และไม่ลุกลามเข้าสู่อุ้งเชิงกราน
• ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก Universal Precuation Technique
แนะนำให้ผู้ป่วยรักษาความสะอาดของร่างกายทั่วไป และทำความสะอาดอวัยวสืบพันธุ์โดยล้างจากด้านหน้าไปด้านหลังและซับให้แห้ง
แนะนำให้ผู้ป่วยล้างมือก่อนและหลังทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
• ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ตรงตามแผนการรักษาและพักผ่อนอย่างเต็มที่
ให้ได้รับยาปฏิชีวนะและสารละลายทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
สังเกตอาการแพ้ยาแบบ anaphylactic shock
กลุ่มยาเพนนิซิลิน
แนะนำให้ผู้ป่วยเข้าจึงถึงความสำคัญของการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
ประคับประคองด้านจิตใจ เอาใจใส่และพูดคุยสอบถาม
การพยาบาลเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
ให้คำปรึกษาด้วยความเต็มใจไม่แสดงทำทีรังเกียจ
ให้ความรู้เกี่ยวกับช่องทางการติดต่อของโรคทางเพศสัมพันธุ์และการแพร่กระจายไปสู่บุคคลอื่น
แนะนำให้นำคู่นอนมาตรวจรักษาด้วย งดการมีเพศสัมพันธุ์ไว้ก่อนหรือใช้ถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง เช่น การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง การมาตรวจตามแพทย์นัด
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ุ
(Sexually Transmitted Disease: STDs)
หนองในเทียม (Non-gonorrhea urethritis)
หนองในเทียม (Non-gonorrhea urethritis)
ระยะฟักตัว
ประมาณ 7-21 วัน
อาการและอาการแสดง
ปากมดลูกอักเสบบริเวณ Transformation zone
ท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis)
อาจเกิดการอักเสบที่ปีกมดลูก
ปีกมดลูกตีบตันหรือเกิดพังผืด (adhesion) ในอุ้งเชิงกราน
เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (endometritis)
โรคอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
การวินิจฉัย
ย้อมสี gram stain
การเพาะเชื้อ
ตรวจ DNA
การรักษา
Doxycycline 100 mg วันละ 2-3ครั้ง นาน 10-14 วัน
Zithromax® (azithromycin) 1 gm ครั้งเดียว
(แบ่งให้ครั้งละ 250 mg 4 ครั้ง/วัน)
Zithromax® Z-pak® (azithromycin) 500 mg/วัน ตามด้วย 250 mg (1 เม็ด) วันละครั้ง นาน 4 วัน
สาเหตุ
Chlamydia trachomatis
หนองใน (Gonorrhea)
ระยะฟักตัว
1-14 วัน
สาเหตุ
Neisseria gonorrhea
อาการและอาการแสดง
ปัสสาวะแสบขัด
ปัสสาวะลำบาก
มีหนองไหลออกมาจากท่อปัสสาวะ
มีเลือดออกทางช่องคลอด
คันบริเวณปากช่องคลอด (pruritus vulva)
การวินิจฉัย
การย้อมสี gram stain
การเพาะเชื้อ
การตรวจหาหน่วยทางพันธุกรรม
การตรวจภายใน
พบการอักเสบหรือหนอง
ปากมดลูก
ท่อปัสสาวะ
รูเปิดของต่อมข้างท่อปัสสาวะ
ต่อมบาร์โธลิน
ทวารหนัก
หากมีการติดเชื้อรุนแรงมากขึ้น
เกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานเฉียบพลัน
เกิดถุงหนองบริเวณท่อนำไข่และรังไข่
(Tubo-ovarian abcess; TOA)
การรักษา
Ciprofloxacin 500 mg ครั้งเดียว
Ciprofloxacin 400 mg ครั้งเดียว
Norfloxacin 800 mg ครั้งเดียว
Levofloxacin 250 mg ครั้งเดียว
ถ้าสงสัยการติดเชื้อ Chlamydia
Doxycycline 100 mg วันละ 2 หรือ 3 ครั้ง นาน 10-14 วัน
Zithromax® (azithromycin) 1 gm ครั้งเดียว
กามโรคของท่อและต่อมน้ำเหลือง
(Lymphogranuloma venereum; LGV)
ฝีมะม่วง
สาเหตุ
Chlamydia trachomatis subserotype L1, L2 และL3
อาการและอาการแสดง
มีแผลที่รูปัสสาวะ labia majora แล้วแตกออกกลายเป็นแผลเล็กๆตื้นๆ ไม่เจ็บ แผลอาจหายเอง
ต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการต่อมน้ำเหลืองโต อักเสบ มีหนอง
การวินิจฉัย
การตรวจหา antibody ต่อเชื้อ Chlamydia
การรักษา
Doxycycline 100 mg ครั้งเดียว
Erythromycin 500 mg ครั้งเดียว
ซิฟิลิส(Syphilis)
สาเหตุ
Treponema pallidum
ระยะของซิฟิลิส
ระยะปฐมภูมิ
มีแผลบริเวณอวัยวะเพศ เรียกว่าแผลริมแข็ง แผลจะหายได้เองในเวลา 1-2 สัปดาห์
ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต กดไม่เจ็บ
ระยะทุติยภูมิ
เกิดหลังจากเป็นแผลริมแข็ง 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือน
มีแผลที่อวัยวะเพศ อาจเป็นแผลเดี่ยวหรือหลายแผล ลักษณะเป็นรอยนูนขึ้นจากผิว
มีผื่นขึ้นตามตัว ฝ่ามือ ฝ่าเท้า
อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามตัว มีไข้ ปวดศีรษะ เจ็บคอ คลื่นไส้อาเจียน
ผมร่วงเป็นหย่อมๆ หรือมีขนคิ้วร่วงร่วมด้วย
มีความผิดปกติของเส้นประสาทสมอง (cranial nerve) คู่ที่ 2-8
อาจหายได้เองภายใน 3-12 สัปดาห์
ระยะแฝง
ไม่ปรากฏอาการใดๆของโรค แต่สามารถตรวจพบเชื้อได้ในกระแสเลือด ผลเลือดซิฟิลิสเป็นบวก
แบ่งเป็น 2 ระยะ
ระยะแฝงช่วงต้น
ไม่มีอาการ แต่มีประวัติได้รับเชื้อน้อยกว่า 1 ปี
หากไม่ได้รับการรักษาอาจกลับเป็นซ้ำในระยะทุติยภูมิได้
ระยะแฝงช่วงปลาย
ไม่มีอาการ แต่มีประวัติการได้รับเชื้อนานกว่า 1 ปี
ระยะตติยภูมิ
มีการทำลายของระบบประสาท เส้นเลือด ระบบไหลเวียนโลหิต หากเส้นเลือดแตกจะเสียชีวิตได้
มีการทำลายเนื้อเยื่อ ผิวหนัง กระดูก ตับ และม้าม
ระยะฟักตัว
โดยเฉลี่ย 2-4 สัปดาห์
การติดต่อ
จากมารดาสู่ทารก
ทางเพศสัมพันธ์
การวินิจฉัย
การตรวจ VDRL หรือ RPR
ผล positive ตรวจต่อ
TPHA (Treponema Palidum Hemagglutination Assay)
FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test)
ถ้าให้ผลบวก แสดงว่า เป็นซิฟิลิสแน่นอน
การรักษา
ใช้ยา penicillin รักษาได้ในทุกระยะของโรค
อาการข้างเคียงเมื่อแรกเริ่มใช้
มีไข้ หนาวสั่น
ปวดศีรษะ ปวดตามข้อ
หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว หลอดเลือดขยาย
การป้องกันโรค
มีคู่นอนคนเดียว ตรวจเลือดคู่สมรส
หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอลล์ ใช้สารเสพติด
ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง
ไม่ควรมีเพศสัมพันธุ์เมื่อมีแผลในระบบสืบพันธุ์
เริม(Herpes
Simplex)
สาเหตุ: Herpes Simplex Virus (HPV)
แบ่งเป็น 2 ชนิด
HPV type 1 ติดเชื้อที่บริเวณปาก หรือลำตัว
เหนือสะดือ
HPV type 2 ติดเชื้อที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์
ภายนอก
อาการและอาการแสดง
ลักษณะตุ่มน้ำใส เล็กๆ
คัน ปวดแสบปวดร้อน
ที่ติดเชื้อครั้งแรกอาจมีไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย
ต่อมน้ำเหลืองโต
เกิดจากการติดเชื้อไวรัสชื่อ Herpes Simplex Virus (HSV)
ติดต่อได้โดยการสัมผัสและทางเพศสัมพันธ
การวินิจฉัย
การเพาะเชื้อจากตุ่มน้ำใส
ภาวะแทรกซ้อน
ตุ่มอาจกลายเป็นหนองพุพองติดเชื้อแบคทีเรีย
หากขึ้นที่ตา อาจท้าให้กระจกตาอักเสบ ในรายที่เป็นรุนแรงอาจท้าให้ตาบอด
อาจมีผลต่อทารกในครรภ
ในกรณีผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคเริมจะมีอาการรุนแรง และส่วนมากจะกลายเป็นแผล
เรื้อรัง
วิธีการรักษา
Acyclovia 200 mg วันละ 5 มื้อ นาน
5 วัน
หูดข้าวสุก ( Molluscum Contagiosum )
สาเหตุ: เชื้อไวรัส Poxuiridac (กลุ่ม
Pox virus)
อาการและอาการแสดง
ลักษณะเป็นตุ่ม แข็งๆที่่มีรอยบุ๋มที่ส่วนบน( central umbilication)
พบที่บริเวณอวัยวะเพศและ
หัวหน่าว (Mon pubis)
ส่วนใหญ่ไม่เจ็บไม่
คัน
หายเองได้ใน 6-9 เดือน
การวินิจฉัย
บีบหรือเจาะรอยบุ๋มจะได้
ของเหลวข้นๆสีขาวเหลือง
นำไปย้อม gram
stain
จะเห็น Molluscum bodies ลักษณะ
เป็นรูปไข่
การรักษา
โรคส่วนใหญ่หายได้เอง แต่การตัดออกจะป้องกันการแพร่กระจายไปส่วนอื่น
การผ่าตัดเอาออก ใช้ laser หรือจี้ด้วยไฟฟ้า
ใช้ความเย็นจี้ Cryotherapy
เอดส์ (AIDS/HIV)
อาการและอาการแสดง
มีไข้
ปวดเมื่อย
อ่อนเพลีย
ผื่นขึ้นตามร่างกาย
ปวดศีรษะ
ต่อมน้ำ
เหลืองโต
จะเสียชีวิตด้วยการติดเชื้อฉวย
โอกาส
สาเหตุ ติดเชื้อ Human
Immunodeficiency Virus;HIV
จากการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย (unsafe
sex)
ทางเลือดและการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
โดย RNA Virus จะไปจับกับ CD4 บนผิวของเซลเม็ดเลือดขาวชนิด T-helper cells เมื่อเข้าสู่ร่างกาย RNA จะเปลี่ยนเป็น DNA เพื่อเข้าไป จับกับ DNA ของร่างกาย
การวินิจฉัย
ตรวจหา antibody ต่อ HIV
การรักษา
ยังไม่มีการรักษาให้หายขาดได้ ให้รับประทานยาต้านไวรัสเพื่อประคับประครองอาการเท่านั้น
ตกขาว
(Leukorrhea)
คือ
สิ่งที่ถูกขับออกมาทางช่องคลอด (ไม่ใช่เลือด และไม่จำเป็นต้องมีสีขาว)
มี 2 ประเภท
ปกติ
ลักษณะ
ไม่มีกลิ่นฉุน
มักอยู่บริเวณ posterior fornix
เนื้อหยาบ
ผิดปกติ
อวัยวะสืบพันธุ์บาดเจ็บจาก
การอักเสบ ติดเชื้อ
การแพ้สารเคมีหรือยา
อวัยวะสืบพันธุ์มีเนื้องอก ก้อนทูมหรือมะเร็ง
ลักษณะตกขาว
มีสีขาวปนเหลือง
มีกลิ่นเหม็น
มีเลือออกหลังการร่วมเพศ
เบื่ออาหาร
ประจำเดือนกะปริบกะปรอย
อ่อนเพลีย
น้ำหนักลด
ตำแหน่งที่มีการอักเสบ
บริเวณปากช่องคลอด
ส่วนใหญ่มักอักเสบบริเวณ ท่อปัสสาวะ ต่อม skene
อักเสบจากการติดเชื้อ 2 กลุ่ม
จากเชื้อเฉพาะโรค (Specific Infection)
เช่น
หนองใน
ไวรัส
ซิฟิลิส
จากเชื้อทั่วไป (Non-specific Infection)
มักเกิดร่วมกับอาการถ่ายปัสสาวะเจ็บ
ผนังช่องคลอด
เกิดขึ้นจากเชื้อเฉพาะโรค (Specific Infection)
Trichomonas vaginalis
Candida albican/monilia
Bactrial vaginalis
Non-specific Infection
คือ การติดเชื้อแบคทีเรียหลายๆชนิด
ส่วนใหญ่เกิดจาก
Hemophilus vaginalis/Corynebacterium vaginale (ติดต่อทางเพศสัมพันธ์)
1 more item...
Streptococci Straphylococci E.coli
การวินิจฉัย
ซักประวัติ
ประวัติเฉพาะ
เช่น
ตกขาว ปริมาณ ลักษณะ กลิ่น ความสัมพันธ์กับรอบเดือน
อาการร่วม เช่น คัน แสบร้อนช้องคลอด ปัสสาวะแสบขัด
พฤติกรรมอื่นๆ
เช่น
พฤติกรรมการขับถ่าย พฤติกรรมการมีเพศสัมพันธ์ การสวนล้างช่องคลอด
ประวัติทั่วไป
เช่น
อายุ อาชีพ การศึกษา สถานภาพสมรส ฐานะ
ตรวจร่างกาย/การตรวจภายใน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ค่า pH ในช่องคลอด
มากกว่า 5.0 อาจเป็น
Trichomonasis
Atrophic vaginitis
Bacterial vaginosis
น้อยกว่า 4.5 อาจเป็น
ปกติ
Fungal infection
Whiff test หยด KOH ลงบน secretion ถ้ามีกลิ่นเหม็นคาวปลาอาจมีการติดเชื้อได้
Wet smea เก็บตกขาวไปตรวจหาเชื้อ
Culture เพาะเชื้อตรวจ
มักมีอาการร่วมก่อนมาตรวจที่โรงพยาบาลดังนี้
ช่องคลอดมีกลิ่น
เจ็บช่องคลอดเมื่อมีเพศสัมพันธ์
คันบริเวณช่องคลอด
ชนิดของการติดเชื้อ
Bacterial vaginalis
เชื้อ Gardnerella vaginalis
อาการ
ตกขาวเหม็นกลิ่นปลาเน่า/อับ
ตกขาวสีขาวปนเทา
ตกขาวไม่มีฟอง
วินิจฉัย
นำตกขาวไปตรวจ พบ pH >5
ทำ Whiff test ได้ผล positive
ทำ wet smear
พบ anaerobes
พบ G. vaginalis
ไม่พบ anaerobes
การรักษา
Clindamycin
Metronidazole
Fungal infection
อาการ
คัน
เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์
ตกขาวข้นขาวคล้ายตะกอนนม
วินิจฉัย
10% KOH,pH,ย้อมสีแกรม
ปัจจัย
เป็นเบาหวาน
ใช้ Antibiotic drug ยาคุมกำเนิด สเตียรอยด์
เสื้อผ้า
เพศสัมพันธ์
ท้อง
เชื้อ Candida albicans
การรักษา
Ketoconazole
Itraconazole
Fluconazole
Trichomonas vaginalis
การวินิจฉัย
ทำ wet smear พบ T.vaginalis
การรักษา
Metronidazole
Tinidazole
ตรวจภายใน
ปากมดลูกมีจุดเลือดออกเป็นหย่อมๆ (Strawberry cervix)
อาการ
สีเขียนปนเหลือง
สีเขียวปนเหลือง
กลิ่นเหม็นมีฟอง
การรักษา
ยาเหน็บ
Metronidazole 500 mg สอดทางช่อง1ครั้ง/วัน นาน 7 วัน
Clindamycin cream 2% ครั้งละ 5 gm ทางช่องคลอด1ครั้ง/วัน นาน 7 วัน
Metronidazole gel 0.75% ครั้งละ 5 gm ทางช่องคลอด 2 ครั้ง/วัน นาน 5 วัน
ยารับประทาน
Metronidazole 500 mg 2 ครั่ง/วัน นาน 7 วัน
Metronidazole 2 gm 1 ครั้ง + Clindamycin 300 mg 2 ครั้ง/วัน นาน 7 วัน หรือ Clindamycin ovule 100 mg ก่อนนอน 3 วัน
Pelvic organ prolapse
การหย่อนของอวัยวะใน
อุ้งเชิงกราน
มี 2 ชนิด
การหย่อนของผนังช่องคลอด (Vagina prolapse)
1.1 Cystocele
1.3 Rectocele
1.6 Vagina vault prolapse
1.2 Urethrocele
1.4 Enterocele
1.5 Relaxation of vagina outlet
(RVO)
การหย่อนของมดลูก
(Uterine prolapse)
2.1 Frist degree
2.2 Second degree
2.3 Third degree
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
สาเหตุหลัก
การถูกทำลายของเส้นประสาท เส้นเอ็น และกล้ามเนื้อที่พยุงอวัยวในอุ้งเชิงกราน
ปัจจัยเสี่ยง
-อายุและหมดวัยระดู
-การตั้งครรภ์และการคลอดบุตร
-มีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง
อาการและอาการแสดง
หน่วงที่ช่องคลอด/ปวดตึงบริเวณก้นกบ
มีก้อนโผล่ออกาทางช่องคลอด
มีเลือดออกทางช่องคลอด
ปัสสาวะบ่อย/ปัสสาวะลำบาก
ท้องผูก
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
การตรวจภายใน
การรักษา
การรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัด
Kejel exercise
ให้ Estrogen H.ทดแทน
เลี่ยงกิจกรรมที่เพิ่มความดันในช่องท้อง
การใช้ห่วงวงแหวน
การรักษาด้วยการผ่าตัด
Vaginal hysterectomy ร่วมกับ A-P repair
Anterior colporrhaphy
Manchester operation
การพยาบาล
1.การป้องกัน
หลีกเลี่ยงการเพิ่มความดันในช่องท้อง
แนะนำการบริหารกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกรานด้วยการขมิบช่องคลอด (Kegel exercise)
การพยาบาลสตรีที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด
24 ชม.แรกหลังผ่าตัด : ภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
Day1 : ตกเลือดทางช่องคลอด , ปวดแผล
Day2 : เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด , ปวดแผล
Day3 : ท้องอืด
Day4 : เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
หมายถึง
การเคลื่อนหรือหย่อนของอวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน ได้แก่ มดลูก ผนังช่องคลอด หรือทั้ง 2 อย่างลงมาต่ำกว่าตำแหน่งปกติ ซึ่งบางครั้งอาจหย่อนมากจนโผล่พ้นปากช่องคลอดออกมาภายนอกได้
อ้างอิง
จรัสศรี ฬียาพรรณ.โรคเริม(Herpes simplex).สืบค้นเมื่อ 14 มกราคม 2564. จาก
http://inderm.go.th/news/myfile/215915b1a022931335_11.pdf
จงปีติ วุฒิสรรพ์.(2559).เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis).สืบค้นวันที่ 13 มกราคม 2564,จาก
https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=1292:endometriosis&catid=45&Itemid=561
ชัยยศ ธีรผกาวงศ์. (2555).
ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
. สืบค้นเมื่อ 13 มกราคม 2564. จาก
https://www.si.mahidol.ac.th/th/healthdetail.asp?aid=
ชัยยศ ธีรผกาวงศ์.(2555).เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก.สืบค้นวันที่ 13 มกราคม 2564,จาก
https://www.si.mahidol.ac.th/th/healthdetail.asp?aid=979
ธนารัตน์ คงวัฒนานนท์. กายภาพบำบัดในผู้ป่วยผ่าตัดมดลูก . สืบค้นเมื่อ 14 มกราคม 2564. จาก
https://he02.tci-thaijo.org/index.php/tjpt/article/download/149013/109479/
พรรณารัตน์ ขุนทอง(2553).การตั้งครรภ์นอกมดลูก ภาควิชาสูติศาตร์และนรีเวชวิทยา,สืบค้นวันที่ 13 มกราคม 2564 จาก
https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=265:ectopic-pregnancy&catid=39&Itemid=360
พเยาว์ เอนกลาภ. (2554).
โรคซิฟิลิส
. สืบค้นเมื่อ 13 มกราคม 2564.
จาก
https://www.si.mahidol.ac.th/th/healthdetail.asp?aid=883
.
รุ่งทิวา กมลเดชเดชา.(2564). เดอร์มอยด์ซีสต์. สืบค้นเมื่อ 14 มกราคม 2564. จากร
https://www.bangkokhospital.com/content/dermoid-cyst
มหาวิทยาลัยมหิดลคณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล. (2561). ภาวะขาดระดู. สืบวันที่ 13 มกราคม 2564,จากเว็บไซต์ : file:///C:/Users/hp/Downloads/649_49_1.pdf
อภิรดี จิรัฐิติกาลโชติ. อาการปวดระดู. สืบวันที่ 13 มกราคม 2564,จากเว็บไซต์ :
http://www.med.nu.ac.th/dpMed/fileKnowledge/65_2016-07-15.pdf
โรงพยาบาลพบแพทย์.(2562). อุ้งเชิงกรานอักเสบ (Pelvic Inflamatory Disease). [ออนไลน์ ]
www.pobpad.com (วันที่สืบค้นข้อมูล 13 มกราคม 2564 )
Siamhealth. หูดข้าวสุก Mollus contagiosum . สืบค้นเมื่อ 14 มกราคม 2564. จาก
http://m.siamhealth.net/infection/std/molluscm.html#.X__v4HYzbIU
รายชื่อสมาชิก
นางสาวรัดเกล้า สามงามน้อย เลขที่ 73
นางสาวรินรดา เเตงหอม เลขที่ 74
นางสาววริษฐา โปรยทอง เลขที่ 75
นางสาววรุณี ฉายลิ้ม เลขที่76
นางสาววารุณี ศรีเจริญ เลขที่77
นางสาววิภาวรรณ หนูหริ่ง เลขที่ 78
นางสาววิลันดา เจริญธรรม เลขที่79
นางสาวศศิประภา รูปสงค์ เลขที่80
นางสาวศศิภัทร ธุระเเพง เลขที่81
นางสาวศิริธร ยุทธพงษ์ธาดา เลขที่82
นางสาวศุภกานต์ เหล่านิพนธ์ เลขที่83
นางสาวศุภิสรา หงษ์ทอง เลขที่84
อาบอรุณ เลิศขจรสุข .มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก .สืบค้นเมื่อวันที่ 13 มกราคม 2564 .สืบค้นจาก
https://med.mahidol.ac.th/cancer_center/th/knowledge/endometrium_cancer
Parenthood.(2019).Everything You Need to Know About Miscarriage
Retrieved 13/01/64 from
https://www.healthline.com/health/miscarriage#causes
Sanook.(2556).7 เหตุผลของการเเท้ง.สืบค้นเมื่อวันที่ 13/01/64
จาก
https://www.sanook.com/women/14941/
Medthai.(2016).การแท้งบุตร.สืบค้นเมื่อวันที่ 13/01/64 จาก
https://medthai.com/%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B9%81%E0%B8%97%E0%B9%89%E0%B8%87%E0%B8%9A%E0%B8%B8%E0%B8%95%E0%B8%A3/
โรงพยาบาลบำรุงราช.(2020).การแท้งบุตร.สืบค้นเมื่อวันที่ 13/01/64 จาก
https://www.bumrungrad.com/th/conditions/miscarriage
.
Binla Book.(2017).Health and Diseases of Women I, II, III. Retrieved 13/01/64 from
https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class05/388_561/First_trimester_uterine_bleeding/index3.html
.
โรงพยาบาลบำรุงราช.(2020).การขูดมดลูก.สืบค้นเมื่อวันที่ 13/01/64 จาก
https://www.bumrungrad.com/th/treatments/dilatation-curettage-d-c
Mayo Clinic Staff.(2019).Endometriosis. Retrieved 13 january 2021,from
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endometriosis/symptoms-causes/syc-20354656