Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

หลักการพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพระบบอวัยวะสืบพันธุ์และ เพศสัมพันธ์,…

- - - - คือ
        
        เลือดระดูที่ถูกขับถ่ายออกจากมดลูกออกมาทางช่องคลอด หรือเลือดที่ไหลออกจากโพรงมดลูกเป็นรอบๆ (cyclic) ทุกเดือน
        
        การมีระดูเป็นการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบสืบพันธุ์สตรี ร่วมกับระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine system) อาศัยการทำงานร่วมกันของ Hypothalamus, Pituitary gland, Ovary เรียกว่า Hypothalamus-pituitary-ovarian axis (HPO axis)
      - ระยะของระดู
        
        ปกติวงรอบของระดู (Interval) ประมาณ 28+7 วัน (21-35 วัน) ระยะเวลาที่มีระดู (Duration) 3-7 วัน ใช้ pad วันละ 3-4 ผืน/วัน ปริมาณเลือดระดู 20-80 ml. ลักษณะเลือดสีแดงคล้ำ ไม่มีลิ่มเลือด มีประมาณมากใน 2-3วันแรก
        
        ระยะห่างของรอบระดู < 21 วัน เรียก polymenorrhagia
        
        ระยะห่างของรอบระดู > 35 วัน เรียก oligomenorrhea
        
        ระยะห่างของรอบระดูและระยะเวลาที่มีระดูไม่แน่นอน เรียก metrorrhagia
        
        ระยะเวลาที่มีระดูเกิน 7 วัน เรียก menorrhagia
        
        ระยะเวลาที่มีระดูนานและมาก เรียก menometrorrhagia
        
        ปริมาณของเลือดระดูน้อย เรียก hypomenorrhea
        
        ปริมาณของเลือดระดู > 80 ml. เรียก hypermenorrhea
      - ภาวะผิดปกติที่สัมพันธ์กับการมีระดู (Disorders Related Menstruation)
        
        ภาวะขาดระดู (Amenorrhea)
        
        อาการปวดระดู (Dysmenorrhea)
        
        ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก
        (Abnormal Uterine Bleeding; AUB)
        
        คือ ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่มีลักษณะแตกต่างจากระดูปกติ เช่น ความถี่ ความสม่ำเสมอ ระยะเวลา และปริมาณเลือดที่ออก
        
        แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม
        
        1.กลุ่มที่มีพยาธิสภาพ: เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มะเร็ง PID การแท้ง
        
        2.กลุ่มที่ไม่มีพยาธิสภาพ: ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่ไม่มีโรคหรือพยาธิสภาพใดในโพรงมดลูกหรือในอุ้งเชิงกราน (Dysfunctional uterine bleeding; DUB)ๆ
        
        ชนิดของการมีระดู
        
        ระดูที่มีไข่ตก (Ovular menstruation) เมื่อไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน เยื่อบุโพรงมดลูกจะขาดเลือด มีการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะ secretory P. เป็นระดู
        
        ระดูที่ไม่มีไข่ตก (Anovular menstruation) ระดูที่มีการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะ proliferative รู้ได้จากการขูดมดลูกเท่านั้น
        
        Dysfunctional uterine bleeding(DUB)
        
        แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม
        
        กลุ่มที่มีพยาธิสภาพ: โรคต่างๆ ทางนรีเวช
        
        กลุ่มที่ไม่มีพยาธิสภาพ: ไม่มีโรคหรือพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานหรือในมดลูก นิยมเรียก Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB)
        
        แบ่ง 2 ชนิด
        
        Ovulatory DUB
        
        1 more item...
        
        Anovulatory DUB
        
        1 more item...
        
        พยาธิสรีรวิทยา
        
        ความผิดปกติทางกายวิภาค: มีรอยโรคในโพรงมดลูก
        
        ความผิดปกติในระดับฮอร์โมนเพศ: Es โครงสร้างไม่แข็งแรง ลอกหลุดง่าย เลือดไม่หยุด
        
        ความไม่สมดุลของ cytokines: การทำงานของหลอดเลือดเพื่อหยุดเลือด
        
        ความบกพร่อง coagulopathy
        
        ความไม่สมดุลระหว่างการสร้างและการสลายลิ่มเลือด
        
        การตรวจวินิจฉัย
        
        การซักประวัติ
        
        ประวัติส่วนตัว เช่น อายุของผู้ป่วย อาชีพ สถานภาพสมรส ฐานะ
        
        ประวัติประจำเดือน เช่น อายุที่ระดูมาครั้งแรก ความสม่ำเสมอ และระยะเวลาของรอบระดู ความเปลี่ยนแปลงของเลือดระดูจากปกติที่เคยเป็น ระยะเวลาของความผิดปกติ
        
        ประวัติการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด
        
        สาเหตุนำของการมีเลือดออก: เลือดออกหลังร่วมเพศ (contact bleeding หรือ Post-coital bleeding) ซึ่งอาจเกิดจากภาวะผิดปกติภายในช่องคลอดหรือปากมดลูก
        
        ประวัติบาดเจ็บ: ถูกของแข็งทิ่มแทงเข้าไปข้างใน เพื่อแยกภาวะ DUB และ AUB ออกจากกัน
        
        ประวัติการเจ็บป่วย: โรคที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายหรือหยุดยาก โรคประจำตัวและยาที่ใช้ประจำ การได้รับฮอร์โมนทดแทน
        
        การตรวจร่างกาย
        
        การตรวจร่างกายทั่วไป
        
        การตรวจภายใน
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจปัสสาวะเพื่อทดสอบการตั้งครรภ์
        
        การตรวจ Complete Blood Count (CBC) และ coagulogram
        
        การตรวจหาระดับของฮอร์โมน
        
        การตรวจทางเซลล์วิทยา (cytology) การขูดมดลูกแล้วนำไปตรวจหาความผิดปกติ ของเยื่อบุโพรงมดลูก
        
        การรักษา
        
        การรักษาด้วยยา
        
        เพื่อหยุดเลือดในกรณีที่มีเลือดออกในปริมาณมาก (stop bleeding)
        
        เพื่อป้องกันไม่ให้เลือดออกซ้ำ (prevention of re-bleeding)
        
        Medical curettage ให้รับประทาน progestin นาน 10-14 วัน เพื่อเปลี่ยนเยื่อบุโพรงมดลูก ให้เป็น secretory endometrium การรักษาแบบนี้จะได้ผลดีในกรณีที่มีเลือดออกจากเยื่อบุโพรงมดลูกที่ได้รับการกระตุ้นด้วย estrogen เพียงอย่างเดียวมาก่อน
        
        การรักษาเพื่อควบคุมระดู (regulate menstrual cycle) อาจจะเลือกให้รับประทาน progestin หรือ estrogen-progestin ก็ได้ แต่การให้ progestin จะได้ผลดีในรายที่ยังสามารถผลิต estrogen อยู่เท่านั้น
        
        การรักษาเพื่อลดปริมาณเลือดระดู (reduce menstrual blood loss)
        
        การรักษาด้วยการผ่าตัด
        
        การรักษาด้วยการผ่าตัด กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
        
        การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy)
        
        การผ่าตัดแบบ conservative (conservative surgery) เป็นวิธีการที่ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น การตัดเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยขดลวดไฟฟ้า (electrical loop resection) หรือการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยความร้อนจากไฟฟ้า (electrical roller ball) หรือจาก laser หรือจาก thermal balloon
  - - - การแท้งคุกคาม (Threatened abortion) ตั้งครรภ์ มีเลือดออก
        
        หมายถึง การแท้งที่การตั้งครรภ์มีโอกาสดำเนินต่อไปได้
        
        อาการ เลือดออก มักออกเป็นหยดเล็กๆ หยุดได้เอง และออกซ้ำใหม่หลายวันเลือดที่ออกจะเป็นสีแดงสด จนถึงสีแดงคล้ำ ปากมดลูกไม่เปิด
        
        การรักษาให้นอนพัก 24-48 ชม. และให้ยานอนหลับ ส่วนใหญ่เลือดมักจะหยุด หลังจากนั้นให้นอนพักมากๆ และห้ามทำงานหนัก งดร่วมเพศ ห้ามให้ยาถ่าย หลังเลือดหยุดแล้วอย่างน้อย 2 สัปดาห์
        
        ติดตามค่า HCG อย่างต่อเนื่องเพื่อดูว่าการตั้งครรภ์ยังคงดำเนินต่อได้หรือไม่
      - การแท้งหลีกเลี่ยงไม่ได้ (Inevitabal abortion)
        
        หมายถึง การแท้งที่การตั้งครรภ์ไม่สามารดำเนินต่อไปได้
        
        อาการ เลือดออกทางช่องคลอดมากกว่าแท้งคุกคาม มีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้น เนื่องจากมีการบีบรัดตัวของมดลูก ปากมดลูกเปิด อาจพบถุงน้ำคร่ำแตก ในรายที่ถุงน้ำคล่ำ ยังไม่แตกจะพบถุงน้ำคร่ำโป่งตึงที่ปากมดลูก เรียกภาวะนี้ว่า Imminent abortion
        
        การรักษา ให้นอนพัก ให้ยาแก้ปวด ตรวจเลือดหา Hb เตรียมเลือดให้เพียงพอ และให้เลือดในรายที่จำเป็น ให้ oxytocin drip เพื่อเร่งให้ปากมดลูกเปิดกว้าง/เหน็บ ทุก 1-2 ชม. เจาะถุงน้ำคร่ำ เพื่อให้การแท้งสิ้นสุดลง ขูดมดลูก
      - การแท้งไม่ครบ (Incomplete abortion) มีรกค้าง
        
        หมายถึง การแท้ง ที่ส่วนของรก/เยื่อหุ้มเด็ก ออกมาไม่หมด มีบางส่วนค้างในมดลูก พบที่อายุครรภ์ 8-14 สัปดาห์
        
        อาการ มีส่วนของเด็ก /รกออกมาทางช่องคลอด มีเลือดออก อาจ shock ได้
        
        การรักษา ให้เลือดในรายที่เลือดออกมาก ขูดมดลูก
        
        ภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากปากมดลูกเปิดอยู่นาน ดังนั้น อาจเกิดการติดเชื้อได้สูง
      - การแท้งครบ (Complete abortion) เด็กและรกออกครบ
        
        หมายถึง ภาวะที่มีการหลุดของชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกมาแล้วทั้งหมด
      - การแท้งค้าง (Missed abortion) เด็กอยู่ในท้อง
        
        หมายถึง การแท้งที่เด็กและรกค้างอยู่ในมดลูกอย่างน้อย 8 สัปดาห์ หลังจากเด็กตายแล้ว
        
        สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่นอน แต่ส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากการฉีด Progesterone เพื่อการรักษาแท้งคุกคามนานๆ ทั้งที่การแท้งนั้นเป็นการแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้แล้ว
        
        อาการ มีอาการแท้งคุกคามอยู่ระยะหนึ่ง แล้วอาการดีขึ้น เลือดหยุด ต่อมามีเลือดสีน้ำตาลออกกะปริดกะปรอย อาการของการตั้งครรภ์หายไป ตรวจหน้าท้องพบว่ามดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ HCG FHSneg.
        
        การรักษา ส่วนใหญ่จะแท้งเองภายใน 6 สัปดาห์ ขูดมดลูก
        
        ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการแท้งค้าง คือ ภาวการณ์แข็งตัวของเลือดผิดปกติ จากมีการดูดซึมเอาสาร Thromboplastin ที่เกิดจากขบวนการ Autolysis ของเด็กที่ตายแล้ว เข้าสู่กระแสเลือดของแม่ ผลที่ตามมา มารดาจะตก เลือดมาก และเลือดออกง่ายทั่วร่างกาย ต้องทำให้การแท้งสิ้นสุดลงโดยเร็วที่สุด
      - การแท้งเป็นอาจิณ(Habitual abortion)
        แท้งติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้ง
        
        หมายถึง การแท้งที่เกิดขึ้นเองติดต่อกัน ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
        
        สาเหตุ ความผิดปกติของฮอร์โมน ภาวะทุพโภชนาการ การติดเชื้อ อักเสบเรื้อรังของช่องคลอด หมู่เลือด ABO ที่เข้ากันไม่ได้ สุขภาพจิต ความผิดปกติของมดลูก มีการเปิดขยายของปากมดลูกโดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์
        
        การรักษา รักษาตามสาเหตุของปัญหา ในรายที่มี Incomplete cervix แพทย์จะทำผ่าตัดเย็บรัดปากมดลูกแบบหูรูด เรียกว่า Mac Donald และ Shirodkar
    - - การทำแท้งเพื่อการรักษา(Therapeutic abortion)
      - การทำแท้งที่ผิดกฎหมาย(Criminal abortion)
    - - ควรทำในรายที่การตั้งครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์
      - จัดให้ผู้ป่วยนอนท่า Lithotomy
      - การพยาบาล
        
        การปฏิบัติตนก่อน – หลัง การขูดมดลูก
        
        การให้คำแนะนำการปฏิบัติตน เช่น การทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ การเปลี่ยน Pad การคุมกำเนิด การงดมีเพศสัมพันธ์ การสังเกตอาการผิดปกติ ติดตามตรวจตามนัด
        
        การดูแลสภาวะจิตใจ
  - - - เกิดไข่ที่ผสมแล้วไปฝังตัวเป็นตัวอ่อนนอกโพรงมดลูก เช่นฝังที่ท่อนำไข่ รังไข่ หรือภายในช่องท้อง
    - - -ทำให้เกิดการแตกของปีกมดลูก
      - -ปวดมาก
      - -Internal Bleeding
      - -Shock
      - -Dead
      - -การวินิจฉัยที่ผิดพลาด เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
    - - -เคยมีประวัติท้องนอกมดลูกมาก่อน
      - -มีการขัดขวางการเดินทางของไข่ที่ผสมแล้ว
      - -มีพังผืดรอบท่อนำไข่จากการอักเสบของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน การติดเชื้อและไส้ติ่งอักเสบ
      - -เคยได้รับการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน ผ่าตัดที่ท่อนำไข่
      - -เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ/ เนื้องอกมดลูก/ถุงน้ำ
      - -การเคลื่อนของไข่ที่ผสมแล้วช้า พัฒนาตัวอ่อนเร็วทำให้เกิดการฝังตัวเร็ว การคุมกำเนิด
    - - -การตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ 95 %
      - -การตั้งครรภ์ในช่องท้อง 1-2 %
      - -การตั้งครรภ์ที่รังไข่ 1-2 %
      - -การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก 0.4 %
    - - ชนิดไม่แตก ทำให้ขาดประจำเดือน กดเจ็บแน่นๆ ที่ปีกมดลูกครั้งเดียว
      - ชนิดแตก ทำให้เลือดตกในช่องท้อง และเกิดช็อคได้
      - ชนิดเรื้อรัง มีอาการอืดอัดในอุ้งเชิงกราน และพบก่อนที่ปีกมดลูก
    - - -การขาดประจำเดือน
      - -ปวดท้องน้อยจากทารกเบียดดันบริเวณที่ฝังตัว: ปวดหนักตื้อๆ / ปวด ปวดบิดๆ เป็นจังหวะ
      - -ปวดบริเวณหัวไหล่ เป็น Refered pain กรณีที่ท่อมดลูกแตก มีเลือดในช่องท้องเกิน 500 ml.
      - -อาการหน้ามืดเป็นลม พบบ่อยในรายที่ท่อมดลูกแตก Bleed
      - -เลือดออกกระปริดกระปรอย ทางช่องคลอด จากรกขาดเลือด /progesterone ต่ำ ทำให้ endometrium สลาย อาจมีชิ้นเนื้อด้วย ทำให้คิดว่าแท้ง
    - - ในรายที่แท้งทางท่อนำไข่ เลือดจะค่อยๆซึม มาสะสมในช่องท้อง
        
        พบท้องอืด หน้าท้องโป่งนูน กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง
      - ในรายที่มีการแตกของท่อนำไข่ และมีเลือดออกทางช่องท้อง
        
        ตรวจพบ Rebound tenderness guarding และ rigidity จากเลือดไประคายเคืองช่องท้อง
        
        หน้าท้องจะโป่งนูน
        
        ชีพจรเร็ว (มากกว่า 120 ครั้ง/นาที)
    - - • การตรวจหา HCG (Human Chorionic Gonadotropin) ในปัสสาวะ เพื่อดูการตั้งครรภ์
      - การตรวจหา HCG ในเลือด
        
        ในครรภ์ปกติจะเพิ่ม 2 เท่า ทุก 2-4 วัน
        
        แต่การตั้งครรภ์นอกมดลูก ต้องใช้เวลานานกว่า
      - • Ultrasonography
      - • การเจาะ cul-de-sac (Culdocentesis)
      - • Lab: CBC
      - • Laparoscopy
    - - • การผ่าตัดท่อนำไข่ออก Salpingectomy
      - • การผ่าตัดท่อนำไข่ออกพร้อมรังไข่ Salpingo-Oophorectomy (SO)
      - • การตัดท่อนำไข่ออก เฉพาะส่วนสั้นๆแล้วเย็บต่อใหม่ (End-to-end anastomosis )
      - ให้ฮอร์โมนทดแทน
        
        • เอสโตรเจน (Estrogen) การรักษาด้วยเอสโตรเจนให้ผลดีที่สุด ควรได้รับ
        การตรวจความดันโลหิตทุก 6 เดือน ตรวจเต้านมและตรวจภายในอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
        
        • โปรเจสเตอโรน (Progesterone) ป้องกันการเกิด endometrial neoplasia โดยให้อย่างต่อเนื่องร่วมกับเอสโตรเจนเพื่อให้เกิดภาวะ amenorrhea
      - ให้แคลเซียมทดแทน
        
        สตรีวัยหมดระดูต้องการแคลเซียมวันละ 1,400 mg การใช้แคลซิโทนิน (calcitonin) จะช่วยป้องกันและรักษาการสูญเสียมวลกระดูกในวัยหมดระดู
  - - - ดูแลให้ได้รับความสุขสบายจากอาการของวัยหมดระดู
        
        เช่น
        
        อาการร้อนวูบวาบ
        
        เหงื่อออกมาก
        
        ปวดศีรษะ
      - สร้างสัมพันธภาพและประเมินสภาพจิตสังคม ให้คำแนะนำคนครอบครัวเกี่ยวกับความช่วยเหลือดูแลสภาพจิตใจ
      - -อธิบายลักษณะทางกายวิภาคและสรีรวิทยาของระบบสืบพันธุ์สตรี
        
        ตำแหน่งที่เกิดโรค
        
        ตำแหน่งที่เกี่ยวข้องกับแผนการรักษา
        
        การปฏิบัติตนก่อนและหลังการรักษา
        
        คำแนะนำการปฏิบัติตนเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
      - -แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายแบบแอโรบิค
        
        เช่น
        
        ว่ายน้ำ
        
        ถีบจักรยาน
        
        หรือวิ่งระยะไกลครั้งละ 30 นาที อาทิตย์ละ 3 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอ
      - -ให้คำแนะนำเกี่ยวกับโภชนาการ
        
        เช่น
        
        การรับประทานอาหารที่มีแคลเซี่ยมสูง
        
        การรับประทานอาหารที่มี ไขมัน/โคเรสเตอรอลต่ำ
    - - • การตรวจร่างกาย
        
        ประเมินค่า BMI (body mass index) เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
        
        ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายในและภายนอก
        
        เช่น
        
        ตรวจหาตำแหน่งที่เลือดออก
        
        ประเมินขนาดของมดลูก
        
        การกดเจ็บที่มดลูก
        
        การคลำก้อนภายในอุ้งเชิงกราน
        
        การตรวจอวัยวะใกล้เคียง
        
        ท่อปัสสาวะหรือบริเวณทวารหนัก
        
        • การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasonography :TVUS)
        
        • การสุ่มตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก (Endometrial Sampling)
        
        • การขูดเยื่อบุโพรงมดลูกแบบ Dilatation and curettage
        
        • การใช้กล้องส่องโพรงมดลูก (Hysteroscopy)
        
        • Saline infusion sonography (SIS)
      - การซักประวัติ
        
        ลักษณะของเลือดที่ออก (ปริมาณ, ระเวลา, ความถี่)
        
        ความผิดปกติในการปัสสาวะหรืออุจจาระ
        
        การได้รับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ
        
        ประวัติโรคประจำตัวและประวัติมะเร็งในครอบครัว
        
        การได้รับฮอร์โมนทดแทน
        
        ประวัติการใช้ยายาต้านการแข็งตัวของเลือด
        
        ประวัติการใส่สิ่งแปลกปลอม เช่น pessary เป็นต้น
- - - - cryosurgery
        
        การจี้โดยใช้ความเย็นอุณหภูมิระหว่าง 0-10 องศาเซลเซียส
        
        รักษาบริเวณเนื้อเยื่อที่ไม่ได้เป็นมะเร็งหรือเป็นมะเร็งในระยะที่ยังไม่ลุกลาม
      - Laser
        
        ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น คือ รู้สึกร้อน เกร็ง และตกเลือด
      - Electrocoagulation diathermy
        
        การจี้ด้วยไฟฟ้า ใช้ไฟฟ้มาจี้เซลที่ผิดปกติที่ไม่ใช่มะเร็ง
      - Loop diathermy
        
        การใช้ขดลวดไฟฟ้าตัดบริเวณ cervix
      - Conization
        
        การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย
      - Total Abdominal Hysterectomy; TAH
        
        การผ่าตัดเอามดลูกออกทางหน้าท้อง
      - Radical Hysterectomy and Pelvic Node Dissection ;RHND
        
        การผ่าตัดใหญ่เพื่อเอามดลูกและต่อมน้ำเหลืองของอุ้งเชิงกรานออก
    - - ระยะ
        
        Secondary syphilis
        
        พัฒนาจากระยะแรกใช้เวลาประมาณ 1-3 เดือน
        
        เริ่มเกิดผื่นที่มีลักษณะตุ่มนูนคล้ายหูดขึ้นตามบริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า อวัยวะเพศ
        
        บางรายมีปื้นแผ่นสีขาวในปาก เป็นไข้ ต่อมน้ำเหลืองบวม เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด ผมร่วง
        
        Primary Syphilis
        
        เกิดแผลขนาดเล็กบริเวณที่ได้รับเชื้อ
        
        แผลริมแข็ง (Chancre) โดยเฉพาะตามอวัยวะเพศและริมฝีปากหลังการได้รับเชื้อประมาณ 3 สัปดาห์
        
        พบอาการได้ในช่วง 10-90 วัน
        
        ไม่มีอาการเจ็บปวดและจะค่อย ๆ หายไปได้เองภายใน 6 สัปดาห์
        
        Latent Syphilisระยะสงบ
        
        ไม่ค่อยมีอาการของโรคแสดงออกมาให้เห็น
        
        แต่ผู้ป่วยยังคงมีเชื้ออยู่ในร่างกายและตรวจเลือดพบได้
        
        Tertiary Syphilis
        
        ภาวะแทรกซ้อนที่หัวใจ สมอง เส้นประสาท หรืออวัยวะหลายส่วนของร่างกาย
        
        จะนำไปสู่โรคต่าง ๆ เช่น อัมพาต ตาบอด ภาวะสมองเสื่อม หูหนวก ไร้สมรรถภาพทางเพศ โรคหัวใจ เสียสติ และมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต
      - การวินิจฉัย
        
        การตรวจ VDRL หรือ RPR
        
        ถ้าได้ผลบวก (positive) ต้องตรวจTPHAหรือ FTA-ABS
        
        ถ้าให้ผลบวก แสดงว่า เป็นซิฟิลิสแน่นอน
      - สาเหตุ
        
        Treponema pallidum (เป็นแบคทีเรีย
        ชนิดเกลียว)
      - การรักษา
        
        ใช้ยา penicillin รักษาได้ในทุกระยะของโรค
    - - การตรวจร่างกาย
        
        Head & Neck
        
        ศีรษะและคอ
        
        Breast examination
        
        การตรวจเต้านม
        
        General appearance
        
        น้ำหนัก/ส่วนสูง
        
        ภาวะซีด /ภาวะขาดน้ำ
        
        v/s
        
        ปริมาณสิว หนวดเครา
        
        Abdominal examination
        
        การตรวจหน้าท้อง
        
        Neurological & Musculoskeletal examination
        
        การตรวจทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
        
        Pelvic examination
        
        การตรวจภายใน ตรวจดูอวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน
      - การตรวจการวินิจฉัยโรค
        
        Swab
        
        (wet smear)
        
        นำหนองหรือสิ่งขับหลั่งที่อยู่ภายในช่องคลอดออกมาตรวจหาเชื้อ
        
        (dry smear)
        
        ส่งตรวจโดยนำหนองหรือสิ่งขับหลั่งที่อยู่ในตำแหน่ง
        
        urethra
        
        Skene gland
        
        Bartholin’s gland
        
        cervix
        
        Biopsy
        
        ตัดชิ้นเนื้อของอวัยวะสืบพันธุ์ภายในออกมาตรวจ
        
        Ultrasound (U/S)
        
        ตรวจดูอวัยวะภายในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน
        
        Abdominal ultrasound
        
        ใช้คลื่นความถี่ต่ำ ก่อนตรวจให้ผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะเพื่อดันอวัยวะอื่นมาติดผนังหน้าท้อง
        
        Transvaginal ultrasound
        
        ใช้คลื่นความถี่สูง แล้วสอดเครื่องมือเข้าทางช่องคลอด
        
        ผู้ป่วยต้องถ่ายปัสสาวะก่อนตรวจ
        
        Twist
        
        การบิดติ่งเนื้อที่อยู่บริเวณปากมดลูก
        
        Papanicolaou smear (Pap smear)
        
        การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกระยะแรก
        
        หาความผิดปกติของเซลล์บริเวณ posterior fornix ที่ ectocervix และ endocervix
  - - - อยู่ภายในชั้น serosa ของ Perimetrium คลำได้ทางหน้าท้องกดเบียดอวัยวะข้างเคียง
      - Submucous myoma อยู่ใต้เยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrium)
      - แทรกอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (Myometrium) พบมาก
    - - อาจเกิดจากฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจากรังไข่เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดเนื้องอกและพบว่า ก้อนเนื้องอกจะมีขนาดเล็กลงภายหลังหมดระดู
    - - มีระดูมาก (hypermenorrhea) และมานาน (menorrhagia)
        
        พบ ใน submucous และ Intramural M. จากการเพิ่มพิ้นผิวของเยื่บุโพรงมดลูก เส้นเลือดมาเลี้ยงเยอะ
      - มีก้อนในท้องน้อย (Palpable mass)
        
        โดยเฉพาะชนิด subserous M. ก้อนใหญ่
      - มีอาการของก้อนที่กดเบียดอวัยวะข้างเคียง (pressure symptom)
        
        ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก hydronephosis
      - ปวดท้องน้อย (Pelvic pain) พบรุนแรง ใน pedunculated subserous M. ที่บิดขั้วของก้อน
      - ตกขาว (Leukorrhea)
        
        เกิดการคั่งของเลือดในอุ้งเชิงกราน และการหนาตัวของเยื่อบุคอมดลูก
      - ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)
        
        subserous และ intranural M. ทำให้รูปร่างโพรงมดลูกผิดปกติ
        
        ถ้าก้อนใหญ่ขึ้นขณะท้องอาจทำให้แท้ง คลอดก่อน หรือคลอดยากได้
    - - เซลล์กล้ามเนื้อเรียบของมดลูกมีการแบ่งตัวมากผิดปกติ โดยมีการวางตัวเรียงกันเป็นวงและมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันสอดประสานกันเป็นวงแน่นมีขอบเขตชัดเจน เป็นก้อนสีเทาขาวเป็นวงเหมือน ก้นหอย (whorl-like) มีขอบเขตแยกจากกล้ามเนื้อมดลูกปกติชัดเจน มีลักษณะ pseudocapsule
    - - การสังเกตอาการ
        
        ใช้ในกรณีที่ขนาดของก้อนเนื้อโตไม่เกินอายุครรภ์ 12 wks.
        
        เน้นตรวจซ้ำทุก 6-12 เดือน และให้ยาเสริมธาตุเหล็กเพื่อป้องกันภาวะโลหิตจาง
      - การรักษาด้วยยา
        
        NSAID บรรเทาอาการอักเสบและลดปริมาณเลือดออก
        
        GnRH analogue นิยมใช้ในผู้ป่วย endometriosis โดยจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะหมดประจำเดือนเทียม (Pseudomenopause
        
        แต่จะให้ไม่เกิน 6 เดือนเพราะจะทำให้กระดูกพรุนได้
      - การผ่าตัด
        
        Myomectomy
        
        ผ่าตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกโดยที่มดลูกยังคงอยู่
        
        Hysterectomy
        
        ผ่าตัดเอามดลูกออกไปด้วย ในกรณีที่ไม่สามารถตัดเอาก้อนเนื้อออกไปได้
        
        Abdominal Hysterectomy ผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง ในกรณีที่อายุมากและไม่ต้องการมีบุตรอีก
        
        Vaginal Hysterectomy ทำการผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด เหมาะสมกับรายที่มีเนื้องอกอยู่โผล่พ้นปากมดลูก
    - - ซักประวัติการเคยได้รับการผ่าตัดทางนรีเวช
      - การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, Blood group, Coag, FBS, UA, VDRL, HBsAg, Anti-HIA
      - ส่ง chest x-ray
      - ส่งตรวจ EKG
      - การให้ยา Antibiotic ก่อน OR (บางราย)
      - การดูแลผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มโรค
    - - 24 – 48 ชม.แรก เฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด การวางยาสลบ หรือจากโรคแทรกซ้อนประจำตัวผู้ป่วย
      - ระบบไหวเวียนเลือด: BP, P ระวัง Hypovolemic shock
      - ระบบการหายใจ: RR > 12 ครั้ง/นาที ระวัง Hypoventilation, ARDS, Atelectasis
      - ระบบขับถ่ายปัสสาวะ: ระวัง urine > 25 ml/hr
      - ป้องกันการขาดเลือด ออกซิเจน และสารน้ำ
      - อาจเกิดภาวะช็อก DIC และ irreversible shock ได้
      - การดูแลภายหลังจากผ่าตัด 48 ชม. ถึง 4 วันหลังผ่าตัด
        
        การดูแลปรับปรุงร่างกายทุกระบบและจิตใจกลับมาปกติ
        
        การติดตามป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน หลัง 48 ชม. เช่น Atelectasis, UTI, Pneumonia, Deep vein thrombosis, wound infection, Drug fever
        
        การให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
  - - - อายุ
        
        ส่วนมากพบในหญิงวัยหมดระดู อายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป
      - ประวัติระดูหมดเร็ว
        
        ไม่มีบุตร มีคู่นอนหลายคนที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
      - การติดเชื้อเรื้อรังบริเวณอวัยวะเพศมาก่อน
      - เคยเป็นมะเร็งปากมดลูกมาก่อน เชื้อ HPV
      - ภาวะภูมิคุ้มกันลดต่ำลง
      - โรคประจำตัว
        
        เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
      - ปัจจัยส่งเสริม
        
        เช่น สูบบุหรี่
    - - คันที่ปากช่องคลอดเรื้อรัง (pruritus vulva)
      - มีก้อนลักษณะขุรขระเหมือนหูดขนาดใหญ่หรือแผลเรื้อรังที่ปากช่องคลอดหรือ labia majora มีหนองหรือเลือดออกที่แผล
      - ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต
    - - ตัดชิ้นเนื้อไปตรวทางพยาธิวิทยา เป็นการวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุด
    - - การผ่าตัด
        
        Wide local excision : ในกรณีที่รอยโรคมีรอยโรคเดียวหรือเป็นบางส่วนของปากช่องคลอด โดยให้ ขอบแผลห่างจากรอยโรคอย่างน้อย 5 มม.
        
        Skinning vulvectomy : ในกรณีที่รอยโรคมีขนาดใหญ่หรือมีหลายตำแหน่ง
        
        Ablative therapy : ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุน้อย มีรอยโรคหลายตำแหน่งแต่มีขนาดไม่ใหญ่มากนัก หรือมีรอยโรคบริเวณ clitoris, urethra หรือ anus
      - Topical treatment : ป้ายด้วยยา Imiquimod หรือ 5-FU ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ
      - รังสีรักษาหลังผ่าตัด
        
        เพื่อลดอุบัติการของการกลับเป็นซ้ำที่ขาหนีบในผู้ป่วยที่มีมะเร็งแพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือง
    - - การพยาบาลก่อน – หลังผ่าตัด
        
        โดยเฉพาะหลังผ่าตัด Redical vulvectomy อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มาก เช่น แผลแยก แผลอักเสบติดเชื้อ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ น้ำเหลืองคั่งโคนขาหนีบ ชาที่โคนขา กลั้นปัสสาวะไม่ได้
      - การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยรังสี
    - - มีเพศสัมพันธ์อย่างปลอดภัย - โดยการใช้ถุงยางอนามัยระหว่างมีเพศ
      - เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นประจำ - การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสามารถตรวจพบเชื้อไวรัส HPV และภาวะก่อนเป็นมะเร็งเช่นภาวะเซลล์ผิดปกติที่เยื่อบุปากช่องคลอด (VIN)
      - เลิกสูบบุหรี่
  - - - การมีระดู
      - สิ่งแวดล้อม สารเคมี (Talc) มลพิษ
      - ปัจจัยเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การคุมกำเนิด มีบุตรน้อยหรือมีบุตรยาก
      - ความผิดปกติของการทำงานของรังไข่ เช่น ระดูผิดปกติ มีระดูเร็ว หรือหมดช้า
      - พันธุกรรม: familial ovarian carcinoma
      - การได้รับฮอร์โมน
      - อายุ 40-60 ปี
    - - คลำพบก้อน ก้อนโตกดอวัยวะข้างเคียง (pressure symptom): ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก ปวดหน่วงท้องน้อย
      - มีอาการท้องอืด ท้องน้อยโต หรือ ascites แน่นอึดอัดท้อง
      - มีเลือดออกผิดปกติหรือออกกะปริดกะปรอย หรือขาดระดู หรือระดูมามาก
      - Functional tumor : เช่น อาการเป็นสาวก่อนวัยอันควร ขนดก เสียงแหบห้าว หรือมีภาวะ Hyperthyroidism
      - มีอาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น
        ท้องเสีย ท้องผูก (แพร่กระจายไปช่องท้อง)
      - เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ผอมลง และมีไข้
    - - มีประวัติการทำงานของรังไข่ผิดปกติ เช่น มีระดูตั้งแต่อายุน้อย ระดูผิดปกติบ่อย ระดูหมดเร็ว ระดูหมดช้า
      - อายุ 40 ปี
      - มีอาการของระบบทางเดินอาหารผิดปกติเป็นเวลานาน เช่น ท้องอืด ท้องเฟ้อ ท้องโต และไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาลดกรดหรือยาเคลือบกระเพาะอาหาร
    - - Epithelial ovarian cancer
      - Germ cell ovarian cancer
      - Sex-cord stromal cell ovarian cancer
      - Borderline tumors
    - - การหลุดลอกของเซลล์มะเร็ง (surface exfoliation) ซึ่งพบได้บ่อยที่สุด
      - การแพร่ไปตามพื้นผิว (direct extension) ผิวก้อนมะเร็งแตกออก และเซลล์มะเร็ง แพร่ไปตามอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
      - การแพร่กระจายไปตามระบบน้ำเหลือง (Lymphatic speading) ที่มาเลี้ยงรังไข่
      - การแพร่กระจายไปตามระบบเลือด (Hematogenous spreading)
    - - โดย Internaltional Federation of Gynecology and Obstertrics (FIGO)
      - แบ่งเป็น 4 Stage
        
        Stage 1
        
        หมายถึง
        
        มะเร็งอยู่ในรังไข่
        
        Stage 1a เนื้อมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 1 ข้าง
        
        Stage 1b มะเร็งอยู่ที่รังไข่ 2 ข้าง.และยังไม่ออกนอกรังไข่
        
        Stage 1c มะเร็งอยู่ในรังไข่ข้างใดข้างหนึ่ง หรือสองข้างร่วมกับมะเร็งอยู่ที่ผิว ของรังไข่ หากมะเร็งเป็นถุงน้ำและถุงน้ำแตกออกพบเซลล์มะเร็งในช่องท้องพบ ascites
        
        Stage 2
        
        หมายถึง
        
        มะเร็งอยู่ข้างหนึ่งหรือสองข้าง และแพร่กระจายไปอุ้งเชิงกราน เช่น ช่องคลอด ท่อนำไข่ กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ใหญ่
        
        Stage 2a มะเร็งลุกลามเข้าอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ช่องคลอด (vagina) มดลูก (uterus) ท่อนำไข่ (fallopian tube)
        
        Stage 2b มะเร็งลุกลามเข้าไปในช่องเชิงกราน เช่น กระเพาะปัสสาวะ
        
        Stage 2c มะเร็งแพร่กระจายในช่องท้อง มี ascites
        
        Stage 3
        
        หมายถึง
        
        มะเร็งอยู่ในรังไข่และลุกลามเข้ายังอวัยวะในช่องท้อง เช่น ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องและลำไส้
        
        Stage 3a มะเร็งแพร่กระจายช่องท้อง มีขนาดเล็กต้องใช้กล้องจุลทรรศน์จึงจะ พบเซลล์มะเร็ง มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า
        
        Stage 3b มะเร็งมีขนาดเล็กกว่า 2 cm ไม่พบกระจายไปต่อมน้ำเหลือง
        
        Stage 3c มะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 2 cm พบมะเร็งที่ต่อมน้ำเหลือง
        
        Stage 4
        
        หมายถึง
        
        มะเร็งแพร่กระจายไปยังตับ ปอด และสมอง
    - - การวินิจฉัย
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ตรวจภายใน: คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก
        
        ตรวจร่างกาย: คลำพบก้อนที่ช่องท้อง ascites ต่อมน้ำเหลืองโต ฯลฯ
        
        U/S
        
        CT scan
        
        Tumor marker ของมะเร็งรังไข่ ได้แก่ CA-125 (ปกติ 35 U/ml), CA 19-19, Alpha fetoprotein (AFP), β-HCG, Lactate dehydrogenase
        
        ประวัติ: พันธุกรรม
      - การรักษา
        
        รังสีรักษา เป็น palliative treatment
        
        Chemotherapy
        
        การผ่าตัด TAH with BSO with Omentectomy
    - - การพยาบาลขณะได้รับรังสีรักษา เคมีบำบัด
      - การพยาบาลตามอาการของโรค เช่น การเจาะท้อง (Abdominal tapping)
      - การพยาบาลก่อน - หลังผ่าตัด
  - - - เนื้องอกธรรมดาหรือชนิดไม่ร้ายแรง (Benign)
      - ถุงน้ำ (Cyst)เป็นเนื้องอก ที่มีลักษณะเป็นถุง ภายในบรรจุของเหลว น้ำ เนื้อเยื่อ
      - เนื้องอกที่เป็นเนื้อร้ายหรือมะเร็ง (Malignant)
    - - "ถุงน้ำ" ที่เกิดจากการทำงานของรังไข่ เป็นถุงน้ำที่เกิดตามธรรมชาติในผู้หญิงวัยมีประจำเดือนทุกคน
      - "เนื้องอกรังไข่"ที่ไม่ใช่มะเร็ง ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดโรคนี้ ได้แก่ อ้วน มีประจำเดือนครั้งแรกอายุน้อยกว่าปกติ (หญิงไทยเริ่มมีเมื่ออายุประมาณ 11-12 ปี) มีบุตรยาก มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ รับประทานยาต้านฮอร์โมนเพศหญิง (tamoxifen) และสูบบุหรี่
    - - ปวดท้อง อาจร่วมกับมีไข้
      - ถ่ายอุจจาระลำบาก ท้องอืด
      - คลำก้อนได้หรือท้องโตขึ้น
      - มีความผิดปกติของประจำเดือน
      - ปัสสาวะบ่อย ซึ่งเป็นอาการของการที่ก้อนกดทับกระเพาะปัสสาวะ
      - ท้องอืด เบื่ออาหาร
    - - ประวัติอาการและจากการตรวจภายในที่คลำพบก้อนเนื้อในท้องน้อย ซึ่งแพทย์มักส่งตรวจสืบค้นเพิ่มเติมด้วย
      - อัลตราซาวนด์ และ/หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ท้องน้อยหรือช่องท้อง
    - - เนื้องอกรังไข่รักษาโดยผ่าตัดเนื้องอกรังไข่ เพื่อได้ชิ้นเนื้อวินิจฉัย เเละหลีกเลี่ยงภาวะ เเทรกซ้อน เช่น ก้อนเเตก หรือ บิดขั้ว
      - พิจารณาผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก (cystectomy) ถ้าไม่ทมีภาวะเเทรกซ้อน ในกรณีอายุน้อยหรือต้องการมีลูกในอนาคต
      - พิจรณาตัดรังไข่ออกกรณีสงสัยเป็นมะเร็ง หรือก้อนมีภาวะเเทรกซ้อ
  - - - Nonmetastatic tropho blastic disease มะเร็งเนื้อรกที่ลุกลามเฉพาะตัวมดลูกเท่านั้น
      - Metastatic Trophoblastic disease มะเร็งแพร่กระจายทางหลอดเลือด เกิดหลัง molar pregnancy
    - - มีเลือดออกกะปริบกะปรอยทางล่องคลอด เนื่องจากมีการแพร่กระจายเชื้อของมะเร็งเข้าไปในกล้ามเนื้อ
      - Central necrosis และมีเลือดออกภายในก้อนมะเร็ง ผู้ป่วยจึงมีอาการหลากหลายแล้วแต่ตำแหน่งที่มะเร็งแพร่กระจาย
    - - ซักประวัติ
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เจาะเลือดหา tumor marker และผลชิ้นเนื้อที่ตรวจได้
      - การตรวจพิเศษ ; Chest X-ray ,CT scan, Ultrasound
    - - การรักษาผู้ป่วยกลุ่ม low risk
        
        ใช้การผ่าตัด Total Abdominal Hysterectomy ร่วมกับเคมีบำบัด (Metrotaxate+Actinomycin D)
      - การรักษาผู้ป่วยกลุ่ม high risk
        
        ใช้การผ่าตัด Total Abdominal Hysterectomy ร่วมกับเคมีบำบัด (Metrotaxate+Actinomycin D+Cyclophosphmide)
  - - - อายุสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี
      - เคยเป็น Molar pregnancy
      - มีระดูน้อยหรือมีระดูช้ากว่าปกติ
    - - Trophoblast ของรกบางตัวผิดปกติ โดย chorionic villi ที่เสื่อมเป็นถุงน้ำกระจายแทนที่บริเวณของรก โดยไม่มี embryo/fetus แบ่งเป็น 2ชนิด
        
        Complete molar pregnancy
        
        Partial molar pregnancy
    - - อาการของการตั้งครรภ์ ระดูขาด คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง
      - เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
      - พบเม็ด moles คล้ายสาคูหลุดออกมาทางช่องคลอด
      - ภาวะครรภ์เป็นพิษ เกิดในช่วงการตั้งครรภ์แรกๆ ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ BP สูง บวม
      - Hyperthyroidism เนื่องจาก HCG สามารถจับและกระตุ้น TSH receptor ได้
      - ขนาดมดลูกโตผิดปกติ
      - O feral hear sound/No fetus part
      - ถุงน้ำชนิดTheca lutein cyst เกิดจากระดับ beta-hCGสูงมาก กระตุ้นรังไข่ให้เป็นถุงน้ำ
      - Trophoblastic embolization เกิดจาก Trophoblast cell
    - - พบขนาดมดลูกใหญ่กว่าอายุครรภ์
      - ฟังไม่พบเสียงหัวใจของทารก
      - คลำได้ adnexal mass กรณีที่มี theca-lutein cyst
    - - 1.แนะนำทำsuctional curettage
      - 2.ระหว่างทำหัตถการ จะเกิดเลือดออกทางโพรงมดลูกได้มากกว่าการดูดหรือขูดชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูกในภาวะแท้ง จีงควรให้ยากระตุ้นการหดตัวของมดลูกในระหว่างทำหัตถการ
      - 3.ทำ sharp curettage หลัง suctional curettage
      - 4.ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหลังการทำหัตถการ เพื่อแน่ใจว่าชิ้นส่วนการตั้งออกมาได้หมด
      - 5.ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์บางส่วนอาจหลุดเข้าหลอดเลือดดำได้ระหว่าทำหัตถการ อาจทำให้เกิดการหายใจเหนื่อย ปวดหรือบวมน้ำได้ ควรสังเกตอาการดังกล่าวและดูแลอย่างใกล้ชิด
    - - การตรวจเลือด
      - การทำอัลตราซาวด์
      - การตรวจอุ้งเชิงกราน
      - การตรวจด้วยภาพสแกน
      - การซักประวัติ
    - - เข้ารับการตรวจครรภ์ตามนัดหมายของการฝากครรภ์อย่างเคร่งครัด และผู้หญิงที่คลอดลูกแล้วอยากมีบุตรให้รอประมาณ 6เดือน –1ปี ก่อนจะเริ่มการตั้งครรภ์ เพื่อตรวจดูสุขภาพครรภ์โดยภาพรวมว่าไม่เกิดความผิดปกติใดๆ
  - - - ภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกส่วน endometrial gland และ stroma ไปเจริญอยู่ที่ตำแหน่งอื่นนอกเหนือไปจากภายในโพรงมดลูก
    - - อาจสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ
      - มักพบในสตรี วัยเจริญพันธุ์โดยเฉพาะช่วงอายุ 30-40 ปี
    - - สตรีที่มีระดูครั้งแรกอายุน้อย ช่วงรอบระดูสั้น และมีเลือดระดูออกมาก
      - พันธุกรรม
      - มีพยาธิสภาพขัดขวางการไหลของระดู เช่น Imperforate hymen
      - สตรีที่ไม่มีบุตรหรือมีบุตรน้อย
    - - Transplantation Theory (retrograde tubal flow)
        
        ทฤษฎีที่มีความเชื่อถือมากที่สุด
        
        เชื่อว่า endometriosis เกิดจากชิ้นส่วนของเยื่อบุโพรงมดลูกหลุดไหลย้อนผ่านท่อนำไข่ไปฝังตัวและเติบโตขึ้นในอุ้งเชิงกราน
        
        มีวิจัยพบว่า ชิ้นส่วนของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ไหลย้อนกลับเข้าไปยังอุ้งเชิงกรานนั้น บางชิ้นยังสามารถเจริญเติบโตได้อีก
      - Metaplasia Theory (Peritoneal irritation
        
        เชื่อว่า การระคายเคืองซ้ำๆ ตลอดเวลาต่อ เยื่อบุช่องท้อง (coelomic epithelium) เป็นเวลานาน
        
        ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของ coelomic epithelium จนกลายเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกได้
        
        มีงานวิจัยพบว่า ภาวะ endometriosis ในสตรีที่ยังไม่เคยมีระดูมาก่อนเลยและเยื่อบุโพรงมดลูกก็ยังไม่เจริญ
      - Induction Theory
        
        เชื่อว่า endometriosis เกิดจากสารเคมีที่ผลิตโดยเยื่อบุมดลูกไปกระตุ้นในเนื้อเยื่อ mesenchyme ในช่องท้องให้เปลี่ยนแปลงรูปร่าง (metaplasia) ไปเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก
      - Immunology
        
        เชื่อว่า ภาวะพร่องทางระบบภูมิคุ้มกัน (immunity defect) ทำให้เกิด endometriosis เนื่องจากเลือดระดูและเยื่อบุมดลูกที่ไหลย้อนกลับเข้าไปในอุ้งเชิงกราน จะไม่สามารถฝังตัวและพัฒนาจนกลายไปเป็น endometriosis ได้
    - - ซักประวัติถึงอาการและอาการแสดง :
        
        อาการและอาการแสดงที่สำคัญและพบได้บ่อย
        
        ภาวะปวดประจำเดือน (dysmenorrhea) และปวดภายในอุ้งเชิงกราน (pelvic pain) เป็นมากขึ้นทุกๆ รอบเดือน (progressive dysmenorrhea) จากเจริญเติบโตมากขึ้นเรื่อยๆ
        
        คลำพบก้อนบริเวณท้องน้อย
        
        มีบุตรยาก
      - การตรวจภายในช่องคลอด: อาจพบรอยโรคสีม่วงคล้ำหรือสีแดง จากเลือดออกจากเมื่อสัมผัสถูก มักพบบริเวณ posterior fornix
        
        อาจพบรอยโรคสีม่วงคล้ำหรือสีแดง จากเลือดออกจากเมื่อสัมผัสถูก มักพบบริเวณ posterior fornix
      - การตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal songraphy)
      - การตรวจวินิจฉัยด้วยกล้องส่องช่องท้อง (Diagnostic Laparoscopy) เป็นการตรวจวินิจฉัยที่มีความแม่นยำสูง
      - Maker ในซีรั่ม: CA 125 เพื่อประเมินความรุนแรงได้
    - - สังเกตอาการในรายที่ไม่รุนแรง
      - รักษาด้วยยา
        
        Progesterone ในขนาดสูง เช่น Depo Medroxy Progesterone Acetate (DMPA) จะยับยั้งการหลั่ง FSH และ LH
        
        Danazol ยับยั้งการหลั่งของ GnRH ส่งผลให้เกิดการฝ่อของเยื่อบุโพรงมดลูกจากการ ที่มีระดับเอสโตรเจนที่ต่ำและมีปริมาณแอนโดรเจนที่สูงขึ้น สามารถลดปริมาณประจำเดือนได้ถึง 50% หรือทำให้ไม่มีประจำเดือน ให้ยาขนาด 200 มก./วัน
        
        ผลข้างเคียงมากจากการที่มีระดับแอนโดรเจนที่สูง คือ น้ำหนักเพิ่ม หน้ามัน เป็นสิว
        
        GnRH agonist ยับยั้งการหลั่งของ GnRH
        
        Combined Estrogen-Progestin Hormone ยับยั้งการหลั่งของ FSH, LH ทำให้รังไข่หยุดทำงาน
      - การผ่าตัด
        
        Laparoscopic Surgical
        
        นิยมใช้ในปัจจุบัน
        
        ข้อดี
        
        ขนาดของแผลเล็ก ความเจ็บปวดภายหลังผ่าตัดไม่มาก ใช้เวลาพักฟื้นน้อยและลดการเกิดพังผืดในช่องท้อง
        
        Explore Laparotomy
        
        จำเป็นในรายที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกกระจายตัวเป็นบริเวณกว้างหรือรายที่การทำผ่าตัดแบบ Laparoscopic ล้มเหลว
        
        Conservative Surgery
        
        รักษาในสตรีที่อายุน้อย และมีความต้องการที่จะมีบุตร ทำโดยการผ่าตัดเลาะเฉพาะจุดที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกที่ขึ้นผิดที่ออก คงสภาพท่อนำไข่เอาไว้ในมากที่สุด
        
        Radical Surgery
        
        ตัดมดลูก ท่อรังไข่และรังไข่รวมถึงเลาะพังผืด (Lysis Adhesion) ออกทั้งหมด
- - - - คือ
        
        สิ่งที่ถูกขับออกมาทางช่องคลอดที่ไม่ใช่เลือด ไม่จำเป็นต้องเป็นสีขาว เป็นอาการที่นำผู้ป่วยมาตรวจทางนรีเวชบ่อยที่สุด มักมีอาการร่วมด้วย เช่น อาการคัน กลิ่นทางช่องคลอด หรือเจ็บเมื่อมีเพศสัมพันธ์
      - แบ่งได้ 2 ประเภท
        
        ตกขาวปกติ
        
        สีขาว เนื้อหยาบ ไม่มีกลิ่น มักอยู่บริเวณ posterior fornix
        
        ตกขาวผิดปกติ
        
        มีสีขาวปนเหลือง และเหลืองใสมากขึ้นในระยะหลัง และจะมีกลิ่นเหม็น มีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น มีเลือดออกภายหลังการร่วมเพศ (contact bleeding) เลือดระดูกะปริดกะปรอย เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย และน้ำหนักตัวลดลง มักอยู่บริเวณผนังช่องคลอดด้านหน้าหรือด้านข้าง
        
        เกิดจากการอักเสบ ติดเชื้อ แพ้สารเคมี/ยา บาดเจ็บที่อวัยวะสืบพันธ์ เนื้องอก ก้อนทูมหรือมะเร็ง
      - ตำแหน่งที่มีการอักเสบ
        
        บริเวณปากช่องคลอด
        
        ได้แก่
        
        ท่อปัสสาวะ ต่อ skene (skene gland) ส่วนใหญ่การอักเสบบริเวณนี้มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ
        
        เกิดจากเชื้อเฉพาะโรค (Specific Infection) เช่น หนองใน ไวรัส ซิฟิลิส
        
        เกิดจากเชื้อทั่วไป (Non-specific Infection) การอักเสบของบริเวณปากช่องคลอดนี้มักเกิดร่วมกับอาการถ่ายปัสสาวะเจ็บ แสบ
        
        ผนังช่องคลอด
        
        อาจมีสาเหตุจาก
        
        เกิดขึ้นจากเชื้อเฉพาะโรค (Specific Infection)
        
        Bactrial vaginalis (BV) พบได้ประมาณ 50%
        
        อาการ: ตกขาวมีกลิ่นเหม็นคล้ายปลาเน่า (fishy) หรือกลิ่นอับ (musty)โดยเฉพาะหลังการมีเพศสัมพันธ์ สีขาวปนเทา ไม่มีฟอง
        
        วินิจฉัย: นำมูก/ตกขาวไปตรวจ จะพบ pH >5, ทำ Whiff test ได้ผลบวก (positive),ทำ wet smear พบ G. vaginalis และ เชื้อ anaerobes จำนวนมากและไม่พบ Lactobacillus เลย
        
        การรักษา: Metronidazole, Clindamycin
        
        Trichomonas vaginalis พบได้ประมาณ 25%
        
        อาการ: ตกขาวมาก สีเขียวปนเหลือง กลิ่นเหม็นมีฟอง คัน
        
        ตรวจภายใน: ระยะฟักตัวนาน 3 สัปดาห์ ตกขาวมีสีเหลืองปนเขียวปริมาณมาก มีกลิ่นเหม็น เป็นฟอง (frothy) ระคายเคืองและคันช่องคลอด *พบปากมดลูกมีจุดเลือดออกเป็นหย่อมๆ เรียกว่า Strawberry cervix
        
        การวินิจฉัย ทำ wet smear นำตกขาวไปตรวจพบ T.vaginalis
        
        การรักษา: Metronidazole, Tinidazole
        
        Candida albican/monilia พบได้ประมาณ 25%
        
        ปัจจัย ท้อง DM ใช้ Antibiotic drug ยาคุมกำเนิด สเตียรอยด์ เพศสัมพันธ์ เสื้อผ้า
        
        อาการ: คัน ตกขาวข้นขาวคล้ายตะกอนนม (curd-like discharge) เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์
        
        วินิจฉัย: 10% KOH, pH, ย้อมสีแกรม
        
        การรักษา: Itraconazole, Fluconazole, Ketoconazole
        
        เกิดจากเชื้อทั่วไป (Non-specific Infection)
        
        เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียหลายชนิดร่วมกัน ซึ่งส่วนใหญ่ได้แก่ Streptococci Straphylococci E.coli และเชื้อสำคัญที่สามารถติดต่อได้ทางการมีเพศสัมพันธ์ คือ Hemophilus vaginalis/Corynebacterium vaginale ซึ่งตกขาวจะต่างจากเชื้ออื่น คือ มีสีขาวอมเทา กลิ่นเหม็น แผ่นตะกอนจะติดแน่นกับผนังช่องคลอด/คอมดลูก
      - การวินิจัย
        
        ซักประวัติ
        
        ประวัติทั่วไป อายุ อาชีพ การศึกษา สถานภาพสมรส ฐานะความเป็นอยู่
        
        ประวัติเฉพาะ ตกขาว ปริมาณ ลักษณะ กลิ่น ความสัมพันธ์กับรอบประจำเดือน อาการร่วม เช่น คัน แสบร้อนช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัด
        
        พฤติกรรมอื่นๆ เช่น พฤติกรรมการขับถ่ายทั้งอุจจาระและปัสสาวะ พฤติกรรมการมีเพศสัมพันธ์ การสวนล้างช่องคลอด
        
        การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจวัด pH ของช่องคลอด โดยการแตะ pH paper ลงในตกขาวโดยตรง ถ้า pH > 5.0 อาจจะเป็น bacterial vaginosis หรือ trichomonasis หรือ atrophic vaginitis และถ้า pH < 4.5 อาจเป็นตกขาวปกติ หรือ fungal infection
        
        Wet smear เก็บตัวอย่างของตกขาวเพื่อตรวจหาเชื้อ Trichomonas vaginalis, Clue cell คือ superficial vaginal epithelial cell ที่มีแบคเรียโดยมักเป็นเชื้อ Gardnerella vaginalis), และ filament form ของเชื้อรา
        
        Whiff test (Amine test) หยด KOH ลงบน secretion ถ้ามีกลิ่นเหม็นคาวปลา (fishy amine like odor) จะช่วยในการวินิจฉัยโรค bacterial vaginalis หรือ trichomonas vaginalis
        
        Culture เพาะเชื้อชjวยยืนยันในการวินิจฉัยโรค โดยเฉพาะกรณีที่เป็นซ้ำ บ่อย หรือดื้อ
        ต่อการรักษา แต่ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย
      - การรักษา
        
        ยารับประทาน
        
        Metronidazole 500 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ Metronidazole 2 gm ครั้งเดียว + Clindamycin 300 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ Clindamycin ovule 100 mg ก่อนนอน 3 วัน
        
        ยาเหน็บ
        
        Metronidazole 500 mg สอดทางช่องคลอดวันละครั้ง นาน 7 วัน
        
        Metronidazole gel 0.75% ครั้งละ 5 gm ทางช่องคลอด วันละ 2 ครั้ง 5 วัน
        
        Clindamycin cream 2% ครั้งละ 5 gm ทางช่องคลอดวันละครั้งก่อนนอน 7 วัน
  - - - ภาวะที่การติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์เพศหญิงส่วนบน ได้แก่ มดลูก ท่อนำไข่ รังไข่และเยื่อบุช่องท้องในอุ้งเชิงกราน
    - - Gonococcal PID
        
        เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันภายใน 48 ชม. เช่น ไข้สูง ตกขาวเป็นหนอง มี peritoneal signs เช่น กดเจ็บที่หน้าท้อง อาจมีคลื่นไส้อาเจียน
      - Chlamydia PID
        
        อาการรุนแรงปานกลางและค่อยเป็นค่อยไป มีอาการภายใน 7 วันหลังจากมีระดู
        
        อาจมีอาการปวดท้องน้อยไม่รุนแรง แต่เรื้อรังมานาน อาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอยร่วมด้วย
        
        ตรวจร่างกายไม่พบอาการแสดงเด่นชัด นอกจาก ESR สูงขึ้น แต่ท่อนำไข่มักมีอาการอักเสบรุนแรงและมีพังผืดเกิดขึ้น
      - Non gonococcal non chlamydia PID
        
        มีอาการหลังมีระดูไปแล้วมากกว่า 14 วัน ต่างจากใน PID ที่เกิดจากเชื้อ Neisseria gonorrhea และ Chlamydia trachomatis
        
        มีไข้และอาการแสดงออกทางหน้าท้อง (abdominal signs) ไม่เด่นชัดแต่ ESR มักสูงขึ้น
        
        มีประวัติเป็นซ้ำหลายๆ ครั้ง หรืออายุมากกว่า 30 ปี หรือตรวจพบฝีหนอง
    - - ซักประวัติตามปัจจัยเสี่ยง
      - ตรวจร่างกาย
        
        วัดอุณหภูมิร่างกายทางปาก > 38.0 oC
        
        อาการแสดงทางหน้าท้อง เช่น กดเจ็บ ร่วมกับอาการกดแล้วปล่อยเจ็บ (rebound tenderness)
      - ตรวจภายใน
        
        พบว่า กดและเคลื่อนไหวที่ปากมดลูกและมดลูกจะมีอาการเจ็บและพบ mucopurulent discharge ที่ผิดปกติบริเวณปากมดลูกหรือช่องคลอด
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ตรวจ wet smear ของสารคัดหลั่งจากช่องคลอด พบเม็ดเลือดขาว
        
        ตรวจพบ erythrocyte sedimentation rate เพิ่มสูงขึ้น
        
        ตรวจ gram stain พบเชื้อ Neiserria gonorrhea หรือ Chlamydia trachomatis
      - ตรวจพิเศษ
        
        Laparoscopy แม่นยำที่สุด
        
        Culdecentesis การเจาะบริเวณ cul-de-sac นำหนองหรือน้ำในช่องท้องมาตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาวได้ > 30,000 เซล/มิลลิลิตร
        
        Ultrasound และ CT scan จะทำให้พบก้อนฝีหนองในอุ้งเชิงกราน
    - - ยาฉีด
        
        Cefotetan 2 gm IV q 12 hr หรือ Cefoxitin 2 gm IV q 6 hr
        
        Clindamycin 900 mg IV q 8 hr ร่วมกับ Gentamycin 50 mg IV หรือ IM
        
        Ofloxacin 400 mg IV q 12 hr
        
        Levofloxacin 500 mg IV OD
        
        Methronidazole 500 mg IV q 8 hr
        
        Ampiciline 3 gm IV q 6 hr
      - ยารับประทาน
        
        หากรับประทานแล้วอาการยังไม่ดีขึ้นให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นยาฉีด
        
        Ofloxacin 400 mg orally twice a day นาน 14 วัน
        
        Levofloxacin 500 mg orally once daily นาน 14 วัน
    - - การพยาบาลเพื่อป้องกันโรค
        
        ให้คำแนะนำในการรักษาสุขอนามัยของอวัยวะสืบพันธุ์สตรี
        
        การทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอกด้วยน้ำสบู่อ่อนๆ
        
        ห้ามสวนล้างช่องคลอดหรือทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
        
        แนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย (Safe sex)
        
        ให้สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อระบบสืบพันธุ์
        
        ให้คำแนะนำเรื่องการวางแผนครอบครัว/วิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสม
        
        ให้คำแนะนำแก่สตรีที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ให้ตรวจร่างกาย/ตรวจภายในอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
      - ประเมินภาวะติดเชื้อ วัด V/S ทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะควรสังเกตภาวะไข้สูง > 38 oC
      - ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก Universal Precuation Technique
      - แนะนำให้ผู้ป่วยรักษาความสะอาดของร่างกายทั่วไป และทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์โดยล้างจากด้านหน้าไปด้านหลังและซับให้แห้ง
      - ใน Acute PID ให้จัดท่านอน Fowler’s position
      - ให้ได้รับยาปฏิชีวนะและสารละลายทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
      - ประคับประคองด้านจิตใจ เอาใจใส่และพูดคุยสอบถาม
      - การพยาบาลเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
        
        ให้คำปรึกษาด้วยความเต็มใจไม่แสดงท่าทีรังเกียจ
        
        ให้ความรู้เกี่ยวกับช่องทางการติดต่อของโรคทางเพศสัมพันธ์และการแพร่กระจายไปสู่บุคคลอื่น
        
        แนะนำให้นำคู่นอนมาตรวจรักษาด้วย งดการมีเพศสัมพันธ์ไว้ก่อนหรือใช้ถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง เช่น การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง การมาตรวจตามแพทย์นัด
  - - - สาเหตุ Neisseria gonorrhea
      - อาการและอาการแสดง: ระยะฟักตัวประมาณ 1-14 วัน ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะลำบาก มีหนองไหลออกมาจากท่อปัสสาวะ มีเลือดออกทางช่องคลอด คันบริเวณปากช่องคลอด (pruritus vulva) ปวดท้องน้อย
      - การวินิจฉัย การย้อมสี gram stain การเพาะเชื้อ การตรวจหาหน่วยทางพันธุกรรม
      - การตรวจภายใน อาจพบการอักเสบหรือหนองบริเวณปากมดลูก ท่อปัสสาวะ รูเปิดของต่อมข้างท่อปัสสาวะ ต่อมบาร์โธลิน และบริเวณทวารหนักได้ หากมีการติดเชื้อรุนแรงมากขึ้นอาจลุกลามทำให้เกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานเฉียบพลัน และอาจเกิดถุงหนองบริเวณท่อนำไข่และรังไข่ (Tubo-ovarian abcess; TOA)
      - การรักษา
        
        Ciprofloxacin 500 mg ครั้งเดียว หรือCiprofloxacin 400 mg ครั้งเดียว
        
        Norfloxacin 800 mg ครั้งเดียว หรือ Levofloxacin 250 mg ครั้งเดียว
        
        ถ้าสงสัยการติดเชื้อ Chlamydia จะให้Doxycycline 100 mg วันละ 2 หรือ 3 ครั้ง นาน 10-14 วัน หรือ Zithromax® (azithromycin) 1 gm ครั้งเดียว
    - - สาเหตุ Chlamydia trachomatis
      - อาการและอาการแสดง ระยะฟักตัวประมาณ 7-21 วัน ตรวจภายใน พบปากมดลูกอักเสบบริเวณ Transformation zone มีท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis) อาจเกิดการอักเสบที่ปากมดลูก ทำให้ปากมดลูกตีบตันหรือเกิดพังผืด (adhesion) ในอุ้งเชิงกราน เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (endometritis) และโรคอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
      - การวินิจฉัย ย้อมสีgram stain การเพาะเชื้อ ตรวจ DNA
      - การรักษา
        
        Doxycycline 100 mg วันละ 2-3ครั้ง นาน 10-14 วัน
        
        Zithromax® (azithromycin) 1 gm ครั้งเดียว (แบ่งให้ครั้งละ 250 mg 4 ครั้ง/วัน)
        
        Zithromax® Z-pak® (azithromycin) 500 mg/วัน ตามด้วย 250 mg (1 เม็ด) วันละครั้ง นาน 4 วัน
    - - สาเหตุ Chlamydia trachomatis subserotype L1, L2 และL3
      - อาการและอาการแสดง มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกส่วนล่าง รูปัสสาวะ labia majora แล้วแตกออก กลายเป็นแผลเล็กๆตื้นๆ ไม่เจ็บ แผลอาจหายเอง ต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการต่อมน้ำเหลืองโต อักเสบ มีหนอง
      - การวินิจฉัย การตรวจหา antibody ต่อเชื้อ Chlamydia
      - การรักษา
        
        ให้ยารับประทาน Doxycycline 100 mg ครั้งเดียว หรือErythromycin 500 mg ครั้งเดียว
    - - สาเหตุ
        
        Herpes Simplex Virus (HPV)
        
        แบ่งเป็น 2 ชนิด
        
        HPV type 1 ติดเชื้อที่บริเวณปากหรือลำตัวเหนือสะดือ
        
        HPV type 2 ติดเชื้อที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
      - อาการและอาการแสดง
        
        ลักษณะตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ
        
        คันปวดแสบปวดร้อน
        
        ผู้ที่ติดเชื้อครั้งแรกอาจมีไข้ปวดศีรษะอ่อนเพลียต่อมน้ำเหลืองโต
        
        หากมีการติดเชื้อจะลุกลามและรักษายากขึ้น
      - การวินิจฉัย:
        
        การเพาะเชื้อจากตุ่มน้ำใสก
      - การรักษา:
        
        Acyclovia 200 mg วันละ 5 มื้อนาน 5 วัน
    - - สาเหตุ
        
        เชื้อไวรัส Poxuiridac (กลุ่ม Pox virus)
      - อาการและอาการแสดง
        
        ลักษณะเป็นตุ่มแข็ง ๆ ที่มีรอยปุ่มที่ส่วนบน (central umbitication)
        
        พบที่บริเวณอวัยวะเพศและหัวหน่าว (Mon pubis)
        
        ไม่เจ็บไม่คันและหายเองได้ใน 6-9 เดือน
      - การวินิจฉัย
        
        บีบหรือเจาะรอยปุ่มจะได้ของเหลวข้น ๆ สีขาวเหลืองนำไปย้อม gram stain จะเห็น Molluscum bodies ลักษณะเป็นรูปไข่
    - - สาเหตุติดเชื้อ Human Immunodeficiency Virus; HIV
        
        การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย (unsafe sex)
        
        ทางเลือด
        
        การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
        
        โดย RNA Virus จะไปจับกับ CD4 บนผิวของเซลเม็ดเลือดขาวชนิด T-helper cells เมื่อเข้าสู่ร่างกาย RNA จะเปลี่ยนเป็น DNA เพื่อเข้าไปจับกับ DNA ของร่างกายต่อไป
        
        อาการและอาการแสดง
        
        มีไข้ปวดเมื่อยอ่อนเพลีย
        
        ผื่นขึ้นตามร่างกาย
        
        ปวดศีรษะ
        
        ต่อมน้ำเหลืองโต
        
        จะเสียชีวิตด้วยการติดเชื้อฉวยโอกาสเช่นวัณโรคหรือไวรัสอื่น ๆ
        
        การวินิจฉัย
        
        ตรวจหา antibody ต่อ HIV
        
        ตรวจหาปริมาณ CD4 (CD4 Count)
        
        ตรวจหาปริมาณไวรัสที่อยู่ในเลือด(Viral Load: VL)
        
        ตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส (Nucleic Acid Test: NAT)
        
        การรักษา
        
        ยังไม่มีการรักษาให้หายขาดได้ให้รับประทานยาต้านไวรัสเพื่อประคับประคองอาการเท่านั้น
- - - - การถูกทำลายของเส้นประสาท เส้นเอ็น และกล้ามเนื้อที่พยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
    - - อายุและวัยหมดระดู
      - การตั้งครรภ์และการคลอดบุตร
      - มีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง
        
        เช่น ไอเรื้อรัง ท้องผูก ยกของหนัก ภาวะโรคอ้วน
    - - 1.การหย่อนของผนังช่องคลอด (Vagina prolapse)
        
        ปัญหากระเพาะปัสสาวะหย่อน Cystocele
        
        กระเพาะปัสสาวะหย่อนมาที่ช่องคลอด ทำให้ผนังมดลูกด้านบนส่วนหน้าเกิดเคลื่อน
        
        ปวดปัสสาวะบ่อย ปวดปัสสาวะมาก และกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
        
        ท่อปัสสาวะหย่อน Urethrocele
        
        เกิดขึ้นร่วมกับภาวะกระเพาะปัสสาวะหย่อน
        
        มักมีปัสสาวะเล็ดออกมาโดยไม่รู้ตัว และกลั้นปัสสาวะไม่ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อมีแรงดันในช่องท้องที่เพิ่มมากขึ้น
        
        ปัญหาลำไส้ใหญ่ส่วนปลายหย่อน
        Rectocele
        
        ลำไส้ตรงหย่อนลงมาที่ช่องคลอด ทำให้ผนังมดลูกด้านล่างส่วนหลังเกิดเคลื่อน
        
        ส่งผลต่อการเคลื่อนตัวของอุจจาระในลำไส้ใหญ่
        
        ปัญหาลำไส้ส่วนบนหรือลำไส้เล็กหย่อน Enterocele
        
        รู้สึกเหมือนถูกดึงและปวดหลังเมื่อยืนขึ้น และอาการทุเลาเมื่อนอนราบลงไป
        
        ลำไส้เล็กบางส่วนหย่อนลงมาที่ช่องคลอด ทำให้ผนังมดลูกด้านบนส่วนหลังเคลื่อน
        
        Relaxation of vagina outlet (RVO)
        
        การอ่อนแรง ยืดขยายของกล้ามเนื้อและพังพืดของ perineal body รอบปากช่องคลอด และ posterior fourchette อาจทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระไม่ได้ ถ้ามีการอ่อนแรงของ anal sphincter ร่วมด้วย
        
        Vagina vault prolapse
        
        ส่วนของช่องคลอดที่อยู่บนสุด ออกมานอกช่องคลอด พบได้ประมาณ ร้อยละ 0.1-18.2 ของผู้ที่ได้รับการตัดมดลูกออก
        
        อาจพบร่วม cystocele , rectocele , enterocele
      - 2.การหย่อนของมดลูก (Uterine prolapse)
        
        อาการและอาการแสดง
        
        หน่วงที่ช่องคลอด / ปวดตึงบริเวณก้นกบ
        
        มีก้อนโผล่ออกมาทางช่องคลอด
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        ปัสสาวะบ่อย / ปัสสาวะลำบาก
        
        ท้องผูก
        
        แบ่งออกเป็นระยะตามความรุงแรง ได้แก่
        
        ระดับที่ 1 เกิดภาวะมดลูกหย่อนมาที่ช่องคลอดครึ่งหนึ่ง
        
        ระดับที่ 2 เกิดภาวะมดลูกหย่อนมาใกล้ปากช่องคลอด
        
        ระดับที่ 3 เกิดภาวะมดลูกหย่อนออกมานอกช่องคลอด
        
        ระดับที่ 4 เกิดภาวะมดลูกหย่อนออกมานอกช่องคลอดทั้งหมด เรียกว่ามดลูกย้อย (Procidentia)
        
        เกิดจากกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานทั้งหมดเสื่อมสภาพ
        
        การรักษา
        
        การรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัด
        
        เลี่ยงกิจกรรมที่เพิ่มความดันในช่องท้อง
        
        Kegel exercise
        
        ให้ Estrogen H.ทดแทน
        
        การใช้ห่วงวงแหวน
        
        การรักษาด้วยการผ่าตัด
        
        Vaginal hysterectomy ร่วมกับ A-P repair
        
        Anterior colporrhaphy
        
        Manchester operation
        
        การพยาบาล
        
        การป้องกัน
        
        แนะนำการบริหารกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกรานด้วยการ ขมิบช่องคลอด (Kegel exercise)
        
        หลีกเลี่ยงการเพิ่มความดันในช่องท้อง
        
        การพยาบาลสตรีที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด
        
        24 ชม.แรกหลังผ่าตัด : ภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
        
        Day1 : ตกเลือดทางช่องคลอด ปวดแผล
        
        Day2 : เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ปวดแผล
        
        Day3 : ท้องอืด
        
        Day4 : เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน