Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ความผิดปกติที่พบบ่อยในระบบสืบพันธุ์สตรี, บรรณานุกรม, Strickland J, Gibson…

- - - - ภาวะที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกซึ่งไม่ได้เกิดจากโรคหรือพยาธิสภาพใด ๆ ภายในอุ้งเชิงกราน โดยที่ 80 – 90% ของภาวะนี้มีสาเหตุมาจากการไม่ตกไข่ (Anovulation)
    - - พบมากในระยะเข้าสู่วัยสาวเมื่อมีประจำเดือนครั้งแรก
      - ผู้หญิงทุกวัย
      - วัยกลางคนที่ใกล้จะหมดจำเดือนอย่างถาวร
    - - กลุ่มที่มีพยาธิสภาพ : โรคต่างๆ ทางนรีเวช
      - กลุ่มที่ไม่มีพยาธิสภาพ: ไม่มีโรคหรือพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานหรือในมดลูก นิยมเรียก Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB)
        
        แบ่ง 2 ชนิด
        
        Ovulatory DUB ภาวะเลือดออกผิดปกติชนิดมีการตกไข่
        
        Anovulatory DUB ภาวะเลือดออกผิดปกติชนิดโดยไม่มีการตกไข่
        
        พยาธิสรีรวิทยา
        
        ความไม่สมดุลของ cytokines: การทำงานของหลอดเลือดเพื่อหยุดเลือด
        
        ความบกพร่อง coagulopathy
        
        ความผิดปกติในระดับฮอร์โมนเพศ: Es โครงสร้างไม่แข็งแรง ลอกหลุดง่าย เลือดไม่หยุด
        
        ความไม่สมดุลระหว่างการสร้างและการสลายลิ่มเลือด
        
        ความผิดปกติทางกายวิภาค: มีรอยโรคในโพรงมดลูก
        
        อาการ
        
        อาจมีภาวะซีด อ่อนเพลียจากการที่มีเลือดออกมาก
        
        มีประวัติประจำเดือนขาดนำมาก่อนสัก 2-3 เดือนในบางราย
        
        มีเลือดออกคล้ายประจำเดือนออกมากหรือกะปริบกะปรอยนานเป็นสัปดาห์
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        อาจเกิดภาวะช็อกเกิดขึ้นได้ในรายที่มีเลือดออกมากและเร็ว
        
        การเสียเลือดอาจทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง
        
        การรักษาภาวะ DUB
        
        การรักษาภาวะ DUB จะแยกตามลักษณะว่าเป็น ovulatory หรือ anovulatory DUB ดังนี้
        
        การรักษาของ ovulatory DUB
        
        3.การใช้ยาฮอร์โมน
        
        การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
        
        การใช้ฮอร์โมนชนิดอื่นๆ ได้แก่ ฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทาน Danazol และ GnRH agonist
        
        การรักษาด้วยการใส่ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสติน
        
        4.การรักษาด้วยการผ่าตัด
        
        การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy)
        
        การผ่าตัดแบบ conservative (conservative surgery) เป็นวิธีการที่ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก
        
        2.การใช้ยาต้าน FIBRINOLYSIS
        
        1.การใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NONSTERIODAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS)
        
        การรักษาของ anovulatory DUB
        
        การรักษาหลักได้แก่ การใช้ฮอร์โมน โดยอาจจะใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินเพียงอย่างเดียว
        
        แนะนำให้ใช้ 12-14 วันต่อเดือน
        
        1 more item...
        
        ใช้ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสตินก็ได้
        
        ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
    - - ป้องกันการติดเชื้อ ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
      - ประคับประคองด้านจิตใจ
      - ป้องกันภาวะช็อค
        
        เฝ้าระวังสัญญาณชีพ
        
        สังเกตภาวะช็อค
        
        สังเกตและประเมินภาวะเลือดออกอย่างสม่ำเสมอ
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออก
        
        ดูแลการได้รับสารละลายทางหลอดเลือดดำ
      - ในรายที่ต้องผ่าตัด พยาบาลต้องเตรียมผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด
      - ประเมินความรุนแรงของการเสียเลือดและป้องกันภาวะซีด ติดตาม Hct, Hgb
  - - - การยุติการตั้งครรภ์ก่อนถึงอายุครรภ์ที่ทารกจะเกิดมามีชีวิตได้ โดยอาจเกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion หรือ miscarriage) หรือเกิดจากการเหนี่ยวนำให้เกิดการแท้ง (induce abortion)
    - - การแท้งเป็นนิจ,การแท้งเป็นอาจิณ หรือการแท้งซ้ำ
        (recurrent miscarriage, habitual abortion, recurrent pregnancy loss: RPL)
        
        เป็นการแท้งติดต่อกันเกิน 3 ครั้งขึ้นไปในช่วงอายุครรภ์ใกล้เคียงกัน
        
        ซึ่งมีสาเหตุมาจากปากมดลูกปิดไม่สนิท (cervical incompetence) การขาดฮอร์โมนเพศ ความผิดปกติของโครโมโซม
      - การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion)
        
        คุณแม่จะมีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        มีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้น และปากมดลูกเปิดแล้ว
        
        เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูก บางครั้งมีการแตกของถุงน้ำคร่ำร่วมด้วย
        
        เมื่อปากมดลูกเปิดออกแล้ว จะไม่สามารถตั้งครรภ์ต่อไปได้และตัวอ่อนก็จะแท้งออกมาเอง
        
        หรือหากมาพบแพทย์ แพทย์อาจทำการดูดเอาทารกออกมาเพื่อให้เป็นการแท้งโดยสมบูรณ์
      - การแท้งโดยสมบูรณ์ (complete abortion)
        
        เป็นการแท้งทารกและรกออกมาทั้งหมดโดยสมบูรณ์ (เมื่อตรวจอัลตราซาวนด์จะไม่พบตัวอ่อน)
      - การแท้งคุกคาม (threatened abortion)
        
        เป็นภาวะใกล้แท้ง
        
        ครึ่งหนึ่งในจำนวนนี้จะมีอาการแท้งตามมา (ส่วนอีกครึ่งคุณแม่จะตั้งครรภ์ต่อไปได้)
        
        คุณแม่จะมีเลือดออกไม่มากทางช่องคลอดแบบกะปริบกะปรอยโดยที่ปากมดลูกยังปิดอยู่ และมีอาการปวดท้องน้อยหรืออาจไม่มี
        
        จึงทำให้คุณแม่สับสนได้ว่าเป็นประจำเดือน
      - การแท้งค้าง (missed abortion)
        
        เป็นการแท้งที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตนานกว่า 8 สัปดาห์ในครรภ์แล้ว แต่คุณแม่ยังไม่ทราบว่าแท้ง เพราะตัวอ่อนยังไม่ถูกขับออกมา
      - การแท้งไม่สมบูรณ์ (incomplete abortion)
        
        เป็นการแท้งออกมาเพียงบางส่วนของทารกหรือของรกและยังมีอีกส่วนหนึ่งที่เหลือค้างอยู่ในโพรงมดลูก
      - การแท้งติดเชื้อ (septic abortion)
        
        เป็นการแท้งร่วมกับมีการอักเสบติดเชื้อ ทำให้คุณแม่มีไข้ ปวดท้อง และมีเลือดออกทางช่องคลอด
    - - ปวดท้อง
      - มีชิ้นเนื้อออกมาจากช่องคลอด
      - มีเลือดออกจากช่องคลอดกะปริบกะปรอยจนถึงเลือดออกปริมาณมาก
    - - การตรวจภายใน ดูปากมดลูก
      - การตรวจอัลตราซาวนด์ เพื่อดูขนาดและวัดอายุครรภ์ของทารกได้ในกรณีที่จำประจำเดือนได้ไม่แน่นอน
      - การซักประวัติ
        
        ประวัติการขาดประจำเดือน
        
        อาการแสดงถึงการตั้งครรภ์ที่มีอาการผิดปกติ
        
        มีเลือดออก
      - การตรวจเลือด เพื่อดูฮอร์โมนการตั้งครรภ์
    - - หากพบทารกปกติและผู้ป่วยมีอาการไม่มาก แพทย์อาจให้ผู้ป่วยกลับไปพักผ่อนต่อที่บ้าน
      - แต่หากมีการเสียเลือดจากมีเลือดออกทางช่องคลอดมากการรักษาจะขึ้นกับสาเหตุ
        
        1.หากเป็นการแท้งครั้งแรกที่ไม่ทราบสาเหตุ สามารถเฝ้ารอดูอาการในครรภ์ต่อไป แต่หากแท้ง 2 ครั้ง แพทย์ต้องทำการตรวจเพิ่มเติม เพื่อหาสาเหตุและให้การรักษาตามสาเหตุ
        
        2.หากมีภาวะปากมดลูกปิดไม่สนิทและมีการแท้งในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ ต้องทำการเย็บปากมดลูก หรือหากมีเนื้องอกในโพรงมดลูกที่ทำให้เกิดการแท้งซ้ำ ต้องมีการตัดเนื้องอกออก
        
        3.หากมีภาวะขาดฮอร์โมนเพศ เช่น โปรเจสเตอโรน (progesterone) ต้องมีการให้ฮอร์โมนเสริม
        
        4.หากเป็นการแท้งแบบหลีกเลี่ยงไม่ได้ ต้องทำการขูดมดลูกหรือให้ยากระตุ้นการบีบตัวของมดลูก
        
        5.หากเป็นการแท้งไม่ครบ ต้องทำการขูดมดลูก
        
        6.หากเป็นการแท้งค้าง แพทย์จะทำการขูดมดลูกหรือให้ยากระตุ้นการบีบตัวของมดลูก
    - - 2.อาจเกิดการติดเชื้อจากการมีเลือดออกทางช่องคลอดนาน หรือหากมีเศษรกค้างเป็นเวลานาน
      - 3.ในรายที่ต้องมีการขูดมดลูกอาจเกิดมดลูกทะลุได้
      - 1.ถ้ามีเลือดออกมากจากช่องคลอด อาจทำให้เกิดภาวะซีด โลหิตจาง และอาจช็อกและเสียชีวิตได้
  - - - หมายถึง
        
        การที่มีเลือดออกมาทางช่องคลอดเป็นประจำทุกเดือน เป็นอาการแสดงความพร้อมของร่างกายสู่การเจริญพันธุ์
        
        ประจำเดือนเกิดจากการที่สมองหลั่งฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองมากระตุ้นรังไข่ให้สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen) และ โปรเจสเตอโรน (Progesterone)
        
        ซึ่งฮอร์โมนเหล่านี้จะทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาขึ้น เพื่อเตรียมรอรับการฝังตัวของตัวอ่อน
        
        ในแต่ละเดือนจะมีไข่ตกเดือนละ 1 ฟอง หากไม่มีการปฏิสนธิหรือไม่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น เยื่อบุโพรงมดลูกที่เตรียมไว้รอรับตัวอ่อนก็จะหลุดลอกออกมาเป็นประจำเดือน
    - - 1 ผู้หญิงจะมีประจำเดือนทุกๆ 28 – 30 วัน (หรืออยู่ในช่วง 21 - 35วัน)
      - ผู้หญิงจะมีประจำเดือนมาประมาณ 3 - 5 วัน หรือไม่ควรมาเป็น 7 วัน
      - 3 ปริมาณประจำเดือนที่ออกมาในแต่วันไม่ควรเกิน 80 ซีซี หรือเทียบได้กับการเปลี่ยนผ้าอนามัยประมาณ 4 ผืนต่อวัน (แบบที่มีเลือดซุ่มเต็มแผ่น)
      - ภาวะผิดปกติที่สัมพันธ์กับการมีระดู (Disorders Related Menstruation)
        
        1.ภาวะขาดระดู (Amenorrhea)
        
        2.อาการปวดระดู (Dysmenorrhea)
        
        3.ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Abnormal Uterine Bleeding; AUB)
      - ภาวะขาดประจำเดือน
        
        แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท
        
        ภาวะขาดประจำเดือนปฐมภูมิ (Primary Armenorrhea)
        
        ผู้หญิงอายุ 18 ปีแล้ว แต่ยังไม่เริ่มมีประจำเดือน
        
        ภาวะขาดประจำเดือนทุติยภูมิ (Secondary arrierarhea)
        
        ผู้หญิงที่เคยมีประจำเดือนมาก่อน แต่ต่อมาประจำเดือนขาดหายไปอย่างน้อย 6 เดือน หรือ 3 รอบเดือน
      - ประจำเดือนมาไม่ปกติบอกปัญหาอะไรได้
        
        1.เกิดภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS)
        
        รังไข่เสื่อมก่อนกำหนด
    - - ความหมาย
        
        ภาวะเลือดระดูออกผิดปกติจากโพรงมดลูกออกกะปริบกะปรอยไม่สม่ำเสมอ หรือมีปริมาณระดูออกมาก รวมทั้งสตรีที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหลังวัยหมดระดูไปแล้ว
      - อาการแสดง
        
        1.รอบประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ ระยะห่างสั้นกว่า 21 วัน หรือนานกว่า 35 วัน
        
        รอบประจำเดือนกะปริบกะปรอยและปริมาณ มีเลือดออกแต่ละครั้งมากบ้างน้อยบ้าง
        
        ในกรณีที มีรอบระดูออกมากและกะปริบกะปรอยเป็นระยะยาวนาน อาจมาด้วยอาการซีด อ่อนเพลีย หน้ามืด เป็นลม
      - สาเหตุ
        
        1.ในวัยรุ่นที่เพิ่งเริ่มมีประจำเดือนช่วง 2 – 3 ปีแรกมักมีสาเหตุจากการทำงานของระบบฮอร์โมนเพศยังไม่สม่ำเสมอ
        
        ทำให้เกิดการตกไข่ไม่สม่ำเสมอ
        
        2.ในวัยเจริญพันธุ์ ตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ เช่น ภาวะแท้ง ท้องนอกมดลูก ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
        
        3.โรคทางนรีเวช เช่น ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก เนื้องอกมดลูก เยื่อบุมดลูกหนาตัว มะเร็งเยื่อบุมดลูกการอักเสบในอุ้งเชิงกราน
        
        4.ภาวะการณ์ตกไข่ไม่สม่ำเสมอ
        
        5.เยื่อบุมดลูกฝ่อบาง
        
        6.เยื่อบุมดลูกหนาตัว ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก
        
        7.มะเร็งเยื่อบุมดลูก
      - การตรวจหาโรคที่เป็นสาเหตุ
        
        ตรวจอัลตราซาวนด์พร้อมกับฉีดน้ำเกลือเข้าโพรงมดลูก
        
        การดูดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก
        
        การตรวจอัลตราซาวนด์
        
        การขูดมดลูก
        
        การตรวจภายใน
        
        การตรวจโดยการส่องกล้องในโพรงมดลูก
      - การดูแลรักษา
        
        การรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากมดลูก ที่มีสาเหตุจากโรคใดๆก็ตาม มีหลักการเหมือนกัน
        
        คือ
        
        ทำให้เลือดหยุด ควบคุมระดูให้เป็นปกติ และรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ
        
        ส่วนรายละเอียดของการรักษามีความแตกต่างกันไปตามความรุนแรงของการเสียเลือด อายุ ความต้องการมีบุตร โรคที่เป็นสาเหตุ
    - - คือ
        
        การหมดระดูอย่างถาวรเนื่องจากสิ้นสุดการทำงานของรังไข่ โดยทั่วไปนิยมวินิจฉัยเมื่อมีการขาดระดูอย่างน้อย 12 เดือน
      - อาการ
        
        ระยะยาว
        
        เยื่อบุผนังท่อปัสสาวะบางลง
        
        น้ำหนักขึ้นและเริ่มอ้วน
        
        กระดูกพรุนจากการขาดเอสโตรเจน
        
        ร่างกายจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันมากขึ้น
        
        ระยะสั้น
        
        นอนไม่หลับ อันเป็นผลของอาการร้อนวูบวาบ
        
        ด้านจิตใจ มักพบเกิดอาการซึมเศร้า อารมณ์หงุดหงิด
        
        อาการร้อนวูบวาบ จากการแปรปรวนของระดับฮอร์โมน
        
        ช่องคลอดแห้ง จากระดับเอสโตรเจนที่ลดลง
        
        ประจำเดือนมาไม่ปกติ
        
        ผิวหนังเหี่ยวแห้ง ขาดความยืดหยุ่น
      - การรักษา
        
        1.ให้ฮอร์โมนทดแทน
        
        เอสโตรเจน (Estrogen) การรักษาด้วยเอสโตรเจนให้ผลดีที่สุด
        
        โปรเจสเตอโรน (Progesterone) ป้องกันการเกิด endometrial neoplasia
        
        ให้แคลเซียมทดแทน
        
        สตรีวัยหมดระดูต้องการแคลเซียมวันละ 1,400 mg
        
        3.การใช้ Phytoestrogens
        
        ลดอาการ วัยทองโดยเฉพาะอาการร้อนวูบวาบ (hot flushes) เหงื่อออกมา (sweating)
      - การดูแลตนเอง
        
        ฝึกการควบคุมอารมณ์ ใจเย็น
        
        ตรวจร่างกายอย่างสม่ำเสมอ ปีละ 1 ครั้ง
        
        ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
  - - - เป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติโดยตัวอ่อนไม่ได้ฝังตัวอยู่ในโพรงมดลูกแต่ไปฝังตัวในตำแหน่งที่ผิดปกตินอกโพรงมดลูก
      - พอมีการเจริญเติบโตขยายขนาดของตัวอ่อน อวัยวะไม่สามารถขยายตัวรองรับขนาดของตัวอ่อนที่ใหญ่ขึ้นได้
    - - เลือดออกทางช่องคลอดแบบกะปริดกะปรอย
      - มีประวัติเคยขาดรอบเดือนมาก่อน
      - ปวดท้องน้อยมาก ปวดได้ทั้งซ้ายหรือขวา (ข้างที่ตัวอ่อนฝังตัวอยู่ ในกรณีที่เป็นการฝังตัวในปีกมดลูกข้างใดข้างหนึ่ง)
      - อาจมีอาการซีด หรือปวดไหล่
      - หากตรวจภายในจะพบเลือดออกในช่องคลอด อาจเสียเลือดภายในช่องท้องมาก
        
        จะความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว บ่งบอกว่าเกิดอาการช็อค
    - - การตั้งครรภ์ขณะที่ใส่ห่วงอนามัยอยู่
      - การทานยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสโตรเจนเพียงอย่างเดียว อาจทำให้ท่อนำไข่บีบตัวช้าลงและทำให้ตัวอ่อนเคลื่อนที่ได้ช้าลงได้
      - มีประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
      - ท่อนำไข่มีความผิดปกติ อาจมีพังผืด หรือบีบตัวได้น้อยกว่าปกติ
      - มีประวัติเคยผ่าตัดท่อนำไข่รวมถึงการทำหมันหญิง
      - การสูบบุหรี่ มีผลต่อการเคลื่อนไหวของปีกมดลูก และการโบกพัดของขนในท่อนำไข่
      - มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อน
    - - รังไข่
      - เยื่อบุช่องท้อง
      - ท่อนำไข่
      - ปีกมดลูก
    - - ชนิดแตก ทำให้ตกเลือดในช่องท้อง และเกิดช็อคได้
      - ชนิดเรื้อรัง มีอาการอึดอัดในอุ้งเชิงกราน และพบก้อนที่ปีกมดลูก
      - ชนิดไม่แตก ทำให้ขาดประจำเดือน กดเจ็บแน่นๆ ที่ปีกมดลูกข้างเดียว
    - - การแท้ง (Tubal abortion) พบในรายที่ไข่ฝังตัวที่ Ampula ของหลอดมดลูก (6-12 สัปดาห์)
      - การแตก (Ruptured) มักเกิดใน 12 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
    - - 1.การตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด
        
        ลักษณะที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ที่จำเพาะต่อการตั้งครรภ์นอกมดลูก
        
        เป็นก้อนเชิงซ้อนที่ปีกมดลูกและแยกออกได้จากรังไข่
        
        น้ำภายในก้อนมักจะขุ่นเนื่องจากมีเลือดออกอยู่ภายใน12
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจ HCG ในเลือดในครรภ์ปกติจะเพิ่ม 2 เท่า ทุก 2-4 วัน
        
        แต่การตั้งครรภ์นอกมดลูก ต้องใช้เวลานานกว่า
    - - คอยสังเกตอาการเพียงอย่างเดียว
        
        แพทย์มักใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการผิดปกติน้อยมาก มีอาการปวดท้องไม่มากหรือไม่ปวดท้องเลย
      - การรักษาด้วยยาเมโธเทรกเซท (Methotrexate) โดยวิธีการฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อ
      - การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด โดยการผ่าตัดผ่านกล้องเอาส่วนที่ตัวอ่อนฝังตัวผิดปกติออกไป
        
        แผลจะมีขนาดเล็กมาก 2-3 วันคุณแม่ก็สามารถกลับได้เลย
    - - ภาวะแทรกซ้อนในระยะเฉียบพลัน
        
        ระบบทางเดินปัสสาวะอักเสบ
        
        อาจเกิดการตกเลือดในช่องท้องจนช็อกและเสียชีวิตได้
        
        อาจทำให้ปีกมดลูกอักเสบ
      - ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว
        
        มีโอกาสเกิดภาวะท้องนอกมดลูกซ้ำได้อีกในครรภ์ต่อไป
        
        มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง
        
        ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก หรือเป็นหมัน
- - - - มักมีอาการและอาการแสดงต่างๆเกิดขึ้นอย่างฉับพลันภายใน 48 ชั่งโมง
        
        ตกขาวเป็นหนอง
        
        มี peritoneal signs บางครั้ง
        
        ไข้สูง
        
        มีคลื่นไส้อาเจียน
        
        ผู้ป่วยมักจะมาตรวจตั้งแต่แรกที่มีอาการ
        
        จึงตอบสนองต่อการรักษาเร็ว ไม่ค่อยเกิดเป็นฝีหนองตามมา
    - - มักมีอาการรุนแรงปานกลางและค่อยเป็นค่อยไป
      - อาจมีอาการปวดท้องน้อยไม่รุนแรงแต่เรื้อรังมานาน
      - อาจมีเลือดออกกะปริบกะปรอยร่วมด้วย
      - ตรวจร่างกายไม่พบอาการแสดงที่เด่นชัด นอกจาก ESR สูงขึ้น
      - แต่ท่อนำไข่มักมีอาการอักเสบรุนแรงและมีพังผืดเกิดขึ้น
    - - มักเริ่มมีอาการหลังมีระดูไปแล้วมากกว่า 14 วัน
        
        ต่างจากใน PID ที่เกิดจากเชื้อหนองในแท้และหนองในเทียมที่มักมีอาการภายใน 7 วันหลังมีระดู
      - ผู้ป่วยมักมาตรวจหลังจากมีอาการได้ 5-7 วัน
      - มีไข้และอาการแสดงออกทางหน้าท้อง (abdominal signs)
      - การตอบสนองต่อการรักษาช้า อาจเกิดเป็นฝีหนองในอุ้งเชิงกรานได้บ่อย
      - การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติตามปัจจัยเสี่ยง
        
        ตรวจร่างกาย
        
        วัดอุณหภูมิร่างกายทางปาก > 38.0 องศา
      - อาการแสดงทางหน้าท้อง
        
        กดเจ็บ ร่วมกับอาการกดแล้วปล่อยเจ็บ (rebound tenderness)
    - - ตรวจ wet smear ของสารคัดหลั่งจากช่องคลอด
      - ตรวจ gram stain
    - - Laparoscopy แม่นยำที่สุด
      - Ultrasound และ CT scan จะทำให้พบก้อนฝีหนองในอุ้งเชิงกราน
    - - กรณีไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ
        
        การผ่าตัดมดลูกและหรือปีกมดลูกจะเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษา
      - ให้ยาปฏิชีวนะต้องรับประทานยาให้ครบตามที่แพทย์สั่ง
  - - - ตกขาวปกติ
        
        สีขาว เนื้อหยาบ ไม่มีกลิ่นมักอยู่บริเวณ posteriorfornix
      - ตกขาวผิดปกติ
        
        อักเสบ ติดเชื้อ แพ้สารเคมี/ยา บาดเจ็บที่อวัยวะสืบพันธุ์
        
        เนื้องอก ก้อหรือมะเร็ง ตกขาวจะมีลักษณะขาวปนเหลืองและเหลืองมาก
        
        ในระยะหลัง และจะมีกลิ่นเหม็น
    - - บริเวณปากช่องคลอด
        
        ท่อปัสสาวะ
        
        ต่อม skene (skene gland)
        
        2 กลุ่ม
        
        เกิดจากเชื้อเฉพาะโรค
        
        หนองใน ไวรัส ซิฟิลิส
        
        เกิดจากเชื้อทั่วไป
        
        การอักเสบของบริเวณปากช่องคลอด
        
        มักจะเกิดร่วมกับอาการถ่ายปัสสาวะเจ็บแสบ
      - 2.ผนังช่องคลอด
        
        เกิดขึ้นจากเชื้อเฉพาะโรค
        
        Bactrial vaginalis (BV) พบได้ประมาณ 50%
        
        Candida albican/monilia พบได้ประมาณ 25%
        
        Trichomonas vaginalis พบได้ประมาณ 25%
        
        เกิดจากเชื้อทั่วไป
        
        Streptococci
        
        E.coli
        
        Straphylococci
    - - อาการ
        
        ตกขาวมาก สีเขียวปนเหลือง กลิ่นเหม็นมีฟอง คัน
      - การวินิจฉัย
        
        ทำ wet smear นำตกขาวไปตรวจพบ T.vaginalis
      - การรักษา
        
        Metronidazole
        
        Tinidazole
    - - อาการ
        
        คัน ตกขาวข้นขาวคล้ายตะกอนนม (curd-like discharge) เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์
      - เชื้อ
        
        Candida albicans พบ 80-90%
      - วินิจฉัย
        
        10% KOH, pH, ย้อมสีแกรม
      - รักษา
        
        Fluconazole
        
        Itraconazole
        
        Ketoconazole
    - - เชื้อ
        
        Gardnerella vaginalis
      - อาการ
        
        ตกขาวมีกลิ่นเหม็นคล้ายปลาเน่า
        
        กลิ่นอับ โดยเฉพาะหลังการมีเพศสัมพันธ์ สีขาวปนเทา ไม่มีฟอง
      - วินิจฉัย
        
        นำมูก/ตกขาวไปตรวจ
        
        พบ pH >5
        
        ทำ Whiff test
        
        ผลบวก (positive)
      - การรักษา
        
        Clindamycin
        
        Metronidazole
    - - ตกขาวสีขาวขุ่นหรือเทา
        
        มีกลิ่นคาวปลา มีลักษณะเป็นเมือกบางและเปียก
        
        มักไม่พบอาการเจ็บป่วยอื่นร่วมด้วย
        
        อาจเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียและป่วยเป็นแบคทีเรียล (Bacterial Vaginosis)
        
        ซึ่งเป็นภาวะช่องคลอดอักเสบ
        
        ไม่ใช่การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
        
        แต่การมีเพศสัมพันธ์ภายหลังการติดเชื้อ
        
        อาจทำให้อาการป่วยแย่ลงได้
      - ตกขาวสีขาว เป็นแป้งหนา มีอาการคัน
        
        อาจเจ็บปวดบริเวณช่องคลอดร่วมด้วย แต่มักไม่มีกลิ่นเหม็น
        
        อาจเป็นโรคเชื้อราในช่องคลอด และไม่ใช่การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
      - ตกขาวสีชมพู
        
        อาจเป็นการหลุดลอกของเยื่อบุมดลูกหลังคลอด
      - ตกขาว สีเขียว สีเหลือง
        
        อาจมีอาการเจ็บปวดและคันรอบช่องคลอด
        
        ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อ การเป็นหนองในแท้ หนองในเทียม
        
        เจ็บปวดขณะปัสสาวะและขณะมีเพศสัมพันธ์
      - ตกขาวแบบมีฟอง
        
        อาจเกิดจากการติดเชื้อทริโคโมนาส
      - ตกขาวแบบมีเลือดปน และมีความเจ็บปวด
        
        ปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน เจ็บปวดขณะปัสสาวะและขณะมีเพศสัมพันธ์
        
        อาจเกิดจากประจำเดือนมาไม่ปกติ มะเร็งเยื่อบุมดลูก หรือมะเร็งปากมดลูก
      - ตกขาวร่วมกับตุ่มบวมแดง
        
        หากมีตุ่มบวมแดงรอบอวัยวะเพศ อาจเป็นเริมที่อวัยวะเพศ
  - - - อาการและอาการแสดง
        
        ระยะฟักตัวประมาณ 1-14 วัน
        
        ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะลำบาก
        
        มีหนองไหลออกมาจากท่อปัสสาวะ
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        คันบริเวณปากช่องคลอด
      - การวินิจฉัย
        
        การเพาะเชื้อการตรวจหาหน่วยทางพันธุกรรม
        
        การย้อมสี gram stain
      - สาเหตุ
        
        Neisseria gonorrhea
      - การตรวจภายใน
        
        อาจพบการอักเสบหรือหนองบริเวณปากมดลูกท่อปัสสาวะ
        
        รูเปิดของต่อมข้างท่อปัสสาวะต่อมบาร์โธลินและบริเวณทวารหนักได้
        
        หากมีการติดเชื้อรุนแรงมาก
        
        อาจลุกลามทำให้เกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานเฉียบพลัน
        
        อาจเกิดถุงหนองบริเวณท่อนำไข่และรังไข่ (Tubo-ovarian abcess; TOA)
      - การรักษา
        
        Ciprofloxacin 500 mg ครั้งเดียว
        
        Norfloxacin 800 mg ครั้งเดียว
        
        Levofloxacin 250 mg ครั้งเดียว
        
        Ciprofloxacin 400 mg ครั้งเดียว
    - - สาเหตุ
        
        Chlamydia trachomatis
      - อาการและอาการแสดง
        
        ระยะฟักตัวประมาณ 7-21 วัน
      - การวินิจฉัย
        
        ย้อมสี gram stain
        
        การเพาะเชื้อ ตรวจDNA
      - ตรวจภายใน
        
        พบปากมดลูกอักเสบบริเวณ Transformation zone
        
        มีท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis)
        
        อาจเกิดการอักเสบที่ปีกมดลูก ทำให้ปีกมดลูกตีบตันหรือเกิดพังผืด
      - การรักษา
        
        Doxycycline 100 mg วันละ 2-3ครั้งนาน 10-14 วัน
        
        Zithromax® (azithromycin) 1 gmครั้งเดียว
        
        Zithromax® Z-pak®(azithromycin) 500 mg/วัน
        
        ตามด้วย 250 mg (1 เม็ด) วันละครั้ง นาน4 วัน
    - - สาเหตุ
        
        Treponema pallidum(เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว)
      - ระยะซิฟิลิส
        
        ระยะแรก (Primary Syphilis)
        
        อาจพบอาการได้ในช่วง 10-90 วัน
        
        มักไม่มีอาการเจ็บปวดและจะค่อย ๆ หายไปได้เอง
        
        ภายใน 6 สัปดาห์แม้ไม่ได้รับการรักษา
        
        จะเกิดแผลขนาดเล็กบริเวณที่ได้รับเชื้อ
        
        ก้นขอบแผลมีลักษณะเรียบและแข็งที่เรียกว่า แผลริมแข็ง (Chancre)
        
        ระยะทุติยภูมิ (Secondary syphilis)
        
        อาการ
        
        ผื่นขึ้นตามร่างกาย โดยเฉพาะฝ่ามือ ฝ่าเท้า คล้ายออกหัด
        
        มีความผิดปกติของเส้นประสาทสมอง คู่ที่ 2-8
        
        ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย ไข้ต่ำๆ ปวดเมื่อย ต่อมน้ำเหลืองโต
        
        อาการอาจหายได้เองภายใน 3-12 สัปดาห์
        
        ซิฟิลิสระยะแฝง(Latent syphilis)
        
        แบ่งเป็น 2 ระยะ
        
        ระยะแฝงช่วงต้น
        
        ไม่มีอาการ แต่มีประวัติได้รับเชื้อน้อยกว่า 1 ปี
        
        หากไม่ได้รับ การรักษาอาจกลับเป็นซ้ำในระยะทุติยภูมิได้
        
        ระยะแฝงช่วงปลาย
        
        ไม่มีอาการ แต่มีประวัติการได้รับเชื้อนานกว่า 1 ปี
        
        ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ (Tertiary syphilis)
        
        มีการทำลายของระบบประสาท เส้นเลือดระบบไหลเวียนโลหิต
        
        หากเส้นเลือดแตกจะเสียชีวิตได้
        
        การทำลายเนื้อเยื่อผิวหนัง กระดูก ตับ และม้าม
      - การวินิจฉัย
        
        การตรวจ VDRL หรือ RPR
        
        ถ้าได้ผลบวกต้องตรวจ TPHA หรือ FTA-ABS
        
        ถ้าให้ผลบวกแสดงว่า เป็นซิฟิลิสแน่นอน
      - การรักษา
        
        ใช้ยา penicillin รักษาได้ในทุกระยะของโรค
      - การป้องกันโรค
        
        หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอลล์ ใช้สารเสพติด
        
        ไม่ควรมีเพศสัมพันธุ์เมื่อมีแผลในระบบสืบพันธุ์
        
        มีคู่นอนคนเดียว ตรวจเลือดคู่สมรส
    - - อาการและอาการแสดง
        
        มีหนอง
        
        การวินิจฉัย การตรวจหา antibody ต่อเชื้อ Chlamydia
        
        รูปัสสาวะ labia majoraแตกออก กลายเป็นแผลเล็กๆตื้นๆ ไม่เจ็บ
        
        ต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการต่อมน้ำเหลืองโต อักเสบ
        
        มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกส่วนล่าง
      - การรักษา
        
        ให้ยารับประทาน Doxycycline 100mg ครั้งเดียว
        
        Erythromycin 500 mg ครั้งเดียว
    - - เกิดจากการได้รับเชื้อไวรัสจากการสัมผัสโดยตรงกับผู้ป่วยโรคเริม
      - ตําแหน่ง แต่ที่พบได้บ่อยๆ
        
        คือ บริเวณริมฝปาก หรือ บริเวณอวัยวะเพศ
      - เป็นโรคติดจากเชื้อไวรัสชนิดหนึ่งของผิวหนังและเยื่อเมือกต่างๆ ในร่างกาย
      - สาเหตุ
        
        Herpes Simplex Virus (HPV2) อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
      - อาการและอาการแสดง
        
        ผู้ที่ติดเชื้อครั้งแรกอาจมีไข้ ปวดศีรษะ ต่อมน้ำเหลืองโต
        
        ลักษณะตุ่มน้ำใส เล็กๆ คัน ปวดแสบปวดร้อน
      - การวินิจฉัย
        
        การเพาะเชื้อจากตุ่มน้ำใส
      - การรักษา
        
        Acyclovia 200 mg วันละ 5 มื้อ นาน5 วัน
      - การแทรกซ้อนของโรคเริม
        
        การตั้งครรภ์ การติดเชื้อเริมครั้งแรกส่งผลเสียร้ายแรง
        
        โดยสามารถทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตได้
        
        มักเกิดจากการดูแลทำความสะอาดแผลได้ไม่ดี
    - - สาเหตุ
        
        เชื้อไวรัส Poxuiridac (กลุ่ม Pox virus))
      - อาการและอาการแสดง
        
        พบที่บริเวณอวัยวะเพศและหัวหน่าว (Mon pubis)
        
        ลักษณะเป็นตุ่มแข็งๆที่มีรอยบุ๋มที่ส่วนบน (central umbilication)
        
        ส่วนใหญ่ไม่เจ็บไม่คัน และหายเองได้ใน 6-9 เดือน
      - การวินิจฉัย
        
        บีบหรือเจาะรอยบุ๋มจะได้ของเหลวข้นๆสีขาวเหลือง นำไปย้อม gram stain
        
        เห็น Molluscum bodies ลักษณะเป็นรูปไข่
      - การรักษา
        
        การใช้ยาทากระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัส
        
        imiquimod
        
        การใช้ยาฉีดเฉพาะที่
        
        bleomycin
        
        การใช้ยาทาที่มีส่วนผสมของ salicylic acid, 5-fluorouracil
        
        การพ่นไอเย็นหรือเลเซอร์เพื่อกำจัดเชื้อไวรัส ในรายที่เป็นหูดเม็ดข้าวสุก
        
        แพทย์อาจทำการสะกิดเอาหูดออก
        
        วิธีการป้องกันหูดที่ดีที่สุด
        
        การหลีกเลี่ยงไม่ให้ผิวหนังสัมผัสกับเชื้อไวรัสที่จะก่อให้เกิดหูดได้
        
        ช่วยบุตรหลานตรวจสอบหูดบนร่างกายเพื่อไม่ให้ลุกลาม
        
        หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับหูด ไม่ว่าจากคนที่เป็นหรือส่วนของร่างกายที่เป็น
        
        รักษาความสะอาดมือและเท้า และเช็ดให้แห้งอยู่เสมอ
    - - อาการและอาการแสดง
        
        มีไข้ ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย
        
        ผื่นขึ้นตามร่างกาย ปวดศีรษะ ต่อมน้ำเหลืองโต
        
        เสียชีวิตด้วยการติดเชื้อฉวยโอกาส
        
        วัณโรค หรือไวรัสอื่นๆ
      - การวินิจฉัย
        
        ตรวจหา antibody ต่อ HIV
      - สาเหตุ
        
        ติดเชื้อ Human Immunodeficiency Virus;HIV
        
        มีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย (unsafe sex)
        
        ติดต่อทางเลือดและการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
        
        โดย RNA Virus จะไปจับกับ CD4
        
        บนผิวของเซลเม็ดเลือดขาวชนิด T-helper cells
        
        เมื่อเข้าสู่ร่างกาย RNA จะเปลี่ยนเป็น DNA เพื่อเข้าไปจับกับ DNA
      - การรักษา
        
        ยังไม่มีการรักษาให้หายขาดได้
        
        ให้รับประทานยาต้านไวรัสเพื่อประคับประคองอาการเท่านั้น
- - - - หมายถึงการตัดเอาชิ้น เนื้อเพื่อ ส่งตรวจทางพยาธิ
        (โดยการส่องกล้องจุลทัศน์) มีได้หลายวิธีดังนี้
        
        Exisional biopsy
        
        คือการตัดชิ้นเนื้อที่สงสัยทั้งชิ้นเพื่อตรวจ
        
        Incisional bipsy
        
        คือการผ่าตัดเอาชิ้น เนื้อบางส่วนส่งตรวจ
        
        Cor biopsy
        
        คือการใช้เข็มขนาดใหญ่ตัดชิ้นเนื้อ บางส่วนหรือดูดเอาน้ำไปตรวจ
        
        Needle biopsy
        
        คือการใชเ้ ข็มเล็กๆตัดเอาชื้นเนื้อ ไปตรวจหรืออาจจะเรียกว่า Fine neddle biopsy
    - - การจี้โดยใช้ความเย็น (cryosurgery) โดยใช้อุณหภูมิระหว่าง 0-10 องศาเซลเซียส ใช้รักษาบริเวณเนื้อเยื่อ ที่ไม่ได้เป็นมะเร็งหรือเป็นมะเร็งในระยะที่ยังไม่ลุกลาม
      - การใช้ Laser ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น คือ รู้สึกร้อน เกร็ง และตกเลือด
      - การจี้ด้วยไฟฟ้า (Electrocoagulation diathermy) ใช้ไฟฟ้ามาจี้เซลล์ที่ผิดปกติที่ไม่ใช่มะเร็ง
      - การใช้ขดลวดไฟฟ้า (Loop diathermy)
      - การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (Conization)
      - การผ่าตัดเอามดลูกออกทางหน้าท้อง (Total Abdominal Hysterectomy; TAH)
      - การผ่าตัดใหญ่เพื่อเอามดลูกและต่อมน้ำเหลืองของอุ้งเชิงกรานออก (Radical Hysterectomy and Pelvic Node Dissection ;RHND)
    - - ประวัติทางสังคม
        
        อาชีพ รายได้ ลักษณะครอบครัว การใช้สารเสพติด
        
        สถานภาพสมรส
        
        ศาสนา เชื้อชาติ
        
        ระดับการศึกษา
        
        การใช้สารเสพติด
      - อาการสำคัญ
        
        ที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ระยะเวลาที่มีอาการและความรุนแรง
      - ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
        
        รายละเอียดของอาการสำคัญและผลกระทบ
      - ประวัติครอบครัว
        
        โรคทางพันธุกรรม โรคติดต่ออันตราย ประวัติโรคมะเร็ง โรคเลือด โรคทางจิตเวช
      - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
        
        การใช้ยาและการแพ้ยา
        
        โรคประจำตัว การได้รับการผ่าตัดทางนรีเวช
      - ประวัติการมีระดู
        
        เริ่มมีครั้งแรกและจำนวนระดู ระยะห่างการมีระดู จำนวนผ้าอนามัยต่อวัน
      - ประวัติการมีเพศสัมพันธ์
      - ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
      - ประวัติการคุมกำเนิด ชิดและระยะเวลาที่ใช้คุมกำเนิด
      - ประวัติความผิดปกติตามระบบ
      - ประวัติทางจิตใจ สังคม จิตวิญญาณ ความเชื่อต่อการเจ็บป่วย
    - - การเก็บเซลล์เยื่อบุปากมดลูกออกมาตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก มี 2 วิธี
        
        วิธีที่ 1
        
        เป็นวิธีดั้งเดิมคือการป้ายเซลล์ที่ได้ลงบนแผ่นกระจกแล้วใส่น้ำตรึง(fixative)แล้วนำไปย้อมสีตรวจเพื่อดูความผิดปกติของเซลล์
        
        วิธีที่ 2
        
        Swab (wet smear)
        
        การนำหนองหรือสิ่งขับหลั่งที่อยู่ภายในช่องคลอดออกมาตรวจหาเชื้อมีดังนี้
        
        การตรวจ pH
        
        การดูด้วยกล้องจุลทรรศ์เพื่อหา Clue cell
        
        การย้อมด้วย 10 % KOHเพื่อหาเส้นสายของเชื้อรา
        
        การสูดกลิ่นหลังหยดด้วย 10 % KOH
        
        Smear (dry smear)
        
        เป็นการนำหนองหรือสิ่งขับหลั่งที่อยู่ในตำแหน่ง urethra, Skene gland, Bartholin’s gland และ cervix ออกมาตรวจ
        
        เป็นการนำเซลล์ที่ได้ไปใส่ในสารละลาย (liquid) แล้วจึงผ่านกระบวนการกรองและปั่นต่าง ๆ จนได้เซลล์ซึ่งปราศจากสิ่งเจือปนอื่น มาป้ายบนแผ่นสไลด์ย้อมสีตรวจดูด้วยกล้องขยายเช่นเดียวกับวิธีแรก
        
        Twist
        
        การบิดติ่งเนื้อที่อยู่บริเวณปากมดลูก
      - Ultrasound (U/S)
        
        ตรวจดูอวัยวะภายช่องท้องและอุ้งเชิงกราน ตรวจได้ 2 ทาง
        
        ตรวจทางหน้าท้อง (Abdominal ultrasound)
        
        โดยใช้คลื่นความถี่ต่ำ ก่อนตรวจให้ผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะดันอวัยวะที่อยู่ในอุ้งเชิงกราน ให้มาติดกับผนังหน้าท้อง และน้ำจะเป็นตัวนำเสียงไปยังอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ดี
        
        ตรวจทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasound)
        
        ใช้คลื่นความถี่สูงผ่านเครื่องมือสอดเข้าไปทางช่องคลอด
        
        แต่มีข้อจำกัด คือ คลื่นเสียงจะผ่านได้ไม่ไกล และใช้ได้ในพื้นที่จำกัด เหมาะสำหรับการตรวจดูสิ่งเล็กและต้องการรายละเอียด
        
        แตกต่างจากการใช้ Abdominal Ultrasound คือ ต้องให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะทิ้งก่อนจะตรวจ
  - - - 1.เนื้องอกรังไข้ที่มีการเจริญเติบโตผิดปกติ
        
        เนื่องจากการเสียสมดุลระหว่างการแบ่งตัวใหม่และการตายของเซลล์
      - 2.พบได้ทุกช่วงอายุ
      - 3.พบมากในวัยเจริญพันธ์
      - 4.หากพบในหญิงหมดระดูมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งร้อยละ 50
    - - Non-neoplastic tumor: ลักษณะเป็น cyst ไม่ลุกลามเป็นมะเร็ง
        
        1.3 Theca lutein cyst
        
        ถุงน้ำขนาดเล็ก พบได้รังไข่ทั้ง 2ข้างสัมพันธ์กับ molar pregnancy และมะเร็งเนื้อรก
        
        1.4 polycystic ovary
        
        ถุงน้ำเล็กที่รังไข่ 2 ข้าง มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
        
        1.2 Corpus luteum cyst
        
        เป็นก้อนถุงน้ำที่เกิดจากภายหลังการตกไข่ ก้อนอาจโตได้ถึงเดียวหากถุงน้ำแตกอาจเกิดเลือดออกในช่องท้อง 10 cm.
        
        มีรังไข่โตข้างปวดท้องเฉียบพลัน
        
        1.1 Follicle cyst
        
        มองเห็นด้วยตาเปล่าเป็นถุงใส
        
        มีรั้งไข่โตข้างเดียว มักไม่มีอาการและหายไปเองภายใน 2เดือน
        
        เกิดจกความผิดปกติของการดูดกลับของของเหลวในฟองไข่
      - Neoplastic cystadenoma: เนืองอกชนิดนี้สามารถลุกลามเป็นมะเร็งได้
        
        ได้แก่
        
        2.1. Serous cystadenoma
        
        2.2 Mucinous cystadenoma
        
        2.3 Benign cystic teratoma (Dermoid)
    - - ได้แก่
        
        คลำพบก้อนบริเวณหน้าท้อง
        
        มีอาการแสดงของการที่ก้อนกดเบียคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานะ ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก
        
        หน้าท้องโตขึ้น จากเนื้องอกมีขนาดใหญ่หน่วงท้องน้อย
        
        อาการปวดท้องเฉียบพลันที่เกิดจาก
        
        การบิด (torsion)
        
        การแตก (rupture)
        
        การติดเชื่อ (infection)
        
        ตกเลือดภายในช่องท้อง
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอด (bleeding per vagina)
        
        มีการอุดตันของลำไส้ที่เกิดจากการโตขยายของเนื้องอกทำให้ท้องอืด อึดอัด แน่นท้อง
    - - ซักประวัติ
      - การตรวจภายใน (Per vaginal examination)
      - U/S ทางหน้าท้อง หรือ ช่องคลอด
      - ตรวจหา Tumor maker
      - CT scan
      - Laparoscopy
    - - แบบไม่ต้องผ่าตัด
        
        รายที่เนื่องอกขนาดน้อยกว่า 8 cm. ให้สังเกตอาการทุก 2-3 เดือน
      - แบบผ่าตัด
        
        Unilateral salpinggo-oophorectomy
        
        ผ่าตัดรังไข่และและต้องการมี บุตรท่อนำไข่ออกข้างเดียว
        
        Total abdominal cysterectomy with bisalpingooophorectomy
        
        ผ่าตัดมดลูกและท่อน้ำไข้ทิ้งทั้ง 2 ข้าง
        
        รายที่สงสัยเป็นมะเร็ง Ovarian cystectomy
        
        ตัดเพาะถุงน้ำ/ก้อนเนื้องอกออก
    - - ก่อนผ่าตัด
        
        1.1 การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคเพื่อคลายความวิตกกังกล และเพื่อประกอบการตัดสินใจในการรับการรักษา
        
        ลงนามใบยินยอมการรักษา
        
        1.2 NPO ให้ V เตรียมส่ง Lab เช่น Blood group
        
        1.3 การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
        
        Vaginal Dough เย็น-CBC
        
        E'lyteเช้า
        
        สวนอุจจาระ, Retained catheter / Void ก่อนไป OR
        
        1.4 ตรียมความสะอาดบริเวณหน้าท้อง โกนขนตั้งแต่ใต้ลิ้นปีถึงหัวหน่าว
        
        1.5 ตรวจสอบสิ่งของมีคม เครื่องประดับ ฟันปลอมแว่นตา คอนแทคเลนส์
        
        1.6 กรปฏิบัติตนก่อน-หลังผ่าตัด
      - หลังผ่าตัด Post Operation
        
        Day 2
        
        1.กระตุ้น Early ambulation ให้ลุกจากเตียง เข้าห้องน้ำเอง
        
        2.ประเมิน Pain พร้อมให้การพยาบาลที่เหมาะสมจัดให้นอนท่า Fowler's position เพื่อบรรเทาความปวด
        
        ประเมิน Bowel sound และเริ่ม Step diet(6-12/m. (Off IV , Off Cather) ตามด้วย Liquid diet
        
        Observe Bleeding
        
        Day3
        
        Early ambulation
        
        Fowler's position
        
        ประเมิน Bowel sound (6-12/m.)
        
        Observe กรอักเสบของแผล & Discharge Dressing ปิดด้วย Tegaderm หากแพทย์เปิดแผล
        
        -แนะนำการดูแลแผล + อาหารส่งเสริมการหายของแผล
        
        Day1
        
        การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจาก (General Anasthesia)
        
        Conscious ให้นอนราบตะแคงหน้าเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองและป้องกันการสำลัก
        
        V/S if RR < 14 /min ให้ O2 cannula
        
        Observe Bleeding ประเมินจากแผล และ ค่า V/S
        
        แผล พบเลือดซึม Gauze วงด้วยปากกาน้ำเงิน
        
        V/S if BP < 90/60 , P > 100 bpm ระวัง Shock
        
        ประเมิน Pain score พร้อมให้การพยาบาลที่เหมาะสม
        
        Day4
        
        การดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์และซับให้แห้ง
        
        3 แนะนำกรปฏิบัติตัวเกี่ยวกับคนที่เป็นและการปฏิบัติตัวที่บ้าน
        
        Observe การอักเสบของแผล / Discharge
        
        Ambulation
        
        หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่เพิ่มแรงดันในช่องท้อง เพื่อป้องกันแผลแยก
        
        ไม่ยกขอหนัก เกิน 3 กก. 6-8 สัปดาห์
        
        การเดินขึ้น และลงบันไดบ่อยๆ
        
        การไอจาม
  - - - อายุ 40-60 ปี
      - การมีระดู
      - สิ่งแวดล้อม สารเคมี มลพิษ
      - ปัจจัยเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การคุมกำเนิด มีบุตรน้อยหรือมีบุตรยาก
      - ความผิดปติของการทำงานของรังไข่
        
        ระดูผิดปกติ
      - มีระดูเร็ว หรือหมดช้า
      - พันธุกรรม: familial ovarian carcinoma
      - คารได้รับฮอร์โมน
    - - คลำพบก้อน ก้อนโตกดอวัยวะข้างเคียง (pressuresymptom)
        
        ปัสสาวะบ่อย
        
        มีอาการท้องอีด ท้องน้อยโต หรือ ascites แน่นอึดอัดท้อง
        
        มีเลือดออกผิดปกติหรือออกกะปริดกะปรอย หรือขาดระดูหรือระดูมามาก
        
        ปวดหน่วงท้องน้อย
        
        ท้องผูก
      - Functional tumor
        
        อาการเป็นสาวก่อนวัยอันควรขนดก
        
        เสียงแหบห้าว
        
        มีภาวะ Hyperthyroidism
        
        มีอาการของระบบทางเดินอาหาร ท้องเสีย ท้องผูก
    - - อายุมากกว่า 40 ปี
      - มีประวัติการทำงานของรังไข่ผิดปกติ ระดูตั้งแต่อายุน้อย
        
        ระดูผิดปกติบ่อย
      - มีอาการของระบบทางเดินอาหารู้ผิดปกติเป็นเวลานานท้องอึด ท้องเฟ้อ ท้องโต และไม่ตอบสนองต่อการใช้
    - - การูหลุดลอกของเซลล์มะเร็ง (surface exfoliation) ซึงพบได้บ่อยที่สุด
      - การแพร่ไปตามพื้นผิว (direct extension) ผิวก้อนมะเร็งแตกออก และเซลล์มะเร็งแพร่ไปตามอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
      - การแพร่กระจายไปตมูระบบน้ำเหลือง (Lymphatic speading) ที่มาเลี้ยงรังไข่
      - การแพร่กระจายไปตามระบบเลือด (Hematogenous spreading)
    - - Stage ll มะเร็งอยู่ข้างหนึ่หรือสองข้าง และแพร่กระจายไปอุ้งเชิงกราน เช่น ช่องคลอด ท่อนำไข่กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ใหญ่
        
        -lla มะเร็งลุกลามเข้าอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ช่องคลอด(vagina) มคลูก (uterus) ท่อนำไข่ (fallopian tube)
        
        -llb มะเร็งลุกลามเข้าไปในช่องเชิงกราน เช่น กระเพาะปัสสาวะแต่ยังไม่ลามเข้าไปในอวัยวะในช่องท้อง
        
        -IIc มะเร็งแพร่กระจายในช่องท้อง มี ascites
      - Stage lll มะเร็งอยู่ในรังไข่และลุกลามเข้ายังอวัยวะในช่องท้อง เช่นต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องและลำไส้
        
        llla มะเร็งแพร่กระจายช่องท้อง มีขนาดูเล็กต้องใช้กล้องจุลทรรศน์จึงจะพบเซลล์มะเร็ง มองไม่เห็นด้วยตา
        
        -lllb มะเร็งมีขนาดเล็กกว่า 2 cm ไม่พบกระจายไปต่อมน้ำเหลือง
        
        -lllc มะเร็งมีขนาดใหญ่กว่า 2 cm พบมะเร็งที่ต่อมน้ำเหเลือง
      - Stage I หมายถึง มะเร็งอยู่ในรังไข่
        
        la เนื้อมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 1 ข้าง
        
        lb เนื้อมะเร็งอยู่ที่รังไข่ 2 ข้างและยังไม่ออกนอกรังไข่
        
        lc มะเร็งอยู่ในรั้งไข่ข้างใดข้างหนึ่ง หรือสองข้างร่วมกับมะเร็งอยู่ที่ผิว
        
        น้ำของรังไข่ หากมะเร็งเป็นถุงน้ำและถุงน้ำแตกออกก็พบเชลล์มะเร็งในช่องท้องพบ ascites
      - stage IV มะเร็งแพร่กระจายไปยังตับ ปอด และสมอง
        การวินิจฉัยและการรักษา
        
        ประวัติ: พันธุกรรม
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ตรวจภายใน: คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก
        
        ตรวจร่างกาย: คลำพบก้อนที่ช่องท้อง ascites ต่อมน้ำเหลืองโต
        
        U/S ,CT scan
        
        Tumor marker ของมะเร็งรังไข่ -CA-125 (ปกติ 35U/ml)
        
        CA 19-19
        
        Alpha fetoprotein (AFP)
        
        Lactate dehydrogenase
    - - การพยาบาลก่อน - หลังผ่าตัด
      - การพยาบาลขณะได้รับรังสีรักษา เคมีบำบัด
      - การพยาบาลตามอาการของโรค เช่น การเจาะท้อง (Abdominal tapping)
      - การบิดขั้วรังไข่และหรือการแตกของรังไข่ (Twisted or rupture of ovarian cyst)
        
        หมายถึง
        
        การบิดขั้วของเนืองอกรังไข่และมีการแตกของเนื้องอกรังไข่ตามมาRight ovar
    - - คลำได้ก้อน หากก้อนโต
      - ปวดท้องรุนแรงเวลาเกิดการบิดขั้ว
      - 3.หน้ามืดใจสั่น ตัวเย็น จากการเสียเลือดในช่องท้อง
    - - ผ่าตัด SO Lt. or Rt. / BSO (Salpingo oophorectomy, Bilateral SO)
      - การพยาบาล
        
        การดูแลหลังผ่าตัด
        
        กรณีทำ Lt/Rt. SO จะเหลือรังไข่ 1 ข้าง จะยังมีประจำเดือน แต่อาจนานกว่าปกติ
        
        กรณีทำ BรO จะมีปัญหา Menopause หากรุนแรงให้ขอฮอร์โมนทดแทน
        
        Discharge paln เน้น F/U เพื่อฟังผลชิ้นเนื้อ
        
        การดูแลก่อนและหลังผ่าตัด (เหมือน Myoma)
  - - - ภาวะที่เยือบุโพรงมดลูกส่วน endometrial gland และ,trom ไปเจริญอยู่ที่ต่ำแหน่งอื่นนอกไปจากภายในโพรงมดลูก
      - สาเหตุยังไม่ทราบ อาจสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ และมักพบในสตรีวัยเจริญพันธุ์โดยเฉพาะช่วงอายุ 30-40ปี
    - - สตรีที่มีระดูครั้งแรกอายุน้อย ช่วงรอบระดูสั้น และมีเลือดระดูออกมาก
      - พันธุกรรม
      - มีพยาธิสภาพขัดขวางการไหลของระดู
        
        Imperforatehymen
      - สตรีที่ไม่มีบุตรหรือมีบุตรน้อย
    - - Transplantation Theory (retrograde tubal flow
        
        ซึ่งมีวิจัยพบว่า ชิ้นส่วนของเอโพรงมดลูกที่ไหลย้อนกบเข้าไปยังอุ้งชิงกรานนั้น บางชิ้นยังสามารถเจริญเติบไตได้อีก
        
        เชื่อว่า endgmetriosis เกิดจากตัวและเติบโตขึ้นในอุ้งชิงกราน
      - Metaplasia Theory (Peritoneal jrritation
        
        เชื่อว่า การระคายเคืองชำๆ ตลอดเวลา
        
        (coelomic epithelium) เป็นเวลานาน ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่วงของcoelomic epithelium
        
        จนกลายเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกได้
        
        ซึ่งงานวิจัยพบว่า ภาระ edometrisois ในสตรีที่ยังไม่เลยมีระดูมาก่อนเลยและเยื่อบุโพรมมดลูกก็ยังไม่เจริญ
        
        endometriosis ที่เกิดลากชินสุวินของเยือบุโพรงมดลูกไหลย้อน
      - Induction Theory
        
        ให้เปลี่ยนแปลงรูปร่าง (metaplasia) ไปเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก
        
        เชื่อว่า endometrigsis เกิดจากสารเคมีที่ผลิตโดยเยื่อบุมดลูกไปกระตุ้นในเนื้อเยื่อmesenchyme ในช่องท้อง
      - Immunology
        
        เชื่อว่า ภาวะพร่องทางระบบภูมิคุ้มกัน(immunity defect) ทำให้เกิด endometriรis
        
        เนื่องจากเลือดระดูและเยื่อบุมดลูกที่ไหลย้อนกลับเข้าไปในอุ้งเชิงกราน
        
        จะไม่สามารถฝังตัวและพัฒนาจนกลายไปเป็นendometriosisได้
    - - อาการและอาการแสดงที่สำคัญและพบได้บ่อย
      - ภาวะปวดประจำเดือน (dysmenarhe และปวดภายในอุ้งเซิงกราน(pelvic pain) เป็นมากขึ้นทุกๆ รอบเดืยน(progressivedysmenorrhea) จากเจริญเติบโตมากขึ้นเรื่อยๆ
      - คลำพบก้อนบริเวณท้องน้อย
      - มีบุตรยาก
    - - สังเกตอาการในรายที่ไม่รุนแรง
      - รักษาด้วยยา: ใช้ฮอร์โมนเพื่อควบคุมการหลั่งของ GnRHทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ
      - มีภาวะ pseudopregnancy
      - Progesterone
      - ในขนาดสูง เช่น Depo MedroxyProgesterone Acetate (DMPA) จะยับยังการหลัง FSHและ LH
  - - - เนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง ที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์กล้ามเนื้อของมดลูก
      - เป็นเนื้องอกของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยที่สุดในผู้หญิง
      - มักพบในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน พบ 20-25%
        ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และ 30-40% ในสตรีอายุมากกว่า 40 ปี
    - - เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกส่วนใหญ่ไม่มีอาการ
      - แต่ในกลุ่มที่มีอาการจะมีลักษณะดังนี้
        
        มีก้อนในท้องน้อย
        
        ก้อนเนื้อกดเบียดอวัยวะข้างเคียง
        
        เลือดและระดูออกมากและนานกว่าปกติ
        
        ภาวะมีบุตยาก
        
        อาการปวดท้อน้อย
    - - อาจเกิดจากฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน
        
        จากรังไข่เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดเนื้องอก
        
        พบว่าก้อนเนื้องอกจะมีขนาดเล็กลงภายหลังหมดระดู
    - - ต้องพิจารณาหลายอย่าง
        
        ความต้องการมีบุตรในคนอายุน้อย
        
        ชนิดของเนื้องอก ขนาดของเนื้องอก
        
        อายุของผู้ป่วย
        
        มีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่
      - การรักษามีด้วยกันหลายวิธี
        
        2.ผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออก
        
        ทำได้โดยการใช้กล้องส่องเข้าโพรงมดลูกผ่านทางช่องคลอด (hysteroscopy)
        
        หรือโดยการผ่าตัดผ่านทางแผลเปิดที่หน้าท้อง
        
        การผ่าตัดเอามดลูกออก
        
        ผู้ป่วยจะไม่สามารถต้องครรภ์ได้
        
        วิธีนี้เหมาะกับกรณีที่มีเนื้องอกขนาดใหญ่ หรือมีหลายก้อน
        
        1.ใรักษาด้วยยา
        
        โดยการใช้ยาพวกฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน หรือยาที่กดการหลั่งของฮอร์โมน
        
        ช่วยทำให้ขนาดของก้อนเนื้อเล็กลง
        
        ใช้รักษาก่อนการผ่าตัด
        
        จี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก
        
        ใช้ในกรณีที่มีประจำเดือนออกมากและก้อนเนื้องอกในมดลูกมีขนาดเล็ก
    - - เนื่องจากเป็นเซลล์กล้ามเน้ือเรียบที่มีการ แบ่งตัวมากผิดปกติวางเรียงตัวกันเป็นวงๆ และ มีเน้ือเยื่อเก่ียวพัน (collagen, fibronectin, pro- teoglycan) สอดประสานกัน
      - เมื่อมองด้วยตาจะ พบเป็นก้อนสีขาวเทา เป็นวงๆ เหมือนก้นหอย (whorl – like) ซึ่งมีขอบเขตท่ีแยกจากกล้ามเนื้อมดลูกปกติได้ชัดเจนลักษณะจึงคล้ายกับมีเปลือกหุ้มอยู่รอบก้อน (pseudo – capsule) ซึ่งก็คือเซลล์ กล้ามเนื้อเรียบที่ถูกเบียดจนแบนนั่นเอง
  - - - สาเหตุของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกยังไม่ทราบชัดเจน แต่พบว่าการมีระดับฮอร์โมนที่ไม่สมดุลโดยเฉพาะ
        
        เมื่อร่างกายมีฮอร์โมนเอสโตรเจนในเลือดสูงต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดมะเร็งชนิดนี้
      - นอกจากนั้นยังพบปัจจัยเสี่ยงอื่นที่ส่งผลต่อการเกิดโรคนี้อีกหลายประการ
        
        ฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงกว่าปกติ
        
        เกิดความไม่สมุลกันของฮอร์โมน
        
        ส่งผลให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่สามารถลอกตัวออกมาเป็นประจำเดือนได้จนเกิดความหนาตัว และกลายเป็นมะเร็ง
        
        การได้รับฮอร์โมนเสริมจากภายนอก
        
        การรับฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทนในผู้หญิงบางรายที่มีอาการอันเนื่องมาจากภาววะวัยทอง
        
        อายุ
        
        พราะมะเร็งชนิดนี้พบได้ในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนเเล้ว
        
        แต่ปัจจุบันโรคนี้พบมากในผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนได้
        
        ภาวะอ้วนหรือน้ำหนักเกิน
        
        เนื่องจากมีการผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจนเพิ่มขึ้นจากเนื้อเยื่อไขมันบางส่วน
        
        จนกลายเป็นสาเหตุของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
        
        ยาบางชนิด
        
        ยารักษาเสริมสำหรับมะเร็งเต้านมชื่อ tamoxifen
        
        เมื่อได้รับต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาหนึ่งอาจมีผลกระตุ้นการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูก
        
        จนกลายเป็นมะเร็งขึ้นในที่สุด
        
        พันธุกรรม
        
        สตรีที่มีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจะมีโอกาสเสี่ยง
        
        สตรีที่ยังไม่มีบุตรพบว่ามีอุบัติการณ์ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงเป็น 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับสตรีที่มีบุตร
    - - การผาตัด
        
        การผ่าตัดเอามดลูก ปีกมดลูก และรังไข่ออก
        
        ภายหลังการผ่าตัดจะมีการตรวจชิ้นเนื้อต่างๆ ทางพยาธิวิทยาอีกครั้ง
        
        เพื่อเป็นข้อบ่งชี้ว่ามีการรักษาร่วมอื่นๆ
      - การใช้ฮอร์โมนบำบัด กรณีไม่สามารถผ่าตัดหรือฉายรังสีได้
      - การทำเคมีบำบัด
        
        มีผู้ป่วยจำนวนน้อยที่รักษาได้ผลด้วยวิธีนี้
        
        นั้นส่วนใหญ่ใช้ในโรคระยะลุกลาม มักใช้ร่วมกับการผ่าตัด รังสีรักษาหรือฮอร์โมน
      - การใช้รังสีรักษา
        
        อาจใช้ร่วมกับการผ่าตัด แต่บางครั้งถ้าผ่าตัดไม่ได้ก็อาจใช้เพียงรังสีรักษา
        
        ซึ่งอาจใช้ร่วมกับเคมีบำบัดหรือฮอร์โมนตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
  - - - มะเร็งปากมดลูกในช่วงก่อนเป็นมะเร็งและระยะเริ่มแรกจะไม่ปรากฏอาการ เมื่อมีอาการมักอยู่ในระยะรุนแรง
      - อาการที่พบมาก
        
        เลือดออกในวัยหลังหมดประจําเดือน
        
        อ่อนเพลีย ซีด เบื่ออาการ น้ำหนักลด
        
        เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์
        
        มีการบวม
        
        ประจำเดือนมาน้อย หรือมามากผิดปกติ
        
        ตกขาว
        
        มีเลือดออกทางช่องคลอดหลังจากมีเพศสัมพันธ์
        
        ปัสสาวะไม่ออก หรือไหลไม่หยุด
        
        ปวดท้องน้อย
    - - ระยะที่ 1
        
        เซลล์มะเร็งจำกัดอยู่เฉพาะในบริเวณปากมดลูก
      - ระยะที่ 2
        
        เซลล์มะเร็งลุกลามไปบริเวณโดยรอบ เช่น ช่องคลอดส่วนบนเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกับปากมดลูก
      - ระยะที่ 3
        
        เซลล์มะเร็งแพร่ไปยังเนื้อเยื่อข้างเคียง เช่น ช่องคลอดส่วนล่าง ต่อมน้ำเหลือง เนื้อเยื่อภายในอุ้งเชิงกราน
      - ระยะที่ 4
        
        เซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปยังกระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ หรือออกนอกอุ้งเชิงกราน รวมทั้งปอด ตับ
    - - การตรวจแปปเสมียร์ (Pap smear)
        
        แพทย์จะใช้ไม้พายเก็บเนื้อเยื่อบริเวณปากมดลูก ก่อนนำไปตรวจในห้องปฏิบัติการ
        
        เป็นวิธีที่ใช้มาเป็นเวลานาน
      - ธินเพร็พ (ThinPrep)
        
        พัฒนามาจากการตรวจด้วยวิธีแปปเสมียร์มีประสิทธิภาพและแม่นยำมากขึ้น
        
        โดยเก็บเซลล์บริเวณปากมดลูกด้วยอุปกรณ์เฉพาะ จากนั้นใส่ลงในขวดน้ำยาตินแพร็พ ก่อนนำส่งเพื่อตรวจผลในห้องปฏิบัติการ
      - การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกแบบเจาะลึกถึงระดับDNA ด้วย Thin Prep Plus Cervista HPV DNA Testing
        
        เป็นการตรวจหาเซลล์มะเร็งปากมดลูกร่วมกับตรวจดีเอ็นเอของเชื้อ HPV
        สายพันธุ์ที่ความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งปากมดลูก ร่วมกับการเจาะลึกขึ้นว่ามีการติดเชื้อ HPV 16 และ HPV 18
        
        จะช่วยบอกความเสี่ยงต่อการมีรอยโรคแอบแฝงโดยที่ผล Thin Prep ปกติ
    - - หลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์หลายคู่นอน
      - หลีกเลี่ยงการติดเชื้อโรคที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ควรใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง
      - เมื่อมีอาการผิดปกติ เช่น ตกขาวผิดปกติ เลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ ควรไปพบแพทย์
      - ผู้หญิงทุกคนที่มีเพศสัมพันธ์ ควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งเพื่อค้นหามะเร็งปากมดลูกอย่างน้อยปีละครั้ง
  - - - เกิดขึ้นตามหลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
        
        โดยมีการแพร่กระจายเข้าไปยังชั้นของกล้ามเนื้อมดลูก หรือเข้าสู่กระแสเลือด
    - - central necrosis และมีเลือดออกภายในก้อนมะเร็ง
        
        เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
        
        ซึ่งเป็นอาการหลักของมะเร็งชนิดนี้ ไอเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด ตัว/ตาเหลือง
      - เลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด
        
        เนื่องจากมีการแพร่กระจายของมะเร็งเข้าไปในกล้ามเนื้อหรืออาจทะลุจนมีเลือดออกในช่องท้อง
    - - Metastatic trophoblastic disease (MTD)
        
        มะเร็งชนิดที่มีการแพร่กระจายทางหลอดเลือด เกิดหลัง molar pregnancy
      - Nonmetastatic trophoblastic disease (NMTD)
        
        มะเร็งเนื้อรกที่มีการลุกลามเฉพาะที่ตัวมดลูกเท่านั้น
    - - การตรวจพิเศษ
        
        CT scan ตรวจการแพร่กระจายไปยังสมอง
        
        Chest X-ray ใช้ในการตรวจหาการแพร่กระจายไปยังปอด
        
        Ultrasound
      - ซักประวัติที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะที่มีเนื้องอกกระจายออกไป
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น เจาะเลือดหา tumor marker
    - - รักษาผู้ป่วยกลุ่ม low risk
        
        ใช้การผ่าตัด Total Abdominal Hysterectomy ร่วมกับการรักษาด้วยเคมีบำบัด
      - รักษาผู้ป่วยกลุ่ม high risk
        
        ใช้การผ่าตัด Total Abdominal Hysterectomy ร่วมกับการรักษาด้วยเคมีบำบัด
  - - - ผ่าตัด Radical wide excision
        
        เป็นการผ่าตัดที่ตัดรอยโรคออกให้ลึกและกว้าง โดยห่างจากขอบมะเร็งอย่างน้อย 1 cm
      - Simple vulvectomy หรือ Hemivulvectomy
        
        อาจจำเป็นต้องทำให้กรณีที่มีรอยโรคเกิดขึ้นหลายๆแห่ง
      - Redical vulvectomy และ Inguinal lymphadenectomy
        
        การผ่าตัดอวัยวะสืบพันธุ์ออกและเลาะต่อมน้ำเหลืองออกจากขาหนีบทั้ง 2 ข้าง
      - เคมีบำบัด
      - รังสีรักษาหลังผ่าตัด
    - - มีก้อนลักษณะขุรขระเหมือนหูดขนาดใหญ่หรือแผลเรื้อรังที่ปากช่องคลอดหรือ labia majora
      - ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต
      - คันที่ปากช่องคลอดเรื้อรัง (pruritus vulva)
    - - การกลับเป็นซ้ำในที่อื่นๆ (distant recurrent) พบมากขึ้น
        
        ถ้าจำนวนของต่อมน้ำเหลืองมีมะเร็งมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ต่อมขึ้นไป
        
        จะรักษาด้วยวิธีเคมีบำบัด หรือเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา (chemoradiation)
      - Redical vulvectomy อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มาก
        
        แผลแยก แผลอักเสบติดเชื้อ
        
        ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ น้ำเหลืองคั่ง
        
        โคนขาหนีบ ชาที่โคนขา
        
        กลั้นปัสสาวะไม่ได้
  - - - Partial molar pregnancy
      - Complete molar pregnancy
    - - พบเม็ด Moles คล้ายสาคูหลุดออกมาทางช่องคลอด
      - ภาวะครรภ์เป็นพิษ
        
        เกิดในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์
        
        ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ
        
        พบ BP สูง บวม
      - เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
        
        เริ่มมีเลือดออกผิดปกติตั้งแต่ไตรมาสแรก
        
        ลักษณะเลือดที่ออกทางช่องคลอดมีเป็นสีแดงเข้ม (prune-juice color)
      - ขนาดมดลูกโตผิดปกติ จะพบว่า ขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
      - อาการของการตั้งครรภ์
        
        ระดูขาด
        
        คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง (Hyperemesis gravidarum)
      - No feral heart sound / No fetus part
    - - trophoblast ของรก บางตัวผิดปกติ
        
        โดย chorionic villi ที่เสื่อมจะเปลี่ยนเป็นถุงน้ำกระจายแทนที่บริเวณของรก
        
        เป็นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี หรือคนที่มีระดูน้อยหรือมีช้ากว่าปกติ
    - - การตรวจร่างกาย
        
        ตรวจภายใน
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การเจาะเลือดตรวจหาระดับ B-hCG
      - ซักประวัติ
      - การตรวจพิเศษ
        
        Chest X-ray พบว่า มี bilateral pulmonary infiltration
        
        ในผู้ป่วยที่มีอาการ Trophoblastic embolization
        
        Amniography การฉีดสารทึบแสงเข้าไปในโพรงมดลูกแล้วถ่ายภาพ X-ray
        
        Pelvic Ultrasonography จะพบถุงน้ำเล็กๆ สีขาวโพลนจำนวนมาก
        
        เรียกว่า snow storm pattern
    - - Suction curettage ทำในรายที่ขนาดใหญ่เกิน 12 สัปดาห์ และควรให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำต่อหลังขูดมดลูกอีก 24 ชั่วโมงเพื่อลดการเสียเลือด
      - Hysterectomy ปัจจุบันไม่นิยมทำเนื่องจากเสียเลือดมาก
      - Hysterectomy สามารถทำได้ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรอีก
      - Uterine curettage ขูดมดลูก ถ้ามดลูกมีขนาดอายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์
      - การนัดตรวจติดตามการรักษาภายใน 2 ปีแรก เพื่อติดตามดูระดับ B-hCG
- - - - เช่น
        
        ผนังช่องคลอด
        
        มดลูก
  - - - การถูกทำลายของเส้นประสาท เส้นเอ็น และกล้ามเนื้อที่พยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
  - - - โดยเฉพาะกรณีคลอดบุตรยากหรือใช้เครื่องมือช่วยคลอด
  - - - ปัสสาวะบ่อย
      - ปัสสาวะไม่สุด
      - ปัสสาวะเล็ดขณะไอจาม
  - - - Rectocele
      - Enterocele
      - Urethrocele
      - Relaxation of vagina outlet (RVO)
      - Cystocele
      - Vagina vault prolapse
    - - Second degree
      - Third degree
      - Frist degree
  - - - Vaginal hysterectomy ร่วมกับ A-P repair
      - เป็นการรักษาเพื่อแก้ไขให้อวัยวะอุ้งเชิงกรานที่หย่อนกลับมาอยู่ในตำแหน่งเดิม
      - Manchester operation
      - Anterior colporrhaphy
    - - การใช้ห่วงวงแหวน
      - เลี่ยงกิจกรรมที่เพิ่มความดันช่องท้อง
      - ให้ Estrogen H. ทดแทน
      - การบริหารอุ้งเชิงกราน (Kegel exercise)
  - - - ควบคุมน้ำหนัก
      - หลีกเลี่ยงการเพิ่มความดันใช่องท้อง
      - ฝึกบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานด้วยการ ขมิบช่องคลอด (Kegel exercise)
      - หลีกเลี่ยงอาการท้องผูก ไอเรื้อรัง และยกของหนัก
    - - ดูแลและเฝ้าระวังการตกเลือด ปวดแผล
      - ดูแลและเฝ้าระวังการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ปวดแผล
      - 24 ชม. แรกหลังผ่าตัด
        
        ดูแลระวังภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับยาระงับความรู้สึก