Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case เตียง 1-4 (ยารักษา (Sulcef 1.5 gm + 5% DW 50 ml V drip IV 3 hr q 12…
Case เตียง 1-4
ยารักษา
Sulcef 1.5 gm + 5% DW 50 ml V drip IV 3 hr q 12 hr
ประเภท ยาต้านจุลชีพกลุ่ม cephalosporins
มีข้อบ่งใช้ในการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินหายใจ
ผลข้างเคียง : ผื่นแดง ผื่นลมพิษ เลือดออกง่าย คลื่นไส้ อาเจียน
Natear eye drop ยาหยอดตา 2 ข้าง ครั้งละ 1 หยด วันละ 2 ครั้งเช้า เย็น
รักษาและบรรเทาอาการตาแห้ง
ผลข้างเคียง : ระคายเคืองตาเล็กน้อย ตาแฉะ
-
Berodual 1 NB q 4 hr
ออกฤทธิ์เป็น anticholinergic และ fenoterol เป็น short acting beta-2 agonist
ยาขยายหลอดลม
ผลข้างเคียง ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า ปัสสาวะขัด หัวใจเต้นเร็ว ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ คลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย ปวดศีรษะ มึนงง
Clopidogrel 75 mg 1x1 oral pc
antiplatelet drug
ช่วยขัดขวางการเกาะกันของเกร็ดเลือด ช่วยให้เลือดไหลได้ดีขึ้น
ผลข้างเคียง : เลือดออก มีจ้ำเลือด
ปวดท้อง ท้องเสีย ท้องผูก
Furosemide 40 mg TAB 1/2 x 1 opc
ยาช่วยขับปัสสาวะ
ผลข้างเคียง ง่วง ซึม ปวดหัว ตาพร่ามัว ร่างกายขาดน้ำ
สูญเสีย Na K Ca
Sulam 1.5 gm V + 5% DW 50% V drip in 3 hr q 12 hr กลุ่มเพนิซิลลิน รักษาการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
ผลข้างเคียง : ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน
Fosfomycin 1 gm V + 5% D/W 100 ml q 8 hr
ยาต้านเชื้อตุลชีพ รักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
ผลข้างเคียง : hypokalemia ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดท้อง
50% MgSO4 4 ml + NSS 100 ml V drip in 6 hr รักษาภาะ Hypomagnesemia (Magnesium ในเลือดต่่า)
ผลข้างเคียง เสี่ยงต่อภาวะขาดแมกนีเซียมเกินในเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ง่วง สับสน และมีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ
Novorapid 4 - 4 - 4 - 4 unit sc premeal
rapid- acting insulin ( ออกฤทธ์ิปานเร็ว )
ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด
-
Problem list
-
- มีแผลที่ข้อมือขนาด 4x4 เซนติเมตรและบริเวณก้น5x6 เซนติเมตร
-
-
- ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
-
- ผู้ป่วยมีการติดเชื้อในร่างกายและระบบทางเดินปัสสาวะ
-
- ผู้ป่วยมีภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ในร่างกาย
Pneumonia
-
สาเหตุ
- ปอดอักเสบจากการติดเชื้อ ได้แก่ เชื้อไวรัส เชื้อแบคทีเรีย และเชื้อรา ซึ่งเชื้อที่พบจะแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอายุ และสภาพแวดล้อมที่เกิดโรค เช่น ได้รับเชื้อจากที่ชุมชนทั่วไป หรือจากภายในโรงพยาบาล
เชื้อแบคทีเรียที่พบมักได้แก่ เชื้อ Streptococcus pneumoniae ส่วนเชื้อไวรัส ได้แก่ เชื้อ Respiratory Syncytial Virus (RSV)
- ปอดอักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เกิดจากการหายใจเอาสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองต่อระบบทางเดินหายใจ เช่น ฝุ่น ควัน
-
อาการ
ไอมีเสมหะหายใจเร็ว หายใจหอบ หายใจลำบาก มีไข้ เหงื่อออก หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน หรือท้องเสีย อ่อนเพลีย ซึม ความรู้สึกสับสน
-
การวินิจฉัย
- สอบถามอาการโดยเฉพาะอาการไอแบบมีเสมหะ มีไข้ และหายใจหอบ ในกรณีที่สงสัยว่าเกิดจากการติดเชื้อ ร่วมกับการตรวจร่างกาย เช่น ฟังเสียงปอด และเอกซเรย์ปอด
- ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
ตรวจนับเม็ดเลือดขาวในเลือด เพื่อดูว่ามีการติดเชื้อหรือไม่
ตรวจวัดออกซิเจนในเลือด เพื่อดูประสิทธิภาพของปอดในการลำเลียงออกซิเจนเข้าสู่กระแสเลือดว่าลดลงหรือไม่
ตรวจและเพาะเชื้อจากเสมหะและเลือด เพื่อหาชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรค
ตรวจร่างกาย
ฟังเสียงปอดได้ Crepitation RT > LT ร่วมกับ Retraction และaccessory muscle used
x-ray lung
infilltration of Rt lung
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจเม็ดเลือดขาวในเลือด
- WBC 16,070 cell
- neutrophil 6.0 %
- Lymphocyte 0.0%
- Monocyte 0.0%
- Eosinophil 0.0%
- Basophil 0.0 %
ตรวจเพาะเชื้อจากเสมหะ (Sputum gram stain)
Numerous : PMNs (polymorphonuclear cell)
Few : Epithelial cell
Numerous : Gram negative cocci
Few : Gram positive cocci
ตรวจเพาะเชื้อจากเสมหะ (Sputum culture)
Numerous Acinetobacter baumannii…(MDR)
ตรวจเลือด
staphylococcus coagulase negative
รักษา
- การให้ยาปฏิชีวนะ
- การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ สำหรับผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส และเชื้ออื่นๆ ซึ่งแพทย์อาจพิจารณาให้ยาลดไข้ ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจจำเป็นต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ให้ออกซิเจน
-
พยาธิสภาพ
โรคปอดอักเสบ มีการติดเชื้อทางเดินหายใจ เชื้อที่อยู่ในเสมหะหรือเมือกในทางเดินหายใจส่วนต้นจะแพร่เข้าสู่ถุงลม ซึ่งภายในถุงลมจะมีกลไกการป้องกันตามปกติของร่างกาย เช่นการโบกพัดของ cilia และการไอเพื่อขจัดเชื้อในเสมหะ หรือเมือกออกไปขณะเดียวกัน macrophage จะทำลายเชื้อโรคที่อยู่ในถุงลมและ cilia จะโบกปัดขับออกโดยการไอ เพื่อขับเชื้อออกทางเสมหะ หรือกลืนลงสู่กระเพาะอาหารแต่ถ้าร่างกายไม่มีกลไกดังกล่าวพอจะมีการอักเสบโดยมีการสร้างน้ำหรือเมือกเพิ่มขึ้นบริเวณถุงลมและไหลเข้าสู่หลอดลมฝอยทำให้เนื้อที่ในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ลดลงและยังมีการขจัดเชื้อโรคออกไปยังต่อมน้ำเหลืองและกระแสเลือดเพื่อขจัดออกจากร่างกาย ซึ่งจะมีเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดงมารวมตัวทำให้บริเวณที่มีการอักเสบมากขึ้น ทำให้บริเวณถุงลมแคบลงและมีลักษณะแข็ง น้ำ และเมือกที่ติดเชื้อจะแพร่กระจายไปยังปอดส่วนอื่น ทำให้ผู้ป่วยอาการไข้ไอ อาจมีเสมหะร่วมด้วย ซึ่งขึ้นอยู่กับสาเหตุของปอดอักเสบ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผลตรวจเคมีคลินิก
- ( วันที่ 19 กันยายน 2562)
K 2.96 mmol/L ต่ำ
Cl 113.7 mmol/L สูง
BUN 70.6 mg/dL สูง
Cr 2.15 mg/dLสูง
eGFR 20.99 mL/min ต่ำ
- ( วันที่ 7 ตุลาคม 2562)
Mg 1.33 mg/dL ต่ำ
Na 129 mmol/L ต่ำ
K 2.18 mmol/L ต่ำ
Cl 86.2 mmol/L ต่ำ
ผู้ป่วยมีภาวะ electrolyte imbalance
BUN 36.1 mg/dL สูง
Cr 1.87 mg/dLสูง
eGFR 24.85 mL/min ต่ำ
ประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง
- ( วันที่ 9 ตุลาคม 2562)
Na 131 mmol/L ต่ำ
K 3.15 mmol/L ต่ำ
Cl 89.9 mmol/L ต่ำ
BUN 35.9 mg/dL สูง
Cr 1.66 mg/dLสูง
eGFR 28.7 mL/min ต่ำ
Albumin 2.1 g/dL ต่ำ
Ca 7.6 mg/dL ต่ำ
- ( วันที่ 11 ตุลาคม 2562)
BUN 46.7 mg/dL สูง
Cr 1.38 mg/dLสูง
Na 135 mmol/L ต่ำ
K 3.25 mmol/L ต่ำ
Cl 89.5 mmol/L ต่ำ
- ( วันที่ 14 ตุลาคม 2562)
Na 136 mmol/L
K 4.48 mmol/L
Cl 96.3 mmol/L ต่ำ
BUN 42.1 mg/dL สูง
Cr 1.21 mg/dLสูง
eGFR 42.06 mL/min ต่ำ
ผลตรวจจุลชีววิทยา
- ( 24กันยายน 2562)
Sputum(Suction) Gram's stain : Numerous Gram Negative cocci
- ( 22กันยายน 2562)
PH 7.307 ต่ำ
pCO2 21.4 mmHg ต่ำ
HCO3 10.4 mmol/L ต่ำ
Metabolic acidosis
- ( 26 กันยายน 2562)
Urine (Gram's stain) : Numerous Yeast
- ( 27 กันยายน 2562)
Sputum(Suction) Culture : Acinetobacter baumannii (MDR)
Blood : Stapylococcus Coagulase Negative
- ( 28 กันยายน 2562)
Urine (Culture) : 10^5 CFU/mL Candida albicans
- ( 30 กันยายน 2562)
Sputum(Suction) Gram's stain : Numerous Gram Negative cocci
Sputum(Suction) Culture : Acinetobacter baumannii (MDR) และ Klebsiella pneumoiae
- ( 5 ตุลาคม 2562 ) Sputum(Suction) Gram's stain : Few Gram Negative cocci
Urine (Gram's stain) : Few Yeast
- ( 7 ตุลาคม 2562 )
Sputum(Suction) Culture : Normal Flora
Urine (Culture) : 10^5 CFU/mL Candida albicans
Blood : No Growth after 3 day
PH 7.538 สูง
- ( 14 ตุลาคม 2562 )
PH 7.494 สูง
pCO2 26.5 mmHg ต่ำ
HCO3 20.2 mmol/L ต่ำ
ผลตรวจโลหิตวิทยา
- ( วันที่ 19 กันยายน 2562)
Hb 10.4 g/dL ต่ำ
Hct 30.8 % ต่ำ
RBC 3.64 10^6/uL ต่ำ
WBC 16.07 10^3/uL สูง
Neutrophil 94.0 % สูง
Lymphocyte 6.0 % ต่ำ
Eosinophil 0.0 % ต่ำ
- ( วันที่ 7 ตุลาคม 2562 )
Hb 8.3 g/dL ต่ำ
Hct 25.1 % ต่ำ
RBC 3.06 10^6/uL ต่ำ
- ( วันที่ 9 ตุลาคม 2562 )
Hb 8.6 g/dL ต่ำ
Hct 25.5 % ต่ำ
RBC 3.14 10^6/uL ต่ำ
WBC 11.67 10^3/uL สูง
Neutrophil 74.8 % สูง
Lymphocyte 16.9 % ต่ำ
- ( วันที่ 11 ตุลาคม 2562 )
Hb 9.2 g/dL ต่ำ
Hct 27.5 % ต่ำ
RBC 3.34 10^6/uL ต่ำ
WBC 14.75 10^3/uL สูง
Neutrophil 86.2 % สูง
Lymphocyte 9.0 % ต่ำ
Eosinophil 0.0 % ต่ำ
- ( วันที่ 14 ตุลาคม 2562 )
Hb 8.8 g/dL ต่ำ
Hct 26.6 % ต่ำ
RBC 3.24 10^6/uL ต่ำ
WBC 20.04 10^3/uL สูง
Neutrophil 79.1 % สูง
Lymphocyte 12.3 % ต่ำ
Eosinophil 0.9 %
ผลตรวจจุลทรรศนศาสตร์คลินิก
- ( 19 กันยายน 2562 )
Albumin 2+
- ( 4 ตุลาคม 2562)
Blood 3+
Albumin 1+
Leucocyte 3+
WBC >100/HPF
-
-
ข้อวินิจฉัย
ข้อที่ 1 มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง มีภาวะเลือดเป็นกรดและมีการติดเชื้อทางเดินหายใจ ข้อมูลสนับสนุน
- หายใจเร็ว อัตราการหายใจ 33 ครั้ง/นาที
- มีเสมหะเหนียวสีขาวข้น
- พบเชื้อ Gram Negative cocci ใน sputum(Gram's stain) วันที่ 24 กันยายน 2562
- พบเชื้อ Acinetobacter baumannii (MDR) ใน sputum(Culture) วันที่ 27 กันยายน 2562
- ฟังเสียงปอด crepitation LT > RT
- ผลตรวจโลหิตวิทยา วันที่ 19 กันยายน 2562
WBC 11.67 10^3/uL สูง
Neutrophil 74.8 % สูง
Lymphocyte 16.9 % ต่ำ
- ผลตรวจจุลชีววิทยา วันที่ 22 กันยายน 2562
PH 7.307 ต่ำ
HCO3 10.4 mmol/L ต่ำ
วัตถุประสงค์
ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
- ไม่มีเสมหะ
- อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 12 - 24 คร้ัง/นาที
- อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 องศาสเซลเซียส
- O2 saturation > 95 %
- ไม่มีอาการพร่องออกซิเจน เช่น ผิวหนังซีด หัวใจเต้นเร็ว หายใจลำบาก
- ฟังเสียงปอดไม่ได้ยินเสียง crepitation
- ผลตรวจโลหิตวิทยา
WBC 4.24 - 10.18 10^3/uL
Neutrophil 48.1 - 71.2 %
Lymphocyte 21.1 - 42.7 %
- ผลตรวจจุลชีววิทยา
PH 7.350 – 7.450
HCO3 21.0 – 29.0 mmol/L
ผลตรวจSputum (Culture , Gram's stain) ไม่พบเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
- วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง สังเกตและบันทึกการหายใจ
O2 saturation เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง
- สังเกตอาการขาดออกซิเจน เช่น ริมฝีปากเขียว ปลายมือปลายเท้าซีด ถ้ามีอาการดังกล่าวให้รีบรายงานแพทย์
- สังเกตอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ สังเกตลักษณะสี ปริมณของเสมหะ
- ดูแลทำความสะอาดช่องปากทุกเช้าและก่อนรับประทานอาหาร และดูดเสมหะเพื่อให้ลดปริมาณเสมหะ ระหว่างดูดเสมหะทำการเคาะปอดหรือสั่นปอด เพื่อให้เสมหะไหลมารวม เพื่อดูดเสมหะออกมาได้มากขึ้น
- ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อมเพื่อลดการสะสมเชื้อโรค
- ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง ( high fowler’s position ) เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น เพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับเครื่องช่วยหายใจโหมด PS PS 10 cmH2o PEEP 7 cmH2o Fio2 0.3 ตามแผนการรักษาของแพทย์
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
- ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะคือ Sulcef 1.5 gm + 5% DW 50 ml V drip IV 3 hr q 12 hr , Sulam 1.5 gm V + 5% DW 50% V drip in 3 hr q 12 hr และยาขยายหลอดลม Berodual 1 NB q 4 hr สลับกับ Nss ทุก 2 ชั่วโมง และสังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า ปัสสาวะขัด หัวใจเต้นเร็ว
- ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินผล
- เสมหะสีใสลดน้อยลง
- อัตราการหายใจ 20 คร้ัง/นาที หายใจ room air
- อุณหภูมิร่างกาย 36.9 องศาสเซลเซียส
- O2 saturation 97 %
- ไม่มีอาการพร่องออกซิเจน
- Lung clear
- ผลตรวจโลหิตวิทยา วันที่ 14 ตุลาคม 2562
WBC 20.04 10^3/uL สูง
Neutrophil 79.1 % สูง
Lymphocyte 12.3 % ต่ำ
- ผลตรวจจุลชีววิทยา วันที่ 14 ตุลาคม 2562
PH 7.494 สูง
HCO3 20.2 mmol/L ต่ำ
sputum(Gram's stain) วันที่ 5 ตุลาคม 2562 Few Gram Negative cocci
sputum(Culture) วันที่ 7 ตุลาคม 2562 Normal Flora
ข้อที่ 3 มีภาวะของเสียคั่งในร่างกายเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
- ผลตรวจทางเคมีคลินิก วันที่ 7 ตุลาคม 2562
BUN 36.1 mg/dL สูง
Cr 1.87 mg/dLสูง
eGFR 24.85 mL/min ต่ำ
- มือและเท้าบวมทั้ง 2 ข้าง ระดับ 2+ ( กดบุ๋มลึกลงไป 4 มิลลิเมตร สังเกตได้ยาก หายไปภายใน 15 วินาที )
วัตถุประสงค์
ป้องกันการเกิดอันตรายจากภาวะของเสียคั่ง
เกณฑ์การ
- ผลตรวจทางเคมีคลินิก
BUN อยู่ในเกณฑ์ 7.0-18.7 mg/dL
creatinin อยู่ในเกณฑ์ 0.55-1.02 mg/dL
eGFR อยู่ในเกณฑ์ มากกว่า 90 ml/min
- ไม่มีบวมตามร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
- สังเกตลักษณะอาการเช่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัว หัวใจเต้นผิดปกติ และตรวจร่างกายเพื่อประเมินภาวะของเสียคั่ง
- ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะ อัตราการเต้นของหัวใจ เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
- จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อลดการคั่งของน้ำที่ปลายมือปลายเท้า
- บันทึกปริมาณน้ำเข้า - ออก จากร่างกายในแต่ละวัน เพื่อทราบความสมดุลของน้ำในร่างกาย
- ดูแลให้ได้รับยา Furosemide 40 mg TAB 1/2 x 1 opc ยาขับปัสสาวะเพื่อลดอาการบวม และสังเกต ผลข้างเคียงจากยา ได้แก่ ง่วง ซึม ปวดหัว ตาพร่ามัว
- ตืดตามผลตรวจทางห้องปฏบัติการ โดยเฉพาะ BUN Cr eGFR
การประเมินผล
- ผลตรวจทางเคมีคลินิก วันที่ 14 ตุลาคม 2562
BUN 42.1 mg/dL สูง
creatinin 1.21 mg/dL สูง
eGFR 42.1 ml/min ต่ำ
- มือและเท้าบวมทั้ง 2 ข้าง ระดับ 1+
ข้อที่ 6 มีภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
ข้อมูลสนับสนุน
- มีแผลกดทับบริเวณก้น stage 3 ขนาดประมาณ 5x6 เซนติเมตร
- Braden score 7 คะแนน
- Pat score 7 คะแนน
- Fall score > 5 คะแนน
- มีข้อยึดติดที่ขาทั้ง 2 ข้าง
- มี foot drop ที่เท้าซ้าย
- ไม่สามาถช่วยเหลือตนเองได้
วัตถุประสงค์
ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
- ไม่มีแผลกดทับตามร่างกาย
- Braden score >9 คะแนน
- Pat score < 7 คะแนน
- ไม่มีข้อยึดที่แขน
- ไม่มี foot drop ที่เท้าขวา
- Fall score 0 คะแนน
- ไม่มีแผลตามร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินลักษณะของผิวหนังบริเวณที่ถูกกดทับว่ามีรอยแดงรอยถลอกมีแผลหรือมีการลอกหลดของผิวหนังโดยเฉพาะผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกทุกส่วน
- ดูแลความสะอาดของผิวหนัง โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณหลัง และก้นกบให้แห้ง กรณีที่ถ่ายอุจจาระเปรอะเปื้อนให้ทำความสะอาดทุกครั้ง เพราะถ้าปล่อยไว้นาน กรดด่างจากอุจจาระ ทำให้เกิดความระคายเคืองต่อผิวหนัง
- ทำความสะอาดแผลกดทับบริเวณก้นตามหลัก Aseptic technique
- ดูแลให้สวมใส่เสื้อผ้าที่สะอาด ผ้าปูที่นอนสะอาดและปูให้เรียบตึงไม่ควรให้ผิวหนังผู้ป่วยสัมผัสกับผ้ายางโดยตรง เพื่อป้องกันการอับชื้น
- ดูแลผู้ป่วยลดแรงกดทับที่บริเวณปุ่มกระดูกต่าง ๆ โดยการใช้หมอนรอง และใช้หมอนรองดันบริเวณปลายเพื่อป้องป้องกันปลายเท้าตก
- พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงเพื่อลดแรงกดบริเวณปุ่มกระดูกที่กดทับและจัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย หลังทำหัตถการยกไม้กั้นเตียงขึ้นและล็อคล้อเตียงทุกครั้ง
- ออกกำลังกายบริหารปลายเท้าของผู้ป่วยโดยการกระดกปลายเท้าขึ้นทีละข้าง
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ เพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงให้แก่ผิวหนัง และซ่อมแซมเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายไป
การประเมินผล
- ผู้ป่วยมีแผลกดทับบริเวณก้น แผลแดง ไม่มีสีขาว
- Braden score 7 คะแนน
- Pat score 7 คะแนน
- Fall score > 5 คะแนน
- มีข้อยึดติดที่ขาทั้ง 2 ข้าง
- มี foot drop ที่เท้าซ้าย
- ไม่สามาถช่วยเหลือตนเองได้
ข้อที่ 7 พร่องกิจวัตรประจำวัน เนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
ข้อมูลสนับสนุน
- motor power แขนขา ระดับ 0 ทั้ง 2 ข้าง
- ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
- ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีความสุขสบายและได้รับการตอบสนองด้านกิจวัตรประจำวันตามปกติ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีร่างกายที่สะอาดกิจกรรมการพยาบาล
- ทำความสะอาดปากและฟัน อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เพื่อให้ช่องปากสะอาดลดการติดเชื้อ
- ทำความสะอาดร่างกาย เปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยทุกวัน และเปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อมีการเปียกชื้นเพื่อให้มีความสุขสบายตัว
- ดูแลการรับประทานอาหารของผู้ป่วย ให้ได้รับสารอาหารครบทุกมื้อ เพื่อให้ได้รับสารอาหารครบถ้วน
- ดูแลเรื่องการขับถ่าย เมื่อผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ ทำความสะอาด อวัยวะสืบพันธ์ุทุกครั้งเพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย
- ดูแลสิ่งแวดล้อม ทำความสะอาดโต๊ะ เตียง เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค จัดสิ่งของเครื่องใช้ของผู้ป่วยให้เป็นระเบียบ
การประเมินผล
- motor power แขนขวา ระดับ 3
- ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
- ผู้ป่วยมีร่างกายที่สะอาด
ข้อที่ 4 มีภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ในร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
- ผลตรวจทางเคมีคลินิก วันที่ 7 ตุลาคม 2562
K 2.18 mmol/L ต่ำ
Na 129 mmol/Lต่ำ
Cl 86.2 mmol/L ต่ำ
วัตถุประสงค์ เพื่อให้อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายสมดุล
เกณฑ์การประเมิน
- ผลตรวจเคมีคลินิก
K 3.15 - 5.1 mmol/L
Na 136 - 145 mmol/L
Cl 98 - 107 mmol/L
- ไม่มีอาการสับสน คลื่นไส้อาเจียน หัวใจเต้นผิดจังหวะ
กิจกรรมการพยาบาล
- สังเกตอาการภาวะอิเล็กโตรไลต์ไม่สมดุล เช่น สับสน ซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้อาเจียน หัวใจเต้นผิดจังหวะ
- วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชัวโมง โดยเฉพาะอัตราการเต้นของหัวใจ เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
- บันทึกปริมาณน้ำเข้า - ออก จากร่างกายทุก 8 ชั่วโมง เพื่อทราบความสมดุลของน้ำในร่างกาย
- ดูแลให้ได้รับยา E.KCl 50 ml po dose ตามแผนการรักษาของแพทย์
- ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของอิเล็กโตรไลต์ ได้แก่ Na K Cl Ca Mg เพื่อประเมินความรุนแรงของการเสียสมดุลอิเล็กโตรไลต์ในร่างกาย
การประเมินผล
- ผลตรวจทางเคมีคลินิก วันที่ 14 ตุลาคม 2562
K 4.48 mmol/L ปกติ
Na 136 mmol/L ปกติ
Cl 96.3 mmol/L ต่ำ
ข้อที่ 2 มีภาวะติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ ข้อมูลสนับสนุน
- ปัสสาวะมีเลือดปน
- ผลตรวจจุลชีววิทยา Urine (Gram's stain) วันที่ึ 26 กันยายน 2562
พบเชื้อ Numerous Yeast
- ผลตรวจจุลชีววิทยา Urine (Culture) วันที่ึ 28 กันยายน 2562
พบเชื้อ 10^5 CFU/mL candida albicans
- ผลตรวจจุลทรรศนศาสตร์คลินิก วันที่ 4 ตุลาคม 2562
Leucocyte 3+
WBC >100/HPF
วัตถุประสงค์
ไม่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมินผล
- น้ำปัสสาวะสีเหลือง ไม่มีตะกอน
- อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
- ผลตรวจจุลชีววิทยา Urine (retain cath) ไม่พบเชื้อ
- ผลตรวจจุลทรรศนศาสตร์คลินิก
Leucocyte Negative
WBC 0 - 5/HPF
กิจกรรมการพยาบาล
- สังเกตอาการแสดงการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปัสสาวะสีขุ่น มีเลือดปนหรือมีตะกอน
- ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย
- ดูแลทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ให้สะอาดและบริเวณรอบสายสวนปัสสาวะ (Foley catheter)
- ดูแล Foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับปัสสาวะ
- ดูแลถุงรองรับปัสสาวะให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ถุงรองรับปัสสาวะอยู่สูงกว่าระดับพื้น
- ดูแลให้น้ำปัสสาวะไหลลงถุงรองรับปัสสาวะได้สะดวก ไม่คั่งค้าง และไม่ให้สายสวนปัสสาวะบิดงอหรือถูกกดทับ
- เทน้ำปัสสาวะออกทุกครั้ง ใช้หลัก Aseptic technique ปิดท่อที่เทน้ำปัสสาวะออกตลอดเวลา และสังเกตสีและปริมาณปัสสาวะ
- ดูแลให้ได้รับ Sulcef 1.5 gm + 5% DW 50 ml V drip IV 3 hr q 12 hr , Sulam 1.5 gm V + 5% DW 50% V drip in 3 hr q 12 hr และ Fosfomycin 1 gm V + 5% D/W 100 ml q 8 hr รักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
- ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินผล
- ปัสสาวะสีเหลืองไม่มีเลือดปน
- อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 3ุ6.9 องศาเซลเซียส
- ผลตรวจจุลชีววิทยา Urine (Gram's stain) วันที่ึ 5 ตุลาคม 2562 Few Yeast
- ผลตรวจจุลชีววิทยา Urine (Culture) วันที่ึ 7 ตุลาคม 2562 พบเชื้อ 10^5 CFU/mL candida albicans
ข้อที่ 5 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดเนื่องจากร่างกายมีการสร้างเม็ดเลือดแดงน้อยลงข้อมูลสนับสนุน
- ผลตรวจโลหิตวิทยา วันที่ 7 ตุลาคม 2562
HB 8.3 g/dL ต่ำ
Hct 25.1 % ต่ำ
RBC 3.06 10^6/uL ต่ำ
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีภาวะซีด
เกณฑ์การประเมิน
- ไม่มีอาการแสดงภาวะซีด เช่น เหนื่อย หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว เยื่อบุตาซีด
- ผลตรวจโลหิตวิทยา
HB 12.3-15.5 g/dL
Hct 36.8-46.0 %
RBC 3.96-5.29 10^6/uL
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินอาการแสดงภาวะซีด เหนื่อย หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว เยื่อบุตาซีด
- วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชัวโมง โดยเฉพาะอัตราการเต้นของหัวใจและการหายใจ เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
- ดูแลให้ผู็ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
- ดูแลให้ผู้ได้รับสารอาหารทางสายให้อาหาร สูตร BD (1.5:1) 250 ml x 4 feed
- ดูแลให้ผู็ป่วยได้รับยา folic acid 1x2 opc และ sambee tab. 1x2 opc ตามแผนการรักษาของแพทย์
- ติดตามผลตรวจทางโลหิตวิทยา
การประเมินผล
- ผลตรวจโลหิตวิทยา วันที่ 14 ตุลาคม 2562
HB 8.8 g/dL
Hct 26.6 %
RBC 3.24 10^6/uL
Link Title
-
-
ลักษณะอาการทั่วไป
( วันที่ 8 ตุลาคม 2562 )
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 81 ปี รู้สึกตัวเมื่อเจ็บ E1MtV3 ใส่สายยางเพื่อให้อาหาร สูตร BD (1.5:1) 250 ml x 4 feed น้ำตาม 30 ml/feed total volume 1,200 total cholesterol 1,500 ไม่มีฟัน ไม่ใส่ฟันปลอม มีเสมหะเหนียวข้นสีขาว ใส่ endotracheal tube no. 7.5 mark 21 cm on ventilator PS mode PS 10 cmH2o PEEP 7 cmH2o Fio2 0.3 ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง Crepitation ข้างขวามากกว่าข้างซ้าย on injection plug ที่มือทั้งสองข้าง มีแผลที่ข้อมือข้างขวา มีลักษณะบวม แดง และมีแผลที่ก้น มีลักษณะขอบแผลแดง มี slough สีขาวข้างในแผล stage 3 มีอาการบวมกดบุ๋มที่มือและเท้า ระดับ 2+ on foley's catheter ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ไม่มีตะกอน ปัสสาวะออกมาปริมาณ 700 ml ถ่ายอุจจาระสีเขียว 1 ครั้ง มี foot drop ที่เท้าซ้าย
Vital signs Body Temperature 36.9 องศาเซลเซียส Pulse 76 ครั้ง/นาที Blood pressure 110/60 มิลลิเมตรปรอท Oxygen saturation 95%
( วันที่ 10 ตุลาคม 2562 )
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 81 ปี รู้สึกตัวเมื่อเจ็บ E1MtV3 ไม่มีฟัน ไม่ได้ใส่ฟันปลอม ใส่สายยางเพื่อให้อาหารทางสายยาง สูตรอาหาร BD (1.5:1) 250 ml x 4 feeds น้ำตาม 30 ml/feed Total volume 1,200 Total cholesterol 1,500 มีเสมหะเหนียวข้น สีขาว on mask with bag 6 LMP ฟังเสียงปอดปกติ On injection plug ที่มือขวา และที่เท้าซ้าย มีแผลที่ข้อมือด้านขวา มีลักษณะบวมแดง และมีแผลที่ก้นลักษณะขอบแผลแดง ข้างในมี Slough สีขาว stage 3 มีอาการบวมกดบุ๋มที่มือและเท้า ระดับ 2+ On foley's catheter ปัสสาวะสีเข้ม มีตะกอน มี Foot drop ที่ข้อเท้าซ้าย
( วันที่ 11 ตุลาคม 2562 )
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 81 ปี ผมสั้นสีขาวแซมดำ รู้สึกตัวมากขึ้น ไม่มีฟัน ไม่ได้ใส่ฟันปลอม ใส่สายยางเพื่อให้อาหารทางสายยาง สูตรอาหาร BD (1.5:1) 250 ml x 4 feeds น้ำตาม 30 ml/feed Total volume 1,200 Total cholesterol 1,500 มีเสมหะสีเหลืองอ่อน ไม่เหนียว หายใจ Room air ฟังปอดไม่พบเสียง Crepitation On injection plug ที่ขาด้านขวา มีแผลที่ข้อมือ ด้านขวา มีลักษณะขอบแผลแดง มีเลือดซึมเล็กน้อย และมีแผลที่ก้นลักษณะขอบแผลแดง ข้างในมี Slough สีขาวเล็กน้อย stage 3 มีอาการบวมกดบุ๋มที่มือและเท้า ระดับ 1+ On foley's catheter ปัสสาวะสีเข้ม มีลิ่มเลือดตามสายเล็กน้อย ยังไม่อุจจาระ มี Foot drop ที่ข้อเท้าซ้าย
-
การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
- ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงของร่างกายโดยเฉพาะ O2 saturation และการหายใจ
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ O2 mask with bag 6 LPM และเปลี่ยนมาเป็น O2 cannula 3 LPM
- จัดท่านอนให้ผู็ป่วยอยู่ในท่าศีรษะสูง
- ดูแลให้ผู้ป่วยพะกผ่อนอย่างเพียงพอเพื่อลดการใช้ออกซิเจน