Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CA lung with pleural effusion มะเร็งปอดร่วมกับมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด…
CA lung with pleural effusion
มะเร็งปอดร่วมกับมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด
ข้อมูลผู้ป่วย
general appearanc
09/10/2562
ผู้ป่วยหญิงชรา อายุ 83 ปี รูปร่างสมส่วน รู้สึกตัวดี เข้าใจและสามารถทำตามคำสั่งได้ แต่ไม่สามารถพูดตอบสนองได้ ศีรษะไม่มีบาดแผล ผมสั้นสีขาว เยื่อบุตา(conjunctiva) ซีด จมูก on NG tube feed รับได้ ริมฝีปากแห้งเล็กน้อย on ET tube on.7.5 make 20 ต่อกับ event ventilator PS move ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้ หายใจไม่มีหน้าอกบุ๋ม ชายโครงด้านขวา on PCD แขนซ้ายมีแรงมากกว่าแขนขวา แขนทั้งสองข้างผิวแห้ง ไม่มี skin turgor มือทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม บริเวณ perineum บวม on foley’s catheters ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ก้นแดง มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 1 เซนติเมตร ขาและเท้าไม่มีบวม ไม่มีบาดแผล ข้อเท้าข้างซ้าย on injection plug
15/10/2562
ผู้ป่วยหญิงชรา อายุ 83 ปี รูปร่างสมส่วน รู้สึกตัวดี เข้าใจและสามารถทำตามคำสั่งได้ แต่ไม่สามารถพูดตอบสนองได้ ศีรษะไม่มีบาดแผล ผมสั้นสีขาว เยื่อบุตา(conjunctiva) ซีด จมูก on NG tube feed รับได้ ริมฝีปากชุ่มชื้น ไม่มีริมฝีปากแห้ง on ET tube on.7.5 make 20 ต่อกับ event ventilator PS move ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้ หายใจไม่มีหน้าอกบุ๋ม ชายโครงด้านขวา on PCD แขนซ้ายมีแรงมากกว่าแขนขวา แขนทั้งสองข้างผิวแห้ง ไม่มี skin turgor มือข้างขวาบวมกดบุ๋ม on foley’s catheters ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ก้นมีรอยแดงเล็กน้อย มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 1 เซนติเมตร ขาและเท้าไม่มีบวม ไม่มีบาดแผล ข้อเท้าข้างขวา on injection plug
Chief complaints
เหนื่อย 3 - 4 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล วันนี้มาตรวจตามแพทย์นัด แพทย์ให้ Admit
ตรวจร่างกายตามระบบ
ศีรษะและใบหน้า
นาดของศีรษะปกติ สมดุล ใบหน้าสมมาตรได้สัดส่วน ไม่มีบวม ไม่มีแผล
ตา
ตาทั้ง 2 ข้างสมมาตรกันดี มองเห็นได้ปกติ เยื่อบุตาขาวซีด ไม่มีตาแดง
หู
ทั้ง 2 ข้างสมมาตรกันดี ได้ยินเสียงปกติ
จมูก
จมูกเป็นสันตรง รูปร่างสมมาตร ไม่มีเลือดกำเดาไหล ไม่มีน้ำมูกไหล on NG tube
ช่องปาก
มีฟันเล็กน้อย ไม่มีฟันปลอม เยื่อบุช่องปากไม่มีการอักเสบ เหงือกไม่มีการอักเสบ ไม่มีแผลในช่องปาก on ET tube no.7.5 #20 cm. ต่อกับ ventilator PS move
ระบบผิวหนัง
09/10/2562
ผิวขาว ผิวแห้งเล็กน้อย ไม่มี skin turgor ก้นแดง มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 1 cm.
15/10/2562
ไม่มี skin turgor ก้นรอยแดงลดลง มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 1 cm.
16/10/2562
ไม่มี skin turgor ก้นรอยแดงลดลง มีแผลกดทับบริเวณก้นกบลดลง ขนาด 0.8 x 0.8 cm.
ระบบทางเดินหายใจ
09/10/2562
on ET tube no.7.5 #20 cm. ต่อกับventilator PS move สามารถหายใจเองได้ หายใจได้ปกติไม่มีหอบเหนื่อย
ฟังเสียงปอดข้างขวาบริเวณกระดูกสะบัก มีเสียง Pleural friction rub หายใจไม่มีหน้าอกบุ๋ม อัตราการหายใจ 24 - 28 ครั้ง/นาที บริเวณชายโครงด้านขวา on PCD
15/10/2562
on ET tube no.7.5 #20 cm. ต่อกับventilator PS move สามารถหายใจเองได้ หายใจได้ปกติไม่มีหอบเหนื่อย
ฟังเสียงปอดข้างขวาบริเวณชายโครงมีเสียง Pleural friction rub ลดลง หายใจไม่มีหน้าอกบุ๋ม อัตราการหายใจ 26 - 30 ครั้ง/นาที บริเวณชายโครงด้านขวา on PCD
16.30 น.
on ET tube no.7.5 #20 cm. ต่อกับventilator PCV move สามารถหายใจเองได้ หายใจได้ปกติไม่มีหอบเหนื่อย
ฟังเสียงปอดข้างขวาบริเวณชายโครงมีเสียง Pleural friction rub ลดลง หายใจไม่มีหน้าอกบุ๋ม อัตราการหายใจ 26 - 30 ครั้ง/นาที บริเวณชายโครงด้านขวา on PCD
16/10/2562
on ET tube no.7.5 #20 cm. ต่อกับventilator PS move สามารถหายใจเองได้ หายใจได้ปกติไม่มีหอบเหนื่อย
ฟังเสียงปอดข้างขวาบริเวณชายโครงมีเสียง Pleural friction rub ลดลง หายใจไม่มีหน้าอกบุ๋ม อัตราการหายใจ 26 - 28 ครั้ง/นาที บริเวณชายโครงด้านขวา on PCD
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
09/10/2562
หัวใจเต้นปกติ อัตราการเต้นของหัวใจ 90 ครั้ง/นาที สามารถส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้ ไม่มีปลายมือหรือปลายเท้าซีดเขียว
15/10/2562
หัวใจเต้นปกติ อัตราการเต้นของหัวใจ 98 ครั้ง/นาที สามารถส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้ ไม่มีปลายมือหรือปลายเท้าซีดเขียว
16/10/2562
หัวใจเต้นปกติ อัตราการเต้นของหัวใจ 84 ครั้ง/นาที สามารถส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้ ไม่มีปลายมือหรือปลายเท้าซีดเขียว
ระบบย่อยอาหาร
09/10/2562
on NG tube GenDM (1.5:1) 200 ml x4 feed + protein(albumin) 60 g/l. น้ำตาม 50 ml. สามารถ feed รับได้ การขับถ่ายอุจจาระวันละ 3 – 4 ครั้งต่อวัน ลักษณะของอุจจาระ เหลวสีเหลืองข้น
16/10/2562
on NG tube GenDM (1.5:1) 200 ml x4 feed + protein(albumin) 60 g/l. น้ำตาม 50 ml. สามารถ feed รับได้ การขับถ่ายอุจจาระวันละ 3 – 4 ครั้งต่อวัน ลักษณะของอุจจาระ เหลวสีเหลืองข้น
ระบบประสาท
รู้สึกตัวดี เข้าใจและสามารถทำตามคำสั่งได้ แต่ไม่สามารถพูดตอบสนองได้ สามารถเคลื่อนไหวได้เล็กน้อย E4M6VT การเคลื่อนไหวของแขน mortor power แขนซ้ายเกรด 4 แขนขวาเกรด 3
ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก
มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อเมื่อเคลื่อนไหว ตามข้อต่างไม่มีปัญหาเรื่องข้อหยึดติด
ระบบปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์
09/10/2562
on foley’s catheters ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน อวัยวะสืบพันธุ์บวม มีอาการแดงเล็กน้อย
16/10/2562
on foley’s catheters ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน อวัยวะสืบพันธุ์บวมน้อยลง ไม่มีอาการแดง
15/10/2562
on foley’s catheters ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน อวัยวะสืบพันธุ์บวมน้อยลง ไม่มีอาการแดง
vital sign
08/10/2562
อุณหภูมิ 37.1 c
อัตราการเต้นของหัวใจ 80 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 20 - 24 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต 131/81 mmHg.
pain score = 0
09/10/2562
อัตราการหายใจ 24 - 28ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต 121/61 mmHg.
อัตราการเต้นของหัวใจ 90 ครั้ง/นาที
pain score = 0
อุณหภูมิ 36.9 c
15/10/2562
อุณหภูมิ 37.2 c
อัตราการเต้นของหัวใจ 98 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 26 - 30 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต 130/90 mmHg.
pain score = 0
Present illness
3 - 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีภาวะเหนื่อยง่าย อยู่บ้านต้องใส่ O2 canular 4 lpm. เป็นพักๆ อาการดีขึ้นก็เลิกใส่ O2 canular เหนื่อยเวลามีกิจกรรม วันนี้มาตรวจตามนัดแพทย์ แพทย์ตรวจ R/O pleural effusion จึงให้ admit
Past illness
โรคความดันโลหิตสูง (hypertension)
โรคไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia)
โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)
โรคมะเร็งปอด (CA lung)
ประมาณ 3 ปีที่แล้วรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลตำรวจ
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
ระบบทางเดินหายใจ
inhalex forte 4 ml.
ยาขยายหลอดลม
กระสับกระส่าย เหนื่อยล้า หัวใจเต้นเร็ว
NSS 0.9% INJ. 5ml.(PIC)
ลดความหนืดข้นของเสมหะ
mysoven (200) granule 1x3 op. pc.
ลดความหนืดข้นของเสมหะ
ซึม ง่วงนอน
ยาแก้ปวดลดไข้
patblu 500 mg. 1 tab ทุก 6 hr. or prn.
แก้ปวด ลดไข้
ง่วงซึม
ยาระบาย
senolx tab. 2x1 op. hs.
ยาละบาย
ปวดท้อง ปวดอึด
ยาปฏิชีวนะกลุ่มวิโนโลน
Ciprofloxacin INJ. USP 20 MG. 100 ML
ครั้งละ (400) IV ทุก 12 hr.
ช่วยรักษาหรือป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย
ท้องเสีย คลื่นไส้ แสบร้อนทรวงอก นอนไม่หลับ
Proton pump inhibitor
omeprazole capsules 20 mg. (GPO) 1 x1 op. ac.
ลดกรดในกระเพาะอาหาร
คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ปวดศีรษะ
พยาธิสภาพ
อาการ
ไอเรื้อรังเป็นระยะเวลานาน
ไอปนเลือด
หายใจเหนื่อยหอบ
เจ็บหน้าอก
เบื่ออาหาร
ปวดหรือเจ็บขณะหายใจหรือไอ
สาเหตุ
การสูบบุหรี่
ปอดมีการติดเชื้อ
สูดดมควันบุหรี่จากคนรอบข้าง
สารพิษและมลภาวะ
การวินิจฉัย
การเอกซเรย์ทรวงอก (Chest X-ray)
การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือซีทีสแกน (CT-scan)
การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เพทซีทีสแกน (PET-CT Scan)
การส่องกล้องและการตัดชิ้นเนื้อ (Bronchoscopy และ Biopsy)
การรักษา
การผ่าตัด (Surgery)
รักษาด้วยเคมีบำบัดหรือคีโม (Chemotherapy)
การฉายแสง (Radiation Therapy)
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะมีน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด (Pleural Effusion)
หายใจสั้น
ไอเป็นเลือด (Hemoptysis)
มะเร็งแพร่กระจายไปบริเวณอื่น
การป้องกัน
ไม่สูบบุหรี่หรือเลิกสูบหรี่
หลีกเลี่ยงการรับควันบุหรี่
เลือกรับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ
ป้องกันตนเองจากมลภาวะหรือควันพิษ
ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
Problem list
Motor power แขนซ้าย 4 คะแนน และMotor powerแขนขวา 3
มีแผล bed sore stage 2 ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 1 cm. บริเวณก้นกบ
มีเสมหะสีขาว เหนียวข้น
on PCD บริเวณชายโครงด้านขวา
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.เสี่ยงเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีสารน้ำในเยื่อหุ้มปอด
ข้อมูลสนับสนุน
OD
ผล CT Chest พบ Suspected of primary lung cancer , right pleural and lymph node metastases
on PCD (Percutaneous catheter drainage )
ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation
อัตราการหายใจ 20 - 24 ครั้ง/นาที
X-ray พบ right pleural effusion
Gram’s stain Pleura (Fluid) พบ
Numerous PMNs (ploymorphonuclear cell)
Moderate Gram Negative Becilli
on ventilator เป็น PS move
SD
มีเสมหะสีขาวเหนียวข้น
วัตถุประสงค์
ส่งเสริมให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ลดการติดเชื้อและป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค
เกณฑ์การประเมิน
อุณหภูมิร่างกายไม่เกิน 37.5 c
อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที
ผล chest X ray ปกติ
ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย
ปริมาณเสมหะลดลง
O2 sat ≥ 95 % ขณะ on eVent ventilator PS move
กิจกรรมการพยาบาล
ใช้หูฟังตรวจสอบเสียงการหายใจที่ปอด เพื่อประเมินความผิดปกติจากมีการอุดกั้น ของทางเดินหายใจ ซ่ึงอาจเกิดเนื่องจากเสมหะอยู่ในหลอดลมปอดหรือถุงลมปอด
.
ดูแล PCD ไม่ให้สายหักพับงอ และบันทึกปริมาณของน้ำในเยื่อหุ้มปอด
จัดท่านอนไม่ให้นอนทับสาย PCD
ดูแลถุง PCD ให้อยู่ในระดับต่ำว่าตำปหน่งที่ระบาย PCD
ไม่ให้สาย PCD ดึงรั้ง
กระตุ้นให้ผู้ป่วยไออย่างถูกวิธีเพื่อช่วยในการขับ เสมหะที่คั่งค้างในระบบทางเดินหายใจ โดยการสั่นปอด และช่วยดูดเสมหะออก
ดูและสังเกตการทำงานของเครื่อง ventilator โดยดูที่สายและข้อต่อ ไม่ให้เลื่อนหลุด
.
ประเมินสัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย อัตราการหายใจ และระดับ O2 sat ทุก 4 ชั่วโมง
อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 18-24 คร้ัง/นาที สม่ำเสมอดี ความเร็ว ความลึกและจังหวะในการหายใจ จนปกติหรืออตัราการหายใจลดลงจากเดิม 32คร้ัง/นาที
ลักษณะการหายใจ
O2 sat ≥ 95 %
จัดท่าให้นอนท่า fowler’s position เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ปอดขยายตัวได้ดีขึ้นเพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ
ขณะ suction clear airway
หากมีเสมหะเหนียวข้นให้หยด NSS 1- 2 หยด เพื่อให้เสมหะลดความเหนียวลง
O2 sat drop หรือ ผู้ป้วยหายใจเหนื่อย ให้ บีบ ambu ช่วย
ให้การพยาบาลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ ใช้สำลี alcohol เช็ดทำความสะอาดที่ flexible tube ก่อนต่อที่ ET tube
ดูแลความสะอาดในช่องปาก ใช้ไม้พันสำลีเช็ดบริเวณเหงือก กระพุ้งแก้ม แล้วsuction ในปาก ล้างออกด้วยน้ำสะอาด
ประเมินผล
08/10/2562
ปริมาณเสมหะลดลง
PCD ออก 50 ml.
O2 sat = 96 % ขณะ on eVent ventilator PS move
อัตราการหายใจ 20 - 24 ครั้ง/นาที
09/10/2562
ปริมาณเสมหะลดลง
PCD ออก 50 ml.
O2 sat = 98 % ขณะ on eVent ventilator PS move
อัตราการหายใจ 24 - 28 ครั้ง/นาที
15/10/2562
ปริมาณเสมหะลดลง แต่ยังเหนียวข้น
PCD ออก 40 ml.
O2 sat = 97 % ขณะ on eVent ventilator PS move
อัตราการหายใจ 26 - 30 ครั้ง/นาที
16/10/2562
O2 sat = 99 % ขณะ on eVent ventilator PS move
ปริมาณเสมหะลดลง แต่ยังเหนียวข้น
PCD ออก 30 ml.
อัตราการหายใจ 26 - 30 ครั้ง/นาที
เกิดแผลกดทับเนื่องจากสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
SD
ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย ก้นแดง
OD
มีแผล bed sore stage 2 ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 1 cm. บริเวณก้นกบ
mortor power แขนซ้ายเกรด 4 แขนขวาเกรด 3
ก้นแดง
ผิวแห้ง มีความชุ่มชื้นน้อย
วัตถุประสงค์
ขนาดของแผลกดทับมีขนาดลดลง
ไม่มีแผลกดทับเพิ่มที่ตำแหน่งอื่น
ผิวบริเวณก้นมีอาการแดงลดน้อยลง
เกณฑ์การประเมิน
ขนาดของแผลกดดันมีขนาดเล็กลง
braden score ≥ 14 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสภาพผิวหนังบริเวณแผลกดทับ และทำความสะอาดแผล
ทำความสะอาดเป็นประจำทุกวัน หรือหลังการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ ทำความสะอาดด้วยน้ำเปล่า หรือสบู่ ซับบริเวณผิวหนังให้
ทายา zinc paste หรือ cavlon เพื่อป้องกันผิวหนังถูกทำลายจากความเปียกชื้น จากปัสสาวะหรืออุจจาระ
เช็ดบาดแผลด้วย NSS และปิดแผลด้วยก็อส
ช่วยพลิกตะแคงตัว อย่างน้อย ทุก 2 ชั่วโมง
ดูแลผ้าปูที่นอนให้ตึง
ดูแลทำความสะอาดเมื่อผู้ป่วยถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะ
ดูแลให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอตามหลักโภชนาการของผู้ป่วย GenDM (1.5:1) 200 ml x4 feed + protein(albumin) 60 g/l.
ประเมินผล
08/10/2562
ผิวหนังบริเวณขอบแผลมีอาการแดงน้อยลง
ผิวที่ก้นแดงเท่าเดิม
braden score = 14 คะแนน
09/10/2562
แผลบริเวณขอบแผลมีอาการแดงน้อยลง
ผิวที่ก้นแดงลงเล็กน้อย
braden score = 14 คะแนน
15/10/2562
ผิวหนังบริเวณขอบแผลมีอาการแดงน้อยลง
ผิวที่ก้นแดงน้อยลง
braden score = 14 คะแนน
16/10/2562
แผลมีขนาดเล็กลง ขนาดา 0.8 x 0.8 cm.
ผิวหนังบริเวณแผลมีอการแดงน้อยลง
ผิวที่ก้นมีอาการแดงน้อยลง
braden score = 14 คะแนน
มีภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากพยาธิสภาพของปอด
ข้อมูลสนับนุน
SD
มีโรคประจำตัวเป็น CA lung เมื่อ 3 ปีที่แล้ว
มีเสมหะสีขาวเหนียว
OD
Gram’s stain Pleura (Fluid)
Numerous PMNs (ploymorphonuclear cell)
Moderate Gram Negative Becilli
on PCD ที่ชายโครงด้านขวา
lap
12/10/2562
Neutrophil 77.9 %
Lymphocyte 12.1 %
WBC 18.83 10^3/uL
07/10/2562
WBC 19.67 10^3/uL
Neutrophil 75.8 %
Lymphocyte 12.7 %
vital sign
09/10/2562
อุณหภูมิ 36.9 c
อัตราการหายใจ 24 - 28 ครั้ง/นาที
15/10/2562
อุณหภูมิ 37.2 c
อัตราการหายใจ 28 - 30 ครั้ง/นาที
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันและลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
เกณฑ์การประเมิน
WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ 4.24 - 10.18
Neutrophil อยู่ในเกณฑ์ปกติ 48.1 - 71.2
Lymphocyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ 21.1 - 42.7
Gram’s stain ไม่พบเชื้อ
สัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย อัตราการหายใจ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย
ฟังเสียงปอด มีเสียง crepitation ลดลง
ปริมาณของ PCD ออกน้อยลง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย อัตราการหายใจ และระดับ O2 sat ทุก 4 ชั่วโมง
อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 18-24 คร้ัง/นาที สม่ำเสมอดี ความเร็ว ความลึกและจังหวะในการหายใจ จนปกติหรืออตัราการหายใจลดลงจากเดิม 32คร้ัง/นาที
อุณหภูมิร่างกาย ถ้ามากกว่า 37.5 C ดูแลเช็ดตัว ลดไข้
ช่วยพลิกตะแคงตัว อย่างน้อย ทุก 2 ชั่วโมง
ดูแลทำความสะอาดช่องปากก่อนดูดเสมหะ ทุก 4 ชั่วโมง หรือถ้าหากเสมหะมีปริมาณมาก
.
ดูแล PCD ไม่ให้สายหักพับงอ และบันทึกปริมาณของน้ำในเยื่อหุ้มปอด
จัดท่านอนไม่ให้นอนทับสาย PCD
ไม่ให้สาย PCD ดึงรั้ง
ดูแลถุง PCD ให้อยู่ในระดับต่ำว่าตำปหน่งที่ระบาย PCD
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ Ciprofloxacin INJ. USP 20 MG. 100 ML
ครั้งละ (400) IV ทุก 12 hr.
สังเกตผลข้างเคียงของยา เช่น ท้องเสีย คลื่นไส้ แสบร้อนทรวงอก นอนไม่หลับ
ติดตามผล Chest X ray และ culture and sensitivity
จัดท่าให้นอนท่า fowler’s position เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ปอดขยายตัวได้ดีขึ้นเพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ
ใช้หูฟังตรวจสอบเสียงการหายใจที่ปอด เพื่อประเมินความผิดปกติจากมีการอุดกั้น ของทางเดินหายใจ ซ่ึงอาจเกิดเนื่องจากเสมหะอยู่ในหลอดลมปอดหรือถุงลมปอด
กระตุ้นให้ผู้ป่วยไออย่างถูกวิธีเพื่อช่วยในการขับ เสมหะที่คั่งค้างในระบบทางเดินหายใจ โดยการสั่นปอด และช่วยดูดเสมหะออก
ดูและสังเกตการทำงานของเครื่อง ventilator โดยดูที่สายและข้อต่อ ไม่ให้เลื่อนหลุด
ประเมินผล
09/10/2562
สัญญาณชีพ
อุณหภูมิ 36.9 c
อัตราการหายใจ 24 - 28 ครั้ง/นาที
ปริมาณเสมหะลงลด แต่ยังเหนียว
ฟังเสียงปอด
บริเวณกระดูกสะบัก มีเสียง Pleural friction rub ลดลง
เสียงถุงลมที่ดังน้อยกว่าปกติ บริเวณ ชายโครงด้านขวา
PCD ออก 50 ml.
15/10/2562
ฟังเสียงปอด
บริเวณชายโครงมีเสียง Pleural friction rub ลดลง
เสียงถุงลมที่ดังน้อยกว่าปกติ บริเวณ ชายโครงด้านขวา
สัญญาณชีพ
อุณหภูมิ 37.2 c
อัตราการหายใจ 28 - 30 ครั้ง/นาที
ปริมาณเสมหะลงลด แต่ยังเหนียว
PCD ออก 40 ml.
16/10/2562
ปริมาณเสมหะลงลด แต่ยังเหนียว
ฟังเสียงปอด
บริเวณชายโครงมีเสียง Pleural friction rub ลดลง
เสียงถุงลมที่ดังน้อยกว่าปกติ บริเวณ ชายโครงด้านขวา
สัญญาณชีพ
อุณหภูมิ 36.7 c
อัตราการหายใจ 28 - 30 ครั้ง/นาที
PCD ออก 30 ml.
ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยon ET tube no 7.5 #20 cm.
ผู้ป่วยมีสีหน้าเศร้าและทรามานเวลาดูดเสมหะ
ญาติมีสีหน้ากังวล และมักสอบถามแพทย์เกี่ยวกับการรักษาเสมอ
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีสีหน้าที่ดีขึ้น
คลายความกังวลของญาติเกี่ยวกับการรักษาและการดูแล
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีท่าทีที่ผ่อนคลายและรู้สึกสบายตัวมากขึ้น
ผู้ป่วยไม่คิ้วขมวด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความวิตกกังวล จากสีหน้าและการแสดงออกผ่านท่าทาง
ประเมินสัญญาณชีพ (ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ)ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะเครียดหรือวิตกกังวล
การดูแล humanitude
สื่อสารเข้าทางด้านหน้าของผู้ป่วยและสบตากับผู้ป่วยเมื่อต้องการสื่อสาร
พูดด้วยน้ำเสียงที่นุ่มนวด พูดช้าๆและชัดเจน
สัมผัสตัวผู้ป่วยบ่อยครั้ง เช่น นวดมีอ ช่วยผ่อนคลายให้ผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความไว้วางใจ
ประเมินผล
15/10/2562
มีสีหน้าทรมานเมื่อดูดเสมหะ
ผู้ป่วยมีสหน้าที่ผ่อนคลายขึ้น
ผู้ป่วยไม่มีสีหน้าคิ้วขมวด
สามารถแสดงพฤติกรรมได้อย่างเหมาะสม เช่น ยกมือขึ้น เมื่อต้องการหยุด หรือ หายใจเหนื่อย
16/10/2562
ผู้ป่วยมีสหน้าที่ผ่อนคลายขึ้น
สามารถแสดงพฤติกรรมได้อย่างเหมาะสม เช่น ยกมือขึ้น เมื่อต้องการหยุด หรือ หายใจเหนื่อย
มีสีหน้าทรมานเมื่อดูดเสมหะ
เมื่อสอบถามผู้ป้วยว่ารู้สึกสบายตัวขึ้นไหม ผู้ผ่วยตอบกลับด้วยการขยักหน้า และมีสีหน้าที่พึ่งพอใจมากขึ้น
ผู้ป่วยไม่มีสีหน้าคิ้วขมวด
on foley catheters
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โลหิตวิทยา
07/10/2562
MCH 30.5 g/dl
ความผิดปกติของฮีโมโกบินโลหิตจาง
MCHC 30.5 g/dl
โลหิตจาง
RBC 3.81 10^6/uL
RBCลงลดอาจเกิดจากการเสียเลือด
WBC 19.67 10^3/uL
มีภาวะติดเชื้อ
Hct 31.1 %
มีภาวะโลหิตจาง
Neutrophil 75.8 %
โรคมะเร็ง เซลล์หรือเยื่อบางที่ขาดเลือด
Hb 9.5 g/dl
มีภาวะโลหิตจาง
Lymphocyte 12.7 %
ลดจากการรักษาด้วยเคมีบำบัด
12/10/2562
.
MCH 24.9 g/dl
ความผิดปกติของฮีโมโกบินโลหิตจาง
MCHC 30.5 g/dl
โลหิตจาง
RBC 3.65 10^6/uL
RBCลงลดอาจเกิดจากการเสียเลือด
WBC 18.83 10^3/uL
มีภาวะติดเชื้อ
Hct 29.8 %
มีภาวะโลหิตจาง
Neutrophil 77.9 %
โรคมะเร็ง เซลล์หรือเยื่อบางที่ขาดเลือด
Hb 9.1 g/dl
มีภาวะโลหิตจาง
Lymphocyte 12.1 %
ลดจากการรักษาด้วยเคมีบำบัด
เคมีคลินิก
07/10/2562
Creatinine 0.35 mg/dL
มีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
Albumin 2.6 g/dL
มะเร็งที่ต่อมน้ำเหลือง
Phosphorus 1.4 mg/dL
ภาวะขาดสาร จาก H.paratorid ทำงานมากไป
Sodium 135 mmol/L
ขาดสารน้ำหรือรับได้ไม่เพียงพอ
Potassium 3.44 mmol/L
อาจเกิดจากได้รับยาระบาย
Chloride 97.8 mmol/L
ภาวะที่ร่างกายมีการสะสมน้ำ
12/10/2562
Creatinine 0.39 mg/dL
มีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
Albumin 2.7 g/dL
มะเร็งที่ต่อมน้ำเหลือง
จุลชีววิทยา
30/09/2562
Gram’s stain
Sputum (Suction)
Numerous PMNs (ploymorphonuclear cell)
Moderate Gram Positive Becilli (SMALL)
Rare Gram Negative Becilli
Urine (Retained Cath)
Numerous Gram Negative Becilli
03/10/2562
Gram’s stain
Pleura (Fluid)
Numerous PMNs (ploymorphonuclear cell)
Moderate Gram Negative Becilli
culture and sensitivity
Blood – Hemoculture 1
Numerous Serratia marcescens
Pleura (Fluid)
Numerous Serratia marcescens
DTX
07/10/2562
160
09/10/2562
160
CT chest
21/07/0559
Impression
Suspected of primary lung cancer at apical segment of RUL , size 4.5 x 4.5 x 3.9 cm.
abut SVC with presence of fat plane
with three non calcific nodules at RUL , size 3 - 6 mm.
Suspected of lymph node metastases
Matted right paratracheal - precarina nodes , a right hilar lymph node , few right cardiophrenic lymph nodes a right supraclavicular lymph node.