Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

case (ข้อมูลพื้นผู้ป่วย (Pneumonia (การวินิจฉัยโรคกรณีศึกษา (อาการแสดง…

- - - - Diabetes Mellitus (DM) เป็นมานานกว่า 10 ปี
      - Hypertension (HT)
      - Vascular dementia นานมากกว่า 3 ปี
  - - - ทฤษฎี
        
        ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบมีการติดเชื้อทางเดินหายใจ เชื้อที่อยู่ในเสมหะหรือเมือกในทางเดินหายใจส่วนต้นจะแพร่เข้าสู่ถุงลม ซึ่งภายในถุงลมจะมีกลไกการป้องกันตามปกติของร่างกาย เช่น การโบกพัดของ cilia และการไอเพื่อขจัดเชื้อในเสมหะ หรือเมือกออกไปขณะเดียวกัน Macrophage จะทำลายเชื้อโรคที่อยู่ในถุงลม และ cilia จะโบกปัดขับออกโดยการไอ เพื่อขับเชื้อออกทางเสมหะ หรือกลืนลงสู่กระเพาะอาหาร แต่ถาร่างกายไม่มีกลไกดังกล่าวพอจะมีการอักเสบ โดยมีการสร้างน้ำหรือเมือกเพิ่มขึ้นบริเวณถุงลมและไหลเข้าสู่หลอดลมฝอย ทำให้เนื้อที่ในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ลดลง และยังมีการขจัดเชื้อโรคออกไปยังต่อมน้ำเหลือง กระแสเลือดเพื่อขจัดออกจากร่างกาย ซึ่งจะมีเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดงมารวมตัวทำให้บริเวณที่มีการอักเสบมากขึ้น ทำให้บริเวณถุงลมแคบลงและมีลักษณะแข็ง น้ำ และเมือกติดเชื้อจะแพร่กระจายไปยังปอดส่วนอื่นๆ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการไอ อาจมีเสมหะร่วมด้วย ซึ่งขึ้นอยู่กับสาเหตุของปอดอักเสบ
    - - การตรวจร่างกาย
        
        ฟังเสียงปอดได้ Crepitation RT > LT ร่วมกับ Retraction และaccessory muscle use
      - อาการแสดง
        
        มีไข้ 38.0 C
        
        มีไอมากร่วมกับมีเสมหะก้อนใหญ่สีแดงเข้ม
        
        หายใจหอบเหนื่อยเล็กน้อย
        
        ท้องเสียถ่ายออกเป็นน้ำ
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        CBC (19/09/62)
        
        Lymphocyte 0.0%
        
        Monocyte 0.0%
        
        Eosinophil 0.0%
        
        Basophil 0.0%
        
        WBC 16,070 cell
        
        neutrophil 6.0 %
        
        Sputum gram stain 24/09/62
        
        Numerous : PMNs (polymorphonuclear cell)
        
        Few : Epithelial cell
        
        Few : Gram positive cocci
        
        Numerous : Gram negative cocci
        
        Sputum culture 27/09/62
        
        Numerous Acinetobacter baumannii…(MDR)
        
        Hemoculture 27/09/62
        
        แขนซ้าย No growth after 3 day
        
        แขนขวา Staphylococus Coagulase Negative…(MRCONS)
      - Chest X-Ray
        
        Infilltration of RT Lung
    - - ทฤษฎี
        
        มักมีอาการไข้ ไอ เจ็บหน้าอก และหอบเหนื่อยเป็นสำคัญ บางรายอาจมีอาการปวดศรีษะ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ปวดท้อง ท้องเดิน เบื่ออาหาร อาเจียน ร่วมด้วย อาการไข้มักเกิดขึ้นเฉียบพลัน อาจมีลักษณะไอเป็นพักๆหรือไข้ตลอดเวลา บางรายอาจมีไข้ขึ้น มีหนาวสั่นมาก มักตรวจพบไข้สูง บางรายอาจมีไข้ต่ำๆ หรือไม่มีไข้ ตรวจฟังปอดมักมีเสียงกรอบแกรบ(rhonchi) หรือเสียง wheezing และใช้เครื่องฟังตรวจได้ยินเสียงหายใจค่อยๆที่ปอดข้างใดข้างหนึ่ง
      - กรณีศึกษา
        
        1.มีไข้ 38.0
        
        2.มีไอมากร่วมกับมีเสมหะก้อนใหญ่สีแดงเข้ม
        
        3.หายใจหอบเหนื่อยเล็กน้อย
        
        4.ท้องเสียถ่ายออกเป็นน้ำ
    - - .การรักษาจำเพาะ
        
        ในรายที่เป็นโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส ไม่มียารักษาที่จำเพาะควรให้การรักษาแบบประคับประคอง และบำบัดรักษาทางระบบหายใจที่เหมาะสม
        
        ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเร็วที่สุดทันทีที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย การพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะควรเลือกใช้ตามเชื้อที่คิดว่าเป็นสาเหตุ และมีข้อมูลทางคลินิคและทางระบาดวิทยาของท้องถิ่นนั้นๆ
      - การรักษาทั่วไป
        
        ให้สารน้ำให้เพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ ในรายที่หอบมาก ท้องอืด รับประทานอาหารไม่ได้ พิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและงดอาหารทางปาก
        
        ให้ออกซิเจนในรายที่มีอาการเขียวหายใจเร็ว หอบชายโครงบุ๋ม กระวนกระวาย หรือซึม
        
        ใช้ยาขยายหลอดลมในรายที่ได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi และมีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม
        
        พิจารณาให้ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะในกรณีที่ให้สารน้ำเต็มที่แต่เสมหะยังเหนียวอยู่ ไม่ควรให้ยากดอาการไอโดยเฉพาะในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี
        
        ทำกายภาพบำบัดทรวงอก (chest physical therapy) เพื่อช่วยให้เสมหะถูกขับออกจากปอดและหลอดลมได้ดีขึ้น
        
        ผู้มีภาวะหายใจล้มเหลวหรือหยุดหายใจพิจารณาใส่ท่อหลอดลมและเครื่องช่วยหายใจ
        
        การรักษาอื่นๆ ตามอาการ ได้แก่ ให้ยาลดไข้
    - - โรคปอดอักเสบอาจเกิดได้ทั้งจากไวรัส แบคทีเรีย และเชื้อรา ซึ่งแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอายุ และสภาพแวดล้อมที่เกิดปอดอักเสบ
- - - - OD : 1.ผู้ป่วยมีการหายใจเร็ว 30 ครั้ง/นาที
        2.มีเครื่อง ventrilter ช่วยในการหาย
        3.เสมหะสีขาวขุ่น เหนียว
        4.ฟังเสียงปอดได้ crepitation LT> RT
    - - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนลดลง
    - - 1.อัตราการหายใจ 16-24 ครั่ง/นาที
        2.อุณหภูมิกาย BT 36.5-37.5 c
        3.ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อทางเดินหายใจ เช่น ไอ มีเสมหะ การฟังเสียงปอด
        4.ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการไม่พบเชื้อ
    - - 1.วัด vital sign ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะติเชื้อ คือ ประเมินอุณหภูมิกาย และเพื่อประเมินประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซ คือ ประเมินอัตราการหายใจ และoxygen saturation
      - 2.ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อม เช่น
        :no_entry:. Mouth care ทุกเช้าและก่อนรับประทานอาหาร
        :no_entry: suction บริเวณในท่อ endotracheal tube เพื่อลดปริมาณเสมหะ และทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนการดีขึ้น
        :no_entry:อาบน้ำ ทำแผลทุกวัน และพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
        :no_entry:ดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาดอยู่เสมอ
      - 4.ให้การพยาบาลด้วยการยึดหลัก Aseptic technique
      - 5.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวะนะตาแผนการรักษา คือ Sulcef 1.5 gm + 5% DW 50 ml V drip IV 3 hr q 12 hr
        และยาสำหรับละลายเสมหะ คือ Berodual 1 NB q 4 hr และNSS 4 ml V q 4 hr (พ่นสลับ Berodual q 2 hr)
      - 6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ คือ Hemoculture, Sputum culture , Sputum gram stain และ WBC
      - 3.สังเกตอาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจ เช่น ไอ มีเสมหะมากขึ้นหรือน้อยลง การฟังเสียงปอด
  - - - OD : 1.ผู้ป่วยมีบวมที่บรเวณ แขนและขา กดบุ๋ม ระดับ 2
        2.ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
        Bun 36.1 สูง
        Creatinine 1.87 สูง
        eGFR 24.85
        Sodium (NA) 130 ต่ำ
        Potasssium K 3.34 ต่ำ
        Chloride 89.5 ต่ำ
    - - ไม่เกิดอันตรายจากภาวะไตทำงานลดลง
    - - 1.มีภาวะบวมลดลง
        2.อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายปกติ
        Na = 136-145 mEq/
        K 3-55 mEq/l
        Cl 98 – 107 mEq/l
        3.ไม่พบอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื้นไส้ อาเจียน
    - - ประเมินภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ในร่างกายจากอาการแสดง เช่น อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้อาเจียน อ่อนแรง
      - ประเมินและบันทึก Record I/O
      - ดูแลให้ได้รับยาและสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา คือ
        50% MgSO4 4 ml + NSS 100 ml V drip in 6 h Furosemide 40 mg TAB 1/2 x 1 หลังอาหารเช้า
      - ติตามผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น Na,K ,Cl
  - - - OD : 1.ผู้ป่วยไม่สามารถไอขับเสมหะเองได้
        มีเสมหะสีขาวขุ่น เหนียว
        2.ฟังเสียงปอดได้ crepitation
        
        oxygen saturation 97% ขณะ on endotracheal tube ต่อกับ ventilator Ps mode
        4.อัตราการหายใจ 30 ครั้ง/นาที
    - - ป้องกันการอุดกั้นของทางเดินหายใจและส่งเสริมให้ร่างกายได้รับออกซเจนอย่างเพียงพอ
    - - 1.ไม่มีอาการขาดออกซิเจน
        2.ทางเดินกาใจโล่ง ฟังเสียงหายใจไม่มีเสียงเสมหะ
        3.อัตราการหายใจ16-24 ครั้ง/นาที
        4.oxygen saturation > 95%
        5.ฟังเสียงปอดไม่ได้ยินเสียง crepitation
    - - 1.ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอัตราการหายใจ และoxygen saturation พร้อมบันทึก
      - 2.การดูแลร่างกาย
        Mouth care ทุกเช้าและก่อนรับประทานอาหาร
        suction บริเวณในท่อ endotracheal tube เพื่อลดปริมาณเสมหะ และทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนการดีขึ้น
        จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหัวสูงตะแคงศีรษะด้านใดด้านหนึ่ง เนื่องจาก ถ้าผู้ป่วยมีน้ำลายไหล ผู้ป่วยจะได้ไม่สำลักน้ำลาย
        พร้อมกับการตรวจร่างกาย เช่น เสียงการหายใจ ลักษณะการหายใจ และการฟังเสียงปอด
      - 3.ประเมินและดูแลเครื่อง ventilator รวมไปถึง endotracheal tube ให้อยู่ที่ค่าตั้งไว้ และดูแลให้ด้รับ oxygen อย่างเพียงพอ
      - 4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ
        Berodual 1 NB q 4 hr
        NSS 4 ml V q 4 hr (พ่นสลับ Berodual q 2 hr)
- - - - :warning:Sputum culture 07/09/62
        normal flora
- - - - Sulcef 1.5 gm + 5% DW 50 ml V drip IV 3 hr q 12 hr
        กลุ่มยา ต้านจุลชีพ
        มีข้อบ่งใช้ในการรักษาการติดเชื้อแบบ moderate –severe ที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียในระบบทางเดินหายใจ
        เป็นยาปฏิชีวนะ ประกอบ ด้วยยา 2 ชนิด คือ cefoperazone และ sulbactam ออกฤทธิ์เป็น bactericidal ต่อเชื้อแบคทีเรีย เหมือนยาในกลุ่ม penicillins กล่าวคือ มีโครงสร้างคล้าย alanine residue ?จึงแย่งจับกับเอนไซม์ transpeptidase แทน alanine residue ของ peptidoglycan สายแรก ทำให้ยับยั้งการเกิด cross link กับ peptidogycan สายที่สอง ซึ่งเป็นขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการสร้างผนังเซลล์ ของเชื้อแบคทีเรีย ทำให้เชื้อมีผนังเซลล์ที่ไม่สมบูรณ์
        
        ผลข้างเคียง โครงสร้างของ Sulcef จะไปรบกวนการสร้างวิตามินเคของผู้ป่วย ส่งผลให้เกิด hypoprothrombinemia และอาจเพิ่มความเสี่ยงของเลือดออกมากกว่าปกติ
      - NSS 4 ml V q 4 hr (พ่นสลับ Berodual q 2 hr)
        ใช้เพื่อละลายเสมหะ ทำให้เสมหะอ่อนตัวลง
      - Berodual 1 NB q 4 hr
        ออกฤทธิ์เป็น anticholinergic และ fenoterol เป็น short acting beta-2 agonist
        ยาขยายหลอดลม
        ผลข้างเคียง ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า ปัสสาวะขัด หัวใจเต้นเร็ว ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ คลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย
    - - Natear eye drop ยาหยอดตา 2 ข้าง ครั้งละ 1 หยด วันละ 2 ครั้งเช้า เย็น
        รักษาและบรรเทาอาการตาแห้ง
        ผลข้างเคียง : ระคายเคืองตาเล็กน้อย ตาแฉะ
    - - Clopidogrel 75 mg 1x1 oral pc
        antiplatelet drug
        ช่วยขัดขวางการเกาะกันของเกร็ดเลือด ช่วยให้เลือดไหลได้ดีขึ้น
        ผลข้างเคียง : เลือดออก มีจ้ำเลือดปวดท้อง ท้องเสีย ท้องผูก
    - - Furosemide 40 mg TAB 1/2 x 1 opc
        ยาช่วยขับสารน้ำออกจากร่างกายที่เกิดการบวมจากไต
        ผลข้างเคียง ง่วง ซึม ปวดหัว ตาพร่ามัว ร่างกายขาดน้ำ สูญเสีย Na K Ca
      - Sulam 1.5 gm V + 5% DW 50% V drip in 3 hr q 12 hr
        กลุ่มเพนิซิลลิน
        รักษาการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
        ผลข้างเคียง : ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน
      - Fosfomycin 1 gm V + 5% D/W 100 ml q 8 hr
        ยาต้านเชื้อตุลชีพ รักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
        ผลข้างเคียง : :black_flag:hypokalemia ปวดหัว คลื่นไส้ ปวดท้อง
      - 50% MgSO4 4 ml + NSS 100 ml V drip in 6 hr
        รักษาภาะ Hypomagnesemia (Magnesium ในเลือดต่่า)
        ผลข้างเคียง เสี่ยงต่อภาวะขาดแมกนีเซียมเกินในเลือ ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ง่วง สับสน และมีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ