Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

วันที่ 8 ตุลาคม 2562 ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 81 ปี ผมสั้นสีขาวแซมดำ…

- - - - วันที่ 11 ตุลาคม 2562
        ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 81 ปี ผมสั้นสีขาวแซมดำ รู้สึกตัวมากขึ้น ไม่มีฟัน ไม่ได้ใส่ฟันปลอม ใส่สายยางเพื่อให้อาหารทางสายยาง สูตรอาหาร BD (1.5:1) 250 ml x 4 feeds น้ำตาม 30 ml/feed Total volume 1,200 Total cholesterol 1,500 มีเสมหะสีเหลืองอ่อน ไม่เหนียว หายใจ Room air ฟังปอดไม่พบเสียง Crepitation On injection plug ที่ขาด้านขวา มีแผลที่ข้อมือด้านขวา มีลักษณะขอบแผลแดง มีเลือดซึมเล็กน้อย และมีแผลที่ก้นลักษณะขอบแผลแดง ข้างในมี Slough สีขาวเล็กน้อย stage 3 มีอาการบวมกดบุ๋มที่มือและเท้า ระดับ 1+ On foley's catheter ปัสสาวะสีเข้ม มีลิ่มเลือดตามสายเล็กน้อย ยังไม่อุจจาระ มี Foot drop ที่ข้อเท้าซ้าย
        
        วันที่ 16 ตุลาคม 2562
        ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 81 ปี ผมสั้นสีขาวแซมดำ รู้สึกตัวมากขึ้น ไม่มีฟัน ไม่ได้ใส่ฟันปลอม ใส่สายยางเพื่อให้อาหารทางสายยาง สูตรอาหาร BD (1.5:1) 250 ml x 4 feeds น้ำตาม 30 ml/feed Total volume 1,200 Total cholesterol 1,500 หายใจ Room air ฟังปอดไม่พบเสียง Crepitation มีแผลที่ข้อมือด้านขวาและที่ก้น มือและเท้าไม่มีอาการบวมแล้ว On foley's catheter ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน มี Foot drop ที่ข้อเท้าซ้าย
- - - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ผู้ป่วยมีการติดเชื้อแบคทีเรีย จากผล Sputum gram stain เมื่อวันที่ 24/09/62 จึงได้รับยาปฎิชีวนะ ได้แก่
        
        Sulcef 1.5 gm + 5% DW 50 ml V drip IV 3 hr q 12 hr
        
        Sulam 1.5 gm V + 5% DW 50% V drip in 3 hr q 12 hr
        
        Fosfomycin 1 gm V + 5% DW 100 ml q 8 hr
        
        ผู้ป่วยได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ ใส่ ET tube No.7.5 ลึก 21 ซม. On ventilator PS mode PS 10 cmH2O PEEP 7 cmH2O FiO2 0.3
        
        ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียวข้น สีขาว จึงได้รับการ Suction ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง และมีการให้ยาขยายหลอดลม และ NSS เพื่อให้เสมหะอ่อนตัวลง
        
        Berodual 1 NB q 4 hr
        
        NSS 4 ml V q 4 hr (พ่นสลับ Berodual q 2 hr)
      - ทฤษฎี
        
        การให้ยาปฏิชีวนะ ใช้ในกรณีของการติดเชื้อแบคทีเรีย
        
        การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ
        
        สำหรับผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส และเชื้ออื่นๆ ซึ่งแพทย์อาจพิจารณาให้ยาลดไข้ ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจจำเป็นต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ให้ออกซิเจน และทำกายภาพบำบัดทรวงอก เป็นต้น
        
        การรักษาภาวะแทรกซ้อน
        
        เป็นกรณีที่พบได้ในกลุ่มเสี่ยง โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย ได้แก่ เชื้อแบคทีเรียแพร่กระจายจากปอดเข้าสู่กระแสเลือดส่งผลให้อวัยวะอื่นๆ ติดเชื้อตามไปด้วย บางรายอาจพบฝีในปอด หรือเกิดภาวะมีน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอดที่จำเป็นต้องเจาะหรือดูดออก ในรายที่อาการรุนแรงมาก ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะหายใจล้มเหลวซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิตและจำเป็นต้องใส่ท่อเข้าหลอดลมร่วมกับเครื่องช่วยหายใจ
    - - เป็นชนิดของปอดอักเสบที่พบได้บ่อยที่สุด โดยเชื้อโรคที่เข้าสู่ปอดและทำให้เกิดการอักเสบของถุงลมปอดและเนื้อเยื่อโดยรอบ ได้แก่ เชื้อไวรัส เชื้อแบคทีเรีย และ เชื้อรา ซึ่งเชื้อที่พบจะแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอายุ และสภาพแวดล้อมที่เกิดโรค เช่น ได้รับเชื้อจากที่ชุมชนทั่วไป หรือจากภายในโรงพยาบาล
    - - เกิดจากการหายใจเอาสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองต่อระบบทางเดินหายใจ เช่น ฝุ่น ควัน สารเคมีที่ระเหยได้ นอกจากนี้ การใช้ยาปฏิชีวนะ ยาเคมีบำบัด และยาสำหรับควบคุมการเต้นของหัวใจบางชนิดก็อาจทำให้เกิดภาวะปอดอักเสบได้
    - - ทฤษฎี
        
        ไอมีเสมหะ
        
        เจ็บหน้าอกขณะหายใจหรือไอ
        
        หายใจเร็ว หายใจหอบ หายใจลำบาก
        
        มีไข้ เหงื่อออก หนาวสั่น
        
        คลื่นไส้ อาเจียน หรือท้องเสีย
        
        อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร
        
        มีอาการซึม ความรู้สึกสับสน อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ
      - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        มีไข้ 38.0 องศาเซลเซียส
        
        มีไอมากร่วมกับมีเสมหะก้อนใหญ่สีแดงเข้ม
        
        หายใจหอบเหนื่อยเล็กน้อย
        
        2 วันก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยไม่รับประทานอาหาร
        
        มีอาการท้องเสีย ถ่ายออกเป็นน้ำ
    - - ทฤษฎี
        
        เกิดขึ้นได้กับทุกคนที่ไม่ค่อยแข็งแรงและมีภูมิต้านทานโรคต่ำ
        
        เกิดมาจากการติดเชื้อ เช่น เชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส (ไข้หวัดใหญ่ หัด และอีสุกอีใส) เชื้อรา และสารเคมี ฯลฯ
        
        เกิดจากการดมสารเคมี เช่น แอมโมเนีย ไนโตรเจน ไดออกไซด์
        
        การสำลักน้ำลายเศษอาหารและน้ำย่อย
      - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        จากการศึกษาข้อมูลพบว่า ผู้ดูแลผู้ป่วย ป่วยด้วยอาการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ อาจคาดการณ์ได้ว่าผู้ป่วยมีภูมิต้านทานโรคที่ไม่แข็งแรงมากนัก จึงทำให้อาจติดเชื้อมาจากผู้ดูแลได้ และผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้จึงอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่สามารถทำให้สำลักเศษอาหารและน้ำลายได้
    - - การติดเชื้อแบคทีเรียเข้าสู่กระแสเลือด กรณีสาเหตุของปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
      - ภาวะช็อค กรณีติดเชื้อรุนแรง
      - ภาวะน้ำ หรือเป็นหนองในเยื่อหุ้มปอด
      - ภาวะฝีในปอด
      - ภาวะการหายใจล้มเหลว
- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        หายใจเหนื่อยหอบ
        
        มีเสมหะเหนียวข้น สีขาว
        
        ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในการช่วยหายใจ On ventilator PS mode PS 10 cmH2O PEEP 7 cmH2O FiO2 0.3
        
        ฟังเสียงปอด ได้ยินเสียง Crepitation ข้างขวามากกว่าข้างซ้าย
        
        Chest X-ray พบ Infilltration of RT Lung
        
        วัตถุประสงค์
        
        ไม่มีการติดเชื้อที่ปอด และได้รับออกซิเจนย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ หรือมีอาการหายใจเหนื่อยหอบลดลง
        
        ผู้ป่วยไม่มีเสมหะ หรือมีเสมหะลดลง
        
        ฟังเสียงปอด ไม่พบเสียง Crepitation
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะการหายใจ อัตราการหายใจอยู่ที่ 12 - 24 ครั้ง/นาที
        2.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ด้วยการ Suction และ ให้ยาละลายเสมหะ หรือยาขยายหลอดลม ตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ Berodual 1 NB q 4 hr
        NSS 4 ml V q 4 hr (พ่นสลับ Berodual q 2 hr)
        3.ดูแลความสะอาดภายในช่องปากของผู้ป่วยให้สะอาดทุกวัน เพื่อลดเชื้อโรคในปากที่อาจไหลลงคอได้
        
        จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าศีรษะสูง จัดท่า Fowler's position เพื่อเพิ่มการขยายตัวของปอด
        5.วางแผนการทำหัตถการกับผู้ป่วยให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
        6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฎิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่
        Sulcef 1.5 gm + 5% DW 50 ml V drip IV 3 hr q 12 hr
        Sulam 1.5 gm V + 5% DW 50% V drip in 3 hr q 12 hr
        Fosfomycin 1 gm V + 5% DW 100 ml q 8 hr
        7.ติดตามผล chest x-ray ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อติดตามการรักษา
        
        การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอต่อร่างกาย
    - - มีภาวะของเสียคั่งและน้ำเกิน เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        มีอาการบวมที่มือและเท้า
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        BUN 36.1
        Cr 1.87
        eGFR 24.85
        Na 130
        K 3.34
        Cl 89.5
        
        วัตถุประสงค์
        
        เพื่อให้อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายกลับสู่ภาวะปกติ
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        มีอาการบวมลดลง
        
        ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการมีค่าปกติ
        BUN 7.0 - 17.8
        Cr 0.55 - 1.02
        Na 136 - 145
        K 3.5 - 5.1
        Cl 98 - 107
        
        กิจกรรทางการพยาบาล
        1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตถึงอาการผิดปกติและการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
        2.วัด O2 saturation ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอันตรายจากการมีภาวะน้ำท่วมปอด คือ เนื่อเยื่อขาดออกซิเจน
        3.สังเกตอาการบวมตามร่างกายว่ามีการเปลี่ยนแปลง เช่น มีอาการบวมเพิ่มขึ้นหรือลดลง
        4.ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย (Glasgow coma score)
        5.ดูแลให้ได้รับการจำกัดน้ำตามแบบแผนการรักษา
        6.ดูแลผลข้างเคียงของการมีอิเล็กโตรไลต์ผิดปกติ เช่น Hyponatremia อาการปวดศีรษะ กล้ามเนื้อกระตุก อ่อนล้าหมดแรง ซึมลง คลื่นไส้อาเจียน Hypokalemia ท้องผูก อ่อนล้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือกล้ามเนื้อกระตุก Hypocalemia เวียนศีรษะ เป็นตะคริว กล้ามเนื้อเกร็ง กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือกล้ามเนื้อกระตุก เห็นภาพหลอน หัวใจเต้นช้า
        7.บันทึกสารน้ำเข้า-ออกทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินสทดุลของน้ำที่เข้าออกร่างกาย
        8.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ
        Furosemide 40 mg TAB 1x1 oral PC
        9.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
        
        การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยยังคงมีภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย
      - ข้อที่ 3
        
        เกิดแผลกดทับ เนื่องจากไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
        
        ผู้ป่วยมีประวัติ Bed ridden 3 ปี
        
        ผู้ป่วยมีแผลกดทับบริเวณก้นลักษณะขอบแผลแดง ข้างในมี Slough สีขาว stage 3
        
        วัตถุประสงค์
        
        ป้องกันไม่ให้เกิดแผลติดเชื้อ หรือมีการเพิ่มขึ้นของแผลกดทับ
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น
        
        ไม่เกิดการติดเชื้อจากแผลกดทับ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมินผิวหนังผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ผิวหนังหรือไม่ มีลักษณะเป็นอย่างไร
        2.ดูแลทำความสะอาดร่างกายของผู้ป่วยให้สะอาดอยู่เสมอ หากมีการเปียกชื้นให้เปลี่ยนเสื้อผ้าหรือที่นอนให้ผู้ป่วยทันที
        3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง และดูแลไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระ หากมีการถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะให้ทำความสะอาดให้ผู้ป่วยทันที
        4.ดูแลทำความสะอาดแผลกดทับให้ผู้ป่วย เพื่อลดเชื้อโรคสะสม และการติดเชื้อ
        5.ดูแลให้ผ้าปูที่นอนเรียบตึงเพื่อลดการเสียดสีกับผิวหนังของผู้ป่วย
        
        1 more item...
        
        ข้อที่ 4
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีด เนื่องจากร่างกายมีการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        ผู้ป่วยมีอายุมาก 81 ปี
        
        ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติ
        Hb 8.6 ต่ำ
        Hct 25.5 ต่ำ
        RBC 3.14 ต่ำ
        
        วัตถุประสงค์
        
        ผู้ป่วยไม่มีภาวะซีด
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะซีด เช่น หน้ามืด เป็นลม เยื่อบุใต้ตาซีด หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว
        
        O2 Saturation > 94 %
        
        ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        Hb 12.3 - 15.5
        Hct 36.8 - 46.6
        RBC 3.96 - 5.29
        
        1 more item...
        
        การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับการอย่าเครื่องช่วยหายใจ
        
        1.ประเมิณสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย โดยเฉพาะ O2 saturation > 92 % ตามแผนการรักษาของแพทย์
        2.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหายใจลำบาก ได้แก่
        RR > 30 ครั้ง/นาที หรือ RR < 10 ครั้ง/นาที
        หายใจมีเสียง stridor
        PaO2 < 60 mmHg
        PCO2 > 15%
        ถ้าผู้ป่วยมีภาวะหายใจลำบาก กล่องเสียงบวม หรือทางเดินหายใจส่วนบนตีบ แจ้งแพทย์ทันที
        3.ดูแลทำความสะอาดช่องปากผู้ป่วยให้สะอาดทุกวัน เพื่อลดเชื้อโรคในปาก
        4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
        5.วางแผนการทำหัตถการกับผู้ป่วยให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
        4.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ
        On Cannular 3 LPM Keep O2> 92%
        
        ข้อที่ 5
        
        มีภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        ปัสสาวะมีลิ่มเลือดคาสาย
        
        ตรวจ UA พบเชื้อ candida albican
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (09/10/62)
        Wbc 11.46
        Lym 16.9
        Neu 74.8
        
        1 more item...
        
        ข้อที่ 6
        
        มีภาวะพร่องสุขวิทยาส่วนบุคคล เนื่องจากไม่สามารถปฏิบัติกิจวัติประจำวันได้
        
        1 more item...
- - - - มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด Pleural effusion
      - มีฝ้าขาวในปอด Infiltrate