Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Pneumonia with respiratory failure (ยาและสารน้ำที่ผู้ป้วยได้รับในปัจจุบัน…
Pneumonia
with respiratory failure
Case study
16/10/62
เตียง 1-12 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 70 ปี ผิวสีขาว ผมสั้นสีดำปนขาว ศีรษะและใบหน้าสมมาตรกัน เป็นผู้ป่วยติดเตียง ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ลืมตาได้ แต่ไม่สามารถตอบโต้พูดสื่อสารได้ และตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นได้น้อย มีเสมหะจำนวนมาก try wean room air keep O2SAT มากว่าหรือเท่ากับ 94% ที่แขนข้างขวา on injection plug สำหรับให้ยาทางหลอดเลือดดำ on NG tube ที่จมูกข้างขวา เพื่อให้อาหาร รับ feed ได้ ผู้ป่วย retained foley's catheter ต่อ urine bag ปัสสาวะสีเหลืองใส on pampers ถ่ายอุจจาระสีเหลืองเป็นก้อน มีแผลกดทับที่ก้นกบ ขนาด 4x5x1 cm. stage 4 ลึกถึงกระดูกก้นกบ เนื้อแผลสีแดงดี ไม่มี discharge และ slough ปกคลุมบริเวณแผล
ที่ขาข้างซ้ายห้ามทำหัตการใดๆ เนื่องจากผู้ป่วย เป็น DVT left leg ขณะ try wean room air O2SAT 88% จึง on collar mask 6LPM v/s O2SAT=100% T= 37.2 ํC, P =90 bpm, R=20 bpm, BP=120/80 mmhg, Ps=0 คะแนน เนื่องจากไม่สามารถประเมินความเจ็บปวดได้
อาการสำคัญ
ไข้ เหนื่อยหอบ ซึมลง 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
ผู้ป่วยอยู่ศูนย์ราชพฤกษ์ 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้
มีเหนื่อยหอบ เสมหะเยอะขึ้นสีน้ำตาล ไม่มีอาการถ่ายเหลว
รับ feed ได้ปกติ เวลา 21.00 น. มีเสมหะมากขึ้น และมีไข้
ผู้เฝ้าจึงนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
CA lung (NSCLC with leptomeningeal metastasis) 1 ปี
DVT left leg
HT 20 ปี
DLP 20 ปี
ประวัติการผ่าตัด
เคยผ่าตัดฝ่าเท้า ทั้ง 2 ข้าง
ผ่าตัดใส่ TT-tube เมื่อ 1 เดือน ที่แล้ว
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฎิเสธ
ประวัติการแพ้ยา
ไม่แพ้ยา
problem list
ไข้ เหนื่อยหอบ และมีเสมหะเยอะเป็นสีขาว
ฟังปอดได้ยินเสียง rhonchi+crepitation
ขณะ try wean room air O2SAT=88%
พร่องออกซิเจนเนื่องจากมีพยาธิสภาพที่ปอด
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยเป็น CA lung เหนื่อยหอบ และมีเสมหะ ฟังปอดได้ยินเสียง rhonchi+crepitation
ขณะ try wean room air O2SAT=88% จึง on TT-tube with collar mask 6LPM O2SAT 100%
วัตถุประสงค์ : เพื่อส่งเสริมให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
อัตราการหายใจสม่ำเสมอ RR 12-24 ครั้งต่อนาที
PR 60-100 ครั้งต่อนาที
BP 90-120/ 60-80 mmHg
SatO2 มากกว่าหรือเท่ากับ 94%
ริมฝีปาก ปลายมือและปลายเท้าไม่เขียวคล้ำ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน v/s ทุก 4 ชม.
on TT-tube with collar 6LPM
sunction clear airway
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม beradual พ่นทาง collar mask ทุก 6 ชม.
ดูแลให้ได้รับยา flumocil 200 mg 1x3 oral pc
จัดให้นอนในท่าศีรษะสูงอย่างน้อย 30-45° เพื่อให้กะบังลมหย่อนตัวและเพิ่มปริมาตรในช่องอก ทำให้ปอดสามารถขยายตัวได้ดีขึ้น
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ hypoxia เช่น กระสับกระส่าย สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดลง หายใจเร็ว-ตื้น หอบเหนื่อย
ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ ปลายมือปลายเท้าเย็น ริมฝีปากเขียวคล้ำ ประเมินอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
ฟังเสียงปอดเพื่อประเมินเสียงผิดปกติ อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง
ส่งเสริมให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอ อย่างน้อยวันละ 2,000 มิลลิลิตร
การประเมินผล 09/10/62
RR= 20 bpm
PR= 96 bpm
BP = 145/75 mmhg
O2SAT= 99%
ริมฝีปาก ปลายมือและปลายเท้าไม่เขียวคล้ำ
การประเมินผล 14/10/62
RR=20 bpm
PR=90bpm
BP=130/70 mmhg
O2SAT=97%
ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าไม่เขียวคล้ำ
การประเมินผล 16/10/62
PR=90 bpm
RR=20 bpm
BP=120/80 mmhg
O2SAT=100%
ริมฝีปาก ปลายมือและปลายเท้าไม่เขียวคล้ำ
มีแผลกดทับที่บริเวณก้นกบ
ขนาด 4x5x1 cm stage 4ลึกถึงกระดูกก้นกบ เนื้อแผลสีแดงดี ไม่มี discharge และ slough ปกคลุมบริเวณแผล
เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อเนื่องจากมีแผลกดทับ
ข้อมูลสนับสนุน
มีแผลกดทับที่บริเวณก้นกบ ขนาด 4x5x1 cm stage 4 สามารถสอดผ้าก๊อซเข้าไปในบริเวณขอบแผลได้ ลึกถึงกระดูกก้นกบ เนื้อแผลสีแดงดี ไม่มี discharge และ slough ปกคลุมบริเวณแผล
วัตถุประสงค์ : ไม่เกิดการติดเชื้อบริเวณแผลกดทับ
เกณฑ์การประเมินผล
บาดแผลไม่มีน้ำเหลืองหรือหนอง
ขนาดแผลลดลง ขอบแผลไม่ช้ำ แผลตื้นขึ้น เนื้อแผลสีแดงดี ไม่มี discharge และ slough ปกคลุมบริเวณแผล
BT = 36.5-37.4 ํC
กิจกรรมการพยาบาล
พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชม.
ใช้หมอน ผ้า สอดระหว่างงขาและแขนเพื่อป้องการการเกิดแผลกดทับ
ให้การพยาบาลผู้ป่วยอย่างนุ่มนวล
ทำแผลด้วยหลักปลอดเชื้อ ใช้ผ้าก๊อซชุบน้ำสบู่ฟอกแผลและ ใช้ NSS ล้างแผลให้สะอาด ใช้ผ้าก๊อซชุบ NSS ยัดเข้าขอบแผลด้านใน และใช้ top gauze ปิดแผล และใช้ fixsumo ปิดทับ top gauze
ทา sulfadiazine cream apply บริเวณแผล
ทำความสะอาดทุกครั้งหลังการขับถ่ายอุจจาระ เปลี่ยน pampruse ทุกครั้งไม่เป็นที่สะสมของเชื้อโรค
consult ศัลยแพทย์
การประเมินผล 09/10/62
บาดแผลลึกเห็นกระดูก ไม่มีหนอง
BT= 37.0 ํC
การประเมินผล 14/10/62
บาดแผลลึกเห็นถึงกระดูก สามารถสอดผ้าก๊อซเข้าไปได้บริเวณขอบแผลด้านใน ไมมีหนอง BT=37.1 ํC
การประเมินผล 16/10/62
ขอบแผลไม่ช้ำ แผลดูตื้นขึ้น เนื้อแผลสีแดงดี ไม่มี discharge และ slough ปกคลุมบริเวณแผล
Hb ต่ำ 10.3 mg/dl
Hct ต่ำ 31.8 %
RBC ต่ำ 3.57 10^6/uL
พร่องออกซิเจนเนื่องจากมีภาวะซีด
ข้อมูลสนับสนุน
RBC ต่ำ 3.57 10^6/uL
Hb ต่ำ 10.3 mg/dl Hct ต่ำ 31.8 %
วัตถุประสงค์ : ไม่เกิดภาวะซีด
เกณฑ์การประเมินผล
ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด เขียวคล้ำ เยื่อบุช่องตาสีชมพูไม่ซีด
RBC=3.96-5.29 10^6/uL
Hb=12.3-15.5 g/dl
Hct=36.8-46.6%
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินผลค่าฮีมาโตคริต ประเมินสีผิว
ดูแลให้ได้รับ o2 ตามแผนการรักษา คือ on TT-tube with collar 6 LPM
พักผ่อนบนเตียงเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
รับประทานอาหาร สาย NG tube ตามแผนการรักษา คือ BD (1:1) 200x4 feed
ถ้าผู้ป่วยมีภาวะซีดรุนแรงร่วมกับอาการอ่อนเพลีย ให้รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้เลือด
การประเมินผล 09/10/62
RBC=3.96-5.29 10^6/uL
Hb=12.3-15.5 g/dl
Hct=36.8-46.6%
ปลายมือปลายเท้าซีดเล็กน้อย เยื่อบุช่องตาสีชมพูไม่ซีด
การประเมินผล 14/10/62
ปลายมือปลายเท้าซีดเล็กน้อย เยื่อบุช่องตาไม่ซีด
การประเมินผล 16/10/62
ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด
เยื่อบุตาไม่ซีด
ช่องปากชุ่มชื้นดี
WBC สูง 13.98 10^6/uL
neutrophil สูง 72.8%
eosinophil ต่ำ 0.2%
พบ klebsiella pneumoniae
sputum gram stain
numerous PMNs (polymorphonuclear cells)
rare epithelial cell
few gram negative bacilli
ตรวจ sputum พบ few pseudomonas aeruginosa
มีการติดเชื้อที่ปอด
ข้อมูลสนับสุน
พบ klebsiella pneumoniae
WBC สูง 13.98 10^6/ul neutrophil สูง 72.8%
eosinophil ต่ำ 0.2%
เสมหะมีสีขาวขุ่น
จากการตรวจ sputum พบ few pseudomonas aeruginosa
วัตุประสงค์ : ไม่เกิดการติดเชื้อที่ส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
BT=36.5-37.4 ํc
WBC=4.24-10.18 10^3/uL
neutrophil=48.1-71.2%
eosinophil=0.4-7.2%
ไม่มีอาการกระสับกระส่ายหรือซึมลง
เสมหะลดน้อยลง
กิจกรรมการพยาบาล
v/s ทุก 4 ชม.
ดูแลให้ได้รับยา ceftriaxone 2 gm+nss 100 ml vein OD
suction clear airway และ หยด NSS เพื่อทำการ lung lavage ป้องกันการติดเชื้อและอักเสบของปอดมากขึ้น
ขณะ suction O2SAT drop ให้บีบ ambu
ให้การพยาบาลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ ใช้สำลีุบแอลกอฮอล์เช็ดทำความสะอาดที่ flexible tube ก่อนตอที่ TT-tube
ดูแลความสะอาดในช่องปาก โโยใช้น้ำยาบ้วนปากผสมน้ำแล้วใช้ syring ฉีดเข้าที่กระพุ้งแก้มแล้ว suction ในปาก
ใช้ไม้พันสำลีชุบน้ำยาบ้วนปากเช็ดบริเวณ เหงือก กระพุ้งแก้ม และลิ้นของผู้ป่วย แล้วล้างออกด้วยน้ำสะอาด โดนให้น้ำไหลลงชามรูปไต
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินผล 09/10/62
BT=37.0 ํC
WBC=4.24-10.18 10^3/uL
neutrophil=48.1-71.2%
eosinophil=0.4-7.2%
การประเมินผล 14/10/62
ฺBT=37.1 ํC
เสมหะสีขาวขุ่น ผู้ป่วยไม่มีอาการกระสับกระส่ายหรือซึมลง
การประเมินผล 16/10/62
BT=37.2 ํ C
เสมหะสีขาวขุ่น ผู้ป่วยไม่กระสับกระส่ายหรือซึมลง
ได้รับยา Enoxaparin 0.8 ml. subcutaneous OD
ฉีดใต้ผิวหนังหน้าท้อง
เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากเนื่องจากได้รับยาละลายลิ่มเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
ได้รับยา Enoxaparin 0.8 ml. subcutaneous OD ฉีดใต้ผิวหนังหน้าท้อง
วัตถุประสงค์ : ไม่เกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีเลือดออกตามไหลฟัน
ไม่มีจ้ำเลือดบริเวณร่างกาย
ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอนสีแดง
bp = 90-120/60-80 mmhg
กิจกรรมการพยาบาล
v/s ทุก 4 ชม.
หลังฉีดยา Enoxaparin ไม่คลึงบริเวณที่ฉีด เพราะอาจทำให้บวมและมีเลือดออกได้
ให้การพยาบาลที่นุ่มนวล
เวลาดูดเสมหะไม่คลึงหรือเคาะปอด ใช้ nss ทำ lung lavage ไม่ดูดเสมหะนานจนเกินไป
เวลาพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยให้ทำอย่างนุ่มนวลป้องกันการได้รับการกระแทก
การประเมินผล 09/10/62
ไม่มีเลือดออกตามส่วนต่างๆของร่างกาย ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่มีตะกอน BP=145/75 mmhg
การประเมินผล 14/10/62
ไม่มีเลือดออกตามส่วนต่างๆของร่างกาย ปัสสาวะไม่มีตะกอน สีเหลืองใส BP=130/70 mmhg
การประเมินผล 14/10/62
ไม่มีเลือดออกตามส่วนต่างๆของร่างกาย ปัสสาวะไม่มีตะกอน สีเหลืองใส BP=120/80 mmhg
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
เคมีคลินิค
09/10/62
Creatinine 0.42 mg/dl ต่ำกว่าปกติ (0.55-1.02) มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง
phosphorus 2.2 mg/dl ต่ำกว่าปกติ (2.3-4.7) มีภาวะกล้ามเนื้ออ่นแรง
โลหิตวิทยา
CBC 09/10/62
Hb 10.3 ต่ำกว่าปกติ (12.3-15.5 g/dl) เสี่ยงต่อการพร่องออกซิเจน
Hct 31.8 ต่ำกวาปกติ (36.8-46.6%) เสี่ยงต่อภาวะซีด
RBC 3.57 ต่ำกว่าปกติ คือ 3.96-.29 10^6/uL เสี่ยงต่อภาวะซีด
WBC 13.98 สูงกว่าปกติ คือ 4.24-10.18 10^3/uL มีภาวะติดเชื้อ
neutrophil 72.8% สูงกว่าปกติ (48.1-71.2) มีภาวะติดเชื้อ
Eosinophil 0.2% ต่ำกว่าปกติ (0.4-7.2) มีภาวะติดเชื้อ
จุลชีววิทยา
08/10/62
Hemoculture พบ เชื้อ klebsiella pneumoniae
09/10/62
sputum gram stain
numerous PMNs (polymorphonuclear cells)
rare epithelial cell
few gram negative bacilli
13/10/62
ตรวจ sputum พบ few pseudomonas aeruginosa
พยาธิสภาพ
พยาธิสภาพตามทฤษฎี
ผู้ป่วยจะมีการติดเชื้อทางเดินหายใจ เชื้อที่อยู่ในเสมหะหรือเมือกในทางเดินหายใจส่วนต้นจะแพร่เข้าสู่ถุงลม ซึ่งภายในถุงลมจะมี cilia พัดโบกป้องกันเชื้อตามปกติโดยการไอเพื่อขจัดเชื้อในเสมหะ มี macrophage คอยทำลายเชื้อโรคในถุงลม เมื่อร่างกายไม่มีกลไกดังกล่าว พอมีการอักเสบมากขึ้นเสมหะและเมือกจะเพิ่มมากขึ้นที่ถุงลมปอดและไหลเข้าสู่หลอดลมฝอยทำให้พื้นที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊สลดลง ถุงลมจะแคบและมีลักษณะแข็ง เสมหะและเมือกที่ติดเชื้อจะแพร่กระจายไปยังปอดส่วนอื่นๆ ทำให้มีอาการไข้ ไอ เหนื่อยหอบและมีเสมหะ
อาการและอาการแสดง
มีไข้ ไอ เจ็บหน้าอก และหอบเหนื่อย ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ปวดท้อง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ผู้สูงอายุ อาจมีอาการซึม สับสน และไม่มีไข้
การวินิจฉัย
ตรวจเลือด เพื่อหาว่าผู้ป่วยได้รับเชื้อชนิดใดมา ซึ่งวิธีนี้อาจยังระบุได้ไม่แน่ชัด
เอกซเรย์หน้าอก วิธีนี้จะช่วยให้แพทย์ระบุตำแหน่งของการติดเชื้อ
วัดออกซิเจนในเลือดและชีพจร เพื่อวัดระดับออกซิเจนในกระแสเลือด ซึ่งช่วยให้สามารถบ่งชี้ระดับการทำงานของปอดได้
ตรวจเสมหะ ในผู้ป่วยที่มีอาการไอมาก วิธีนี้จะช่วยให้แพทย์วิเคราะห์ และระบุสาเหตุการติดเชื้อได้ โดยการใช้กล้องจุลทรรศน์ส่องตรวจเสมหะหรือทำการเพาะเชื้อ
การรักษา
การรักษาตามอาการทั่วไป การให้ยาลดไข้ ให้สารน้ำทางหลอดเลือด ให้ออกซิเจน
การรักษาปอดอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย การให้ยาปฏิชีวนะ อาจให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอก ด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน เช่น ยาอะม็อกซี่ซิลลิน
การรักษาปอดอักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัส มักหายได้เองภายใน 1-3 สัปดาห์ แต่หากอาการไม่ดีขึ้น อาจมีอาการรุนแรงหรือรุนแรงมาก เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ควรอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิดและได้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
ภาวะแทรกซ้อน
ฝีในปอด
หลอดลมพอง (Bronchiectasis)
เชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด
หายใจลำบาก
พยาธิสภาพของผู้ป่วย
ผู้ป่วยมีพยาธิสภาพที่ปอด คือ CA lung มีอาการไข้ ไอ เหนื่อยหอบ มีเสมหะ และซึมลง แพทย์วินิจฉัยเป็น pneumonia ให้การรักษาโดยการรักษาตามอาการ คือการให้ออกซิเจนผ่านทาง TT-tube ร่วมกับการให้ยา antibiotics
ยาและสารน้ำที่ผู้ป้วยได้รับในปัจจุบัน
paracetamol 500 mg 1 tab prn
for fever ทุก 6 hr
flumocil 200 mg 1x3 oral pc.
ยาละลายเสมหะ
losec (20) 1x1oral ac.
เป็นยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร
beradual พ่นทาง collar ทุก 6 ชม. ยาขยายหลอดลม
PO4 solution 30 ml oral bid. pc เวลา 10.00 และ 17.00 น.
ช่วยให้จังหวะการเต้นของหัวใจเป็นปกติ
antibiotics
ceftriaxone 2 gm+nss 100 ml
vein OD
anticoagulant
Enoxaparin 0.8 ml. subcutaneous OD
ฉีดใต้ผิวหนังหน้าท้อง
manidipine 1x1 oral pc
Enalapril 1x1 oral pc
ยารักษาภาวะความดันโลหิตสูง
senokot 2 tab oral hs
ยาแก้ท้องผูก