Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CASE (Medication (ยาปฏิชีวนะ (กลุ่ม carbapenems (Meropenem)), Folic acid …
CASE
-
septic shock
เป็นภาวะที่มีความเกี่ยวเนื่องกันอย่างซับซ้อนของเชื้อโรค ระบบภูมิต้านทานทั้งระดับเซลล์และฮอร์โมน ทำให้มีผลต่ออวัยวะอย่างกว้างขวาง โดยเริ่มจากการติดเชื้อ เชื้อโรคต่างๆ จะสร้าง toxin มากระตุ้น monocyte, neutrophil และ endothelial cell ให้หลั่ง mediators เช่น TNF และ IL-1 ซึ่งจะไปกระตุ้นการหลั่ง cytokines ต่างๆ ร่วมกับการกระตุ้น copmplement pathway, coagulation system, platelet activating factors ฯลฯส่งผลให้มีการกระตุ้น inflammatory response ทั่วร่างกาย ทำให้เซลล์เสื่อมสภาพ ที่หลอดเลือดเกิดการขยายตัว สูญเสียความสามารถในการซึมผ่าน มีการลดลงของสารต้านการแข็งตัวของเลือด เกิดภาวะ DIC จากการกระตุ้น coagulation cascade ส่งผลให้มีลิ่มเลือดขนาดเล็กอุดตันในหลอดเลือด ขัดขวางระบบไหลเวียนเลือด อวัยวะต่างๆ ท างานผิดปกติ รวมถึงการท างานของหัวใจด้วยตามมาด้วยภาวะช็อก และเสียชีวิตในที่สุด
สาเหตุ
อาจมาด้วยอาการของการติดเชื้อ ซึ่งอาจเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่หรือเป็นการติดเชื้อ แบบ systemic ก็ได้ ส่วนในรายที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด cardiogenic shock นั้นก็จะมาด้วย angina pain และมีประวัติโรคประจำตัวที่เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด coronary artery disease
อาการและอาการแสดง
- Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป
1) อุณหภูมิร่างกาย > 38°C หรือ < 36° C
2) อัตราการเต้นของหัวใจ > 90 ครั้งต่อนาที
3) อัตราการหายใจ > 20 ครั้งต่อนาที หรือ PaCO2 < 32 มม.ปรอท
4) เม็ดเลือดขาว > 12,000 หรือ < 4,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือมี immature form > ร้อยละ 10
Sepsis มีอาการหรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อในร่างกายร่วมกับมีภาวะ SIRS
- Severe sepsis ภาวะ sepsis ที่มีอวัยวะท างานล้มเหวลอย่างน้อยหนึ่งอวัยวะขึ้นไป
- Septic shock ภาวะ sepsis ที่มีความดันโลหิตต่ า (systolic blood pressure < 90 มม.ปรอท หรือลดลง> 40 มม.ปรอทจากค่าพื้นฐาน) โดยที่ได้รับการรักษาด้วยการให้สารนheอย่างเพียงพอแล้ว และไม่อธิบายจากสาเหตุอื่นๆ
อาการทางคลินิก
ผู้ป่วยมีอาการไข้ หนาวสั่น ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว ความดันลดต่ำลง ระดับความรู้สึกตัวลดลงอาจมีอาการ ติดเชื้อทางระบบดังตารางที่ 1 ผู้ป่วยมีความรุนแรงมากน้อยแตกต่างกัน ทั้งนี้ในการพิจารณาให้การรักษา ควรคำนึงถึงโรคเดิมของผู้ป่วยด้วย เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ เบาหวาน รับประทานยา beta blocker จะทำให้การเต้นชีพจรไม่สัมพันธ์กับความดันโลหิตที่ลดต่ำลง ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิต้านทานอาจไม่แสดงอาการไข้ให้เห็นได้เป็นต้น
การวินิจฉัยโรค
จากคำจำกัดความเบื้องต้น การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยผู้ป่วยที่มีลักษณะของ SIRS ร่วมกับมีการติดเชื้อ แต่ในทางปฏิบัติเป็นการยากพอสมควร จึงแนะน าให้เก็บตัวอย่างเลือด หนอง สิ่งคัดหลั่งที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ เพื่อเพาะเชื้อ และให้ยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุมไปก่อน ในกรณีที่ไม่ทราบแหล่งการติดเชื้อที่ชัดเจน
ผลตรวจทางห้องปฎิบัตการ
CBC
7/10/62
HB 9.1 g/dl ต่ำ
Hct 28.4 % ต่ำ
RBC 3.65 x106/ul ต่ำ
MCV 77.6 fL ต่ำ
MCH 25.0 pg ต่ำ
RDW 19.4% ต่ำ
แปลผล มีภาวะซีด
-
Platelet Count 97,000 ul ต่ำ แปลผล มีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
-
-
จุลชีววิทยา
Hemoglobin detection,stool ผล positive
-
-
-
Present illness
- 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ตัวบวมขึ้นทั้งตัว เหนื่อย ไอ เสมหะสีขาว ปริมาณมากขึ้น เหนียวข้น สีไม่เปลี่ยน มีไข้ มีแผลกดทับที่หลัง ส้เท้า สะโพกขวา
-
general appearance
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 87 ปี ผิวขาวเหลือง ไม่สามารถลืมตาได้ ไม่สามารถพูดได้ หายใจ On ventilator PS mode PS 10 FiO2 0.3 PEEP 5 รับประทานอาหารผ่านทางสายให้อาหารทางจมูก สูตรอาหาร BD (1.5:1) 200 ml x 4 feeds ผู้ป่วย On NSS lock ที่เท้าด้านซ้าย ผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะ ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ใส ไม่มีตะกอน แขนขาบวม กดบุ๋มระดับ 3 มีข้อติดแข็งที่แขนและขา มีแผลกดทับ 7 ตำแหน่ง ได้แก่ แนวกระดูกสันหลัง ขนาด 4x3 cm Stage 2 กระดูกก้นกบ ขนาด 6x7x2 cm Stage 4 สะโพกขวา 8x9x1 cm Stage 4 สะโพกซ้าย 3x3.5x0.5 cm Stage 3 เข่าขวา 5x4 cm Stage 3 ตาตุ่มขวา 1.5x1.5 cm Stage 3 นิ้วหัวแม่เท้าซ้าย 2x1.5 cm Unstageable