Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 87 ปี ผิวขาวเหลือง ไม่สามารถลืมตาได้ ไม่สามารถพูดได้…

- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        Sd : -
        Od: - มีไข้สูง
        
        ความดันโลหิตต่ำ96/55 mmHg. (3/10/62)
        
        หายใจหอบเหนื่อย ,PR = 93 BPM ,RR =28 BMP (3/10/62)
        
        มีเสมหะเหนียวข้น ไม่สามารถไอออกมาได้
        ผลตรวจwbc
        
        Lymphocyte 85.4%
        
        Monocyte 9.4 %
        
        Eosinophill 0.1 %
        
        วัตถุประสงค์
        
        ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เช่น มีไข้สูง ความดันโลหิตต่ำ หายใจเร็ว ใจสั่น
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ อุณหภูมิร่างกาย อยู่ที่36.5 - 37.4 และ ความดันโลหิต อยู่ในเกณฑ์ปกติ อยู่ที่ 90-140 / 60-90 mmHg อัตราการหายใจ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ที่ 12-24 BMP PR อยู่ในเกณฑ์ปกติ ที่ 70-100 BPM
        
        ผลตรวจwbc อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.สังเกตุอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ค้นหาสาเหตุของการติดเชื้อเก็บอุจจาระส่งตรวจและ เพาะเชื้อ ส่งเลือดตรวจเพาะเชื้อ
        2.ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพทุกๆ 4 ชั่วโมง
        3.ดูแลผู้ป่วยให้มีความสมดุลของน้ําาและอิเล็กโตรไลท์โดยมีการ ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการถ้าพบความผิดปกติรายงาน แพทย์ทราบเพื่อการแก้ไข
        4.ลดปัจจัยจะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการติดเชื้เพิ่มขึ้นใช้ เทคนิคในการพยาบาลอย่างมีมาตรฐานเทคนิคปลอดเชื้อต่างๆ
        5.ลดการแพร่ระบาดเชื้อเช่นล้างมือก่อนและหลังทําหัตถการการส่ง ตรวจเพาะเชื้อ
        6.บันทึกปริมาณจําานวนน้ำที่ได้รับและขับออกใน 8 ชั่วโมงเพื่อ ประเมินการทําางานของไต
        7.ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยรักษาความสะอาดของปากและ ฟันเช็ดทําความสะอาดร่างกาย
        8.ติดตามผลโลหิตวิทยาโดยดูจากเม็ดโลหิตขาว (WBC) และค่านิว โตรฟิว (neutrophil) เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
        9.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา meropenam 1 กรัม iv drip q 8 hrs. ผสมใน 0.9% NSS 100 มิลลิลิตรตามแผนการรักษาของแพทย์ และเฝ้าระวังผลข้างเคียงยา
        10.ดูแลให้ผู้ป่วยให้ได้รับ 0.9% NSS 1000 ml iv drip 60 ml/ hrs.
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะ wbc
- - - - อาจมาด้วยอาการของการติดเชื้อ ซึ่งอาจเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่หรือเป็นการติดเชื้อ แบบ systemic ก็ได้ ส่วนในรายที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด cardiogenic shock นั้นก็จะมาด้วย angina pain และมีประวัติโรคประจำตัวที่เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด coronary artery disease
      - เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบเป็นส่วนมาก ซึ่งจะหลั่งสาารพิษชนิด Endotoxin ในกระแสเลือด และมีผลต่อระบบไหลเวียน
      - เกิดจากพิษของแบคทีเรียแกรมบวกเป็นส่วนน้อย เชื้อไวรัส เชื้อรา เชื้อริคเกตเซีย โดยเชื้อจะหลั่งสารพิษ Exotoxin
    - - Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป
        
        อุณหภูมิร่างกาย > 38°C หรือ < 36° C
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ > 90 ครั้งต่อนาที
        
        อัตราการหายใจ > 20 ครั้งต่อนาที หรือ PaCO2 < 32 มม.ปรอท
        
        เม็ดเลือดขาว > 12,000 หรือ < 4,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือมี immature form > ร้อยละ 10
      - Sepsis มีอาการหรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อในร่างกายร่วมกับมีภาวะ SIRS
      - Severe sepsis ภาวะ sepsis ที่มีอวัยวะทำงานล้มเหลวอย่างน้อยหนึ่งอวัยวะขึ้นไป
      - Septic shock ภาวะ sepsis ที่มีความดันโลหิตต่ำา (systolic blood pressure < 90 มม.ปรอท หรือลดลง > 40 มม.ปรอทจากค่าพื้นฐาน) โดยที่ได้รับการรักษาด้วยการให้สารน้ าอย่างเพียงพอแล้ว และไม่อธิบายจากสาเหตุอื่นๆ
      - ผู้ป่วยมีอาการไข้ หนาวสั่น ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว ความดันลดต่ำลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง
    - - การให้ยาปฏิชีวนะและควบคุมแหล่งการติดเชื้อ โดยให้ยาปฏิชีวนะในรูปฉีดทางกระแสเลือด ควรให้ภายใน 1 ชม.ตั้งแต่วินิจฉัยภาวะ septic shock และควรเริ่มต้นด้วยการให้ในขนาดที่สูงสำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรง และค่อยปรับตามผลการติดเชื้อภายใน 48-72 ชม.
      - การให้สำรน้ำ จุดมุ่งหมายของการให้สารน้ำในภาวะช็อกเพื่อเพิ่มให้ปริมาตรหลอดเลือดกลับมาเร็วที่สุด สารน้ำที่
        ควรให้คือ isotonic crystalloid solution สำหรับประเภทของสารน้ านั้น มีความพยายามที่จะใช้colloid ทดแทน cyrstalloid เนื่องจากสามารถคงปริมาตรในหลอดเลือดได้นานกว่า
      - การให้ยำกระตุ้นความดันโลหิต ในกรณีที่ตรวจพบว่าปริมาณสารน้ าในหลอดเลือดของผู้ป่วยเพียงพอแล้ว แต่ผู้ป่วยยังอยู่ในภาวะช็อก ควรเริ่มให้ยากระตุ้นหัวใจ แนะน าให้ใช้ dopamine เป็นยาเริ่มต้น เนื่องจากในขนาดต่างๆ (1-5 มคก./กก.) จะออกฤทธิ์ ซึ่งในขนาดที่สูงนี้ยาจะมีฤทธิ์หดหลอดเลือด ในขนาดที่สูงกว่านี้มักจะอันตรายเนื่องจากทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ การใช้ dopamineในขนาดต่างๆ เพื่อหวังผลเพิ่ม renal blood flow ในปัจจุบันไม่แนะนำ เนื่อง จากไม่ได้ทำให้มี renal perfusion มากขึ้น หรือป้องกันภาวะไตวาย การใช้ norepinephrine ร่วมหรือไม่ร่วมกับ dobutamine มีหลักฐานว่าอาจจะดีกว่า dopamine เนื่องจาก norepinephrine ท าให้ความดันเลือดขึ้นได้เร็วและดีกว่า ทำให้ splanchnic perfusion เพิ่มขึ้นได้ และยังเกิดปัญหา tachycardia น้อยกว่า dopamine สำหรับ dobutamine ใช้ในผู้ป่วยที่มี cardiac index ต่างหรือมีหลักฐานว่ายังมี hypoperfusion หลังจากที่ความดันโลหิตเหมาะสมแล้ว
      - การเฝ้าระวังทำงความดันโลหิต ผู้ป่วย septic shock ควรได้รับการติดตามเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง ในแง่ของความดันโลหิต ความอิ่มตัวของออกซิเจน คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และปริมาณปัสสาวะในหอผู้ป่วยอภิบาล
      - การรักษาประคับประคองอื่นๆ
        
        5.2 intensive insulin therapy ระดับน้ำตาลในเลือดสูงสัมพันธ์กับอัตราตายและพิการในผู้ป่วยวิกฤต การควบคุม ระดับน้ำตาลจึงอาจทำให้ ผลการรักษา sepsis ดี ระดับน้ำตาลที่เหมาะสมในทางปฏิบัติแนะนำให้คุมระดับน้ำตาลให้ต่ำกว่า 180 มก./ดล.
        
        5.3 การใช้ low dose ของ corticosteroid จากการศึกษา CORTICUS trial พบว่าได้ประโยชน์เฉพาะในผู้ป่วยที่เป็น adrenal insufficiency อยู่เดิม หรือ ที่สงสัยว่ามีภาวะ adrenal insufficiency
        
        5.4 Pulmonary support ผู้ป่วยเกือบทุกรายจะมีปอดบาดเจ็บเฉียบพลัน หรือ acute respiratory distress syndrome (ARDS) จากกลไกของ septic shock ผู้ป่วย severe sepsis หรือ septic shock ร้อยละ 80 จึงต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ แนะนำให้ใช้ low tidal volume 6 มล./กก.ของน้ำหนักตามความสูง ปรับระดับ PEEP ให้เหมาะสม และรักษาระดับความดันถุงลม (Pplat) ให้น้อยกว่า 30 ซม.น้ำ
        
        5.1 renal support ผู้ป่วยที่ช็อกอยู่นานอาจมีภาวะไตวาย ภาวะนี้ร่วมกับ hypercatabolic state จาก septic shock ทำให้มีของ เสียคั่งมากและเร็ว แพทย์ควรแก้ไขภาวะช็อกโดยเร็ว ติดตามว่าผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ที่จะทำ renal replacement therapy หรือไม่ ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลว่าการรักษาทดแทนหน้าที่ของไตวิธีใดจะมีประสิทธิภาพเหนือกว่ากัน ในผู้ป่วย septic shock
        
        5.5 Nutrition support การให้อาหารที่พอเหมาะมีความสำคัญทั้งใน แง่การรักษาและการป้องกันภาวะ sepsis โดยทั่วไป วิธีการให้ enteral nutrition เป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุด แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับ enteral nutrition ได้
    - - จากคำจำกัดความเบื้องต้น การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยผู้ป่วยที่มีลักษณะของ SIRS ร่วมกับมีการติดเชื้อ แต่ในทางปฏิบัติเป็นการยากพอสมควร จึงแนะน าให้เก็บตัวอย่างเลือด หนอง สิ่งคัดหลั่งที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ เพื่อเพาะเชื้อ และให้ยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุมไปก่อน ในกรณีที่ไม่ทราบแหล่งการติดเชื้อที่ชัดเจน