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Recomendaciones para la valoración nutricional del paciente crítico…
Recomendaciones para la valoración nutricional del paciente crítico
Desnutrición
Generalidades
Existen diferentes parámetros destinados a la valoración del estado nutricional.
La desnutrición afecta a 30%-50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades.
Causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo
Evaluación de la malnutrición en el paciente crítico.
La prevalencia de malnutrición oscila entre 30% y 60% de los enfermos hospitalizados, siendo aún más elevada en el paciente grave.
Valoración nutricional.
Objetivos.
Evaluar, de forma específica, el riesgo de mortalidad y morbilidad de la malnutrición.
Identificar y separar de forma individualizada las causas.
Analizar el grupo de enfermos .
La malnutrición puede ser preexistente, manifestarse al ingreso o desarrollarse de forma evolutiva.
Variables antropométricas
Evalúan y detectan la malnutrición preexistente al ingreso del paciente crítico.
Peso.
Mide de forma simplificada el total de los componentes corporales.
Indice de masa corporal (IMC).
Evalúa la relación entre el peso y la talla.
Otras variables antropométricas.
Las más utilizadas son: pliegue del tríceps y el área muscular del brazo. Ambos métodos tienen escasa utilidad en la valoración nutricional de los pacientes críticos.
Valoración subjetiva global.
Es un método propuesto por Detsky y cols24 para valorar el estado nutricional en pacientes que van a ser sometidos a cirugía digestiva y en pacientes oncológicos.
Variables bioquímicas.
Variables bioquímicas indicativas del estado de las proteínas musculares.
3-Metil-histidina.
Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico.
En el paciente crítico es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.
Índice creatinina/talla.
Es un indicador de la cantidad de masa muscular, dado que la creatinina es un producto final de la degradación de la creatina, que se encuentra principalmente en el tejido muscular.
Excreción nitrogenada.
Es un método habitual de medición del catabolismo proteico.
En el paciente crítico es un índice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés, considerándose estrés leve si la eliminación nitrogenada es de 5-10 gr/día, estrés moderado en caso de valores de 10-15 gr/día y estrés grave si la pérdida nitrogenada diaria es superior a 15 gr.
Balance nitrogenado.
Es un buen parámetro de renutrición en pacientes posoperados con estrés o desnutrición moderada.
En el paciente crítico no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento nutricional, pero sí como índice de pronóstico nutricional.
Variables bioquímicas indicativas del estado de las proteínas viscerales.
Proteína ligada al retinol.
La convierte también en un marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen en la enfermedad hepática, infección y estrés grave. Carece de valor en pacientes en insuficiencia renal.
Transferrina.
Función principal es la del transporte de hierro en el plasma.
Sus niveles plasmáticos están aumentados en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de malabsorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias.
Prealbúmina.
Sus valores están interferidos por factores no relacionados con el estado nutricional: disminuyen en la infección y en la insuficiencia hepática y aumentan en el falla renal.
El déficit crónico de hierro
La politransfusión y las alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro nutricional en el paciente crítico.
Albúmina.
Es el parámetro bioquímico más frecuentemente utilizado en la valoración nutricional.
La albúmina sérica tampoco es un buen parámetro de seguimiento nutricional, aunque sus valores pueden relacionarse con la extensión de la lesión.
Somatomedina.
Mide la intensidad de la respuesta metabólica de la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional.
Colesterol.
Los niveles de colesterol sérico se consideran como un parámetro de valoración nutricional.
La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutrición en los pacientes críticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad
Un nivel bajo de colesterol sérico ha sido observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, hepática y síndrome del malabsorción.
Parámetros de estimación funcional
Parámetros de función muscular.
En el paciente crítico los test de función muscular pueden estar alterados por factores muy diversos como el uso de sedoanalgesia o la existencia de polineuropatías.
Parámetros de función inmunológica.
La disminución en el recuento total de linfocitos (<1.500), el índice de CD3/CD4 (<50) y la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada, se han relacionado con la malnutrición. Estos parámetros pueden tener valor en el seguimiento evolutivo de enfermos críticos que muestran déficit en la inmunidad al ingreso.
En el paciente crítico, tanto los recuentos linfocitarios como los test de función inmunitaria pueden estar alterados por un gran número de situaciones clínicas o por la administración de medicamentos.
Índices pronósticos nutricionales
Dirigidos a la predicción del riesgo quirúrgico, el desarrollo de complicaciones posoperatorias y la indicación del soporte nutricional en función de la valoración del estado nutricional al ingreso de los pacientes.
Otros Parámetros.
El análisis de la activación con neutrones.
Mide el cálculo del nitrógeno corporal total.
Impedancia bioeléctrica.
Evalúa el volumen corporal total de agua y los isótopos de potasio, que calculan la masa tisular total magra.