Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท (Hydrocephalus (การพยาบาลหลังผ่าตั…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
การประเมินทางระบบประสาท
การซักประวัติ
ประวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้
และการรู้สติ
ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย เช่น อาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน อาการของการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ อาการชัก อาการซึมลง ความผิดปกติในการพูด เช่น พูดลำบาก พูดตะกุกตะกัก
พูดไม่ชัด
ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรม และบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
เช่น อาการหลงลืม สติปัญญา
ประวัติเกี่ยวกับการเจ็บป่วยอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท
ซึ่งมีผลต่อกระบวนการคิด และระดับความรู้สึก ทั้งทางตรง
และทางอ้อม เช่น โรคเนื้องอกในสมอง
ประวัติเกี่ยวกับแบบแผนการด าเนินชีวิต พฤติกรรมบางอย่าง
ส่งผลต่อภาวะความเจ็บป่วยได้ เช่น การใช้สารเสพติดต่างๆ
การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาทแบบเร็วที่
สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงการทำงานของระบบประสาท
เบื้องต้นเป็นพื้นฐาน โดยมีรายละเอียดดังนี้ ระดับการรู้สึกตัว
ประสาทสมอง การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก
ระดับความรู้สึกตัว
(Level of Consiousness)
Full consciousness รู้สึกตัวดี มีการรับรู้ปกติ
Confusion รู้สึกสับสนและมีความผิดปกติเกี่ยวกับการตัดสินใจ
Disorientation การรับรู้ผิดปกติ ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และ สถานที่ ระดับความรู้สึกตัวเริ่มลดลง
Drowsiness ผู้ป่วยหลับตา แต่เมื่อเรียกชื่อสามารถตื่นลืมตา และดำเนินบทสนทนาที่ไม่ซับซ้อนได้ มีอาการง่วง พูดช้าและสับสน
Stupor ผู้ป่วยหลับลึก แต่ยังสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรงและกระตุ้นซ้ำๆ กันหลายครั้ง
Coma ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว แบ่งเป็น
6.1 Semi coma ผู้ป่วยสามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นแบบ deep pain
เช่น แสดงสีหน้า อาจมีการขยับแขนหรือเอามือมาปัดตำแหน่งที่กระตุ้น
6.2 Coma ผู้ป่วยไม่มีการตอบสนองต่อ
การกระตุ้นเลย
การประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา
ประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (Motor power)
เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย
เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการ
เคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีก าลังปกต
การตรวจการทำงานของการรับความรู้สึก ( Sensory Function)
4+ มีปฏิกิริยาอย่างมาก (Hyperactive)
3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
2+ ปกติ
1+ มีปฏิกิริยาน้อยกว่าปกติ
0 ไม่มีปฏิกิริยา
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningeal
irritation)
คอแข็ง (Stiff neck )
Brudzinki’s sign จะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและคอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
Kernig sign ให้ผู้ป่วยนอนหงายราบหนุนหมอน ใช้มือข้างหนึ่งประคองจับข้อเท้าอีกข้างวางบริเวณข้อเข่าผู้ป่วยจากนั้นงอข้อสะโพกและเข่าเป็นมุมฉาก แล้วค่อยๆเหยียดเข่าออกถ้าผู้ป่วยปวดและมีอาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ hamstrings แสดงว่าKernig sign ให้ผลบวก
การวัดระดับความรู้สึกตัว (coma scale)
ความสามารถในการลืมตา (Eye opening = E)
ระดับคะแนน 1-4
E1 = ไม่ลืมตาเลย (none)
E2 = ลืมตาเมื่อเจ็บ (pain)
E3 = ลืมตาเมื่อเรียก (speech)
E4 = ลืมตาเอง (spontaneous)
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีตาบวมปิดให้ใช้สัญญาลักษณ์เป็น EC
ความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด (Best verbal response = V)
ระดับคะแนน 1-5
V1 = ไม่ส่งเสียง
V2 = ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด ,ครวญคราง (incomprehensible)
V3 = ส่งเสียงเป็นคำๆ (inappropriate)
V4 = พูดได้เป็นประโยค แต่สับสน (confused conversation)
V5 = พูดตอบคำถามได้ปกติ และถูกต้อง (oriented)
ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมหากไม่สามารถแสดงให้เห็นว่าสื่อสารได้ให้บันทึก Tในช่อง 1 คะแนน
ความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด(Best motor response =M)
ระดับคะแนน 1-6
M1 = ไม่มีการเคลื่อนไหว
M2 = แขนและขาเหยียดผิดปกติ (Decerebration)
M3 = แขนงอเข้าหาลำตัว ส่วนขาทั้ง 2 ข้างเหยียดงอ(Decortication)
M4 = เมื่อทำให้เจ็บชักแขนขาหนี (withdrawal )
M5 = ไม่ทำตามสั่งแต่ทราบตาแหน่งที่เจ็บ (localized to pain)
M6 =เคลื่อนไหวตามคำสั่งได้ถูกต้อง(obey to command)
การวัดสัญญาณชีพ (Vital signs)
การประเมินการหายใจ จะสังเกตอัตราการหายใจ จังหวะ และความลึก หากพบความผิดปกติ เช่น
การหายใจแบบ Cheyne-Stoke respiration คือ การหายใจเร็วสลับกับหยุดหายใจ เป็นระยะ แสดงว่ามีการเสียหน้าที่ของสมอง diencephalons
การหายใจแบบ Central neurogenic hyperventilation
คือ หายใจหอบลึกสม่ าเสมอมากกว่า 40 ครั้ง/นาที พบในผู้ป่วยที่มีการกดเบียด midbrain จากการยื่นของสมองผ่าน tentorial
Apneutic Breathing เป็นการหายใจเข้าเต็มที่แล้วหยุดนิ่งเป็นเวลานานแล้วจึงหายใจออกแล้วหยุดหายใจนิ่งก่อนจะหายใจเข้าใหม่ พบในผู้ที่มีพยาธิสภาพที่ก้านสมองส่วน(pons) หรือผู้ที่มีการอุดตันหรือการแตกของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์(basilar artery)
Biot’s or Artaxic Breathing เป็นลักษณะการหายใจไม่สม่ำเสมอทั้งอัตราเร็วและความลึก พบในผู้ที่มีพยาธิสภาพกดศูนย์หายใจที่ Pons และ Medella
Cluster Breathing มีลักษณะการหายใจเป็นกลุ่มๆ และมีช่วงจังหวะการหยุดหายใจไม่สม่ำเสมอ พบในผู้ที่มีพยาธิสภาพที่ก้านสมองส่วน pons และ Medella
ตรวจลักษณะของรูม่านตา (pupils)
การลงบันทึกลักษณะของรูม่านตา
หากรูม่านตา ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงคือมีขนาดเท่าเดิมไม่หดเล็กลง (Fix,
non-reaction to light ) ให้บันทึก N หรือใส่เครื่องหมาย
หากเปลี่ยนขนาดช้ากว่าปกติให้ บันทึกว่า “ S ” (sluggish) or+ - (Slightly reaction to light ) ลงไป
หากสามารถประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลงขนาดได้ง่ายอย่างรวดเร็ว บันทึกว่า R (reaction to light) หรือ +
หากพบว่ารูม่านตาไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง และมีขนาดเท่าหัวเข็มหมุด (pinpoint) เป็นไปได้ว่ามีรอยโรคที่พอนด์(pontine herniation)
หากพบว่ารูม่านตาขยายและไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงข้างใดข้างหนึ่ง
แสดงว่า เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 เริ่มถูกทำลาย
หากรูม่านตาไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงและขยายทั้งสองข้างแสดงว่า เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ถูกทำลายอย่างสมบูรณ
การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ
และกระดูกสันหลัง
(Skull and spine radiographic)
การถ่ายภาพสมองด้วยคอมพิวเตอร์ (Computed Tomography : CT)เช่น Computed tomography angiography (CTA)
การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นเสี่ยง (Magnetic Resonance Imaging: MRI)เช่น Magnetic resonance angiography (MRA)
การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
การตรวจคลื่นสมอง (Electroencephalogram : EEG)
การฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือดสมอง (Cerebral angiography)
การวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง (Continuous Intracranial Pressure Monitoring)
ปัญหาที่พบบ่อยของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติ
ของระบบประสาท
ภาวะความรู้สึกตัวลดลง (alteration of consciousness)
พยาธิสรีรวิทยา
Ascending reticular activating system หรือ ARAS เป็นระบบการทำงานที่ทำให้เกิดการตื่นตัว ARAS เป็นระบบที่ซับซ้อนและเชื่อมโยงกับสมองส่วนต่างๆทางเดินประสาทจะเริ่มต้นที่ก้านสมองส่วนล่างบริเวณ medulla ผ่านไปยัง pons และ midbrain ไปยัง thalamus แล้วกระจายไปทั่ว cerebral cortex ข้อมูลเกี่ยวกับการรับความรู้สึกจะ ถูกส่งผ่านไปยัง cerebral cortex การตื่นตัวจะกระตุ้นเซลล์ประสาทที่สมองใหญ่ท าให้เกิดการตื่นตัว หรือตระหนักรู้ของสมองใหญ่เป็นการทำงาน ย้อนกลับซึ่งกันและกัน การรู้สึกตัวจะเปลี่ยนแปลงเมื่อวงจรดังกล่าวมีปัญหา มีระดับความรุนแรงตั้งแต่เล็กน้อยถึงมาก
สาเหตุ 1. กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศีรษะ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตรวจร่างกายทางระบบประสาทพบ ความผิดปกติจากการที่รอยโรคมีการกดเบียดเนื้อสมองปกติที่อยู่รอบๆ เช่น มีกล้ามเนื้อชาหรืออ่อนแรง, ชักเส้นประสาทก้านสมองอ่อนแรง เช่น เห็นภาพซ้อนหรือกรอกตาได้ไม่สุด ตัวอย่างโรคในกลุ่มนี้ เช่น เนื้องอกในสมอง เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือด 2. กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในศีรษะ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตรวจร่างกายทางระบบประสาทปกติ การวินิจฉัยโรคในกลุ่มนี้มักจำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม เช่น การเจาะเลือด การเจาะนำน้ำไขสันหลังมาตรวจเพิ่มเติม
การบาดเจ็บที่ศีรษะ Head injury
การบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury – HI) หรือสมองได้รับบาดเจ็บ (Traumatic Brain Injury : TBI) หมายถึง การบาดเจ็บใดๆที่มีต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะและเนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะ ซึ่งอาจทำให้มีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
กลไกการเกิดบาดเจ็บที่ศีรษะ
การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury ) คือ บาดเจ็บที่เกิดบริเวณ
ศีรษะโดยตรง มี 2 ชนิด คือ
1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง ( static head injury ) คือบาดเจ็บที่เกิดแก่ศีรษะขณะอยู่นิ่งหรือเคลื่อนไหวเล็กน้อยเช่น การถูกตีถูกยิง เป็นต้น
1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ (dynamic head injury) คือ
บาดเจ็บที่เกิดแก ศีรษะขณะที่ศีรษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกำลังเคลื่อนที่ เช่น ขับรถไปชนต้นไม้ ขับรถไปชนกับรถที่วิ่งสวนทาง เป็นต้น
การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury )คือ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นกับส่วนอื่นของร่างกายแล้วมีผลสะท้อน ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะขึ้น เช่น ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น ทำให้ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอ เป็นผลท าให้เกิดอันตรายต่อแกนสมองส่วนเมดัลลาโดยตรงหรือ การเคลื่อนไหวของล าตัวอย่างรวดเร็ว ทำให้ส่วนศีรษะขาดการรองรับ เป็นผลให้ศีรษะคว่ าไปข้างหน้าหรือหงายไปด้านหลังอย่างรวดเร็วชนิดนี้ไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ
พยาธิสรีรภาพ
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury)เป็นการ
บาดเจ็บที่เกิดทันทีที่มีแรงกระทบต่ออวัยวะชั้นต่างๆ
1.1 หนังศีรษะ ( scalp ) เป็นชั้นซึ่งมีหน้าที่ช่วยป้องกันและลดอันตรายที่จะเกิดแก่กะโหลกศีรษะและสมอง ได้มีการทดลองในศพที่ปราศจากหนังศีรษะพบว่าใช้แรงกระทำต่อกะโหลกนั้นเพียง 40 ปอนด์ต่อ ตารางนิ้ว ก็สามารถทำให้กะโหลกแตกร้าวได้ แต่ถ้ามีหนังศีรษะหุ้มอยู่ด้วยต้องใช้แรงถึง 400-900 ปอนด์ต่อ ตารางนิ้วจึงจะทำให้กะโหลกศีรษะแตกได
1.2 กะโหลกศีรษะ ( skull )ประกอบด้วยกระดูกหลายชิ้นเชื่อมติดกันสนิทในผู้ใหญ่ ภายในโพรงกะโหลกศีรษะมีช่องเปิดที่สำคัญ บริเวณกระดูกท้ายทอย ( occipital bone ) ชื่อ foramen magnum ซึ่งเป็นทางทีประสาทไขสันหลังติดต่อกับแกนสมอง บริเวณกะโหลกศีรษะที่มีความบอบบางที่สุดคือบริเวณกระดูกด้านข้าง ( temporal bone ) และมีผิวที่ขรุขระทั้งด้านนอกและด้านใน ซึ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อสมองส่วนข้างใต้นี้ได้บ่อย
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury )
1.Intracranial hematoma
1.1 epidural hematoma - EDH เกิดจากแรงกระแทกที่ทำให้กะโหลกเปลี่ยนรูป เยื่อ dura แยกออกและมีเลือดออกไปอยู่ในช่องระหว่างผิวด้านในของกะโหลกศีรษะกับเยื่อ dura มักเกิดร่วมกับกะโหลกศีรษะส่วน temporal และ parietal แตก มีผลทำให้แขนงของ middle meningeal artery ฉีกขาด
1.2 subdural hematoma - SDH เกิดจากการมีเลือดออกบริเวณระหว่าง dura matter และเยื่อ arachinoid matter หรือ subdura space เชื่อว่าเกิดจากแรงเหวี่ยงทำให้สมองเคลื่อนไปกระแทกกับ sphenoid wing จึง เกิดการฉีกขาดของ bridging vein ระหว่างเยื่อ dura กับสมองจากการที่สมองมี contusion หรือ laceration
1.3 Subarachnoid hemorrhage เป็นการมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น arachinoid กับชั้น pia matter อันเนื่องจากมีการฉีกขาดของ bridgingvein ระหว่างผิว สมองและ veneous ซึ่งเลือดจะกระจายอยู่ในน้ำไขสันหลัง และไม่จับตัวเป็นก้อน เมื่อเลือดออกภายในชั้นนี้จะไปเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะให้สูงขึ้น
Hydrocephalus
หมายถึง การมีน้ำของสมองและไขสันหลัง (CSF)ถูกสะสมภายในกะโหลกศีรษะในปริมาณที่มากเกินเป็นเหตุนำไปสู่การเกิดสมองบวม (brain swelling)
การแบ่งชนิด (Classification)
1.แบ่งตามการอุดตันทางเดินน้ าหล่อสมองไขสันหลัง(Functional
classification)
1.1 Non communicating hydrocephalus (Obstructive hydrocephalus) การอุดตันโพรงสมอง
1.2 Communicating hydrocephalus การอุดตันนอกโพรง
สมอง,การสร้างหรือการดูดซึมน้ าหล่อสมองและไขสันหลังผิดปกติ
แบ่งตามพยาธิสรีรวิทยากลไกการเกิด
2.2 การสร้างน้ำในโพรงสมองมากเกิน (Increase CSF secretion)
2.3.การอุดตันทางเดินน้ าหล่อสมองและไขสันหลัง ( CSF pathway obstruction)
2.4. การดูดซึมน้ าหล่อสมองและไขสันหลัง (Decreaed CSF absorption)
พยาธิสรีรวิทยา
น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ส่วนใหญ่สร้างจาก
Choroid plexus มีส่วนประกอบคล้ายพลาสม่าต่างกันที่
โปรตีนและเกลือแร่ต่ำกว่า สร้างประมาณวันละ 500 ซีซี
( 0.35 ซีซี/นาที) ทำหน้าที่หล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง
รองรับแรงกระแทก
ความผิดปกติที่ก่อให้เกิดภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองได้แก่
1.การสร้างมากเกิน เช่น เนื้องอกของ Choroid plexus (Choroid plexus papilloma)
2.การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง แบ่งเป็น 2 แบบ
2.1.Obstructive hydrocephalus หรือ Non communicating hydrocephalus
2.2.Communicating hydrocephalus
1.Obstructive hydrocephalus
มีการอุดตันระหว่างโพรงสมองกับช่องใต้เยื่อหุ้มสมองและไขสันหลัง(Subarachnoid space)
สาเหตุ มีได้หลายอย่าง เช่น เนื้องอกสมอง,เลือดออกในโพรงสมองและเนื้อสมอง,ความพิการแต่กำเนิด (Aqueductal stenosis),การติดเชื้อ เช่น พยาธิตืดหมูในสมอง(Neurocysticcercosis) เป็นต้น
2.Communicating hydrocephalus
มีการติดต่อระหว่างโพรงสมองและช่องใต้เยื่อหุ้ม สมอง(Subarachnoid space )การอุดตันเกิดมักเกิดขึ้นนอกโพรงสมองที่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง (Subarachnoid space :Cistern) ของสมอง,ไขสันหลัง และ Arachnoid villi
สาเหตุ ที่พบบ่อยที่สุด คือ เลือดออกใต้ช่องเยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid hemorrhage) และการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง สาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่การอุด ตันในโพรงสมอง เช่น การสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อสมอและไขสันหลังผิดปกติ
การรักษา (Treatment)
1.การรักษาด้วยยา ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลด
การสร้างน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด
1.) การผ่าตัดใส่สายระบายน้ าในโพรงสมองออกนอกร่างกาย
(External Ventricular Drainage = EVD,
Ventriculostomy)
2.)การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัด
ใส่สายระบายจาก
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด(Complication)
1.การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt
malfunction ) มีการอุดตันหรือระบายมากเกิน เกิดจากหลาย
สาเหตุ เช่น การเลือกวาล์วผิด,การติดเชื้อ,การอุดตันจากอวัยวะ
ข้างเคียง
2.การติดเชื้อของสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt infection)
เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่สายระบายท างานผิดปกติ(Shunt
malfunction )มักเกิดจากการปนเปื้อนระหว่างผ่าตัด เชื้อที่
พบบ่อยที่สุดมาจากผิวหนัง Staphyllococcus epidermidis
3.การอุดตันสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt obstruction)
เนื่องจากChoroid plexus หรือ Omentum
4.ภาวะระบายน้ าในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage)
เนื่องจากใส่วาล์วที่ไม่สัมพันธ์กับแรงดันในกะโหลกศีรษะ
5.ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle) เมื่อมีการระบายมาก
เกินหรือมีการอุดตันชั่วคราว(Intermittent occlusion)
หรือมีการอุดตันร่วมกับGliosis รอบโพรงสมองทำให้โพรง
สมองไม่ขยายตัวและตีบแคบ
6.ภาวะเลือดออกในศีรษะ เกิดเลือดออกในโพรงสมอง
(Intraventricular hemorrhage) หรือเนื้อสมอง (Intracerebral hemorrhage) จากการผ่าตัด (Iatrogenic injury) หรือ การระบายมากเกิน (Overdrainage)
7.ไตอักเสบ (Shunt nephritis) เกิดจากการผ่าตัดใส่สาย
ระบายน้ำในโพรงสมองไปยังหัวใจ (Ventriculoatrial
shunt) ทำให้มีการติดเชื้อในกระแสเลือดและกลไกการอักเสบ
การพยาบาลก่อนผ่าตัดสมอง
เตรียมทางด้านจิตใจ
เตรียมทางด้านร่างกายก่อนผ่าตัด
เตรียมสิ่งแวดล้อมเพื่อรับผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด
Nursing Diagnosis
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากประสิทธิภาพในการ
หายใจและทำทางเดินหายใจให้โล่งลดลงจากระดับความรู้สึกตัว
ลดลงร่วมกับมีพยาธิสภาพที่สมอง
การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากระดับความรู้สติ
เปลี่ยนแปลงหรือมีความผิดปกติทางสมอง
การซึมซาบในเนื้อเยื่อสมองลดลงเนื่องจากสมองบวม หรือความ
ดันกะโหลกศีรษะสูง
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด
ไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัด
เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายเนื่องจากมีโอกาสเกิดภาวะความดันใน
โพรงกะโหลกศีรษะสูงจากพยาธิสภาพของโรค
เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
เสี่ยงต่อการเสียสมดุลย์ของสารน้ำและสารอาหารเนื่องจากแบบ
แผนการรับประทานอาหารเปลี่ยนแปลง
เสี่ยงต่อสมดุลอิเล็กโทรไลท์เนื่องจากแบบแผนการรับประทาน
อาหารเปลี่ยนแปลง
เสี่ยงต่อการดึงอุปกรณ์เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลง
ร่วมกับมีพยาธิสภาพที่สมอง
เสี่ยงต่อภาวะท้องผูกเนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายได้ลดลง
เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลงร่วมกับมีพยาธิสภาพที่สมอง
ญาติวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการหลังผ่าตัด/ผู้ป่วยอยู่ในระยะวิกฤต
ต้องพึ่งพาเครื่องช่วยหายใจ
ขาดความรู้เรื่องการปฏิบัติตัว
การพยาบาลหลังผ่าตัดสมอง
ดูแลระบบทางเดินหายใจ
ประเมินภาวะของการพร่องออกซิเจนของผู้ป่วย
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง /ดูแล suction clear air way
จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา
ให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ การขยายตัวของทรวงอกฟังเสียงลมเข้าปอด
ดูแลและเฝ้าระวังการสูดสำลักอาหาร และน้ำ
ติดตามผล ABG
กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 30 องศา ลำคอและสะโพก ไม่พับงอมากกว่า 90 องศา
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาททุก
15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมง ตามสภาพอาการของผู้ป่วย หากผิดปกติรายงานแพทย์
สังเกตอาการของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ปวด
ศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
ดูแลให้มีการไหลของท่อระบายจากแผล ปรับตั้งระดับน้ำไขสัน
หลัง (กรณีใส่ EVD. Ventricolostomy) ตามแผนการ
รักษาของแพทย์ พร้อมลงบันทึก ลักษณะ สี และจำนวน
ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับน้ าและยา ตามแผนการรักษาของแพทย์
ลงบันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย
ดูแลให้มีการขับถ่ายอุจจาระปกติ ห้ามเบ่ง ห้ามสวน ถ้าไม่ถ่าย
รายงานแพทย์ทราบ
กิจกรรมพยาบาลในการช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายและบรรเทาอาการปวดแผลผ่าตัด
จัดท่านอนของผู้ป่วยให้นอนในท่าที่สุขสบายไขหัวเตียงสูง 30 องศา
ประเมินความปวดโดยใช้ PS
ดูแลท่อระบายไม่ให้หักพับงอและให้อยู่ในระบบสุญญากาศเสมอ
เพราะถ้าการระบายไม่ดี เกิดการอุดตันของเลือด ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะได้
ดูแลจัดท่าให้อยู่ในท่าที่สุขสบาย หลีกเลี่ยงการนอนทับบริเวณที่ทำการผ่าตัดเพราะจะมีแรงกดทับทำให้เกิดการปวดแผลได้
พูดคุยเบี่ยงเบนความสนใจเพื่อบรรเทาอาการปวด
แนะนำให้ขอความช่วยเหลือเมื่อไม่สุขสบายฃ
ดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
กิจกรรมพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อในระบบต่างๆ
ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาลบาล
วัดและบันทึกอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง สังเกตบันทึกลักษณะปริมาณ สี และกลิ่นของสิ่งคัดหลั่งจากแผลและน้ำไขสันหลัง
ดูแลให้แผลผ่าตัดและผ้าปิดแผลแห้งและสะอาดอยู่เสมอ เปลี่ยนและทำแผลในกรณีที่แผลมีสารคัดหลั่งซึมมาก โดยใช้หลักปราศจากเชื้อ
กรณีใส่สายสวนปัสสาวะปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ เรื่องการดูแลผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะ
ติดตามผลการส่งเพาะเชื้อ สิ่งคัดหลั่งจากแผล เสมหะไขสันหลัง
และปัสสาวะตามแผนการรักษา
ให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
(Increase intracranial pressure = IICP )
สาเหตุที่ทำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง
มีสาเหตุสำคัญ 3 ประการ ดังนี้
1.มีการเพิ่มขนาดของสมองจาก
1.1 มีสิ่งกินทีในสมอง (ก้อนเลือด ฝี เนื้องอก เส้นเลือดโป่งพอง)
1.2 สมองบวม จากการบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury) ความผิดปกติของการเผาผลาญในเซลล์สมอง อันเนื่องมากจากภาวะ diabetic acidosis เซลล์สมองขาดเลือด ขาดออกซิเจน อันเนื่องมาจากภาวะหยุดหายใจ หัวใจหยุดเต้น จมน้ำ เกิดฝีในสมอง
2.การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น เช่น
เลือดดำไหลกลับไม่สะดวก กลไกการควบคุมอัตโนมัติ
(Autoregulation) ของสมองเสียทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ
เส้นเลือดแดงในสมองขยาย เนื่องจากมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
(Hypercapnia) ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ออกซิเจนในเลือดต่ำ (Hypoxemia) หรือ
ได้รับยาขยายหลอดเลือดสมอง
3.การเพิ่มของน้ำไขสันหลัง
3.1 มีการผลิตมากขึ้นจากมีเนื้องอกของ choroid plexus
3.2 มีความผิดปกติในการดูดซึม เนื่องจากมีเลือดในน้ำไขสันหลังและเม็ดเลือดไปอุดตาม arachinoid villi ท าให้การดูดซึมน้ำไขสันหลังเข้าสู่กระแสเลือดไม่สะดวก น้ำไขสันหลังจึงคั่ง
3.3 มีการอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลัง เนื่องจากก้อนเลือดและอื่นๆทำให้น้ำไขสันหลังคั่งและventricle ขยายโตขึ้น เท่ากับเป็นการเพิ่มปริมาตรในช่องกะโหลกศีรษะทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นได้
การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ IICP
ประเมินอาการทางระบบประสาท GCS ทุก 15 นาทีในรายที่มีอาการ
เปลี่ยนแปลงมากๆ ทุก 4 ชั่วโมง ในรายที่อาการคงที่
การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง และมีการระบายอากาศที่ดี่
การจัดท่า จัดท่าศีรษะสูง 30 องศา เพิ่ม venous return ดีขึ้น จัดให้ศีรษะตรงไม่เอียง ระวังคอหักพับงออาจใช้ผ้าม้วนวางข้างๆศีรษะทั้ง 2 ข้าง ใช้หมอนเล็กๆรองใต้ไหล่ ้องกันศีรษะแหงนมากเกินไป
ป้องกันการเกิด valsava maneuver เช่น การไอ จาม เบ่งอุจจาระ
หลีกเลี่ยงการผูกยึดผู้ป่วย
ลดอุณหภูมิในร่างกาย การลดอุณหภูมิการทุก 1 องศาเซลเซียส จะ
มีผลทำ ให้อัตราการเมตาบอลิซึมลดลง โดยใช้ electric blanket
ร่วมกับการให้ยาลดไข้
ลดสิ่งกระตุ้นที่ไม่จ าเป็น จัดเวลาในการท ากิจกรรมต่างๆให้อยู่ใน
เวลาเดียวเพื่อลดการรบกวนผู้ป่วย
ดูแลความสมดุลของสารน้ าและอิเลคโทรลัยท์
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
การดูแลเมื่อผู้ป่วยใส่เครื่องวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
ดูแลทางด้านจิตใจ
การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมอง
cerebral blood flow- CBF
ปัจจัยที่สำคัญที่มีอิทธิพลต่อการไหลเวียนเลือดของสมอง
1.ปัจจัยเมตาบอลิซึม (metabolism factor) ได้แก่คาร์บอนไดออกไซด์และ ออกซิเจน
-เมื่อ PaCO2 > 40-45 มม.ปรอท จะท าให้หลอดเลือด
ขยาย เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้นเพื่อนำของเสียออกมา
-ถ้าปริมาณของ O2 ในเลือดแดงต่ำลง PaO2 < 60มม.
ปรอททำให้หลอดเลือดขยาย CBF เพิ่มขึ้น แต่ถ้า PaO2เพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ ไม่มีผลต่อหลอดเลือดสมอง
-อุณหภูมิกายที่สูงขึ้น 1 องศาเซลเซียส ทำให้เมตตาบอลิซึมเพิ่มขึ้น 10 %จึงต้องเพิ่ม CBF เพื่อเพิ่มจำนวนออกซิเจน และเพิ่มการขับ
คาร์บอนไดออกไซด์
2.ปัจจัยภายนอกหลอดเลือด
-Systemic arterial blood pressure ( SABP) จะมีค่าขึ้นลง
ระหว่าง 60-150mmHg จึงท าให้ CBF เพียงพอ ถ้า mean
systemic pressure > 50 หรือ < 50 mmHg จะสูญเสีย
autoregulation ถ้า arterial BP สูง หลอดเลือดสมองหด
ตัวเพื่อจำกัดการกำซาบเลือดของสมอง (cerebral perfusion )
ถ้า arterial BP ลดลงหลอดเลือดสมองจะขยายตัวเพื่อเพิ่มการ
กำซาบเลือดของสมอง
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่
ตำแหน่งที่ตั้งตามปกติภายหลังที่ไม่สามารถปรับสมดุล
ภายในกะโหลกศีรษะได้ต่อไป เนื่องจากการมีก้อนเลือดหรือ
สิ่งกินที่ ( space occupying lesion ) สมองบวมและ
ความดันภายในโพรง กะโหลกเพิ่มขึ้น ทำให้เบียดเนื้อสมอง
จนกระทั่งเคลื่อนสู่ช่องเปิดภายในและภายนอกกะโหลกศีรษะ
ตามตำแหน่งต่างๆ
อาการและอาการแสดง
การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
-การหายใจ อัตราการหายใจช้าลง ไม่สม่ำเสมอ
และเกิด cheyne- strokes คือหายใจช้าร่วมกับหายใจสั้นๆ แล้วหยุดหายใจสลับกันไปมา
-การไหลเวียนเลือดผิดปกติ มีการลดของ CBF และสมองต้องปรับตัวเพิ่มความดันsystolic มากกว่า diastolic BP จึงเกิดpulse pressure กว้าง ชีพจรเต้นช้าลง หัวใจเต้นช้าลง
-อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส(hypertermia)
อาการปวดศีรษะ มักปวดมากตอนกลางคืนแล้วตื่นขึ้นมาอาเจียน
อาเจียนหรือสะอึก ลักษณะการอาเจียนไม่มีอาการคลื่นไส้นำมาก่อน จึงเรียกว่า unexpected vomitting เป็นการอาเจียนแบบพุ่ง projectile การอาเจียนเกิดขึ้น เนื่องจาก medulla ถูกกด ส่วนการสะอึก เกิดขึ้นเพราะ CN 10 ถูกกด ทำให้กระบังลมเกร็งและหดตัว
การชัก
การอ่อนแรงและการมีอัมพาตของกล้ามเนื้อ ถ้าเกิดสมองย้อยจะพบการเคลื่อนไหวแบบ decorticatedecerebrate
ขั้วประสาทตาบวม (papilledema) ซึ่งการตรวจขั้วประสาทตา (optic disc) อาการแสดงในผู้ป่วยคือ ตามัว ตาพร่า เห็นภาพซ้อน
การพยาบาลที่สำคัญ
การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท ประเมินโดยใช้แบบประเมินผู้ป่วย
ทางระบบประสาท (neurological observation sheet)
การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอลดการคั่งของ CO2
การจำกัดสารน้ำ
การลดปัจจัยที่ทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น