Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท :<3: :<3: :<3: :<3:…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
:<3: :<3: :<3: :<3:
การประเมินทางระบบประสาท
:red_flag:
2. การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
:warning:
ระดับความรู้สึกตัว
(Level of Consiousness)
:!:
Full consciousness รู้สึกตัวดี
Confusion รู้สึกสับสน
Disorientation ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่
Drowsiness ผู้ป่วยหลับตา แต่เมื่อเรียกชื่อสามารถตื่นลืมตา
Stupor ผู้ป่วยหลับลึก แต่ยังสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรงและกระตุ้นซ้ าๆ กันหลายครั้ง
Coma ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
6.1 Semi coma ผู้ป่วยสามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นแบบ deep pain
6.2 Coma ผู้ป่วยไม่มีการตอบสนองต่อการกระตุ้น
การตรวจการทำงานของการรับความรู้สึก (Sensory Function)
:!:
4+ มีปฏิกิริยาอย่างมาก (Hyperactive)
• 3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
• 2+ ปกติ
• 1+ มีปฏิกิริยาน้อยกว่าปกติ
• 0 ไม่มีปฏิกิริยา
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningeal irritation)
:!:
คอแข็ง (Stiff neck )
Kernig sign
Brudzinki’s sign จะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและคอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
การวัดระดับความรู้สึกตัว (coma scale)
(Glasgow Coma Scale)
:!:
การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response)
:no_entry:
ระดับคะแนน 1-5
• V1 = ไม่ส่งเสียง
• V2 = ส่งเสียงไม่เป็นค าพูด ,ครวญคราง (incomprehensible)
• V3 = ส่งเสียงเป็นค าๆ (inappropriate)
• V4 = พูดได้เป็นประโยค แต่สับสน (confused conversation)
• V5 = พูดตอบค าถามได้ปกติ และถูกต้อง (oriented)
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best motor response) : M
:no_entry:
ระดับคะแนน 1-6
• M1 = ไม่มีการเคลื่อนไหว
• M2 = แขนและขาเหยียดผิดปกติ (Decerebration)
• M3 = แขนงอเข้าหาลาตัว ส่วนขาทั้ง 2 ข้างเหยียดงอ(Decortication)
• M4 = เมื่อทาให้เจ็บชักแขนขาหนี (withdrawal )
• M5 = ไม่ทาตามสั่งแต่ทราบตาแหน่งที่เจ็บ (localized to pain)
• M6 =เคลื่อนไหวตามคาสั่งได้ถูกต้อง(obey to command)
การลืมตา (eye opening) :no_entry:
ระดับคะแนน 1-4
E1 = ไม่ลืมตาเลย (none)
E2 = ลืมตาเมื่อเจ็บ (pain)
E3 = ลืมตาเมื่อเรียก (speech)
E4 = ลืมตาเอง (spontaneous)
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีตาบวมปิดให้ใช้สัญญาลักษณ์เป็น EC
Glasgow Coma Scale : GCS
:!:
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury)มีค่าคะแนนตั้งแต่ 13-15 คะแนน
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury)มีค่าคะแนนอยู่ระหว่าง 9-12 คะแนน
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury)มีค่าคะแนนต่ำกว่าหรือเท่ากับ 8 คะแนน
ประเมินลักษณะของรูม่านตา (pupil)
:!:
หากรูม่านตา ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงคือมีขนาดเท่าเดิมไม่หดเล็กลง (Fix,
non-reaction to light ) ให้บันทึก N หรือใส่เครื่องหมาย
หากเปลี่ยนขนาดช้ากว่าปกติให้ บันทึกว่า “ S ” (sluggish) or
(Slightly reaction to light ) ลงไป
หากสามารถประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลงขนาดได้ง่ายอย่างรวดเร็ว บันทึกว่า R (reaction to light) หรือ +
1. การซักประวัติ
:warning:
ระวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้และการรู้สติ ซักถามข้อมูลจากผู้ป่วยโดยตรง ซักถามจากญาติ
การบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury : HI) หรือ
สมองได้รับบาดเจ็บ(Traumatic Brain Injury : TBI)
:red_flag:
1. การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury )
: :!!:
บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง ( static head injury ) คือ การถูกตีถูกยิง เป็นต้น พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจะเป็นพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น
บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ (dynamic head injury) คือ เช่น ขับรถไปชนต้นไม้ ขับรถไปชนกับรถที่วิ่งสวนทาง เป็นต้น
2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury )
:!!:
คือ การบาดเจ็บที่
เกิดขึ้นกับส่วนอื่นของร่างกายแล้วมีผลสะท้อน ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะขึ้น
เช่น ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น ทำให้ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอ ชนิดนี้ไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ มีเลือดออก
พยาธิสรีรภาพของการบาดเจ็บที่ศีรษะ
:!!:
1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury )
:star:
หนังศีรษะ ( scalp )
บวม ช้ า หรือโน ( contusion ) ถลอก ( abrasion )ฉีกขาด ( laceration ) :
กะโหลกศีรษะ ( skull )
กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว ( linear skull fracture )
กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน ( basilar skull fracture
:warning: สามารถวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดง เช่น
• รอยเขียวคล้ำ บริเวณหลังหู ( Battle ’ s sign )
• แก้วหูฉีกขาด เลือดออกหลังแก้วหู
• มีน้ าหรือเลือดไหลทางจมูก (rhinorrhea)
และ/หรือทางรูหู ( otorrhea )
• ผิวหนังบริเวณรอบเบ้าตาเขียวคล้ำ
( raccoon ’ s eyes )
เนื้อสมองช้า ( brain contusion )
2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury )
:star:
1. Intracranial hematoma
epidural hematoma - EDH
subdural hematoma - SDH
Subarachnoid hemorrhage
intracerebral hematoma - ICH
2. สมองบวม ( cerebral edema )
ภาวะที่เนื้อสมองเพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ำภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
Vasogenic edema
Cytotoxic edema เกิดจากการเสียหน้าที่ในการขับโซเดียมออกนอกเซลล์ จึงทำให้มีโซเดียมและน้ำสูงภายในเซลล์
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ
(Guideline for the surgical management of TBI)
:!!:
การผ่าตัด
Craniotomy คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแล้วปิดกะโหลก
Osteoplastic flap เปิดกะโหลกโดยชิ้นกะโหลกมี
กล้ามเนื้อติดยึดระหว่างกะโหลกที่ตัดออกกับกะโหลกเดิม
Free bone flap เปิดกะโหลกออกจากที่เดิมทั้งชิ้น
ปัจจุบันนิยมเปิดกะโหลกแบบน
Craniectomy คือ การผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิด
Primary decompressive craniectomy เนื่องจากมีพยาธิ
สภาพที่ท าให้สมองบวมปิดกะโหลกไม่ได้(เช่น บาดเจ็บที่ศีรษะ)
Secondary decompressive craniectomy เปิดกะโหลก
เพื่อรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น
Cranioplasty คือ การผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะใน
ภายหลัง
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
(Increase intracranial pressure = IICP )
:red_flag:
ปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะผู้ใหญ่มีค่า อยู่ระหว่าง 5-15 mmHg
โดยในผู้ใหญ่ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 15 mmHg
(หรือ 10-20 cm H2O; 1 mmHg = 1.36 cmH2O)
สาเหตุ
:recycle:
1.มีการเพิ่มขนาดของสมอง
การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
การเพิ่มของน้ าไขสันหลัง
กลไกการปรับชดเชย
Compesatory mechanism
:recycle:
ประการแรก
จะมีการกระจาย CSF จาก Subarachinoidและ basilar cistern ไปยังไขสันหลัง ถ้า ICP ยังสูง ต่อไปก็จะลดการสร้างน้ า CSF ที่ chroid plexus ลง และเพิ่มการดูดกลับของ CSF ที่ arachinoid villi การลดอัตราการสร้าง CSF เมื่อ ICP สูงขึ้น จึงสร้าง CSF ลดลงส่วนการดูดซืม CSF ปกติ ขึ้นอยู่กับจ านวนของ CSF ถ้า ICP มาก CSF จะถูกดูดซึมกลับมากขึ้น
ประการ ที่ 2
dura ยืดขยายออก และเนื้อสมองก็มี
ลักษณะอ่อนหยุ่น
ประการที่ 3
ลดปริมาณเลือดในสมอง โดยถ่ายเทเลือดดำไปยังบริเวณ Venous sinus เพิ่มขึ้น และมีการลดปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่สมองร่วมด้วย
ปัจจัยส่งเสริมของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
การระบายอากาศหายใจไม่เพียงพอ (Hypoventilation) ทำให้มีการคั่งของ
PaCO2 > 45 มม.ปรอท และมีPaO2 < 50 มม.ปรอท
การได้รับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เช่น
Halo-thane
3.การทำกิจกรรมบางอย่าง ที่ทำให้เพิ่มความดันภายในช่องอกหรือช่อง
ท้อง (Valsava’s maneuver)*ได้แก่ การไอ หรือ จาม การเบ่งถ่ายอุจจาระ การจัดท่านอนคว่ำ
นอนหงาย ปลายเท้าสูง นอนคอพับ งอข้อตะโพก การยันปลายเท้ากับเตียงหรือ foot broad
5.อุณหภูมิร่างกายต่ าเกินไปทำให้หลอดเลือดหดตัวเลือดหนืด
เลือดไหลไปเลี้ยงสมองไม่สะดวก เกิด IICP ตามมา
ภาวะไข้สูง มีผลเสียต่อสมอง เพราะท าให้สมองมีการเผาผลาญ
เพิ่มขึ้น
6.อารมณ์หรือการถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด จะมีผลต่อระบบประสาทซิมพาเทติก ท าให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมอง
cerebral blood flow- CBF
:recycle:
ปัจจัยเมตาบอลิซึม (metabolism factor) ได้แก่
คาร์บอนไดออกไซด์และ ออกซิเจน
ปัจจัยภายนอกหลอดเลือด
กลไก Autoregulation
:recycle:
1.ระยะที่มีการชดเชยโดยกลไกการควบคุมอัตโนมัติ
ระยะที่มีการชดเชยโดยคูชิงรีเฟลกซ์(Cushing’s reflex) โดยความดัน systolic จะสุงขึ้น pulse
pressure กว้างมากกว่าปกติ หัวใจเต้นช้าลง การหายใจช้าและลึก หายใจไม่สม่ำเสมอ
ระยะท้ายของการชดเชยโดย Cushing’ reflex เป็นระยะที่ ICP สูงขึ้นอย่างน่ากลัว อาจสูงเท่าแรงดัน
ระยะสูญเสียกลไกการชดเชยโดยสิ้นเชิง เป็นระยะต่อเนื่องจากระยะที่ 3 เป็นระยะที่ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น อาจเท่ากับความดัน
systolic ท าให้ศูนย์ควบคุมการหดขยายของหลอดเลือดในก้านสมองเป็นอัมพาตจนไม่มีเลือดไหลเวียนไปสมองได้อีก
การรักษา
:recycle:
การรักษาด้วยยา
:check:
กลุ่ม osmotic diuretics เช่น mannitol 20% และ 25% (0.25
g/kg)
Glucocorticoids เป็นยาช่วยลดสมองบวม ที่นิยมใช้คือDexametasone ให้ทางหลอดเลือดดำ
Nonosmotic diuretic ได้แก่ กลุ่ม loop diuretics
Lasix เพื่อดึงโซเดียมและน้ าออกจากบริเวณที่บวม เพื่อลดภาวะสมองบวม
Anticonvulsant ยากันชัก จะช่วยควบคุมและป้องกันการชัก
ที่อาจเกิดขึ้น ยาที่นิยมให้ ได้แก่ Phenytonin (Dilantin)
Babiturate ใช้ในรายที่มี IICP รุนแรง
การผ่าตัด
:check:
ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดท า
Decompressive Craniectomy
ลดความดันภายในโดยการทำ Ventricular drainage ะแขวนขวดสูงกว่ารูหูผู้ป่วย
ประมาณ 8-12 cms เพราะจะท าให้เกิดภาวะสมองย้อย หรือ IICP มากขึ้นได้ และจัดท่า นอนศีรษะสูง 30 องศา
Hydrocephalus
:red_flag:
การมีน้ำของสมองและไข
สันหลัง (CSF) ถูกสะสมภายในกะโหลกศีรษะในปริมาณที่มากเกิน เป็นเหตุน าไปสู่การเกิดสมองบวม
(brain swelling)
การไหลเวียนของ CSF
พยาธิสรีรวิทยาน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ส่วนใหญ่สร้างจากChoroid plexus มีส่วนประกอบคล้ายพลาสม่าต่างกันทโปรตีนและเกลือแร่ต่ำกว่า สร้างประมาณวันละ 500 ซีซี( 0.35 ซีซี/นาที) ทำหน้าที่หล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง รองรับแรงกระแทก
ความผิดปกติที่ก่อให้เกิดภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง
:explode:
การสร้างมากเกิน
.การอุดตันทางเดินน้ าหล่อสมองและไขสันหลัง
การดูดซึมผิดปกต
การรักษา (Treatment)
:explode:
การรักษาด้วยยา
:explode:
ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลด
การสร้างน้ าหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
การรักษาด้วยการผ่าตัด
:fire:
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย(External Ventricular Drainage = EVD, Ventriculostomy)
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัดใส่สายระบายจาก โพรงสมองลงช่องท้อง โพรงสมองลงช่องหัวใจ โพรงสมองลงช่องปอด โพรงสมองลงช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด(Complication)
:tada:
1.การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt
malfunction )
2.การติดเชื้อของสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt infection)
3.การอุดตันสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt obstruction)
4.ภาวะระบายน้ าในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage)
5.ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle)
6.ภาวะเลือดออกในศีรษะ
7.ไตอักเสบ (Shunt nephritis)
