Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท (การประเมินทางระบบประสาท…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
การประเมินทางระบบประสาท
การประเมินทางระบบประสาท : ระดับความรู้สึกตัว การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง 1.คอแข็ง (Stiff neck) 2. Brudzinki's sign 3.Kernig sign
การซักประวัติ อาการที่พบบ่อย :ปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน กล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึมลง ชัก พูดลำบาก
การวัดความรู้สึกตัว (Coma scale) E :การลืมตา V : การสื่อภาษาที่ดีที่สุด M: การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด ค่าคะแนน 13-15คะแนน บาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย 9-12 คะแนน บาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง ต่ำกว่าเท่ากับ8 คะแนน บาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง
การวัดสัญญาณชีพ การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง เช่น ลักษณะของรูม่านตา (Pupils) , การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา
การตรวจพิเศษ : การถ่ายภาพรัสีกะโหลกศีรษะและกระดูกสันหลัง , CT , MRI ,การเจาะหลัง ,การตรวจคลื่นสมอง
การตรวจร่างกายทางระบบประสาท :ระดับความรู้สึกตัว ประสาทสมอง การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก
ภาวะความรู้สึกตัวลดลง (Alteration of consciousness)
เป็นความผิดปกติของระดับความรู้สึกตัวที่ทำ
ให้ความตื่นตัวลดลง มีความรุนแรงของอาการต่างๆ กัน เช่น Drowsy : ผู้ป่วยนอนหลับตลอด แต่ปลุกตื่นและโต้ตอบได้ดี Stupor : ผู้ป่วยนอนนิ่งปลุกไม่ตื่น ต้องกระตุ้นค่อนข้างรุนแรง Coma : ผู้ป่วยหลับตลอด ไม่ตอสนองไม่ว่าจะกระตุ้นด้วยความแรง
1.กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศีรษะ ความผิดปกติจากการที่รอยโรคมีการกดเบียดเนื้อสมองปกติที่อยู่รอบๆ เช่น กล้ามเนื้อชา หรืออ่อนแรง ,ชัก เช่นโรค เนื้องอกในสมอง , เลือดออกในสมอง
2.กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคที่ศีรษะ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ , ภาวะเมตาบอลิคในเลือดผิดปกติ เช่น น้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงผิดปกติ , ภาวะขาดO2 , Na ต่ำหรือสูง , โรคทางจิต
การบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury)
หมายถึง การบาดเจ็บใดๆที่มีต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะและเนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะ ซึ่งอาจทำให้มีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
การบาดเจ็บโดยตรง( direct injury ) คือ บาดเจ็บที่เกิดบริเวณศีรษะโดยตรง มี 2ชนิด คือ
1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง เช่น การถูกตี ถูกยิง เป็นต้น พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจะเป็นพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น 1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ (dynamic head injury)คือ บาดเจ็บที่เกิดแก่ ศีรษะขณะที่ศีรษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกาลังเคลื่อนที่
เช่น ขับรถไปชนต้นไม้ 2.การบาดเจ็บโดยอ้อม คือ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นกับส่วนอื่นของร่างกายแล้วมีผลสะท้อน ทาให้เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะขึ้น
เช่น ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น
พยาธิ 2 ระยะ
1บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก
1.1หนังศีรษะ เป็นชั้นซึ่งมีหน้าที่ช่วยป้องกันและลดอันตรายที่จะเกิดแก่กะโหลกศีรษะและสมอง ได้มีการทดลองในศพที่ปราศจากหนังศีรษะ พบว่าใช้แรงกระทำต่อกะโหลกนั้นเพียง 40 ปอนด์/ตร.นิ้ว ก็สามารถทาให้กะโหลกแตกร้าวได้
บาดแผลที่เกิดบริเวณหนังศีรษะ มีลักษณะต่างๆ เช่น บวม ช้ำ โน , ถลอก , ฉีกขาด
1.2 กะโหลกศีรษะ ( skull )ภายในโพรงกะโหลกศีรษะมีช่องเปิดที่สาคัญ บริเวณกระดูกท้ายทอย ( occipital bone ) ชื่อ foramen magnum ซึ่งเป็นทางที่ประสาทไขสันหลังติดต่อกับแกนสมอง
กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน อาการ/อาการแสดง รอยเขียวคล้า บริเวณหลังหู ( Battle ’ s sign ) ,แก้วหูฉีกขาด ,มีน้ำหรือเลือดไหลทางจมูก ,ผิวหนังรอบเบ้าตาเขียวคล้ำ
1.3 เนื้อสมองช้ำเป็นภาวะที่มีเลือดแทรกอยู่ระหว่างเซลล์สมองใต้เยื่อเพีย โดยไม่มีการฉีกขาดของ Arachinoidและ pia ทำให้ผิวของสมองมีสีคล้า sulcus และ gyrus หายไป ตาแหน่งที่มีการช้าได้บ่อยคือ บริเวณสมองส่วนหน้า
2.บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก เป็นนาที ชั่วโมงหรือเป็นวัน
1.1epidural hematoma-EDH ลักษณะพิเศษ ผู้ป่วยจะหมดสติทันทีหลังได้รับแรงกระแทกที่ศีรษะ สักครู่หนึ่งจะตื่นขึ้นมารู้สึกตัวดีอาจเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน เรียก lucid interval
อาการอื่นๆ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง ชัก อาเจียน อ่อนแรงครึ่งซีก
1.2 subdural hematoma-SDH เกิดจากการมีเลือดออกบริเวณระหว่าง dura matter และเยื่อ arachinoidmatter จึงเกิดการฉีกขาดของ bridging vein
acute subdural hematoma
เกิดภายใน 48ชั่วโมง ของการบาดเจ็บ ผู้ป่วยจะมีระดับการรู้สติลดลง ปวดศีรษะ ง่วง ซึม สับสน รักษาโดยการผ่าตัด ดูดเอาก้อนเลือดที่เป็นลิ่มออก
chronic subdural hematoma เป็นการบาดเจ็บที่เกิดหลังจากบาดเจ็บนานเป็นหลายๆเดือน อาการที่พบเช่น ปวดศีรษะอย่างรุนแรง สับสน ง่วงซึม การรักษาทาได้โดยการผ่าตัดดูดเอาก้อนเลือดออก
1.3 Subarachnoid hemorrhage เป็นการมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น arachinoidกับชั้น pia matter เมื่อเลือดออกภายในชั้นนี้จะไปเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะให้สูงขึ้น มีอาการปวดศีรษะมาก ระดับความรู้สึกตัวลดลง รูม่านตาตอบสนองต่อแสงช้าลง ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูงขึ้น
1 more item...
Cerebral edema
สมองบวม ( cerebral edema )เป็น ภาวะที่เนื้อสมองเพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้าภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
การบวมของเนื้อสมอง มี 2 ชนิด 1.Vasogenic edemaเกิดจากการมีการทาลายการทาหน้าที่ตามปกติของ blood brain barrier ทาให้มีน้าและโปรตีน รั่วเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์
Cytotoxic edemaเกิดจากการเสียหน้าที่ในการขับโซเดียมออกนอกเซลล์ จึงทาให้มีโซเดียมและน้าสูงภายในเซลล์ การเกิดสมองบวมอย่างเฉียบพลัน มีภาวะCO2คั่งในร่างกาย สมองขาดออกซิเจน ขาดเลือด
อาการ/อาการแสดง บวม โน ถลอก บาดแผลลึก ตื้น ปวดศีรษะ
วิธีการรักษา ก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ TBI การผ่าตัดการโดยการทำ craniotomy คือการผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะแล้วปิดกะโหลกลดความดันภายใน โดยการผ่าตัดเอาสิ่งกินที่ออก Craniectomy :การผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิด เปิดกะโหลกเพื่อรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น
Hydrocephalus
การมีน้ำของสมองและไขสันหลัง (CSF)ถูกสะสมภายในกะโหลกศีรษะในปริมาณที่มากเกินเป็นเหตุนาไปสู่การเกิดสมองบวม (brain swelling)
การแบ่งชนิด
1.แบ่งตามการอุดตันทางเดินน้าหล่อสมองไขสันหลัง 1.1 Non communicating hydrocephalus (Obstructive hydrocephalus) การอุดตันโพรงสมอง1.2 Communicating hydrocephalus การอุดตันนอกโพรงสมอง
2.การสร้างน้ำในโพรงสมองมากเกินไป 3.การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
การรักษา (Treatment)
1.การรักษาด้วยยา ยาขับปัสสาวะ Acetazolamideช่วยลดการสร้างน้าหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%2.การรักษาด้วยการผ่าตัด1.การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำ
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ( Complication)
1..การทำงานผิดปกติของสายระบายน้าในโพรงสมอง 2.การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง 3.การอุดตันสายระบายน้ำในโพรงสมอง 4.ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกินไป 5.ภาวะโพรสมองตีบแคบ 6.ภาวะเลือดออกในศีรษะ 7.ไตอักเสบ
การพยาบาลก่อนการผ่าตัด
1 more item...
การพยาบาลหลังผ่าตัดสมอง
1 more item...
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง IICP
ปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะผู้ใหญ่มีค่า อยู่ระหว่าง 5-15 mmHg
•โดยในผู้ใหญ่ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 15 mmHg
มีสาเหตุสาคัญ 3 ประการ ดังนี้ 1.มีการเพิ่มขนาดของสมอง จาก มีสิ่งกินที่ในสมอง เช่น ก้อนเลือด ฝี , สมองบวม 2.มีการเพิ่มของเลือดไปเลียงสมองมากขึ้น 3.การเพิ่มของน้ำไขสันหลัง
การพยาบาล
1.การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท 2.การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ ลดการคั่งของ CO2 3.การจำกัดสารน้ำ 4.ลดปัจจัยความดันกะโหลกศีรษะสูง
การดูแลผู้ป่วย IICP
ประเมินอาการทางระบบประสาท GCS ทุก 15 นาที 2.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ 3.จัดท่าศีรษะสูง 30 องศา ศีรษาะตรงไม่เอียง ระวังคอหักพับงอ 4.หลีกเลี่ยงผ้าผูกยึด 5.ลดอุณหภูมิในร่างกาย 6.ดูแลสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์ 7.ดูแลให้ยาตามแพทย์สั่ง
กลไลการปรับชดเชย
Compesatory mechanism
ในกรณีมีการบาดเจ็บในศีรษะรุนแรง เกิดพยาธิสภาพที่ใต้กะดหลกศีรษะ สมองจึงปรับปริมาตรส่วนอื่นให้ไหลออกจากกะดหลกศีรษะไปสู่ช่องไขสันหลัง เพื่อคงความดันใต้กะโหลกศีรษะให้คงที่ เรีก compensation
กลไก Autoregulation เป็นกลไกควบคุมอัตโนมัติที่สมองใช้เพื่อควบคุมให้มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอและคงที่ เช่น ถ้า ICP สูง arterioles ของสมองจะหดตัว ทาให้เลือดไหลไปสมองได้ลดลง ภาวะไข้สูง หรือชักเกร็ง มีผลให้หลอดเลือดสมองขยายตัว ภาวะ Hypoxia ทาให้เกิด lactic acid เพิ่มขึ้น
1.ระยะที่มีการชดเชยโดยกลไกการควบคุมอัตโนมัติ เป็นระยะที่เริ่มมีสิ่งกินที่ในกะโหลกศีรษะ สมองจะเริ่มทางานโดยดูดซึมน้าไขสันหลังเข้าสู่กระแสเลือดมากขึ้นและควบคุมปริมาณเลือดไปเลี้ยงสมองให้คงที่อยู่เสมอ 2.ระยะที่มีการชดเชยโดยคูชิงรีเฟลกซ์(Cushing’s reflex) เป็นระยะที่เริ่มสูญเสียกลไกการควบคุมอัตโนมัติของสมอง ความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากขึ้นอย่างรวดเร็ว
Cushing’s reflex BP systolicสูง>40 mmHg PP > 40mmHg หัวใจเต้นช้าลง < 60 ครั้ง/นาที หายใจช้าและลึก < 12 ครั้ง/นาที ,GCS drop >2คะแนน
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่ตาแหน่งที่ตั้งตามปกติ เป็นการเคลื่อนที่ของเนื้อสมองจากส่วนที่มีความดันสูงไปยังส่วนที่มีความดันต่ากว่า
การรักษา
ยา : กลุ่ม osmotic diuretics เช่น mannitol 20% และ 25% (0.25 g/kg) โดยยับยั้งไม่ให้ไตดูดน้ำ Glucocorticoids เป็นยาช่วยลดสมองบวม ที่นิยมใช้คือ Dexametasoneให้ทางหลอดเลือดดำ Anticonvulsant ยากันชัก เช่น Phenytonin(Dilantin)
การผ่าตัด : ventriculostomy ต้องคอยดูแลไม่ให้ขวดระบายน้าหล่อสมองและไขสันหลังอยู่ต่ากว่ากาหนด ปกติจะแขวนขวดสูงกว่ารูหูผู้ป่วยประมาณ8-12 cmsเพราะจะทาให้เกิดภาวะสมองย้อย
อาการ/อาการแสดง
การหายใจ อัตราการหายใจช้าลง ไม่สม่าเสมอ และเกิด cheyne-strokes ชีพจรเต้นช้าลง หัวใจเต้นช้าลง อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส ปวดศีรษะ อาเจียน สะอึก การชัก มีอัมพาตของกล้ามเนื้อ
