Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยระบบประสาท :check: (Hydrocephalus :red_flag:…
การพยาบาลผู้ป่วยระบบประสาท :check:
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ
:red_flag:
Epidural hematoma
EDH ขนาด > 30 cc. ควรผ่าตดั EDH ขนาด < 30cc. และหนา < 1.5 cm. และmidline shift < 5mm.และ GCS > 8 และ no focal neurodeficit สามารถรกัษาโดย Serial CT scan
Subdural hematoma SDH หนา >10 mm. midline shift > 5mm.ควรผ่าตัด SDH GCS < 9,ควรทำ ICPmonitoring SDH GCS < 9, หนา < 10 mm., midline shift < 5mm. ควรท าผ่าตดัเมื่อ GCS ลดลงมากกวา่ 2,หรือ Asymmetric or fix dilated pupils,หรีอ ICP > 20 mmHg.
การประเมินอาการทางระบบประสาท :red_flag:
ระดับความรู้สึก(Level of Consiousness)
Full consciousness 2. Confusion 3.Disorientation 4. Drowsiness 5. Stupor 6. Coma
การประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา
•เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย
•เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการ เคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย •เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถว่งได้
•เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
•เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
•เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีก าลังปกติ
Glasgow Coma Scale
ความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สดุ(Best verbal response = V)
V1 = ไม่ส่งเสียง • V2 = ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด (incomprehensible) • V3 = ส่งเสียงเป็นคำๆ (inappropriate) • V4 = พูดได้เป็นประโยค แต่สับสน (confused conversation) • V5 = พูดตอบคำถามได้ปกติ และถูกต้อง (oriented)
ความสามารถในการลืมตา (Eye opening = E)
ระดับคะแนน 1-4
E1 = ไม่ลืมตาเลย (none)
E2 = ลืมตาเมื่อเจ็บ (pain)
E3 = ลืมตาเมื่อเรียก (speech)
E4 = ลืมตาเอง (spontaneous)
ความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (Best motor response = M) ระดับคะแนน 1-6
M1 = ไม่มีการเคลื่อนไหว • M2 = แขนและขาเหยียดผิดปกติ (Decerebration) • M3 = แขนงอเข้าหาลำตัว ส่วนขาทั้ง 2 ข้างเหยียดงอ(Decortication) • M4 = เมื่อทำให้เจ็บชักแขนขาหนี (withdrawal ) • M5 = ไม่ทำตามสั่งแต่ทราบตาแหน่งที่เจ็บ (localized to pain) • M6 =เคลื่อนไหวตามคาสั่งได้ถูกต้อง(obey to command)
การประเมินการหายใจ
การวัดสัญญาณชีพ (Vital signs)
ตรวจลักษณะของรูม่านตา
ภาวะความรู้สึกลดลง
กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศีรษะ
กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในศีรษะ
พยาธิสภาพของการบาดเจ็บที่ศีรษะ :red_flag:
บาดแผลทเี่กิดบรเิวณหนังศีรษะ :red_flag:
บวม ช้ า หรือโน ( contusion ) ถลอก ( abrasion )
ฉีกขาด ( laceration )
กะโหลกแตกรา้วเป็นแนว ( linear skull fracture )
กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน ( basilar skull fracture )
กะโหลกแตกยบุ ( depressed skull fracture )
ฉีกขาด ( laceration )
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury )
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก โดยใช้ระยะเวลาเป็นนาที ชั่วโมง
Epidural hematoma - EDH
ผู้ป่วยจะหมดสติทันที หลังได้รับแรงกระแทกที่ศีรษะ สักครู่หนึ่ง จะตื่นขึ้นมารู้สึกตัวดีอาจเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน แล้วกลับมีอาการ ปวดศีรษะ อาเจียน ซึมลงและหมดสติไปอีกครั้งหนึ่ง
Subdural hematoma - SDH
เกิดจากการมีเลือดออกบริเวณระหว่าง dura matter และ เยื่อ arachinoid matter หรือ subdura space เชื่อว่า เกิดจากแรงเหวี่ยงท าให้สมองเคลื่อนไปกระแทกกับ sphenoid wing จึงเกิดการฉีกขาดของ bridging vein ระหว่างเยื่อ dura กับสมองจากการที่สมองมี contusion
Epidural hematoma - EDH
เป็นการเกิดก้อนเลือดใต้เยื่อดูราที่ทำให้เกิดอาการภายใน 2 วัน ถึง 2 สัปดาห์ เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลอืดด าไม่กี่เส้นและอยู่ เฉพาะที่ มักไม่พบร่วมกับสมองชำ้หรือฉีกขาด
Subdural hematoma
เป็นการบาดเจ็บที่เกิดหลังจากบาดเจ็บนานเป็นหลายๆเดือน อาการที่พบเช่น ปวดศีรษะอย่างรุนแรง สับสน ง่วงซึม รูม่านตาขยายข้างเดียว การรักษาท าได้โดยการผ่าตัดดูดเอาก้อนเลือดออก
Subarachnoid hemorrhage
ผู้ป่วยมักมีอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศรีษะสูง (IICP) มีอาการปวดศีรษะมาก ระดับความรู้สึกตวัลดลง รู ม่านตาตอบสนองตอ่แสงชา้ลง ชีพจรเตน้เร็ว ความดันโลหิต สูงขึ้น
Intracerebral hematoma - ICH
อาการแสดงมักสัมพันธ์กับขนาดและ ตำแหน่งของกอ้นเลือด ท าให้หนา้ทขี่องสมองเฉพาะสว่นเสียไป และมีความดันในกะโหลกศรีษะสูงขนึ้ อัตราการตายสูงและอาจ ต้องรักษาโดยการผ่าตัด
กลไกการเกิดบาดเจ็บที่ศี่รษะ
:red_flag:
การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury )
1.1บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง ( static head injury )
1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ (dynamic head injury)
การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury ) การบาดเจ็บที่ เกิดขึ้นกับส่วนอื่นของร่างกายแล้วมีผลสะท้อน ทำให้เกิดการ บาดเจ็บที่ศีรษะขึ้น
Cerebral edema
:red_flag:
สมองบวม ( cerebral edema ) เป็น ภาวะทเี่นื้อสมอง เพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ำภายหลังไดร้ับบาดเจ็บที่ศีรษะ ปัจจัยที่ทำให้ปริมาตรของสมองเพิ่มขึ้น
Vasogenic edema เกิดจากการมีการทำลายการทำหน้าที่ ตามปกติของ blood brain barrier ทำให้มีน้ำและโปรตีน รั่ว เข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์
Cytotoxic edema เกิดจากการเสียหนา้ที่ในการขับโซเดียมออกนอก เซลล ์จึงทำให้มีโซเดียมและน้ำสูงภายในเซลล ์การบวมชนิดนี้ไม่ค่อยเกิดให้ เห็นเด่นชัดแต่อาจเกิดร่วมกับ vasogenic edema
วิธีการรักษา
1. Craniotomy
คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแล้วปกติกะโหลก การเปิดแล้วปิดมี 2 แบบ
*Osteoplastic flap
เปิดกะโหลกโดยชิ้นกะโหลกมี กล้ามเนื้อติดยึดระหว่างกะโหลกที่ตัดออกกับกะโหลกเดิม
*Free bone flap
เปิดกะโหลกออกจากที่เดิมทั้งชิ้น ปัจจุบันนิยมเปิดกะโหลกแบบนี้
3. Cranioplasty
คือ การผ่าตดัปิดกะโหลกศรีษะใน ภายหลัง โดยทั่วไปจะผ่าตัดปิดกะโหลกเมื่อสมองยุบบวม และ ไม่มีการติดเชื้อที่ระบบต่างๆของร่างกาย
2. Craniectomy
คือ การผ่าตดัเปิดกะโหลกแลว้ไม่ปิด มี 2ชนิด
Primary decompressive craniectomy
เนื่องจากมีพยาธิ สภาพที่ท าให้สมองบวมปิดกะโหลกไม่ได้(เช่น บาดเจ็บที่ศีรษะ)
Secondary decompressive craniectomy
เปิดกะโหลก เพื่อรักษาภาวะความดนัในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองตอ่วธิี อื่น (Intractable intracranial hypertension)
Hydrocephalus
:red_flag:
การมีน้ำของสมองและไข สันหลัง (CSF) ถูกสะสมภายในกะโหลกศีรษะใน ปริมาณที่มากเกิน เป็นเหตุนำไปสู่การเกิดสมองบวม (brain swelling)
1.แบ่งตามการอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองไขสันหลัง(Functional classification)
แบ่งตามพยาธิสรีวิทยากลไกการเกิด
การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
การดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
การสร้างน้้ำในโพรงสมองมากเก
1.Obstructive hydrocephalus
มีการอุดตันระหว่างโพรงสมองกับช่องใต้เยื่อหุ้มสมองและไขสันหลัง (Subarachnoid space)
•
สาเหตุ
มีได้หลายอย่าง เช่น เนื้องอกสมอง,เลือดออกในโพรงสมองและ เนื้อสมอง,ความพิการแต่ก าเนิด (Aqueductal stenosis),การติด เชื้อ
2.Communicating hydrocephalus
มีการติดต่อระหวา่งโพรงสมองและช่องใต้เยื่อสมอง(Subarachnoid space )การอุดตันเกิดมักเกิดขึ้นนอกโพรงสมองที่ช่องใต้ยื่อหุ้มสมอง (Subarachnoid space :Cistern) ของสมอง,ไขสันหลัง และ Arachnoid villi • สาเหตุ ที่พบบ่อยที่สุด คือ เลือดออกใต้ช่องเยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid hemorrhage) และการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง
3. การดูดซึมผิดปกติ
สาเหตุจาก การอุดตันหลอดเลือดดำ (Venous sinus thrombosis),หรือการอักเสบArachnoiditis จากการติดเชื้อหรือเลือดออก
การรักษา (Treatment)**
1.การรักษาด้วยย
า ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลด การสร้างน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด** 1.) การผ่าตัดใส่สายระบายน้าในโพรงสมองออกนอกร่างกาย (External Ventricular Drainage = EVD
การผ่าตัดใส่สายระบายน้้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัด ใส่สายระบาย
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด(
Complication)
1.การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt malfunction )
2.การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt infection)
3.การอุดตันสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt obstruction)
4.ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage)
5.ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle)
6.ภาวะเลือดออกในศีรษะ
7.ไตอักเสบ (Shunt nephritis)
การพยาบาล
การพยาบาลก่อนผ่าตัดสมอง
เตรียมทางด้านจิตใจ 2. เตรียมทางด้านร่างกายก่อนผ่าตัด 3. เตรียมสิ่งแวดล้อมเพื่อรับผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด
การพยาบาลหลังผ่าตัดสมอง
ดูแลระบบทางเดินหายใจ
กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูง
กิจกรรมพยาบาลในการช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายและบรรเทาอาการ ปวดแผลผ่าตัด
กิจกรรมพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อในระบบตา่งๆ
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increase intracranial pressure = IICP )
:red_flag:
เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด Secondary brain damage หากไม่ได้รับการช่วยเหลือทันท่วงทีผู้ป่วย อาจได้รับอันตรายถึงชีวิต
ปกติคา่ความดันในกะโหลกศีรษะผู้่ใหญ่มีค่า อยู่ระหว่าง 5-15 mmHg
• โดยในผู้ใหญ่ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 15 mmHg (หรือ 10-20 cm H2O; 1 mmHg = 1.36 cmH2O)
สาเหตุที่ทำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง
1.มีการเพิ่มขนาดของสมองจากมีสิ่งกินทีในสมอง สมองบวม
การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
การเพิ่มของน้ำไขสันหลัง
สาเหตุจากพยาธสิภาพใต้กะโหลกศีรษะ
-Epidural ,subdural hematoma - Intracerebral hematoma - Cerebral contusion - Intraventricular Hemorrhage - Obstructive hydrocephalus - Brain swelling and Brain herniation - Hyperemia จาก Autoregulation ผิดปกติ
Extracranial causes - Airway obstruction - Hypoxia, Hypercapnia (Hypoventilation) - Hypertension (ความเจ็บปวด, ไอ) - Hypotension (Hypovolemia, Sedation) - Posture (Head rotation) - Hyperpyrexia - Seizure
กลไกการปรับชดเชย Compesatory mechanism
เกิดพยาธิ สภาพใต้กะโหลกศีรษะ (mass lesion) สมองจึงปรับ ปริมาตรส่วนอื่นให้ไหลออกจะกะโหลกศีรษะไปสู่ชอ่ง ไขสันหลัง เช่น Venous volume , CSF เพื่อคง ความดันใต้กะโหลกศีรษะให้คงที่ เรียกภาวะนี้ว่า
Compensation
ประการแรก
จะมีการกระจาย CSF จาก Subarachinoid และ basilar cistern ไปยังไขสันหลัง ถ้า ICP ยังสูง ต่อไป ก็จะลดการสร้างน้ า CSF
ประการ ที่ 2 dura
ยืดขยายออก และเนื้อสมองก็มี ลักษณะอ่อนหยุ่น
ประการที่ 3
ลดปริมาณเลือดในสมองมีการลด ปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่สมองร่วมด้วย
ปัจจัยที่สำคัญที่มีอิทธิพลต่อการไหลเวียนเลือดของสมอง
ปัจจัยเมตาบอลซิมึ (metabolism factor) ได้แก่ คาร์บอนไดออกไซดแ์ละ ออกซิเจนอุณหภูมิกายที่สูงขึ้น 1 องศาเซลเซียส ท าให้เมตตา บอลิซึมเพิ่มขึ้น 10 %
ปัจจัยภายนอกหลอดเลือด
cardiac output ควรมีประมาณ 4-8 ลิตร/นาที จึงทำให้ mean SABP > 100 ซึ่งท าให้ CBF เพียงพอ
การกำซาบเลืดของสมอง Crerebral perfusion pressure - CPP
การกำซาบเลือดของสมองจะเป็นสัดส่วนโดยตรงกับปริมาณ เลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงสมอง (CBF) และค่าของความดันใน การกำซาบของสมอง เป็นค่าของความแตกต่างระหว่างความดัน เฉลี่ยของเลือดแดง (Mean arterial pressure – MAP) และความดันในกะโหลกศีรษะ ICP นั่นคือ CPP = MAP- ICP MAP = (diastolicBP x 2) + systolicBP
กลไก Autoregulation
1. Pressure autoregulation mechanism
อยู่ที่ smooth muscle reflex ของหลอดเลือด arterioles ซึ่งตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงความ ดันในกะโหลกศีรษะและแรงดันเลือด
2. Metabolic autoregulation
ตอบสนองจากเมตาบอลิซึม ซึ่งเป็นสาเหตุให้หลอด เลือดสมองยืดหรือขยายได้ ตามการเปลี่ยนแปลงระดับความ เข้มข้นของ O2 และ CO2 ในเลือด
ระยะที่มีการชดเชยโดยคชูงิรเีฟลกซ์ (Cushing’s reflex) เป็นระยะที่เริ่มสูญเสียกลไกการควบคมุอัตโนมัตขิองสมองแล้ว ในระยะนี้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากขนึ้อย่างรวดเร็ว และสมองถูกเบียดจนเคลื่อนไปกดเบียดก้านสมองท าให้เกิด Cushing’s reflex เพื่อชดเชยให้มีเลือดไหลเวียนสู่สมอง มากขึ้น โดยความดัน systolic จะสุงขึ้น pulse pressure กว้างมากกวา่ปกต ิ หัวใจเตน้ชา้ลง การหายใจ ช้าและลกึ หายใจไม่สม่ าเสมอ
อาการและอาการแสดง IICP
อาการและอาการแสดงที่เกิดจาก IICP ทั่วๆไป ผู้ป่วยจะเริ่มสับสน ง่วงซึม กระสับ กระส่าย
อาการและอาการแสดงที่เกดิจากการสูญเสียหน้าที่ ของสมองเฉพาะที่ ผิดปกตใินการพูด การชัก การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
การวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
Intraventricular monitoring
Subarachinoid monitoring
Subdural mornitoring
Epidural mornitoring
การเจาะหลัง
ปัจจัยส่งเสริมของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
การระบายอากาศหายใจไม่เพียงพอ (Hypoventilation)
3.การทำกิจกรรมบางอย่าง ที่ทำให้เพิ่มความดนัภายในชอ่งอกหรือช่อง ท้อง (Valsava’s maneuver) ซึ่งจะขัดขวางการไหลกลับของ หลอดเลือดด า (venous return) จากสมอง*ได้แก่ การไอ หรือ จาม การเบ่งถา่ยอุจจาระ การจัดทา่นอนคว่ำ นอนหงาย ปลายเทา้สงู นอนคอพับ งอข้อตะโพก
การได้รับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด
การพยาบาล
ประเมินอาการทางระบบประสาท GCS ทุก 15 นาที
การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
การจัดท่า จัดท่าศีรษะสูง 30 องศา เพิ่ม venous return ดีขึ้น
ป้องกันการเกิด valsava maneuver เช่น การไอ จาม เบ่ง อุจจาระ
หลีกเลี่ยงการผูกยึดผู้ปว่ย
6.ลดอุณหภูมิในรา่งกาย
7.ลดสิ่งกระตุ้นที่ไม่จำ เป็น
8.ดูแลความสมดุลของสารน้ าและอิเลคโทรลัยท์
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
การดูแลเมื่อผปู้่วยใส่เครื่องวัดความดันในกะโหลกศรีษะ
ดูแลทางดา้นจิตใจ
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่ ตำแหน่งที่ตั้งตามปกติ :red_flag:
1. มีการเคลื่อนของสมองใหญ่
ซีกหนึ่งไปยังซีกตรงข้ามที่มี แรงดันน้อยกว่า ( cingulate หรือ subfalcine herniation )
2. Central herniation
ซึ่งมีอาการตาเหล่เข้าด้านใน จากเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ถูกกด ซึมลงจนหมดสติ
อาการและอาการแสดง
การไหลเวียนเลือดผิดปกติ
อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส
อาการปวดศรีษะ
อาเจียนหรือสะอึก
การชัก
6.การอ่อนแรงและการมอีัมพาตของกลา้มเนื้อ
ขั้วประสาทตาบวม (papilledema)
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา
1.1 กลุ่ม osmotic diuretics เช่น mannitol 20% และ 25% (0.25 g/kg)
1.2 Glucocorticoids เป็นยาช่วยลดสมองบวม ที่นิยมใช้คือ Dexametasone
1.3 Anticonvulsant ยากันชกั จะช่วยควบคุมและป้องกันการชัก ที่อาจเกิดขึ้น ยาที่นิยมให้ ได้แก่ Phenytonin (Dilantin)
1.4 Nonosmotic diuretic ได้แก่ กลุ่ม loop diuretics Lasix
1.4 Babiturate ใช้ในรายที่มี IICP รุนแรง
2.การผ่าตัด เพื่อลดสิ่งที่เบียดสมอง
2.1 ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดทำDecompressive Craniectomy
2.2 ลดความดันภายในโดยการทำ Ventricular drainage
การหา zero point
การพยาบาล
การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท
การดูแลทางเดนิหายใจเพื่อใหท้างเดินหายใจโล่ง
การจำกัดน้ำ
การลดปัจจยัที่ทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศรีษะเพิ่มสูงขึ้น