Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท (ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
การประเมินอาการทางระบบประสาท
•เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีก าลังปกติ
•เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
•เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
•เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
เคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
•เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการ
ประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (Motor power)•เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย
ระดับความรู้สึกตัว
(Level of Consiousness)
• 6.2 Coma ผู้ป่วยไม่มีการตอบสนองต่อ การกระตุ้นเลย
Coma ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว แบ่งเป็น• 6.1 Semi coma ผู้ป่วยสามารถ ตอบสนองต่อการกระตุ้นแบบ deep pain
1.Full consciousness รู้สึกตัวดี มีการรับรู้ปกติ
Stupor ผู้ป่วยหลับลึก แต่ยังสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรง และกระตุ้นซ้ำๆ กันหลายครั้ง การตอบสนองที่เกิดขึ้นจะค่อนข้างช้า เมื่อหยุดกระตุ้นผู้ป่วยจะหลับตาลงไปอีก
Drowsiness ผู้ป่วยหลับตา แต่เมื่อเรียกชื่อสามารถตื่นลืมตา และ ดำเนินบทสนทนาที่ไม่ซับซ้อนได้ มีอาการง่วง พูดช้าและสับสน
Disorientation การรับรู้ผิดปกติ ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และ สถานที่ ระดับความรู้สึกตัวเริ่มลดลง
Confusion รู้สึกสับสนและมีความผิดปกติเกี่ยวกับการตัดสินใจ
การประเมินจากการตรวจร่างกาย
ทางระบบประสาท
ระดับการรู้สึกตัว
ประสาทสมอง การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก
การซักประวัติ
ประวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้ และการรู้สติ ในการประเมินควร ซักถามข้อมูลจากผู้ป่วย โดยตรง แต่ในบางครั้งผู้ป่วยอาจสูญเสียความจำต้องซักถามจากญาติเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง
อาการผิดปกติที่พบบ่อย
อาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน อาการชัก อาการซึมลง
การตรวจอาการของการระคาย
เยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningealirritation)
คอแข็ง (Stiff neck )
Brudzinki’s sign
Kernig sign
Glasgow Coma Scale
ความสามารถในการลืมตา
ระดับคะแนน 1-4
E1 = ไม่ลืมตาเลย (none)
E2 = ลืมตาเมื่อเจ็บ (pain)
E3 = ลืมตาเมื่อเรียก (speech)
E4 = ลืมตาเอง (spontaneous)
ความสามารถในการสื่อภาษา
V1 = ไม่ส่งเสียง
• V2 = ส่งเสียงไม่เป็นค าพูด ,ครวญคราง (incomprehensible)
• V3 = ส่งเสียงเป็นค าๆ (inappropriate)
• V4 = พูดได้เป็นประโยค แต่สับสน (confused conversation)
• V5 = พูดตอบค าถามได้ปกติ และถูกต้อง (oriented)
ความสามารถในการเคลื่อนไหว
M1 = ไม่มีการเคลื่อนไหว
• M2 = แขนและขาเหยียดผิดปกติ (Decerebration)
• M3 = แขนงอเข้าหาลาตัว ส่วนขาทั้ง 2 ข้างเหยียดงอ(Decortication)
• M4 = เมื่อทาให้เจ็บชักแขนขาหนี (withdrawal )
• M5 = ไม่ทาตามสั่งแต่ทราบตาแหน่งที่เจ็บ (localized to pain)
• M6 =เคลื่อนไหวตามคาสั่งได้ถูกต้อง(obey to command)
การบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury – HI) หรือสมอง
ได้รับบาดเจ็บ (Traumatic Brain Injury : TBI)
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury )
บวม ช้ำหรือโน ( contusion ) เป็นการชอกช้ าของหนัง ศีรษะชั้นนอกจากแรงกระทบโดยตรงจากวัตถุที่ไม่มีคม
ถลอก ( abrasion ) เป็นการหลุดของผิวหนัง
เมื่อศีรษะครูดกับวัตถุ
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง
( secondary head injury )
epidural hematoma - EDH
เกิดจากแรงกระแทกที่ทำ ให้กะโหลกเปลี่ยนรูป เยื่อ dura แยกออกและมีเลือดออกไปอยู่ ในช่องระหว่างผิวด้านในของกะโหลกศีรษะกับเยื่อ dura
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ (Guideline for the surgical management of TBI) Epidural hematoma EDH ขนาด > 30 cc. ควรผ่าตัด EDH ขนาด < 30cc. และหนา < 1.5 cm. และmidline shift < 5mm.และ GCS > 8 และ no focal neurodeficit สามารถรักษาโดย Serial CT scan
สมองบวม ( cerebral edema )
ภาวะที่เนื้อสมอง
เพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ าภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
Vasogenic edema เกิดจากการมีการทำลายการทำหน้าที่ ตามปกติของ blood brain barrier ทำให้มีน้าและโปรตีน รั่ว เข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์
Cytotoxic edema เกิดจากการเสียหน้าที่ในการขับโซเดียมออกนอก เซลล์ จึงท าให้มีโซเดียมและน้ าสูงภายในเซลล์ การบวมชนิดนี้ไม่ค่อยเกิดให้ เห็นเด่นชัดแต่อาจเกิดร่วมกับ vasogenic edema
การผ่าตัดสมอง
Craniotomy คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแล้วปิด
กะโหลก
Craniectomy คือ การผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิด
Cranioplasty คือ การผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะใน
ภายหลัง
Hydrocephalus
Hydrocephalus หมายถึง การมีน้ำของสมองและไข สันหลัง (CSF) ถูกสะสมภายในกะโหลกศีรษะใน ปริมาณที่มากเกิน เป็นเหตุน าไปสู่การเกิดสมองบวม (brain swelling)
แบ่งตามการอุดตันทางเดินน้ าหล่อสมองไขสันหลัง(Functional
classification)การแบ่งชนิด (Classification)
Non communicating hydrocephalus (Obstructive
hydrocephalus) การอุดตันโพรงสมอง
Communicating hydrocephalus การอุดตันนอกโพรง
สมอง,การสร้างหรือการดูดซึมน้ าหล่อสมองและไขสันหลังผิดปกติ
ความผิดปกติที่ก่อให้
เกิดภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง
การสร้างมากเกิน
เนื้องอกของ Choroid plexus
(Choroid plexus papilloma)
.การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
Obstructive hydrocephalus • มีการอุดตันระหว่างโพรงสมองกับช่องใต้เยื่อหุ้มสมองและไขสันหลัง (Subarachnoid space)
• สาเหตุ มีได้หลายอย่าง เช่น เนื้องอกสมอง,เลือดออกในโพรงสมองและ เนื้อสมอง,ความพิการแต่ก าเนิด (Aqueductal stenosis),การติด เชื้อ เช่น พยาธิตืดหมูในสมอง(Neurocysticcercosis) เป็นต้น
มีการติดต่อระหว่างโพรงสมองและช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid space )การอุดตันเกิดมักเกิดขึ้นนอกโพรงสมองที่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง (Subarachnoid space :Cistern) ของสมอง,ไขสันหลัง และ Arachnoid villi
สาเหตุ ที่พบบ่อยที่สุด คือ เลือดออกใต้ช่องเยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid hemorrhage) และการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง สาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่การอุด ตันในโพรงสมอง เช่น การสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อสมอและไขสันหลัง ผิดปกต
การดูดซึมผิดปกติ สาเหตุจาก การอุดตันหลอดเลือดดำ (Venous sinus thrombosis),หรือการอักเสบArachnoiditis จากการติดเชื้อหรือเลือดออก ก่อให้เกิด Communicating hydrocephalus
การรักษา (Treatment)
การรักษาด้วยยา
ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลด
การสร้างน้ าหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
การรักษาด้วยการผ่าตัด
1.) การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย (External Ventricular Drainage = EVD, Ventriculostomy)
2)การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัด ใส่สายระบายจาก
• โพรงสมองลงช่องท้อง (Ventriculo-peritoneal shunt)
• โพรงสมองลงช่องหัวใจ (Ventriculo-atrial shunt)
• โพรงสมองลงช่องปอด (Ventriculo-pleural shunt)
• โพรงสมองลงช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง (Ventriculo-cistern
magna shunt (Torkildsen shunt)
การพยาบาลก่อนผ่าตัดสมอง
เตรียมทางด้านจิตใจ
เตรียมทางด้านร่างกายก่อนผ่าตัด
เตรียมสิ่งแวดล้อมเพื่อรับผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด
การพยาบาลหลังผ่าตัดสมอง
• ประเมินภาวะของการพร่องออกซิเจนของผู้ป่วย
• ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง /ดูแล suction clear air way
• จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา
• ให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
• สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ การขยายตัวของทรวงอก
ฟังเสียงลมเข้าปอด
• ดูแลและเฝ้าระวังการสูดส าลักอาหาร และน้ า
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
(Increase intracranial pressure = IICP )
สาเหตุ
มีการเพิ่มขนาดของสมองจาก
มีสิ่งกินทีในสมอง (ก้อนเลือด ฝี เนื้องอก เส้นเลือดโป่งพอง)
สมองบวม จากการบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury)
การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
การเพิ่มของน้ าไขสันหลัง
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increase intracranial pressure = IICP ) เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด Secondary brain damage หากไม่ได้รับการช่วยเหลือทันท่วงทีผู้ป่วย อาจได้รับอันตรายถึงชีวิต
กลไกการปรับชดเชย
Compesatory mechanism
กะโหลกศีรษะเปรียบเสมือนช่องว่างในของแข็งที่ไม่
สามารถขยายได้ ซึ่งภายในกะโหลกศีรษะประกอบด้วย
• สมอง (Brain)
• เลือดแดง (Arterial volume)
• เลือดด า (Venous volume)
• น้ าหล่อสมองและไขสันหลัง (CSF)
อาการและอาการแสดง IICP
ผู้ป่วยจะเริ่มสับสน ง่วงซึม กระสับ กระส่าย มีความลำบากในมีการรับรู้ที่ผิด เมื่อ ความดันเพิ่มขึ้นผู้ป่วยจะอยู่ในภาวะ stupor และโคม่า ในระยะ สุดท้ายจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด และอยู่ใน ระยะโคม่าลึก (deep coma)
มีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ เนื่องจาก IICP สูง มาก จนกด Pons, medullar, hypothalamus และ thalamus
Pupillary signs รูม่านตาขยาย ปฎิกริยาสองข้างไม่เท่ากัน
การมองเห็นลดลง เห็นภาพซ้อน
papilledema
ปวดศีรษะ ปวดตอนกลางคืน ตื่นมาอาเจียน
อาเจียนและสะอึก เกิดจากศูนย์ควบคุมการอาเจียนที่ medulla ถูกกด การสะอึกเกิดจาก CN10 ถูกกด กระบังลม หดตัว พบใน brain stem herniation
ปัจจัยส่งเสริมของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ภาวะไข้สูง มีผลเสียต่อสมอง เพราะทำให้สมองมีการเผาผลาญ เพิ่มขึ้น สมองจึงต้องการออกซิเจนมากกว่าปกติ การเผาผลาญสูง เกิดภาวะกรดมากขึ้น ซึ่งไปกระตุ้นหลอดเลือดขยายตัว สมองบวม (Brain edema) มากขึ้น เกิด IICP เพิ่มขึ้น
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่
ตำแหน่งที่ตั้งตามปกต
มีการเคลื่อนของสมองใหญ่ซีกหนึ่งไปยังซีกตรงข้ามที่มี แรงดันน้อยกว่า ( cingulate หรือ subfalcine herniation )
Central herniation ซึ่งมีอาการตาเหล่เข้าด้านใน จากเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ถูกกด ซึมลงจนหมดสติ หายใจแบบ Cheyne-stroke
Uncal herniation เกิดจาก temporal lobe ถูก
ดันผ่าน tentorial notch
บริเวณช่องใต้กะโหลก ( foramen magnum )ซึ่งเป็นทางผ่านของไขสันหลัง ในรายที่มีแรงกดจากส่วนเหนือเทนทอเรียม
อาการและอาการแสดง
การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
การไหลเวียนเลือดผิดปกติ มีการลดของ CBF และ สมองต้องปรับตัวเพิ่มความดัน systolic มากกว่า diastolic BP
อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส
(hypertermia)
อาการปวดศีรษะ มักปวดมากตอนกลางคืนแล้วตื่น
ขึ้นมาอาเจียน
อาเจียนหรือสะอึก ลักษณะการอาเจียนไม่มีอาการ
คลื่นไส้น ามาก่อน
การรักษา
การรักษาด้วยยา
กลุ่ม osmotic diuretics เช่น mannitol 20% และ 25% (0.25
g/kg) โดยยับยั้งไม่ให้ไตดูดน้ า
Glucocorticoids เป็นยาช่วยลดสมองบวม ที่นิยมใช้คือ
Dexametasone ให้ทางหลอดเลือดด า
Anticonvulsant ยากันชัก จะช่วยควบคุมและป้องกันการชัก ที่อาจเกิดขึ้น ยาที่นิยมให้ ได้แก่ Phenytonin (Dilantin) จะ ใช้ 100 mg ทุก 3-4 เวลา ต่อกัน ให้ทางหลอดเลือดดำ
การผ่าตัด เพื่อลดสิ่งที่เบียดสมอง
ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดทำDecompressive Craniectomy
ลดความดันภายในโดยการท า Ventricular drainage ใน ผู้ป่วยที่มี hydrocephalus