Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท (ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง(Incre…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
การประเมินอาการทางระบบประสาท
1.การซกัประวัติ(ผู้ป่วยญาติหรือผนู้าส่ง)
ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรม และบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น อาการหลงลืม สติปัญญา
ประวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้และการรู้สติ
การประเมินอาการทางระบบประสาท(neurologicalsigns)
การประเมินความรู้สึกตัว
Disorientationการรับรู้ผิดปกติ ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล
Drowsiness ผู้ป่วยหลับตา แต่เมื่อเรียกชื่อสามารถตื่นลืมตา
Confusionรู้สึกสับสน
Stuporผู้ป่วยหลับลึก แต่ยังสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรงและกระตุ้นซ้าๆ กันหลายครั้ง
Full consciousness รู้สึกตัวดี
4.ประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (Motor power)
เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการเคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย
เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีกาลังปกติ
5.การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningeal irritation)
Kernig signให้ผู้ป่วยนอนหงายราบหนุนหมอน ใช้มือข้างหนึ่งประคองจับข้อเท้าอีกข้างวางบริเวณข้อเข่าผู้ป่วย
คอแข็ง (Stiff neck )
2.Brudzinki’s signจะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและคอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
6.Glasgow Coma Scale
ความสามารถในการลืมตา(Eye opening = E)
ความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด(Best motor response = M)
ความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด(Best verbal response = V)
การบาดเจ็บที่ศีรษะ(Head injury: HI)หรือสมองได้รับบาดเจ็บ(Traumatic Brain Injury: TBI)
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury )
1.1หนังศีรษะ ( scalp ) บวม ช้า หรือโน ( contusion ) ถลอก (abrasion )ฉีกขาด (laceration )
1.2กะโหลกศีรษะ ( skull ) บริเวณกระดูกท้ายทอย ( occipital bone )
ชื่อ foramen magnum ซึ่งเป็นทางที่ประสาทไขสันหลังติดต่อกับแกนสมอง
1.3 เนื้อสมองช้า ( brain contusion )
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury )
Intracranial hematoma
1.2subdural hematoma-SDH
เกิดจากการมีเลือดออกบริเวณระหว่าง dura matter และเยื่อ arachinoidmatter
-acute subdural hematoma ผู้ป่วยจะมีระดับการรู้สติลดลง ปวดศีรษะ ง่วง ซึม สับสน มีการเปลี่ยนแปลงของรูม่านตา และการเคลื่อนไหว
-subacute subdural hematoma เป็นการเกิดก้อนเลือดใต้เยื่อดูราที่ทาให้เกิดอาการภายใน 2วันถึง 2สัปดาห์
-chronic subdural hematoma เป็นการบาดเจ็บที่เกิดหลังจากบาดเจ็บนานเป็นหลายๆเดือน
1.3 Subarachnoid hemorrhage
เป็นการมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น arachinoidกับชั้น pia matter อันเนื่องจากมีการฉีกขาดของ bridging vein ระหว่างผิวสมองและ veneous ผู้ป่วยมักมีอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP)มีอาการปวดศีรษะมาก
1.1epidural hematoma
ผู้ป่วยจะหมดสติทันทีหลังได้รับแรงกระแทกที่ศีรษะ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง ชัก อาเจียน อ่อนแรงครึ่งซีก ตรงข้ามกับด้านรอยโรค
รูม่านตาขยาย fixed ข้างเดียวกับรอยโรค
1.4 intracerebral hematoma-ICH
อาการแสดงมักสัมพันธ์กับขนาดและตาแหน่งของก้อนเลือด ทำให้หน้าที่ของสมองเฉพาะส่วนเสียไป และมีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น อัตราการตายสูงและอาจต้องรักษาโดยการผ่าตัด
สมองบวม ( cerebral edema )
การบาดเจ็บโดยตรง( direct injury )
บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่
บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจะเป็นพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น
การบาดเจ็บโดยอ้อม( indirect injury ) เช่น ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น
ข้อบ่งชี้สาหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ
Subdural hematoma
SDH หนา >10mm. midline shift > 5mm.ควรผ่าตัด
SDH GCS < 9,ควรทา ICPmonitoring
SDH GCS < 9,หนา < 10mm., midline shift < 5mm.ควรทำผ่าตัดเมื่อ GCSลดลงมากกว่า 2
EDH ขนาด > 30 cc. ควรผ่าตัด
EDH ขนาด < 30cc.และหนา < 1.5 cm.และmidline shift < 5mm.และGCS > 8 และ no focal neurodeficitสามารถรักษาโดยSerial CT scan
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง(Increase intracranial pressure= IICP
กลไก Autoregulation
1.Pressure autoregulation mechanism อยู่ที่ smooth muscle reflex ของหลอดเลือด arterioles
Metabolic autoregulation เมื่อautoregulation สูญเสียการชดเชยให้มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ ก็จะขึ้นอยู่กับ systolic pressure โดยมี Cushing’reflexเกิดขึ้น
สาเหตุที่ทำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง
2.การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
การเพิ่มของน้าไขสันหลัง
1.มีการเพิ่มขนาดของสมอง
อาการและอาการแสดง IICP
ผู้ป่วยจะเริ่มสับสน ง่วงซึม กระสับ กระส่าย มีความลาบากในมีการรับรู้ที่ผิด มีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ เนื่องจาก IICP สูงมาก จนกด Pons, medullar, hypothalamus และ thalamus ความดันส่วน systolicมากกว่า diastolic จึงเกิด pulse pressure กว้าง กระตุ้น vagus nerve systolic ที่เพิ่ม จะกระตุ้น carotid
baroreceptor มีผลทาให้ ชีพจรเต้นช้าลง
ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่สมอง เช่น เนื้องอกสมอง หรือภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ มีแนวโน้มที่จะเกิด ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงภายใน 24-72 ชั่วโมงแรก และมีโอกาสเกิดได้สูงสุดใน 6 ชั่วโมงแรก หลังผ่าตัด
เมื่อความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 20มิลลิเมตรปรอท เป็นเวลานานเกินกว่า 5นาที จัดว่ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง โดยค่าความดันในกะโหลกศีรษะ 20-30มิลลิเมตรปรอท จัดอยู่ในกลุ่มปานกลาง ค่าความดันในกะโหลกศีรษะ มากกว่า 30มิลลิเมตรปรอท จัดอยู่ในกลุ่มรุนแรง
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation
อาการและอาการแสดง
อัตราการหายใจช้าลง ไม่สม่าเสมอ และเกิด cheyne-strokes
pulse pressure กว้าง ชีพจรเต้นช้าลง หัวใจเต้นช้าลง
อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส
การรักษา
รักษาด้วยการผ่าตัด
ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดทำ Decompressive Craniectomy
ลดความดันภายในโดยการทำ Ventricular drainage ในผู้ป่วยที่มี hydrocephalus
รักษาด้วยยา
Glucocorticoids
Anticonvulsant ยากันชัก จะช่วยควบคุมและป้องกันการชักที่อาจเกิดขึ้น
การรักษาด้วยยา กลุ่ม osmotic diuretics เช่น mannitol 20% และ 25% (0.25 g/kg) โดยยับยั้งไม่ให้ไตดูดน้า
Nonosmoticdiuretic ได้แก่ กลุ่ม loop diuretics Lasix เพื่อดึงโซเดียมและน้าออกจากบริเวณที่บวม เพื่อลดภาวะสมองบวม
การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ IICP
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
ป้องกันการเกิด valsavamaneuver
หลีกเลี่ยงการผูกยึดผู้ป่วย
การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
ลดสิ่งกระตุ้นที่ไม่จำเป็น
การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
ประเมินอาการทางระบบประสาท GCS ทุก 15 นาที
ลดอุณหภูมิในร่างกาย
ดูแลความสมดุลของสารน้าและอิเลคโทรลัยท์
Epidural hematoma