Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท (ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral…

- - - - อาการปวดศีรษะ ตามัว
      - อาการของการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
      - อาการชัก อาการซึมลง
      - ความผิดปกติในการพูด เช่นพูดลำบาก พูดตะกุกตะกัก พูดไม่ชัด
  - - - Semi coma ผู้ป่วยสามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นแบบ deep pain เช่นแสดงสีหน้าอาจมีการขยับแขนหรือเอามือมาปัดตำแหน่งที่กระตุ้น
      - Coma ผู้ป่วยไม่มีการตอบสนองต่อการกระตุ้นเลย
  - - - เกรด / ระดับ 2 กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวขอตามแรงโน้มถ่วงได้
      - เกรด / ระดับ 3 แขนหรือขาสามารถยกได้แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
      - เกรด / ระดับ 1 กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้ / มีการเคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
      - เกรด / ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้แต่ต้านแรงที่กคได้นัอยกว่าปกติ
      - เกรด / ระดับ 0 กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต / แขนหรือหาไม่มีการเคลื่อนไหว
      - เกรด / ระดับ 5 แขนหรือขามีกำลังปกติ
    - - 2+ ปกติ
      - 1+ มีปฏิกิริยาน้อยกว่าปกติ
      - 3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
      - 0 ไม่มีปฏิกิริยา
      - 4+ มีปฏิกิริยาอย่างมาก
  - - - ประเมินลักษณะของรูม่านตา (Pupil)
        
        ขนาด (size)
        
        ปฏิกิริยาต่อแสง (react to light)
        
        รูปร่าง (shape)
      - การเคลื่อนไหวและกำลังของเเขนขา (movement of the limbs and motor power)
        
        แขนงอ: (abnormal flexion) จะมีเฉพาะส่วนแขนเท่านั้น
        
        แขนหรือขาเหยียดเกร็ง: (abnormal extension)
        
        อ่อนแรงมาก: มีแรงเคลื่อนไหวข้อต้านแรงถ่วงได้ยกขึ้นได้ แต่ต้านแรงกดไม่ได้
        
        อัมพาต: ไม่มีการเคลื่อนไหวแขนขาเลยแม้กระตุ้นด้วยความเจ็บปวด
        
        อ่อนแรงเล็กน้อย: มีแรงเคลื่อนไหวข้อต้านแรงถ่วงได้แต่ต้านแรงกดได้น้อยกว่าปกติ
        
        กำลังปกติ: แขนหรือขามีกำลังปกติ
    - - การหายใจแบบ Central neurogenlc hyperventilation คือหายใจหอบลักสม่ำเสมอมากกว่า 40 ครั้ง / นาทีพบในผู้ป่วยที่มีการกดเบียค mid braln จากการยืนของสมองผ่าน tentorial
      - Apneutic Breathing เป็นการหายใจเข้าเต็มที่แล้วหยุคนึ่งเป็นเวลานานแล้วจึงหายใจออกแล้วหยุดหายใจทิ้งก่อนจะหายใจเข้าใหม่พบในผู้ที่มีพยาธิสภาพที่ก้านสมองส่วน (pons) หรือผู้ที่มีการอุดตันหรือการแตกของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ (basilar artery)
      - การหายใจแบบ Chevyne-Stoke replration คือการพายใจเร็วสกันกับทพูดหายใจเป็นระยะแสดงว่ามีการเงยหน้าที่ของสมอง dlencephalons
      - Biot 's or Artaxic Breathing เป็นลักษณะการหายใจไม่สม่ำเสมอทั้งอัตราเร็วและความลึกพบในผู้ที่มีพยาธิสภาพกคศูนย์หายใจที่ Pons และ Medella
      - Cluster Breathing มีลักษณะการหายใจเป็นกลุ่มๆและมีช่วงจังหวะการหยุดหายใจไม่สม่ำเสมอพบในผู้ที่มีพยาธิสภาพที่ก้านสมองส่วน pons และ Medela
    - - การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นเสียง (Magnetic Resonance Imaging: MRI)
      - การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
      - การถ่ายภาพสมองด้วยคอมพิวเตอร์ (Computed Tomography: CT)
      - การตรวจคลื่นสมอง (Electroencephalograrn: EEG
      - และกระดูกสันหลัง (Skull and spine radiographic
      - การฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือดสมอง (Cerebral angiography
      - การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ
      - การวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง (Continuous Intracranial Pressure Monitoring)
    - - ความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (Best motor response:M)
        
        M2 = แขนและขาเหยียดผิดปกติ (Decerebration)
        
        M3 = แขนงอเข้าหาลาตัวส่วนขาทั้ง 2 ข้างเหยียคงอ (Decortication)
        
        M1 = ไม่มีการเคลื่อนไหว
        
        M4 = เมื่อทาให้เจ็บปักแขนขาหนี (withdrawal)
        
        M5 = ไม่ทาตามสั่งแต่ทราบตาแหน่งที่เจ็บ (localized to pain)
        
        M6 = เคลื่อนไหวตามคาสั่งได้ถูกต้อง (obey to command)
      - ความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด(Best verbal response:V)
        
        V1 = ไม่ส่งเสียง
        
        V2 = ส่งเสียงไม่เป็นคำพูดครวญคราง (incomprehensible)
        
        3 = ส่งเสียงเป็นคำๆ (inappropriate)
        
        V4 = พูดได้เป็นประโยคแต่สับสน (confused conversation
        
        V5 = พูดตอบคำถามได้ปกติและถูกต้อง (oriented)
      - ความสามารถในการลืมตา (Eye opening:E)
        
        E2 = ลืมตาเมื่อเจ็บ (pain)
        
        E3 = ลืมตาเมื่อเรียก (speech)
        
        E1 = ไม่ลืมตาเลย (none)
        
        E4 = ลืมตาเอง (spontaneous)
- - - - บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง (static head injury) คือบาดเจ็บที่เกิดแก่ศีรษะขณะอยู่นิ่งหรือเคลื่อนไหวเล็กน้อยเช่นการถูกดีถูกยิงเป็นต้น
      - บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ (dynamic head injury) คือบาดเจ็บที่เกิดแก่ศีรษะขณะที่ศีรษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกำลังเคลื่อนที่เช่นขับรถไปชนต้นไม้ขับรถไปชนกับรถที่วิ่งสวนทางเป็นต้น
  - - - หนังศีรษะ (Scalp)
        
        ถลอก (abrasion) เป็นการหลุดของผิวหนังชั้นหนังกำพร้าเมื่อศีรษะครูดกับวัตถุ
        
        ฉีกขาด (laceration) เป็นบาดแผลที่เกิดจากวัตถุที่มีคมทำให้เกิดบาดแผลที่มีขอบเรียบแต่ถ้าเกิดจากวัตถุที่ไม่มีคมจะทำให้บาคนผลชอกช้ำขอบแผลไม่เรียบหรือหนังศีรษะขาดหาย (avulsion)
        
        บวมช้ำหรือโน (confusion) เป็นการชอกช้ำของหนังศีรษะชั้นนอกจากแรงกระทบโดยตรงจากวัตถุที่ไม่มีคม
      - กะโหลกศีรษะ (Skull)
        
        กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว (linear skull fracture) การแตกชนิดนี้ทำให้หลอดเลือคของเยื่ออราและเนื้อสมองส่วนนั้นฉีกขาดเกิดepidural hematoma, acute subdural hematoma และ brain confusion
        
        กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน (basilar skull fracture)
        
        รอยเขียวคล้ำบริเวณหลังหู (Battle S Sign)
        
        แก้วหูฉีกขาดเลือดออกหลังแก้วหู
        
        มีน้ำหรือเลือดไหลทางจมูก (rhinorrhea) และ / หรือทางรูหู (otorrhea)
        
        ผิวหนังบริเวณรอบเบ้าตาเขียวคล้ำ (raccoon s eyes)
      - เนื้อสมองซ้ำ (brain confusion) ตำแหน่งที่มีการช้ได้บ่อยคือบริเวณสมองส่วนหน้าโดยเฉพาะรอยต่อ frontotemporal
    - - Intracranial hematoma
        
        epidural hematoma-EDH เกิดจากแรงกระแทกที่ทำให้กะโหลกเปลี่ยนรูปเยื่อ dura แยกออกและมีเลือดออกไปอยู่ในช่องระหว่างผิวด้านในของกะโหลกศีรษะ
        
        subdural hematoma-SDH เกิดจากการมีเลือดออกบริเวณระหว่าง dura matter และเยื่อ arachinold matter หรือ subdura space
        
        acute subdural hematoma เกิดภายใน 48 ชั่วโมงของการบาดเจ็บผู้ป่วยจะมีระดับการรู้สติลดลงปวดศีรษะง่วงซึมสับสน
        
        subscute subdural hematoma เป็นการเกิดก้อนเลือดใต้เยื่อดูราที่ทำให้เกิดอาการภายใน 2 วันถึง 2 สัปดาห์
        
        chronic subdural hematoma เป็นการบาดเจ็บที่เกิดหลังจากบาดเจ็บนานเป็นหลายๆเดือนอาการที่พบเช่นปวดศีรษะอย่างรุนแรงสับสนง่วงซึมรูม่านตาขยายข้างเดียว
        
        Subarachnoid hemorrhage เป็นการมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น arachinoid กับชั้น pia matter อันเนื่องจากมีการฉีกขาดของ bridging vein ระหว่างผิวสมองและ veneous
        
        intracerebral hematoma-ICH อาการแสดงมักสัมพันธ์กับขนาดและตำแหน่งของก้อนเลือดทำให้หน้าที่ของสมองเฉพาะส่วนเสียไปและมีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นอัตราการตายสูงและอาจต้องรักษาโดยการผ่าตัด
      - สมองบวม (cerebral edema) เป็นภาวะที่เนื้อสมองเพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ำภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
        
        Vasogenic edema เกิดจากการมีการทำลายการทำหน้าที่ตามปกติของ blood brain barrier ทำให้มีน้ำและโปรตีนรั่วเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์
        
        Cytotoxic edema เกิดจากการเสียหน้าที่ในการรับโซเดียมออกนอกเซลล์จึงทำให้มีโซเดียมและน้ำลงราายในเซลล์
  - - - Craniotomy คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแล้วปิด
      - Cranlectomy คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิค
      - Cranioplasty คือการผ่าตัดปิคกะโหลกศีรษะในภายหลังโดยทั่วไปจะผ่าตัดปิดกะโหลกเมื่อสมองยุบบวมและไม่มีการติดเชื้อที่ระบบต่างๆของร่างกาย
    - - sedative และ muscle relaxant
      - ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด
      - ให้ยาควบคุมอาการชัก
      - ยาขับปัสสาวะ
      - ยาสเตียรอยด์
- - - - มีสิ่งกินที่ในสมอง
      - สมองบวมจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury)
    - - เลือคคำไหลกลับไม่สะดวก
      - เส้นเลือดแดงในสมองขยาย
      - ได้รับยาขยายหลอดเลือดสมอง
    - - มีความผิดปกติในการดูดซึมเนื่องจากมีเลือดในน้ำไขสันหลัง
      - มีการอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลังเนื่องจากก้อนเลือดและอื่นๆ
      - มีการผลิตมากขึ้นจากมีเนื้องอกของ choroid plexus
  - - - ถ้าปริมาณของ 02 ในเลือดแดงต่ำลง Pa02 4 60มม. ปรอททำให้หลอดเลือดขยาย CBF เพิ่มขึ้นแต่ถ้า Pa02 เพิ่มขึ้นมากกว่าปกติไม่มีผลต่อหลอดเลือดสมอง
      - อุณหภูมิกายที่สูงขึ้น 1 องศาเซลเซียสทำให้เมตตาบอลิซึมเพิ่มขึ้น 10% จึงต้องเพิ่ม CBF เพื่อเพิ่มจำนวนออกซิเจนและเพิ่มการขับคาร์บอนไดออกไซด์
      - เมื่อ PaC02> 40-45 มม. ปรอทจะทำให้หลอดเลือดขยายเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองเพิ่มขึ้นเพื่อนำของเสียออกมา
    - - cardiac Output ควรมีประมาณ 4-8 ลิตร / นาทีจึงทำให้ mean SABP> 100 ซึ่งทำให้ CBF เพียงพอ
      - Systemic arterial blood pressure (SABP) จะมีค่าขึ้นลงระหว่าง 60-150 mmHg จึงทำให้ CBF เพียงพอถ้า mean systemic pressure> 50 หรือ <50 mmHg จะสูญเสีย autoregulation
  - - - ระยะที่มีการชดเชยโดยกลไกการควบคุมอัตโนมัติเป็นระยะที่เริ่มมีสิ่งกินที่ในกะโหลกศีรษะ ระยะนี้ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยยังคือยู่และยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพอาจมีอาการปวดศีรษะแต่ไม่รุนแรง
      - ระยะที่มีการชดเชยโคยดูชิงรีเฟลกซ์ (Cushing 's reflex) เป็นระยะที่เริ่มสูญเสียกลไกการควบคุมอัตโนมัติของสมองแล้ว โดยความดัน systolic จะสูงขึ้น pulse Dressure กว้างมากกว่าปกติหัวใจเต้นช้าลงการหายใจช้าและลึกหายใจไม่สม่ำเสมอ
        
        Cushing 's reflex
        
        ความดัน systolic จะสูงขึ้น> 140 mmHg
        
        pulse pressure กว้างมากกว่าปกติ 240 mmHg
        
        หัวใจเต้นช้าลง <60 ครั้ง / นาที
        
        การหายใจช้าและลึกหายใจไม่สม่ำเสมอ 4 12 ครั้ง / นาที
        
        GCS drop 22 คะแนน
      - ระยะท้ายของการชดเชยโดย Cushing reflex เป็นระยะที่ ICP สูงขึ้นอย่างน่ากลัวอาจสูงเท่าแรงดัน Systolic จนทำให้ศูนย์ควบคุมการหคขยายของหลอดเลือดสมองเป็นอัมพาตจนไม่มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้อีกและเสียชีวิต
      - ระยะสูญเสียกลไกการชดเชยโดยสิ้นเชิงเป็นระยะต่อเนื่องจากระยะที่ 3 เป็นระยะที่ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอาจเท่ากับความดัน Systolic ทำให้ศูนย์ควบคุมการหคขยายของหลอดเลือกในก้านสมองเป็นอัมพาตจนไม่มีเลือดไหลเวียนไปสมองได้อีก
  - - - ผิดปกติในการพูด
      - การชัก
      - การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
    - - มีการเปลี่ยนแปลง LOC เมื่อความคันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงถึงความคันไคแอสโตลิคหลอดเลือดฝอยในสมองจะถูกกดทำให้สมองขาดออกซิเจนเซลล์สมองไวต่อการขาดออกซิเจนมาก
      - มีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพเนื่องจาก ICP สูงมากจนกด Pons, medullar, hypothalamus และ thalamus
      - Pupillary Signs รูม่านตาขยายปฏิกริยาสองข้างไม่เท่ากันการมองเห็นลดลงเห็นภาพซ้อน
      - papilledema
      - อาเจียนและสะอีก
      - ปวดศีรษะปวดตอนกลางคืนตื่นมาอาเจียน
    - - early finding มักพบอาการกระสับกระส่าย
      - Late finding LOC ลดลงเรื่อยๆรูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
- - - - การหายใจอัตราการหายใจช้าลงไม่สม่ำเสมอและเกิด cheyne-strokes
      - การไหลเวียนเลือดผิดปกติมีการลดของ CBF และสมองต้องปรับตัวเพิ่มความดัน Systolic มากกว่า diastolic
      - อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส (hypertermia)
  - - - กลุ่ม Osmotic diuretics เช่น mannitol 20% และ 25% (0. 25 g / kg) โดยยับยั้งไม่ให้ไตดูดน้ำเกลือแร่ในปัสสาวะกลับเข้าสู่ร่างกาย
      - Glucocorticoids เป็นยาช่วยลดสมองบวมที่นิยมใช้คือ DexametaSone ให้ทางหลอดเลือดดำและต้องดูและระวังเลือดออกทางเดินอาหารและระดับน้ำตาลในเลือดสูง
      - Anticonvulsant ยากันชักจะช่วยควบคุมและป้องกันรกรชัยที่อาจเกิดขึ้นยาที่นิยมใช้ ได้แก่ Phenytonin (Dilanin) จะใช้ 100 mg ทุก 3-4 เวลาต่อกันให้ทางหลอดเลือด
      - Nonosmotic diuretic ได้แก่ กลุ่ม loop diuretics Lasix เพื่อดึงโซเดียมและน้ำออกจากบริเวณที่บวมเพื่อลดภาวะสมองบวม
      - Babiturate ใช้ในรายที่มี ICP รุนแรง
    - - ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดทำ Decompressive Craniectomy
      - ลดความดันภายในโดยการทำ Ventricular drainage ในผู้ป่วยที่มี hydrocephalus ผู้ป่วยจะต้องระบายเอาน้ำหล่อสมองและไขสันหลังออกชั่วคราวเรียกว่า ventriculostomy
- - - - Non communicating hydrocephalus (Obstructive. hydrocephalus) การอุดตันโพรงสมอง
      - Communicating hydrocephalus การอุดตันนอกโพรงสมองการสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลังผิดปกติ
    - - การสร้างน้ำในโพรงสมองมากเกิน (Increase CSF secretion)
      - การอุคต้นทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (CSF pathway obstruction)
      - การดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (Decreaed CSF absorption)
  - - - Obstructive hydrocephalus หรือ Non communicating hydrocephalus
        
        สาเหตุมีได้หลายอย่างเช่นเนื้องอกสมองเลือดออกในโพรงสมองและเนื้อสมองความพิการแต่กำเนิด (Aqueductal stenosis) การติดเชื้อเช่นพยาธิตืดหมูในสมอง (Neurocysticcercosis)
      - Communicating hydrocephalus
        
        สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดออกใต้ช่องเยื่อหุ้มสมอง (Subarachnoid hemorrhage) และการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่การอุดตันในโพรงสมอง
  - - - การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย (External Ventricular Drainage = EVD, Ventriculostomy)
      - การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกายผ่าตัดใส่สายระบาย
  - - - จัดท่านอนของผู้ป่วยให้นอนในท่าที่สุขสบายไขหัวเตียงสูง 30 องศา
      - ประเมินความปวดโดยใช้ PS
      - พูดคุยเบี่ยงเบนความสนใจเพื่อบรรเทาอาการปวด
      - แนะนำให้ขอความช่วยเหลือเมื่อไม่สุขสบาย
      - ดูแลให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
    - - ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาบาล
      - วัดและบันทึกอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมงสังเกตบันทึกลักษณะปริมาณสีและกลิ่นของสิ่งคัดหลั่งจากแผลและน้ำไขสันหลัง
      - ดูแลให้แผลผ่าตัดและผ้าปิดแผลแห้งและสะอาดอยู่เสมอ
      - ติดตามผลการส่งเพาะเชื้อสิ่งคัดหลั่งจากแผลเสมหะไขสันหลังและปัสสาวะตามแผนการรักษา
      - ให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
    - - ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับน้ำและยาตามแผนการรักษาของแพทย์
      - ลงบันทึกปริมาณสารนำเข้าและออกจากร่างกาย
      - สังเกตอาการของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเช่นปวดดีรษะคลื่นไส้อาเจียน
      - ดูแลให้มีการขับถ่ายอุจจาระปกติห้ามเบ่งห้ามส่วนถ้าไม่ถ่ายรายงานแพทย์ทราบ
    - - ให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
      - สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ
      - จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา
      - ติดตามผล ABG
      - ประเมินภาวะของการพร่องออกซิเจนของผู้ป่วยดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง