Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท (ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท
การประเมินทางระบบประสาท
ซักประวัติ
1.ประวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการ คิด
และการรู้สติ
2.ประวัติเกี่ยวกับอาการปกติที่พบบ่อย เช่น ปวดศีรษะ ตามัวอาเจียน อาการชัก อาการซึมลง เป็นต้น
3.ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรมและบุคลิกภาพที่เปลี่ยนไป
การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
การประเมินระดับความรู้สติ (Level of Consiousness)
การประเมินประสาทสมอง 12 คู่ (Cranial nerve function)
การประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (Motor power)
การตรวจรีเฟล็กซ์ (Reflex fanction)
การตรวจอาการของการระคายเคืองเหยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningeal irritation)
คอแข็ง (Stiff neck)
Brudzinki's sing
จะให้ผลบวกเมื่องอศรีษะและคอให้ชิดอกแล้วมีอาการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
Kernig sing
ให้ผู้ป่วยนอนหงายราบศูนย์หมอนใช้มือข้างหนึ่งประคองจับข้อเท้าอีกข้างวางบริเวณคอเข่าผู้ป่วยจากนั้นงข้อสะโพกและเขาเป็นมุมฉาก แล้วค่อยๆเหยียดเข่าออกถ้าผู้ป่วยปวดและมีอาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ hamstrings แสดงว่า Kernig sing ผลบวก
การประเมิน (Glasgow Coma scale)
Vital signs เพราะสมองบางส่วนเป็นศูนยก์ลาง
ในการควบคมุการหายใจการไหลเวียน
และความดันโลหิตรวมทั้งอณุหภูมิของร่างกาย
การวัดส่วนที่มรพยาธสิภาพของสมอง(focalneurological signs)
ลักษณะของรูม่านตา (pupils)
การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power)
การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัน
การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศรีษะ
และกระดูกสันหลัง
(Skull and spine radiographic)
การถ่ายภาพสมองด้วยคอมพิวเตอร์ (Computed Tomography : CT)
เช่น Computed tomography angiography (CTA)
การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นเสียง (Magnetic Resonance Imaging: MRI)
การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
การตรวจคลื่นสมอง (Electroencephalogram : EEG)
การฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือดสมอง(Cerebralangiography)
การวัดความดันในกะโหลกศีรษะต่อเนื่อง(ContinuousIntracranial Pressure Monitoring)
ปัญหาที่พบบ่อยของผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติ
ของระบบประสาท
ภาวะความรู้สึกตัวลดลง(Alterationof consciousness)
Ascending reticular activating system
หรือ [ARAS] เป็นระบบการทางานที่ทำให้เกิดการตื่นตัว ARAS เป็นระบบที่ซับซ้อนและเชื่อมโยงกับสมองส่วนต่างๆทางเดินประสาทจะเริ่มต้นที่ ก้านสมองส่วนล่างบริเวณ medulla ผ่านไปยัง pons และ midbrain ไปยัง thalamus แล้วกระจายไปทั่ว cerebral cortex ข้อมูลเกี่ยวกับการ รับความรู้สึกจะถูกส่งผ่านไปยัง cerebral cortex การตื่นตัวจะกระตุ้นเซลล์ประสาทที่สมองใหญ่ทาให้เกิดการตื่นตัว หรือตระหนักรู้ของสมองใหญ่เป็นการทางานย้อนกลับซึ่งกันและกัน การรู้สึกตัวจะเปลี่ยนแปลง
เมื่อวงจรดังกล่าวมีปัญหา มีระดับความรุนแรงตั้งแต่เล็กน้อยถึงมาก
สาเหตุ
กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศรีษะ
รอยโรคมีการกดเบียดเนื้อสมองปกติที่อยู่รอบๆ
เช่น เนื้องอกในสมอง เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือด
กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในศรีษะ
ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตรวจร่างกายทางระบบประสาทปกติ
ต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม เช่น การเจาะเลือด
การเจาะน้ำไขสันหลังมาตรวจเพิ่มเติม เช่นโรคดังนี้
-เยื่อหุ้มสมองอกัเสบ
-ภาวะเมตาบอลิกในเลือดผิดปกติเช่นน้ำตาลในเลือด
ต่ำหรือสูงผิดปกติ
-ภาวะขาดออกซิเจน
-ติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง
-Na ต่ำหรือสูง , ภาวะไตวายหรือตับวาย
-โรคทางจิตเวช
การบาดเจ็บที่ศีรษะ
Head injury
คือการบาดเจ็บใดๆที่มีต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะ
และเนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะ ซึ่งอาจทำ
ให้มีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
กลไกการเกิดบาดเจ็บที่ศรีษะ
การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury )
คือ บาดเจ็บท่ีเกิดบริเวณ ศีรษะโดยตรง มี 2 ชนิด
บาดเจ็บที่เกิดขณะศรีษะอยู่นิ่งๆ (staticheadinjury)
พยาธิสภาพท่ีเกิดขึ้นจะเป็นพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น
บาดเจ็บที่เกิดขณะศรีษะเคลื่อนที่(dynamicheadinjury)
การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury )
เช่น ตกจากท่ีสูงก้นกระแทกพื้น ทำให้ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนกระดูกคอ
พยาธิสรีรภาพของการบาดเจ็บท่ีศีรษะ
บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury )
เป็นการบาดเจ็บที่เกิดทันทีที่มีแรงกระทบต่ออวัยวะชั้นต่างๆ
หนังศีรษะ ( scalp )
กะโหลกศรีษะ(skull)
เน้ือสมองช้ำ( brain contusion )
บาดเจ็บที่ศรีษะระยะที่สอง(secondaryheadinjury)
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก
โดยใช้ระยะเวลาเป็นนาที ชั่วโมง หรือเป็นวัน
Intracranial hematoma
epidural hematoma - EDH
subdural hematoma - SDH
Subarachnoid hemorrhage
intracerebral hematoma - ICH
สมองบวม(cerebraledema)
ภาวะที่นื้อสมอง เพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ำภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศรีษะ
Vasogenic edema
Cytotoxicedema
วิธีการรักษา
การผ่าตัด
Craniotomyคือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศรีษะแล้วปิดกะโหลก
Osteoplastic flap เปิดกะโหลกโดยชิ้นกะโหลกมี
กล้ามเนื้อติดยึดระหว่างกะโหลกท่ีตัดออกกับกะโหลกเดิม
Free bone flap เปิดกะโหลกออกจากท่ีเดิม
ท้ังชิ้นปัจจุบันนิยมเปิดกะโหลกแบบน้ี
Craniectomyคือการผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิดมี2ชนิด
Primary decompressive craniectomy เนื่องจากมีพยาธิ
สภาพท่ีทาให้สมองบวมปิดกะโหลกไม่ได้( เช่น บาดเจ็บท่ีศีรษะ)
Secondary decompressive craniectomy เปิดกะโหลก
เพื่อรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น
Cranioplasty คือการผ่าตัดปิดกะโหลกศรีษะในภายหลัง
การใช้ยา
sedative และ muscle relaxant
ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด
ยาขับปัสสาวะ ยาสเตียรอยด์
Hydrocephalus
การมีน้ำของสมองและไขสันหลัง (CSF) ถูกสะสมภายในกะโหลกศีรษะในปริมาณที่มากเกิน เป็นเหตุนาไปสู่การเกิดสมองบวม (brain swelling)
การแบ่งชนิด(Classification)
Non communicating hydrocephalus (Obstructive
hydrocephalus)
Communicating hydrocephalus
แบ่งตามพยาธิสรรีวิทยากลไกการเกิด
การสร้างน้ำในโพรงสมองมากเกิร
(Increase CSF secretion)
การอุดตันทางเดนิน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
( CSF pathway obstruction)
การดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
(Decreaed CSF absorption)
พยาธิสรีรวิทยา
น้ำหล่อสมองและไขสันหลังส่วนใหญ่สร้างจาก
Choroid Plexus ส่วนประกอบคล้ายพลาสม่าต่างกันที่ โปรตีนและเกลือแร่ต่ำกว่า สร้างประมาณวันละ500ซีซี(0.35ซีซี/นาที) ทำหน้าที่หล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง รองรับแรงกระแทก
สาเหตุ
ที่พบบ่อยที่สุด คือ เลือดออกใต้ช่องเยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid hemorrhage)และการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่การอุดตันในโพรงสมอง เช่น การสร้างหรือการดูดซึมน้ำหล่อสมอและไขสันหลัง ผิดปกติ
การรักษา
การรักษาด้วยยา
ยาขับปัสสาวะAcetazolamideช่วยลดการสร้างน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
การรักษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย
(External Ventricular Drainage = EVD, Ventriculostomy)
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่อวในร่างกาย ผ่าตัด
ใส่สายระบาย
การพยาบาล
การพยาบาลก่อนผ่าตัดสมอง
เตรียมทางด้านจิตใจ
เตรียมทางด้านร่างกายก่อนผ่าตัด
เตรียมสิ่งแวดล้อมเพื่อรับผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด
การพยาบาลหลังผ่าตัดสมอง
ดูแลระบบทางเดินหายใจ
กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
กิจกรรมพยาบาลในการช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายและบรรเทาอาการ ปวดแผลผ่าตัด
กิจกรรมพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อในระบบต่างๆ
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
(Increase intracranial pressure = IICP)
พยาธิสภาพ
มีพยาธิสภาพที่สมอง เช่น เนื้องอกสมองหรือ
ภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงภายใน 24-72 ชั่วโมงแรก และมีโอกาสเกิดได้สูงสุดใน 6 ชั่วโมงแรก หลังผ่าตัด
สาเหตุความดันในกระโหลกศรีษะสูง
มีการเพิ่มขนาดของสมองจาก
มีสิ่งกินที่สมอง
สมองบวม
การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
เลือดดำไหลกลับไม่สะดวก
เส้นเลือดแดงในสมองขยาย
ได้รับยาขยายหลอดเลือดสมอง
การเพิ่มของน้ำไขสันหลัง
กลไกการปรับชดเชย
ในกรณีมีการบาดเจ็บในที่ศีรษะรนุแรง
สมองจึงปรับปริมาตรส่วนอื่นให้ไหลออกจากกะโหลกศีรษะไปสู่ช่อง
ไขสันหลัง เช่น Venous volume , CSF เพื่อคงความดันใต้กะโหลกศีรษะให้คงที่เรียกภาวะนี้ว่า Compensation
อาการและอาการแสดง
มีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ
การไหลเวียนเลือด จะผิดปกติเมื่อ ICP สูงมาก
systolic ที่เพิ่มจะกระตุ้น carotid
baroreceptor มีผลทำให้ ชีพจรเต้นช้าลง
อุณหภูมิกายสูงขึ้น Hyperthemia 39-40 C
อาการและอาการแสดงท่ีเกิดจาก
การสูญเสียหน้าที่ของสมองเฉพาะที่
ความผิดปกติของการพูด, การชัก, การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
เกิดจากการเลื่อนของสมอง
early finding,Late finding
การวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
Intraventricular monitoring
โดยใส่สายยางเล็กๆ ผ่านทางรู burr hole เข้าไปทาง lateral ventricle วัด ค่าโดยตรงโดยต่อเข้า transducer
Subarachinoid monitoring
ใส่ท่อเข้าไปในช่องsubarachnoid โดยตรง แล้วต่อเข้ากับ transducer ของmornitor วัดได้เท่ียงตรง แต่เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มาก
Subdural mornitoring ใส่ท่อเข้าไปที่ subdural
Epidural mornitoring ใส่ท่อเข้าไปในช่องระหว่างกะโหลก
ศีรษะกับเยื่อหุ้มสมองชั้นดูรา
การเจาะหลัง ข้อเสียคือค่าท่ีวัดได้ไม่ต่อเนื่องเสี่ยงต่อการเคลื่อนต่ำของสมอง จึงไม่นิยมทำ
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นท่ีไม่ใช่ ตำแหน่งท่ีตั้งตามปกติภายหลังท่ีไม่สามารถปรับสมดุล ภายในกะโหลกศีรษะได้ต่อไปเนื่องจากการมีก้อนเลือดหรือสิ่งกินที่ ( space occupying lesion ) สมองบวมและ ความดันภายในโพรงกะโหลกเพิ่มขึ้น ทาให้เบียดเน้ือสมองจนกระท่ังเคลื่อนสู่ช่องเปิดภายในและภายนอกกะโหลกศีรษะ ตามตำแหน่งต่างๆ
มีการเคลื่อนของสมองใหญ่ซีกหน่ึงไปยังซีดตรงข้ามท่ีมี
แรงดันน้อยกว่า
Central herniation ซึ่งมีอาการตาเหล่เข้าด้านใน จากเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ถูกกด
Uncal herniation เกิดจาก temporal lobe ถูก
ดันผ่าน tentorial notch
บริเวณช่องใต้กะโหลก ( foramen magnum )
อาการและอาการแสดง
การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
อัตราการหายใจช้าลง
การไหลเวียนเลือดผิดปกติมีการลดของCBF
อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส
อาการปวดศรีษะมักปวดมากตอนกลางคืนแล้วตื่น ขึ้นมาอาเจียน
ขั้วประสาทตาบวม (papilledema)
การรักษา
รักษาด้วยยา
กลุ่ม osmotic diuretics โดยยับยั้งไม่ให้ไตดูดน้ำ เกลือแร่ในปัสสาวะกลับเข้าสู่ร่างกาย
Glucocorticoids เป็นยาช่วยลดสมองบวม
Anticonvulsantยากันชักจะช่วยควบคมุและป้องกันการชัก
Nonosmotic diuretic Lasix เพื่อดึงโซเดียมและน้ำออกจากบริวณที่บวม เพื่อลดภาวะสมองบวม
Babiturate ใช้ในรายที่มี IICP รุนแรง
การผ่าตัด เพื่อลดส่ิงที่เบียดสมอง
ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดทำ
Decompressive Craniectomy
ลดความดนัภายในโดยการทำVentriculardrainage
การพยาบาล
การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท
การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
จำกัดสารน้ำ
การลดปัจจัยที่ทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศรีษะเพิ่มสูงขึ้น
จัดท่าศีรษะสูง 30 องศา
ป้องกันการเกิด valsava maneuver
ลดส่ิงกระตุ้นที่ไม่จำเป็น
หลีกเลี่ยงการผูกยึดผู้ป่วย
