Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท (ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
การประเมินทางระบบประสาท
1. การซักประวัติ
ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย
เช่น อาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน อาการของการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ อาการชัก อาการซึมลง ความผิดปกติในการพูด เช่น พูดลาบาก พูดตะกุกตะกัก
พูดไม่ชัด
ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรม และบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น อาการหลงลืม สติปัญญา
ประวัติเกี่ยวกับการเจ็บป่วยอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทซึ่งมีผลต่อกระบวนการคิด และระดับความรู้สึก ทั้งทางตรง
และทางอ้อม เช่น โรคเนื้องอกในสมอง
2. การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
การประเมินเกี่ยวกับการรู้สติ (Level of Consiousness)
1.Full consciousness รู้สึกตัวดี มีการรับรู้ปกติ
2.Confusionรู้สึกสับสนและมีความผิดปกติเกี่ยวกับการตัดสินใจ
3.Disorientationการรับรู้ผิดปกติ ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ ระดับความรู้สึกตัวเริ่มลดลง
4.Drowsiness ผู้ป่วยหลับตา แต่เมื่อเรียกชื่อสามารถตื่นลืมตา
5.Stuporผู้ป่วยหลับลึก แต่ยังสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรงและกระตุ้นซ้าๆ กันหลายครั้ง
Coma ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว แบ่งเป็น
6.1 Semi coma
6.2 Coma
การประเมินการเคลื่อนไหวและกาลังของแขนขา แบ่งเป็น 6 เกรด
การตรวจการทางานของการรับความรู้สึก ( Sensory Function) แบ่งเป็น 4 เกรด
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningeal irritation)
คอแข็ง (Stiff neck )
2.Brudzinki’s sign
Kernig sign
การประเมินสภาพผู้ป่วยทางระบบประสาท จะต้องประเมินจากหลายด้านรวมกัน ได้แก่
1.การวัดระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย(coma scale)
(GlasgowComa Scale)
1.1 การลืมตา (eye opening): E
1.2 การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response) : V
1.3 การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best motor response) : M
2.การวัดสัญญาณชีพ(vital signs)
ผู้ป่วยมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น จะทำให้มีปฏิกิริยาโต้ตอบ(Cushing response)คือ ตรวจพบว่า P ช้าลง ความดันSBP สูงขึ้น Pulse pressure กว้างขึ้น จังหวะและลักษณะการหายใจอาจผิดปกติ เป็นต้น
3.การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง(focal neurological signs)
ต้องสังเกตจาก 3.1 ลักษณะของรูม่านตา(pupils)
3.2การเคลื่อนไหวและกาลังของแขนขา(movement of the limbs and motor power)
การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย(Neurodiagnostic Studies)
1.การถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะ
2.และกระดูกสันหลัง
(Skull and spine radiographic)
การถ่ายภาพสมองด้วยคอมพิวเตอร์
(Computed Tomography : CT)
การถ่ายภาพโดยใช้คลื่นเสี่ยง(Magnetic Resonance Imaging: MRI)
การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
การตรวจคลื่นสมอง (Electroencephalogram : EEG)
การฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือดสมอง (Cerebral angiography)
การบาดเจ็บที่ศีรษะHead injury
หมายถึง การบาดเจ็บใดๆที่มีต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะและเนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะ
กลไกการเกิดบาดเจ็บที่ศีรษะ
แบ่งออกเป็น 2แบบคือ
การบาดเจ็บโดยตรง( direct injury )
1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง( static head injury )พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจะเป็นพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น
1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ (dynamic head injury)เช่น ขับรถไปชนต้นไม้ ขับรถไปชนกับรถที่วิ่งสวนทาง
การบาดเจ็บโดยอ้อม( indirect injury )คือ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นกับส่วนอื่นของร่างกายแล้วมีผลสะท้อน ทาให้เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะขึ้น
พยาธิสรีรภาพของการบาดเจ็บที่ศีรษะ
สามารถอธิบายตามลักษณะปรากฏการณ์ที่เกิด 2ระยะ คือ
1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury )
1.1 หนังศีรษะ ( scalp )
มีลักษณะต่างๆเช่น
•บวม ช้า หรือโน ( contusion )
•ถลอก ( abrasion )
•ฉีกขาด ( laceration )
1.2 กะโหลกศีรษะ ( skull )
กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว ( linear skull fracture )
กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน ( basilar skull fracture )
สามารถวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดง เช่น
•รอยเขียวคล้า บริเวณหลังหู ( Battle ’ s sign )
•แก้วหูฉีกขาด เลือดออกหลังแก้วหู
•มีน้าหรือเลือดไหลทางจมูก (rhinorrhea)
และ/หรือทางรูหู ( otorrhea )
กะโหลกแตกยุบ ( depressed skull fracture )
1.3 เนื้อสมองช้า ( brain contusion )
2. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury )
1. Intracranial hematoma
แบ่งตามตาแหน่งที่เกิดดังนี้
1.1 epidural hematoma-EDH
ลักษณะพิเศษของการมีเลือดออกEDH นี้ คือ
•ผู้ป่วยจะหมดสติทันทีหลังได้รับแรงกระแทกที่ศีรษะ
อาการอื่นๆ ที่อาจพบได้
เช่น
ปวดศีรษะอย่างรุนแรง ชัก อาเจียน
1.2 subdural hematoma-SDH
เกิดการฉีกขาดของ bridging vein
1.3 Subarachnoid hemorrhage
เป็นการมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น arachinoidกับชั้น pia matter
ผู้ป่วยมักมีอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP)มีอาการปวดศีรษะมากระดับความรู้สึกตัวลดลง รูม่านตาตอบสนองต่อแสงช้าลง ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูงขึ้น
1.4 intracerebral hematoma-ICH
2.สมองบวม(cerebraledema)
เป็นภาวะที่เนื้อสมอง เพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ำภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
การบวมของเน้ือสมอง เนื่องจากได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะมี
2ชนิด
Vasogenic edema
2.Cytotoxicedema
อาการและอาการแสดง
mild head injury
raised, swollen บวม โน
bruise ถลอก
moderate to severe head injury
confusion สับสน
loss of consciousness ไม่รู้สึกตัว
pale skin color ซีด seizures ชัก
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ(Guideline for the surgical management of TBI)
Epidural hematoma
EDH ขนาด > 30 cc. ควรผ่าตัด
EDH ขนาด < 30cc. และหนา < 1.5 cm. และmidline shift < 5mm.และ GCS > 8 และ no focal neurodeficitสามารถรกัษาโดยSerialCTscan
Subdural hematoma
SDH หนา >10mm. midline shift > 5mm.ควรผ่าตัด
SDH GCS < 9,ควรทา ICPmonitoring
SDH GCS < 9,หนา < 10mm., midline shift < 5mm.ควรทาผ่าตัดเมื่อ GCSลดลงมากกว่า 2
วิธีการรักษา
1.การผ่าตัดมีจุดมุ่งหมายเพื่อลดสิ่งกดเบียดในสมอง
การลดความดันภายนอกโดยการทา craniotomy
ลดความดันภายใน โดยการผ่าตัดเอาสิ่งกินที่ออก
2.การใช้ยายาที่นิยมใช้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
sedativeและ musclerelaxant
ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด
ให้ยาควบคุมอาการชัก
การผ่าตัด
1.Craniotomyคือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแล้วปิดกะโหลก การเปิดแล้วปิดมี 2 แบบ Osteoplastic flap ,Free bone flap
Craniectomyคือ การผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิด มี 2ชนิด
Primary decompressive craniectomy
Secondary decompressive craniectomyเปิดกะโหลกเพื่อรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น
Cranioplastyคือ การผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะในภายหลัง
Hydrocephalus
พยาธิสภาพ
น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ส่วนใหญ่สร้างจาก
Choroidplexusมีส่วนประกอบคล้ายพลาสม่าต่างกันที่โปรตีนและเกลือแร่ต่ำกว่า สร้างประมาณวันละ500ซีซ(0.35ซีซี/นาที)ทำหน้าที่หล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังรองรับแรงกระแทก
การแบ่งชนิด(Classification)
1.แบ่งตามการอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองไขสันหลัง(Functional classification)
1.1 Non communicating hydrocephalus (Obstructive
hydrocephalus)การอุดตันโพรงสมอง
1.2 Communicating hydrocephalus การอุดตันนอกโพรง
สมอง,การสร้างหรือการดูดซึมน้าหล่อสมองและไขสันหลังผิดปกติ
2.แบ่งตามพยาธิสรีรวิทยากลไกการเกิด
2.1 การสร้างน้ำในโพรงสมองมากเกิน
(Increase CSF secretion)
2.2การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
( CSF pathway obstruction)
2.3การดูดซึมน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
(Decreaed CSF absorption)
ความผิดปกติที่ก่อให้เกิดภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองได้แก่
1.การสร้างมากเกิน เช่นเนื้องอกของChoroid plexus
2.การอุดตันทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลังแบ่งเป็น2แบบ
2.1.Obstructive hydrocephalus
2.2.Communicating hydrocephalus
Obstructive
hydrocephalus
สาเหตุ
มีได้หลายอย่าง เช่น เนื้องอกสมอง,เลือดออกในโพรงสมองและเนื้อสมอง,ความพิการแต่กำเนิด (Aqueductal stenosis)
Communicating hydrocephalus
•มีการติดต่อระหวา่งโพรงสมองและช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง(Subarachnoid space )
สาเหตุ
ที่พบบ่อยที่สุด คือ เลือดออกใต้ช่องเยื่อหุ้ม สมอง(Subarachnoidhemorrhage)และการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง
การดูดซึม ผิดปกติ
สาเหตุ
จากการอุดตันหลอดเลือดดำ(Venous sinus thrombosis),หรือการอักเสบArachnoiditisจากการติดเชื้อหรือเลือดออกก่อให้เกิดCommunicating hydrocephalus
การรักษา(Treatment)
1.การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะAcetazolamideช่วยลด การสร้างน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
2.การรกัษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย (External Ventricular Drainage = EVD,Ventriculostomy)
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด(Complication)
1.การทางานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง
(Shunt malfunction) มีการอุดตันหรือระบายมากเกิน
2.การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt infection) เป็นสาเหตุท่ีพบบ่อยท่ีสุดท่ีสายระบายทางานผิดปกติ( Shuntmalfunction)
3.การอุดตันสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt obstruction)
เนื่องจากChoroid plexus หรือ Omentum
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง(Increase intracranial pressure= IICP )
เป็นสาเหตุสาคัญของการเกิด Secondary brain damage หากไม่ได้รับการช่วยเหลือทันท่วงทีผู้ป่วยอาจได้รับอันตรายถึงชีวิต
ปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะผู้ใหญ่มีค่า อยู่ระหว่าง 5-15 mmHg
โดยในผู้ใหญ่ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 15 mmHg
(หรือ 10-20 cm H2O; 1 mmHg = 1.36 cmH2O)
สาเหตุที่ทาให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง
มีสาเหตุสาคัญ 3 ประการ ดังนี้
1.มีการเพิ่มขนาดของสมองจาก
1.1 มีสิ่งกินทีในสมอง (ก้อนเลือด ฝี เนื้องอก)
1.2 สมองบวม จากการบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head injury)
การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น เช่น
เลือดดาไหลกลับไม่สะดวก
เส้นเลือดแดงในสมองขยาย
การเพิ่มของน้าไขสันหลัง
3.1 มีการผลิตมากขึ้นจากมีเนื้องอกของ choroid plexus
3.2 มีความผิดปกติในการดูดซึม
อาการและอาการแสดง IICP
แบ่งออกได้เป็น 3 ส่วน
1.อาการและอาการแสดงที่เกิดจาก IICP ทั่วๆไป ดังนี้
1.1 มีการเปลี่ยนแปลง LOC ผู้ป่วยจะเริ่มสับสน ง่วงซึม กระสับ กระส่าย มีความลาบากในมีการรับรู้ที่ผิด
1.2 มีการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ
1.3 Pupillary signs
1.4 papilledema
1.5 ปวดศีรษะ ปวดตอนกลางคืน
อาการและอาการแสดงที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของสมองเฉพาะที่
2.1 ผิดปกติในการพูด
2.2 การชัก
2.3 การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
อาการและอาการแสดงที่เกิดจากการเลื่อนของสมอง
3.1 early finding รูม่านตาเปลี่ยนแปลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือเป็นอัมพาติ ปวดศีรษะ
3.2 Late finding LOCลดลงเรื่อยๆ รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลง
การวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
1.Intraventricular monitoringโดยใส่สายยางเล็กๆผ่านทางรู burr hole เข้าไปทาง lateral ventricle
Subarachinoid monitoring ใส่ท่อเข้าไปในช่อง subarachnoid โดยตรง
Subdural mornitoring ใส่ท่อเข้าไปที่ subdural
การเจาะหลัง
ปัจจัยส่งเสริมของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
1.การระบายอากาศหายใจไม่เพียงพอ (Hypoventilation) ทาให้มีการคั่งของ PaCO2 >45 มม.ปรอท และมีPaO2 < 50 มม.ปรอท
การได้รับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เช่น
Halo-thane
3.การทากิจกรรมบางอย่าง ที่ทำให้เพิ่มความดันภายในช่องอกหรือช่องท้อง (Valsava’smaneuver)
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูง
1.การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาทประเมินโดยใช้แบบประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท (neurological observation sheet)
2.การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ ลดการคั่งของ CO2
3.การจากัดสารน้า
4.การลดปัจจัยที่ทาให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น
การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ IICP
1.ประเมินอาการทางระบบประสาท GCS ทุก 15 นาทีในรายที่มีอาการเปลี่ยนแปลงมากๆ ทุก 4 ชั่วโมง ในรายที่อาการคงที่
2.การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
การจัดท่า จัดท่าศีรษะสูง 30 องศา
ป้องกันการเกิด valsavamaneuver เช่น การไอ จาม
หลีกเลี่ยงการผูกยึดผู้ป่วย
6.ลดอุณหภูมิในร่างกาย
กลไกการปรับชดเชย
Compesatory mechanism
ประการแรก
จะมีการกระจาย CSF จาก Subarachinoidและ basilar cistern ไปยังไขสันหลัง ถ้า
ประการ ที่ 2 dura ยืดขยายออก และเนื้อสมองก็มีลักษณะอ่อนหยุ่น
ประการที่ 3 ลดปริมาณเลือดในสมองโดยถ่ายเทเลือดดาไปยังบริเวณ Venous sinus เพิ่มขึ้น และมีการลดปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่สมองร่วมด้วย
การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองcerebral blood flow-CBF
ปัจจัยที่สำคัญที่มีอิทธิพลต่อการไหลเวียนเลือดของสมอง
ปัจจัยเมตาบอลิซึม (metabolism factor) ได้แก่ คาร์บอนไดออกไซด์และ ออกซิเจน
ปัจจัยภายนอกหลอดเลือด
กลไก Autoregulation
เป็นกลไกควบคุมอัตโนมัติที่สมองใช้เพื่อควบคุมให้มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอและคงที่ มี 2 ลักษณะคือ
1.Pressure autoregulation mechanism อยู่ที่ smooth muscle reflex ของหลอดเลือด arterioles
Metabolic autoregulation เป็นสาเหตุให้หลอดเลือดสมองยืดหรือขยายได้ ตามการเปลี่ยนแปลงระดับความเข้มข้นของ O2 และ CO2 ในเลือด
•ภาวะไข้สูง
หรือชักเกร็ง มีผลให้หลอดเลือดสมองขยายตัว
•ภาวะ Hypoxia
ทำให้เกิด lactic acid เพิ่มขึ้น กระตุ้น chemoreceptor ที่ aorta และ carotid sinus มีผลทาให้หลอดเลือดสมองขยายตัว
•
ขีดจากัดล่างของ autoregulation
มีค่าเท่ากับ MAP = 50 mmHg ขีดจากัดบนมีค่า MAP = 150 mmHg
1.ระยะที่มีการชดเชยโดยกลไกการควบคุมอัตโนมัติ เป็นระยะที่เริ่มมีสิ่งกินที่ในกะโหลกศีรษะ
*
ระยะนี้ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยยังดีอยู่ และยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ อาจมีอาการปวดศีรษะแต่ไม่รุนแรง
ระยะที่มีการชดเชยโดยคูชิงรีเฟลกซ์(Cushing’s reflex) เป็นระยะที่เริ่มสูญเสียกลไกการควบคุมอัตโนมัติของสมอง
Cushing’s reflex
•ความดัน systolic จะสูงขึ้น> 140 mmHg
•pulse pressure กว้างมากกว่าปกติ ≥40 mmHg
•หัวใจเต้นช้าลง <60 ครั้ง/นาที
•การหายใจช้าและลึก หายใจไม่สม่าเสมอ < 12ครั้ง/นาที
•GCS drop ≥2 คะแนน
ระยะท้ายของการชดเชยโดย Cushing’ reflex
ระยะสูญเสียกลไกการชดเชยโดยสิ้นเชิง เป็นระยะต่อเนื่องจากระยะที่ 3 เป็นระยะที่ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น
ระยะที่ 4 ผู้ป่วยจะมีอาการ
รูม่านตาขยายโตเต็มที่ทั้งสองข้าง
แขนขาอ่อนปวกเปียกหมดทั้งสองข้าง
ไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
ความดันโลหิตจะต่าลงมาก ชีพจรเบาเร็วไม่สม่าเสมอ
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
•ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
สมองเคลื่อน เป็นการเคลื่อนที่ของเนื้อสมองจากส่วนที่มีความดันสูงไปยังส่วนที่มีความดันต่ากว่า
การเคลื่อนของสมองสามารถแบ่งได้ 2 ลักษณะ คือ
1) ช่องทางเหนือเทนทอเรียม (supratentorial)
2) ช่องทางใต้เทนทอเรียม (infratentorial)
มีการเคลื่อนของสมองใหญ่ซีกหนึ่งไปยังซีกตรงข้ามที่มีแรงดันน้อยกว่า ( cingulate หรือ subfalcine herniation) **การเคลื่อนไหวของแขนขาในท่าผิดปกติ โดยการเหยียดเกร็งหรืออ่อนปวกเปียก
Central herniation ซึ่งมีอาการตาเหล่เข้าด้านในจากเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ถูกกด
Uncal herniation เกิดจาก temporal lobe ถูกดันผ่าน tentorial notch ตาพร่ามัวหมดสติ มีการเกร็งเหยียดแขน-ขาออก และเสียชีวิตในที่สุด
บริเวณช่องใต้กะโหลก ( foramen magnum )
อาการและอาการแสดง
การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
อาการปวดศีรษะ
อาเจียนหรือสะอึก
การชัก
5.การอ่อนแรงและการมีอัมพาตของกล้ามเนื้อ
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา
1.1 กลุ่ม osmotic diuretics
1.2 Glucocorticoids เป็นยาช่วยลดสมองบวม
1.3 Anticonvulsant ยากันชัก จะช่วยควบคุมและป้องกันการชัก
1.4 Nonosmoticdiuretic
1.4 Babiturateใช้ในรายที่มี IICP รุนแรง
การผ่าตัด เพื่อลดสิ่งที่เบียดสมอง ได้แก่
2.1 ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดทำ Decompressive Craniectomy
2.2 ลดความดันภายในโดยการทา Ventricular drainage