Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท ศีรษะได้รับบาดเจ็บ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
การบาดเจ็บที่ศรีษะ ( Head injurt :HI )
การบาดเจ็บโดยตรง direct injury
บาดเจ็บที่เกิดขณะศรีษะอยู่นิ่ง คือ การบาดเจ็บที่เกิดแก่ศรีษะที่พยาธิสภาพเกิดขึ้นจะเป็นพยาธิสภาพเฉพาะที่นั้น
บาดเจ็บที่เจ็บที่เกิดขณะศรีษะเคลื่อนที่ คือ การบาดเจ็บที่ศรีษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุที่อยู่นิ่งหรือกำลังเคลื่อนที่
การบาดเจ็บโดยอ้อม indirect injury คือ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นกับส่วนอื่นของร่างกายแล้วมีผลสะท้อนทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ศรีษะ
พยาธิสภาพ
เกิดบาดแผลบริเวณศร๊ษะ บวม โน ช้ำ ถลอก แก้วหูฉีกขาด กะโหลกศรีษะร้าว กะโหลกแตกยุบ เนื้อสมองช้ำ
1.epidural hematoma EDHเกิดจากแรงกระแทกที่ทำให้กระโหลกศีรษะส่วนบนเปลี่ยนรูปทำให้มีเลือดออก ผู้ป่วยจะหมดสติทันที สักครู่ก็จะตื่นรู้สึกตัวดีแล้วกลับไปมีอาการปววดศีรษะ ซึมลงและหมดสติไปอีกครั้ง
2.subdural hematoma SDH เกิดจากการมีเลือดออกบริเวณระหว่าง dura matter และ เยื่อ arachinoid matter เกิดภายใน24ชม.ของการบาดเจ็บ มีอาการรับรู้ลดลง ปวดศีรษะ ง่วง ซึม สับสน
3.subarachnoid hemorrhage SAH มีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่าง arachinoid กับชั้น pia matter ทำให้มีความดันในกระโหลกศีรษะสูงขึ้น
4.intracerebral hematoma ICH เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดที่แตกแขนงออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย ทำให้สมองเสียหน้าที่เฉพาะบางส่วนไปและมีความดันในกระโหลกศีรษะสูง
การผ่าตัด
craniotomy การผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะแล้วปิดกระโหลก
craniectomy การผ่าตัดกระโหลกแล้วไม่ปิด
cranioplasty การผ่าตัดปิดกระโหลกในภายหลัง
การประเมินทางระบบประสาท
ซักประวัติ
ตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ
Glasgow coma scale : GCS
การลืมตา eye opening : E มี4คะแนน
E1 = ไม่ลืมตาเลย (none)
E2 = ลืมตาเมื่อเจ็บ (pain)
E3 = ลืมตาเมื่อเรียก (speech)
E4 = ลืมตาเอง (spontaneous)
การสื่อภาษาที่ดีที่สุด best verbal response : V มี5คะแนน
V1 = ไม่ส่งเสียง
• V2 = ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด ,ครวญคราง (incomprehensible)
• V3 = ส่งเสียงเป็นคำๆ (inappropriate)
• V4 = พูดได้เป็นประโยค แต่สับสน (confused conversation)
• V5 = พูดตอบคำถามได้ปกติ และถูกต้อง (oriented)
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด best motor response : M มี6คะแนน
M1 = ไม่มีการเคลื่อนไหว
• M2 = แขนและขาเหยียดผิดปกติ (Decerebration)
• M3 = แขนงอเข้าหาลาตัว ส่วนขาทั้ง 2 ข้างเหยียดงอ(Decortication)
• M4 = เมื่อทาให้เจ็บชักแขนขาหนี (withdrawal )
• M5 = ไม่ทำตามสั่งแต่ทราบตำแหน่งที่เจ็บ (localized to pain)
• M6 =เคลื่อนไหวตามคำสั่งได้ถูกต้อง(obey to command)
ระดับความรู้สึกตัว Level of conslousness
3.Disorientation การรับรู้ผิดปกติ ระดับความรู้สึกตัวเริ่มลดลง
1.Full conslousness รู้สึกตัวดี
2.Confusion รู้สึกสับสน
4.Drowsiness ผู้ป่วยหลับตา สามารถลืมตาเมื่อเรียก พูดช้าสับสน
5.Stupor ผู้ป่วยหลับลึก ต้องกระตุ้นรุนแรงและกระตุ้นซ้ำหลายๆครั้ง
6.Coma ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
Semi coma ตอบสนองต่อการกระตุ้นแบบ Deep pain เช่น แสดงสีหน้า
Coma ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นเลย
ภาวะสมองเคลื่อน cerebral herniation
เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่ตำแหน่งที่ตั้งตามปกติ
อาการ
อัตราการหายใจช้า ไม่สม่ำเสมอ ความดันส่วน systolic มากกว่า diastolic เกิด pulse pressure กว้าง อุณหภูมิสูง ปวดศีรษะ อาเจียน ชัก กล้ามเนื้ออ่อนแรง ขั้วประสาทตาบวม
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา เช่น mannitol20% Dexametasone Dilantin Lasix Babiturate
2.การผ่าตัด 1.Decompressive craniectomy
Ventricular drainage
hydrocephalus
การมีน้ำของสมองและไขสันหลัง ถูกสลายในกระโหลกศีรษะมากเกินไปนำไปสู่การเกิดสมองบวม
รักษาด้วยการให้ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide และการผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย External ventricular drainage EVD
ภาวะความดันในกระโหลกศีษะสูง Increase intracranial pressure IICP
ความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท เป็นเวลานานเกินกว่า 5 นาที จัดว่ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง
cushing s reflex
ความดัน systolic สูงขึ้น >140mmHgpulse pressure กว้าง >40mmHg
หัวใจเต้นช้าลง <60ครั้ง/นาที หายใจช้า<12ครั้ง/นาที GCS drop >2 คะแนน
สาเหตุ
1.มีการเพิ่มขึ้นของสมองจากมีสิ่งกินที่ในสมอง สมองบวม
2.การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
3.การเพิ่มของน้ำไขสันหลัง มีการผลิตมากขึ้น มีความผิดปกติในการดูดซึม การอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลัง
ปัจจัยส่งเสริมของภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง
1.Hypoventilation
2.การได้รับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เช่น Halo thane
3.การทำกิจกรรมบางอย่าง เช่น ไอ จาม การเบ่งถ่ายอุจจาระ นอนคอพับ
4.ไข้สูงหรืออุณหภูมิต่ำเกินไป
5.การถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด
การวัดความดันในนกระโหลกศีรษะ
Intraventricular monitoring
Subarachinoid monitoring
Subdural mornitoring
Epidural mornitoring
การเจาะหลัง
อาการและอาการแสดง
สับสน ง่วงซึม กระสับกระส่าย ชัก พูดผิดปกติ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ในระยะสุดท้ายจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น หายใจช้าลง อุณหภูมิร่างกายสูง ความดันส่วน systolic มากกว่า diastolic จึงเกิด pulse pressure กว้าง ปวดศีรษะ ปวดตอนกลางคืน อาเจียน
การพยาบาล
1.ประเมินอาการทางระบบประสาททุก 15 นาที
2.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
3.จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา
4.ป้องกันการเกิด valsava maneuver
5.ลดอุณหภูมิในร่างกาย
6.ดูแลความสมดุลของสรน้ำและอิเล็กโทรลัยท์
7.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
8.ดูแลทางด้านจิตใจ
การปรับชดเชย
1.มีการกระจายของ CSF จาก subarachinoid และ basilar cistern ไปยังไขสันหลัง
2.Dura ยืดขยายออก และเนื้อสมองก็มีลักษณะอ่อนนุ่ม
3.ลดปริมาณเลือดในสมอง
