Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท (ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง …
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
การประเมินทางระบบประสาท
การประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา
เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย
•เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการ
เคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
•เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
•เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
•เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
•เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีกำลังปกติ
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningeal
irritation)
คอแข็ง (Stiff neck )
Brudzinki’s signจะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและคอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสอง
ข้าง
Kernig sign
การซักประวัติ
ประวัติที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการคิดรู้และการรู้สติ
ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย เช่นอาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน อาการชัก อาการซึมลง
ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรม และบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาทระดับการรู้สึกตัวประสาทสมอง การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก
การวัดระดับความรู้สึกตัว (coma scale)
ความสามารถในการลืมตา (Eye opening = E)
ระดับคะแนน 1-4
E1 = ไม่ลืมตาเลย (none)
E2 = ลืมตาเมื่อเจ็บ (pain)
E3 = ลืมตาเมื่อเรียก (speech)
E4 = ลืมตาเอง (spontaneous)
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีตาบวมปิดให้ใช้สัญญาลักษณ์เป็น EC
ความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด (Best verbal response = V)
V1 = ไม่ส่งเสียง • V2 = ส่งเสียงไม่เป็นค าพูด ,ครวญคราง (incomprehensible) • V3 = ส่งเสียงเป็นค าๆ (inappropriate) • V4 = พูดได้เป็นประโยค แต่สับสน (confused conversation) • V5 = พูดตอบค าถามได้ปกติ และถูกต้อง (oriented)
ความสามารถในการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (Best motor response =
M)
M1 = ไม่มีการเคลื่อนไหว
• M2 = แขนและขาเหยียดผิดปกติ (Decerebration)
• M3 = แขนงอเข้าหาลาตัว ส่วนขาทั้ง 2 ข้างเหยียดงอ(Decortication)
• M4 = เมื่อทาให้เจ็บชักแขนขาหนี (withdrawal )
• M5 = ไม่ทาตามสั่งแต่ทราบตาแหน่งที่เจ็บ (localized to pain)
• M6 =เคลื่อนไหวตามคาสั่งได้ถูกต้อง(obey to command)
กะโหลกแตกรา้วบริเวณฐาน
รอยเขียวคลา้ บริเวณหลังหู ( Battle ’ s sign ) • แก้วหูฉีกขาด เลือดออกหลังแก้วหู • มีน้ าหรือเลือดไหลทางจมูก (rhinorrhea) และ/หรือทางรูหู ( otorrhea ) • ผิวหนังบริเวณรอบเบ้าตาเขียวคลา้ ( raccoon ’ s eyes )
ระดับคะแนนGlasgow Coma Scale : GCS
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury)
มีค่าคะแนนตั้งแต่ 13-15 คะแนน
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury)
มีค่าคะแนนอยู่ระหว่าง 9-12 คะแนน
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury)
มีค่าคะแนนต่ ากว่าหรือเท่ากับ 8 คะแนน
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
(Increase intracranial pressure = IICP )
ปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะผู้ใหญ่มีค่า อยู่ระหว่าง 5-15 mmHg
โดยในผู้ใหญ่ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 15 mmHg
(หรือ 10-20 cm H2O; 1 mmHg = 1.36 cmH2O)
สาเหตุ
ีการเพิ่มขนาดของสมองจาก
การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
การเพิ่มของน้ าไขสันหลัง
Cushing’s reflex
ความดนั systolic จะสูงขึ้น> 140 mmHg • pulse pressure กว้างมากกวา่ปกต ิ ≥ 40 mmHg • หัวใจเต้นชา้ลง < 60 ครั้ง/นาที • การหายใจชา้และลกึ หายใจไม่สม่ าเสมอ < 12 ครั้ง/นาที • GCS drop ≥ 2 คะแนน
อาการและอาการแสดง IICP
ผู้ป่วยจะเริ่มสับสน ง่วงซึม กระสับ กระส่าย มีความล าบากในมีการรับรู้ที่ผิด เมื่อ ความดันเพิ่มขึ้นผู้ป่วยจะอยู่ในภาวะ stupor และโคม่า ในระยะ สุดท้ายจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด และอยู่ใน ระยะโคม่าลึก (deep coma)
ปัจจัยสง่เสริมของภาวะความดนัในกะโหลกศีรษะสูง
PaCO2 > 45 มม.ปรอท และมี PaO2 < 50 มม.ปรอท
การได้รับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด
การทา กจิกรรมบางอย่าง ที่ท าให้เพิ่มความดนัภายในชอ่งอกหรอืชอ่ง ท้อง (Valsava’s maneuver)
ภาวะไขส้งู
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะสูง
การดูแลทางเดนิหายใจเพื่อใหท้างเดินหายใจโล่ง
การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท
การจำกัดสารน้ำ
การลดปัจจยัที่ท าใหค้วามดนัภายในโพรงกะโหลกศรีษะเพิ่มสูงขึ้น
การจัดท่า จัดท่าศีรษะสงู 30 องศา
ป้องกันการเกิด valsava maneuver เช่น การไอ จาม เบ่ง อุจจาระ
ลดสิ่งกระตนุ้ทไี่ม่จำเป็น
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่ ต าแหน่งที่ตงั้ตามปกติ
อาการและอาการแสดง
ไม่สม่ำเสมอ และเกิด cheyne-strokes
การไหลเวยีนเลอืดผิดปกต pulse pressure กว้าง ชีพจรเต้น ช้าลง หัวใจเต้นช้าลง
อุณหภูมิจะเพิ่มถงึ 39-40 องศาเซลเซียส
อาการปวดศรีษะ
การรักษา
Anticonvulsant ยากันชัก
**
การผสมยา dilantin ให้ผสมกับสารละลายทไี่ม่มี ส่วนประกอบของนา้ ตาล ได้แก่ 0.9 % nss เนื่องจากน้ าตาลจะ ท าปฏิกริยิากบัยาทา ใหต้กตะกอนได ้
**
Nonosmotic diuretic ได้แก่ กลุ่ม loop diuretics Lasix เพื่อดึงโซเดียมและน้ าออกจากบรเิวณที่บวม เพื่อ ลดภาวะสมองบวม
การผ่าตัด เพื่อลดสิ่งที่เบียดสมอง
ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดท า Decompressive Craniectomy
ลดความดนัภายในโดยการทา Ventricular drainage ใน ผู้ป่วยที่มี hydrocephalus
Reflex (Doll’s eyes sign)
ซึ่งโดยปกติตาทั้ง 2 ข้าง จะ
เคลื่อนที่ไปในทิศทางตรงกันข้ามกับที่ศีรษะหมุน การเคลื่อนไหวของลูกตาจะผิดปกติไป หรืออาจจะไม่มี Oculocephalic Reflex คือไม่ว่าจะหมุนศีรษะไปในทิศทางใด ลูกตาจะคงอยู่ในตำแหน่งเดิม
Subarachnoid hemorrhage : SAH
เป็นการมีเลือดออกในชอ่ง เยื่อหุ้มสมองระหวา่งชนั้ arachinoid กับชั้น pia matter อันเนื่องจากมีการฉีกขาดของ bridging vein ระหว่างผิว สมองและ veneous
Intracerebral hematoma - ICH
อาการแสดงมักสัมพันธ์กับขนาดและ ต าแหน่งของกอ้นเลือด ท าให้หนา้ทขี่องสมองเฉพาะสว่นเสียไป และมีความดันในกะโหลกศรีษะสูงขนึ้ อัตราการตายสูงและอาจ ต้องรักษาโดยการผ่าตดัด
Cerebral edema
สมองบวม ( cerebral edema ) เป็น ภาวะทเี่นื้อสมอง เพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ าภายหลังไดร้ับบาดเจ็บทศี่รีษะ
การผ่าตัดสมอง
Craniotomy การผ่าดัดเปิดกะโหลกศรีษะแล้วปดิ กะโหลก
Craniectomy คือ การผ่าตดัเปิดกะโหลกแลว้ไม่ปิด เปิดกะโหลก เพื่อรักษาภาวะความดนัในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองต่อวิธี อื่น
