PROBLEMA 3

STORCH

Sífilis

HIV

ZIKA

Epidemio e transmissão

Etiopatogenia

QC e complicações

Diagnóstico

TTO

Profilaxia

Prevenção

Via transplacentária (placenta, cordão umbilica, membranas e fluido amniótico) X Durante o parto

Fases 1ª e 2ª: 70 a 100% de risco de transmissão
Fases tardias (latente tardia e 3ª): 30%

Incidência no BR: 6,8 casos/1000 nascidos vivos

Sífilis congênita precoce

Sífilis congênita tardia

Rara a transmissão pelo contato c/ lesão genital ou mamária

Não ocorre transmissão pelo leite materno, a não ser que haja lesão na mama

Na gravidez

No RN

Teste não treponêmico (VDRL)

Teste treponêmico p/ confirmar (TPHA, FTA-Abs, ELISA)

Gestante

RN

Penicilina benzatina OU Ceftriaxone

Depende do estágio clínico da sífilis

Sempre tratar parceiros de acordo c/ estágio clínico

Seguimento: clínica + VDRL mensal

Até os 2 anos

Após os 2 anos

Achados inespecíficos: RCIU, hepatoesplenomegalia

Lesões cutaneomucosas: exantema maculopapular; pênfigo palmoplantar, fissuras radiadas periorificiais, condiloma plano anogenital, rinite serossanguinolenta

Lesões ósseas: periostite, osteíte, osteocondrite metafisária, pseudoparalisia de Parrot

Anemia e plaquetopenia

Neurológicos: surdez, retardo mental, hidrocefalia

Lesões ósseas: fronte olímpica, nariz em sela, tíbia em lâmina de sabre, artropatia de Clutton

Tríade de Hutchinson: dentes de Hutchinson + ceratite intersticial + lesão do VIII par

Clínica

EC: hemograma completo, função hepática, RX de ossos longos, VDRL em sangue periférico e LCR (celularidade, proteinorraquia e VDRL)

Avaliação oftamológica e audiológica

Fluxograma

Isaolamento de contato nas primeiras 24h de tto (devido às lesões cutâneomucosas altamente infectantes)

Seguimento:verificar os testes sorológicos a cada 2-3 meses após o tto, até que sejam atingidos 2 títulos negativos c/ intervalo mínimo de 30 a 40 dias entre eles
(títulos estáveis ou elevados em 4x, sugerem falha terapêutica e a criança deve ser reavaliada e tratada)

Ações de prevenção de ISTs + Identificação e tto de gestantes infectadas (sorologias 1º e 3º trim e no momento do parto) + Prevenção de reinfecção

Toxoplasmose

Epidemio e transmissão

Etiopatogenia

QC e complicações

Diagnóstico

TTO

Acompanhamento

Prevenção

A transmissão se dá por infecção aguda durante a gestação ou pela reativação em imunodecientes ou reinfecção

Risco de transmissão: 1º trim (17%), 2º trim (25%), 3º trim (65%)

Gravidade: 1º trim (grave) e 3º trim (leve ou assintomática)

RN

Assintomático (85%)

Prematuridade

Alteração liquórica: pleocitose, hiperproteinorraquia

RCIU

Cicatrizes de retinocoroidite

Sintomático (15%)

Tríade de Sabin: calcificações intracranianas difusas + Retinocoroidite + Hidrocefalia

Sequelas

Retinocoroidite

Retardo mental, crises convulsivas, alterações motoras, surdez neurosensorial

Hipotireoidismo, D. insipidus, deficiência de GH e puberdade precoce

Triagem pré-natal

1º e 3º trim

IgM e IgG e índice de avidez de IgG

USG obstétrico

No RN

ECs

Hemograma completo

Função hepática

LCR (Ig/m +, eosinofilia e hiperproteinorraquia)

USG transfontanela e/ou TC crânio

Fundo de olho

PEATE

Infecção aguda gestacional

Toxo fetal

Toxo congênito

Espiramicina

Início: primeiras 3 sem de infecção aguda

Manter até o final da gestação

Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác. folínico (pela mãe)

Reduz transmissão vertical

TTO durante 1 ano (geralmente, nenhum tto é recomendado após 12 meses de idade, exceto se reativação de doença ocular)

Prevenção de neutropenia c/ ác folínico + hemogramas (semanal nos primeiros 2 meses; bissemanal de 2 a 4 meses; mensal até o final do tto)

Rubéola

Epidemio e transmissão

Etiopatogenia

QC e complicações

Diagnóstico

TTO

Prevenção

Profilaxia

Óbito fetal/aborto

Tríade clássica: catarata + alterações cardíacas (persistência do canal arterial c/ sopro em maquinária) + surdez neurossensorial

Glaucoma tbm pode ocorrer

Estenose de artéria pulmonar ou da valva pulmonar

Exantema em blueberry muffin

Meningoencefalite

Pneumonia intersticial, hepatite, estrias lineares ósseas, atraso no crescimento

Achados tardios: DM, hipotireoidismo e autismo

História ou suspeita de rubéola em qlqr momento da gestação

Suspeita clínica de infecção congênita

Reflexo vermelho alterado

Triagem auditiva alterada (PEATE)

Sempre solicitar ECO

Sorologia: IgM sangue RN, persistência IgG elevado em títulos maiores que IgG materna

PCR viral em secreções

Não há TTO específico

Suporte cardiológico, audiológico, oftalmológico e neurológico

Precaução de contato até 1 ano de idade (devido a excreção viral)

Vacinação em mulheres em idade fértil

Afastar gestantes de crianças c/ suspeita de rubéola

Não existe comprovação de proteção fetal c/ uso de imunoglobina em gestantes expostas à doença

CMV

Epidemio e transmissão

Etiopatogenia

QC e complicações (congênita)

Citomegalovírus; família herpesviridae

Secreções infectadas

Latência: pode evoluir p/ infecção secundária por reativação ou reinfecção

Gestantes previamente imunes podem transmitir infecção p/ o feto!

Diagnóstico

Transmissão vertical: intrauterina (congênita), perinatal (intraparto [secreção vaginal momento do parto] ou pós-natal precoce [aleitamento])

Asisntomático (90%)

Sintomático (10%)

RCIU

Hepatoesplenomegalia e icterícia

Petéquias

Microcefalia

Calcificações intracranianas periventriculares

Coriorretinite

Surdez neurossensorial (CMV é a causa mais frequente)

Isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos (urina e saliva)

Sorologia tem baixa sensibilidade e especificidade

PCR em secreções (urina e saliva)

ECs: LCR, TC de crânio e/ou USG transfontanela, PEATE (ao nascimento, c/ 3 e 6 meses, semestral até 3 anos, audiometria até os 6 anos)

TTO

Infecção congênita confirmada e sintomática c/ envolvimento neurológico

Ganciclovir ou Valganciclovir por 6 sem (EA: neutropenia)

Infecção perinatal se sintomática grave

Ganciclovir ou Valganciclovir por 2 a 3 sem (EA: neutropenia)

Profilaxia

Difícil e não existe tto eficaz na gestação

Lavar as mãos após contato c/ urina e saliva de crianças < 3 meses

Preservativo

Herpes

Epidemio e transmissão

Etiopatogenia

QC e complicações

Diagnóstico

TTO

Prevenção

Profilaxia

Intrauterina

Vírus Herpes-simplex (VHS) dos tipos I e II

Transmissão intrauterina (congênita): rara. Ocorre qnd há viremia materna ou infecção ascendente do trato genital

Transmissão perinatal (85%): trato genital materno infectado durante o parto

Transmissão pós-natal (10%): contato c/ cuidador infectado

Quadro grave: hidropsia e morte

Lesões de pele, lesões oculares, microcefalia e hidrocefalia

Infecção placentária: infarto, necrose, calcificações

Perinatal

Doença localizada em pele, olhos e boca

Primeiras 2 sem de vida

Pele: vesículas sobre base eritematosa

Olhos: ceratoconjuntivite, retinocoroidite, úlcera da córnea, catarata e atrofia óptica

Boca: úlceras em boca, palato e língua

Doença localizada do SNC

2ª a 3ª semana de vida

Convulsões, letargia/irritabilidade, tremores, recusa alimentar e fontanela anterior tensa

LCR: pleocitose c/ predomínio de mononucleares, glicose baixa e proteína elevada

EEG: descargas epileptiformes focais ou multifocais

Doença disseminada

1ª sem de vida

PCR viral (sangue e líquor ou lesões de pele e mucosa)

Isolamento de contato + Aciclovir EV por 14-21 dias

Gestantes c/ infecções genitais ativas

Terapia antiviral materna

Cesárea até 4h após rompimento das membranas

Lactantes c/ lesões herpéticas na mama

Não amamentar e cobrir lesões p/ evitar contaminação do RN

Epidemio e transmissão

Etiopatogenia

QC e complicações

Diagnóstico

TTO

Profilaxia

Prevenção

Arbovírus ZIKV, gênero Flavivirus

1 sorotipo

Linhagens africana e asiática (América)

Transmitido pela picada de A. aegypti ♀

Transmissão vertical (transplacentária), sexual e transfusão

Foi isolado no leite materno em forma inativa

47 países americanos c/ casos de transmissão vertical

Quadro clássico

80% dos infectados: assintomático ou oligossintomáticos

Exantema de início precoce (1º ou 2º dia), de evolução cranio-caudal, disseminada e acompanhado de intenso prurido

Dor nas articulações de intensidade leve a moderada, c/ edema em pequenas articulações de mãos e pés

Cura em 3 a 7 dias, c/ artralgia por 1 mês

Complicações

Síndromes neurológicas associadas: SGB e ADEM

Tropismo pelo SNC

Síndrome congênita pelo Zika (SCZ)

Microcefalia

Presença de calcificação, dilatação ventricular, atrofia cerebral, lisencefalia

PCR do sangue ou soro (3º ao 5º dia de doença)

LCR

Líquido amniótico

IgG e IgM a partir do 6º dia

Clínico-epidemiológica, exceto:

Grávidas c/ QC suspeito, RN c/ microcefalia ou malformações e quadros neurológicos condizentes a complicações por zika (pedir laboratório)

US-TF ou TC de crânio se RN c/ microcefalia ou outras anomalias congênitas

Sintomático (paracetamol ou dipirona); anti-histamínico p/ prurido

Eliminação dos criadouros

Repelentes

Controle vetorial

Profilaxia

Vertical

Epidemio e transmissão

Periparto (75%)

Gestação (25%) - 3º trim

Zidovudina EV durante o trabalho do parto

RN deve receber Zidovudina VO nas primeiras 4h de vida

Suspensão do aleitamento materno

QC e complicações

Etiopatogenia

Geralmente assintomática

Rápida progressão devido a imaturidade imunológica

Infecções oportunistas mesmo qnd TCD normal

Progressão

Rápida

20 a 30% das crianças não tratadas

Evolução p/ quadros graves no 1º ano e morte antes dos 4 anos

Início: sinais e sintomas inespecíficos (dificuldade em ganhar peso, febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia, diarreia prolongada, infecções de repetição, candidíase oral, anormalidades neurológicas)

Infecções oportunistas qnd imunodeficiência grave

Normal

70 a 80% dos casos

Sintomas iniciam na idade escolar

Sobrevida de 9 a 10 anos

Lenta

< 5% dos casos

Progressão mínima ou nula da doença

Contagem de LTCD4 normal até o início da adolescência

Diagnóstico

Quantificação de carga viral

TTO do RN

VHS I: lesões labiais

VHS II: lesões genitais

Geralmente, o RN só se torna sintomático no final da 1ª sem ou início da 2ª sem de vida, pois o vírus necessita replicar-se

A mais grave e comum (50 a 70%)!

Mais da metade não apresenta lesões cutâneas ➡ erros no dx

Acometimento de múltiplo órgãos: vômitos, anorexia, irritabilidade, desconforto respiratório, convulsões, icterícia, hepatoesplenomegalia e petéquias

Meningoencefalite grave, líquor c/ pleocitose e proteínas aumentadas

LCR:glicose pouco diminuída, celularidade aumentada e hiperproteinorraquia

Hemograma: neutropenia e queda de plaquetas. Transaminases e bilirrubinas elevadas

O MS recomenda que casais que desejam a concepção aguardem 6 meses após os sinais/sintomas se o infectado for o homem e 8 semanas após os sinais/sintomas se a infectada for a mulher

20% dos infectados: sintomas leves

Febre baixa (<38,5°C) que dura < 2 dias

Exantema, prurido, mialgia leve, artralgia, conjuntivite não purulenta

Aborto, natimorto

Desproporção craniofacial

Paralisia cerebral c/ espasticidade e movimentos extrapiramidais

Irritabilidade, crises convulsivas

Disfunção de TE: distúrbios de deglutição e respiração

Contratura dos membros (artrogripose)

Anormalidades oculares e auditivas

Fundoscopia

TGO, TGP, bilirrubina, ureia e creatinina, LDH, PCR e ferritina

Teste rápido IgM/IgG;
Sorologia IgM e IgG;
PCR p/ RNA viral

Terapias de suporte e reabilitação

Escolha da via de parto

Parto vaginal

Parto cesárea

Gestante em TARV adequada + CV indetectável

Gestante c/ CV desconhecida ou > 1000 cópias/ml após 34 sem de gestação: cesárea eletiva na 38ª sem

Zidovudina

Nevirapina

P/ os filho de gestantes HIV+, iniciado até as primeiras 4h de vida e mantido até as 4 primeiras sem de vida

P/ os neonatos filhos de gestantes HIV+ que não usaram TARV na gestação OU nas gestantes c/ CV > ou = 1000 cópias OU CV desconhecida no 3º trim

1º teste c/ 4 semanas de idade

2º teste c/ 12 sem de idade

2 resultados ➕

Criança infectada pelo HIV

Sorologia c/ 18 meses

Treponema pallidum (bactéria)

Em suspeita de infecção congênita, compara-se os títulos da mãe e do RN, confirmando-a qnd os títulos do RN forem maiores do que os da mãe em, no mínimo, 4 diluições

Se o LCR esteve alterado no início do tto: repetir LCR 3 a 6 meses após o final do tto. Se persistir, reavaliar clínica, laboratorial e terapêutica

Outras avaliações: fundoscopia, neurológico e acuidade auditiva a cada 6 meses e até os 2 anos ou mais, se necessário

Toxoplasma gondii

Sorologia p/ IgM e IgA OU acompanhamento periódico dos títulos de IgG durante 1 anos

Testes sorológicos antes e durante a gestação

Prevenção primária e periodicidade dos testes p/ gestantes c/ sorologia negativa

Identificar e tratar os casos agudos de toxo gestacional

Dx e tto da infecção fetal e do RN

Togavírus; família togaviridae; gênero rubivirus

Vacina aos 12 meses
(tríplice viral - rubéola, caxumba e sarampo)

A presença de CMV na urina (virúria) e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 sem de vida, detectada por isolamento viral ou PCR, é considerada marcador definitivo de infecção congênita pelo CMV

Qnt mais precoce a contaminação materna, maior a probabilidade de defeitos congênitos (< 10 sem: mais arriscado!)

Solicitar: hemograma, RX de ossos longos, ecocardiografia, imagem do SNC e avaliação audiométrica

Auxílios oferecidos pelo governo p/ famílias c/ crianças c/ microcefalia

Predinisona se retinocoroidite ou hiperpoteinorraquia

Crianças assintomáticas e não ttdas: IgG a cada 2 meses

Crianças ttdas: oftalmo semestral até idades escolar, e anual pelo resto da vida

Comprovada

Soroconversão gestacional

Detecção DNA toxoplasma em líquido amniótico

Provável

IgG + e IgM + c/ baixo índice de avidez

Aumento progressivo nos títulos IgG e IgM

IgM + e história clínica sugestiva toxogestacional

Improvável

IgG + e IgM + ou - c/ índice de avidez alto (colhido antes de 12 sem de gestação)

Ausente

IgG- e IgM - durante a gestação

IgG + antes da gestação

IgM + s/ IgG

Gestante c/ rubéola aguda > Transmissão placentária após 5-7 dias de infecção

Após 16ª sem: raros defeitos congênitos

Sorologia é inútil até os 18 meses

Não infectado

Infectado