PROBLEMA 3
STORCH
Sífilis
HIV
ZIKA
Epidemio e transmissão
Etiopatogenia
QC e complicações
Diagnóstico
TTO
Profilaxia
Prevenção
Via transplacentária (placenta, cordão umbilica, membranas e fluido amniótico) X Durante o parto
Fases 1ª e 2ª: 70 a 100% de risco de transmissão
Fases tardias (latente tardia e 3ª): 30%
Incidência no BR: 6,8 casos/1000 nascidos vivos
Sífilis congênita precoce
Sífilis congênita tardia
Rara a transmissão pelo contato c/ lesão genital ou mamária
Não ocorre transmissão pelo leite materno, a não ser que haja lesão na mama
Na gravidez
No RN
Teste não treponêmico (VDRL)
Teste treponêmico p/ confirmar (TPHA, FTA-Abs, ELISA)
Gestante
RN
Penicilina benzatina OU Ceftriaxone
Depende do estágio clínico da sífilis
Sempre tratar parceiros de acordo c/ estágio clínico
Seguimento: clínica + VDRL mensal
Até os 2 anos
Após os 2 anos
Achados inespecíficos: RCIU, hepatoesplenomegalia
Lesões cutaneomucosas: exantema maculopapular; pênfigo palmoplantar, fissuras radiadas periorificiais, condiloma plano anogenital, rinite serossanguinolenta
Lesões ósseas: periostite, osteíte, osteocondrite metafisária, pseudoparalisia de Parrot
Anemia e plaquetopenia
Neurológicos: surdez, retardo mental, hidrocefalia
Lesões ósseas: fronte olímpica, nariz em sela, tíbia em lâmina de sabre, artropatia de Clutton
Tríade de Hutchinson: dentes de Hutchinson + ceratite intersticial + lesão do VIII par
Clínica
EC: hemograma completo, função hepática, RX de ossos longos, VDRL em sangue periférico e LCR (celularidade, proteinorraquia e VDRL)
Avaliação oftamológica e audiológica
Fluxograma
Isaolamento de contato nas primeiras 24h de tto (devido às lesões cutâneomucosas altamente infectantes)
Seguimento:verificar os testes sorológicos a cada 2-3 meses após o tto, até que sejam atingidos 2 títulos negativos c/ intervalo mínimo de 30 a 40 dias entre eles
(títulos estáveis ou elevados em 4x, sugerem falha terapêutica e a criança deve ser reavaliada e tratada)
Ações de prevenção de ISTs + Identificação e tto de gestantes infectadas (sorologias 1º e 3º trim e no momento do parto) + Prevenção de reinfecção
Toxoplasmose
Epidemio e transmissão
Etiopatogenia
QC e complicações
Diagnóstico
TTO
Acompanhamento
Prevenção
A transmissão se dá por infecção aguda durante a gestação ou pela reativação em imunodecientes ou reinfecção
Risco de transmissão: 1º trim (17%), 2º trim (25%), 3º trim (65%)
Gravidade: 1º trim (grave) e 3º trim (leve ou assintomática)
RN
Assintomático (85%)
Prematuridade
Alteração liquórica: pleocitose, hiperproteinorraquia
RCIU
Cicatrizes de retinocoroidite
Sintomático (15%)
Tríade de Sabin: calcificações intracranianas difusas + Retinocoroidite + Hidrocefalia
Sequelas
Retinocoroidite
Retardo mental, crises convulsivas, alterações motoras, surdez neurosensorial
Hipotireoidismo, D. insipidus, deficiência de GH e puberdade precoce
Triagem pré-natal
1º e 3º trim
IgM e IgG e índice de avidez de IgG
USG obstétrico
No RN
ECs
Hemograma completo
Função hepática
LCR (Ig/m +, eosinofilia e hiperproteinorraquia)
USG transfontanela e/ou TC crânio
Fundo de olho
PEATE
Infecção aguda gestacional
Toxo fetal
Toxo congênito
Espiramicina
Início: primeiras 3 sem de infecção aguda
Manter até o final da gestação
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác. folínico (pela mãe)
Reduz transmissão vertical
TTO durante 1 ano (geralmente, nenhum tto é recomendado após 12 meses de idade, exceto se reativação de doença ocular)
Prevenção de neutropenia c/ ác folínico + hemogramas (semanal nos primeiros 2 meses; bissemanal de 2 a 4 meses; mensal até o final do tto)
Rubéola
Epidemio e transmissão
Etiopatogenia
QC e complicações
Diagnóstico
TTO
Prevenção
Profilaxia
Óbito fetal/aborto
Tríade clássica: catarata + alterações cardíacas (persistência do canal arterial c/ sopro em maquinária) + surdez neurossensorial
Glaucoma tbm pode ocorrer
Estenose de artéria pulmonar ou da valva pulmonar
Exantema em blueberry muffin
Meningoencefalite
Pneumonia intersticial, hepatite, estrias lineares ósseas, atraso no crescimento
Achados tardios: DM, hipotireoidismo e autismo
História ou suspeita de rubéola em qlqr momento da gestação
Suspeita clínica de infecção congênita
Reflexo vermelho alterado
Triagem auditiva alterada (PEATE)
Sempre solicitar ECO
Sorologia: IgM sangue RN, persistência IgG elevado em títulos maiores que IgG materna
PCR viral em secreções
Não há TTO específico
Suporte cardiológico, audiológico, oftalmológico e neurológico
Precaução de contato até 1 ano de idade (devido a excreção viral)
Vacinação em mulheres em idade fértil
Afastar gestantes de crianças c/ suspeita de rubéola
Não existe comprovação de proteção fetal c/ uso de imunoglobina em gestantes expostas à doença
CMV
Epidemio e transmissão
Etiopatogenia
QC e complicações (congênita)
Citomegalovírus; família herpesviridae
Secreções infectadas
Latência: pode evoluir p/ infecção secundária por reativação ou reinfecção
Gestantes previamente imunes podem transmitir infecção p/ o feto!
Diagnóstico
Transmissão vertical: intrauterina (congênita), perinatal (intraparto [secreção vaginal momento do parto] ou pós-natal precoce [aleitamento])
Asisntomático (90%)
Sintomático (10%)
RCIU
Hepatoesplenomegalia e icterícia
Petéquias
Microcefalia
Calcificações intracranianas periventriculares
Coriorretinite
Surdez neurossensorial (CMV é a causa mais frequente)
Isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos (urina e saliva)
Sorologia tem baixa sensibilidade e especificidade
PCR em secreções (urina e saliva)
ECs: LCR, TC de crânio e/ou USG transfontanela, PEATE (ao nascimento, c/ 3 e 6 meses, semestral até 3 anos, audiometria até os 6 anos)
TTO
Infecção congênita confirmada e sintomática c/ envolvimento neurológico
Ganciclovir ou Valganciclovir por 6 sem (EA: neutropenia)
Infecção perinatal se sintomática grave
Ganciclovir ou Valganciclovir por 2 a 3 sem (EA: neutropenia)
Profilaxia
Difícil e não existe tto eficaz na gestação
Lavar as mãos após contato c/ urina e saliva de crianças < 3 meses
Preservativo
Herpes
Epidemio e transmissão
Etiopatogenia
QC e complicações
Diagnóstico
TTO
Prevenção
Profilaxia
Intrauterina
Vírus Herpes-simplex (VHS) dos tipos I e II
Transmissão intrauterina (congênita): rara. Ocorre qnd há viremia materna ou infecção ascendente do trato genital
Transmissão perinatal (85%): trato genital materno infectado durante o parto
Transmissão pós-natal (10%): contato c/ cuidador infectado
Quadro grave: hidropsia e morte
Lesões de pele, lesões oculares, microcefalia e hidrocefalia
Infecção placentária: infarto, necrose, calcificações
Perinatal
Doença localizada em pele, olhos e boca
Primeiras 2 sem de vida
Pele: vesículas sobre base eritematosa
Olhos: ceratoconjuntivite, retinocoroidite, úlcera da córnea, catarata e atrofia óptica
Boca: úlceras em boca, palato e língua
Doença localizada do SNC
2ª a 3ª semana de vida
Convulsões, letargia/irritabilidade, tremores, recusa alimentar e fontanela anterior tensa
LCR: pleocitose c/ predomínio de mononucleares, glicose baixa e proteína elevada
EEG: descargas epileptiformes focais ou multifocais
Doença disseminada
1ª sem de vida
PCR viral (sangue e líquor ou lesões de pele e mucosa)
Isolamento de contato + Aciclovir EV por 14-21 dias
Gestantes c/ infecções genitais ativas
Terapia antiviral materna
Cesárea até 4h após rompimento das membranas
Lactantes c/ lesões herpéticas na mama
Não amamentar e cobrir lesões p/ evitar contaminação do RN
Epidemio e transmissão
Etiopatogenia
QC e complicações
Diagnóstico
TTO
Profilaxia
Prevenção
Arbovírus ZIKV, gênero Flavivirus
1 sorotipo
Linhagens africana e asiática (América)
Transmitido pela picada de A. aegypti ♀
Transmissão vertical (transplacentária), sexual e transfusão
Foi isolado no leite materno em forma inativa
47 países americanos c/ casos de transmissão vertical
Quadro clássico
80% dos infectados: assintomático ou oligossintomáticos
Exantema de início precoce (1º ou 2º dia), de evolução cranio-caudal, disseminada e acompanhado de intenso prurido
Dor nas articulações de intensidade leve a moderada, c/ edema em pequenas articulações de mãos e pés
Cura em 3 a 7 dias, c/ artralgia por 1 mês
Complicações
Síndromes neurológicas associadas: SGB e ADEM
Tropismo pelo SNC
Síndrome congênita pelo Zika (SCZ)
Microcefalia
Presença de calcificação, dilatação ventricular, atrofia cerebral, lisencefalia
PCR do sangue ou soro (3º ao 5º dia de doença)
LCR
Líquido amniótico
IgG e IgM a partir do 6º dia
Clínico-epidemiológica, exceto:
Grávidas c/ QC suspeito, RN c/ microcefalia ou malformações e quadros neurológicos condizentes a complicações por zika (pedir laboratório)
US-TF ou TC de crânio se RN c/ microcefalia ou outras anomalias congênitas
Sintomático (paracetamol ou dipirona); anti-histamínico p/ prurido
Eliminação dos criadouros
Repelentes
Controle vetorial
Profilaxia
Vertical
Epidemio e transmissão
Periparto (75%)
Gestação (25%) - 3º trim
Zidovudina EV durante o trabalho do parto
RN deve receber Zidovudina VO nas primeiras 4h de vida
Suspensão do aleitamento materno
QC e complicações
Etiopatogenia
Geralmente assintomática
Rápida progressão devido a imaturidade imunológica
Infecções oportunistas mesmo qnd TCD normal
Progressão
Rápida
20 a 30% das crianças não tratadas
Evolução p/ quadros graves no 1º ano e morte antes dos 4 anos
Início: sinais e sintomas inespecíficos (dificuldade em ganhar peso, febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia, diarreia prolongada, infecções de repetição, candidíase oral, anormalidades neurológicas)
Infecções oportunistas qnd imunodeficiência grave
Normal
70 a 80% dos casos
Sintomas iniciam na idade escolar
Sobrevida de 9 a 10 anos
Lenta
< 5% dos casos
Progressão mínima ou nula da doença
Contagem de LTCD4 normal até o início da adolescência
Diagnóstico
Quantificação de carga viral
TTO do RN
VHS I: lesões labiais
VHS II: lesões genitais
Geralmente, o RN só se torna sintomático no final da 1ª sem ou início da 2ª sem de vida, pois o vírus necessita replicar-se
A mais grave e comum (50 a 70%)!
Mais da metade não apresenta lesões cutâneas ➡ erros no dx
Acometimento de múltiplo órgãos: vômitos, anorexia, irritabilidade, desconforto respiratório, convulsões, icterícia, hepatoesplenomegalia e petéquias
Meningoencefalite grave, líquor c/ pleocitose e proteínas aumentadas
LCR:glicose pouco diminuída, celularidade aumentada e hiperproteinorraquia
Hemograma: neutropenia e queda de plaquetas. Transaminases e bilirrubinas elevadas
O MS recomenda que casais que desejam a concepção aguardem 6 meses após os sinais/sintomas se o infectado for o homem e 8 semanas após os sinais/sintomas se a infectada for a mulher
20% dos infectados: sintomas leves
Febre baixa (<38,5°C) que dura < 2 dias
Exantema, prurido, mialgia leve, artralgia, conjuntivite não purulenta
Aborto, natimorto
Desproporção craniofacial
Paralisia cerebral c/ espasticidade e movimentos extrapiramidais
Irritabilidade, crises convulsivas
Disfunção de TE: distúrbios de deglutição e respiração
Contratura dos membros (artrogripose)
Anormalidades oculares e auditivas
Fundoscopia
TGO, TGP, bilirrubina, ureia e creatinina, LDH, PCR e ferritina
Teste rápido IgM/IgG;
Sorologia IgM e IgG;
PCR p/ RNA viral
Terapias de suporte e reabilitação
Escolha da via de parto
Parto vaginal
Parto cesárea
Gestante em TARV adequada + CV indetectável
Gestante c/ CV desconhecida ou > 1000 cópias/ml após 34 sem de gestação: cesárea eletiva na 38ª sem
Zidovudina
Nevirapina
P/ os filho de gestantes HIV+, iniciado até as primeiras 4h de vida e mantido até as 4 primeiras sem de vida
P/ os neonatos filhos de gestantes HIV+ que não usaram TARV na gestação OU nas gestantes c/ CV > ou = 1000 cópias OU CV desconhecida no 3º trim
1º teste c/ 4 semanas de idade
➖
2º teste c/ 12 sem de idade
2 resultados ➕
Criança infectada pelo HIV
➖
Sorologia c/ 18 meses
Treponema pallidum (bactéria)
Em suspeita de infecção congênita, compara-se os títulos da mãe e do RN, confirmando-a qnd os títulos do RN forem maiores do que os da mãe em, no mínimo, 4 diluições
Se o LCR esteve alterado no início do tto: repetir LCR 3 a 6 meses após o final do tto. Se persistir, reavaliar clínica, laboratorial e terapêutica
Outras avaliações: fundoscopia, neurológico e acuidade auditiva a cada 6 meses e até os 2 anos ou mais, se necessário
Toxoplasma gondii
Sorologia p/ IgM e IgA OU acompanhamento periódico dos títulos de IgG durante 1 anos
Testes sorológicos antes e durante a gestação
Prevenção primária e periodicidade dos testes p/ gestantes c/ sorologia negativa
Identificar e tratar os casos agudos de toxo gestacional
Dx e tto da infecção fetal e do RN
Togavírus; família togaviridae; gênero rubivirus
Vacina aos 12 meses
(tríplice viral - rubéola, caxumba e sarampo)
A presença de CMV na urina (virúria) e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 sem de vida, detectada por isolamento viral ou PCR, é considerada marcador definitivo de infecção congênita pelo CMV
Qnt mais precoce a contaminação materna, maior a probabilidade de defeitos congênitos (< 10 sem: mais arriscado!)
Solicitar: hemograma, RX de ossos longos, ecocardiografia, imagem do SNC e avaliação audiométrica
Auxílios oferecidos pelo governo p/ famílias c/ crianças c/ microcefalia
Predinisona se retinocoroidite ou hiperpoteinorraquia
Crianças assintomáticas e não ttdas: IgG a cada 2 meses
Crianças ttdas: oftalmo semestral até idades escolar, e anual pelo resto da vida
Comprovada
Soroconversão gestacional
Detecção DNA toxoplasma em líquido amniótico
Provável
IgG + e IgM + c/ baixo índice de avidez
Aumento progressivo nos títulos IgG e IgM
IgM + e história clínica sugestiva toxogestacional
Improvável
IgG + e IgM + ou - c/ índice de avidez alto (colhido antes de 12 sem de gestação)
Ausente
IgG- e IgM - durante a gestação
IgG + antes da gestação
IgM + s/ IgG
Gestante c/ rubéola aguda > Transmissão placentária após 5-7 dias de infecção
Após 16ª sem: raros defeitos congênitos
Sorologia é inútil até os 18 meses
➖
Não infectado
➕
Infectado