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La grossesse Dystocique (Les urgences obstétricales (4. Les hémorragies…
La grossesse Dystocique
Les dystocies
Les Dystocies Dynamiques:
:arrow_right: Troubles de la contractilité utérine et de la dilatation cervicale
:arrow_right: Résultent ou sont à l’origine d’une dystocie mécanique:
- Hypocinésies
- Hypermnésies
- Hypertonies
- Dyskinésies
:arrow_right: Conséquences :
- Hypocinésies : infections néonatales, anomalies RCF, LA teinté
- Hypercinésies et hypertonies : Anomalies RCF, hypoxie pernatale
:arrow_right: TTTetPEC:
- Toujours éliminer diagnostic de dystocie mécanique
- Hypocinésies : RAPDE, Ocytocine, Péridurale
- Hypercinésies : STOP Ocytocine, RAPDE, +/- dérives nitrés, césarienne si FDR
La dystocie des épaules:
:arrow_right: Urgence obstétricale
:arrow_right: Incompatibilité entre le diamètre du bassin maternel et le diamètre des épaules du fœtus
:arrow_right: Facteurs de risques :
- Maternel : Gros poids de naissance, + 80 kg, +20kg pendant la grossesse, DID
ou DG
- Fœtaux : Macrosomie, garçon
- Obstétricaux : ATCD, terme dépasse, bassin rétréci
:arrow_right: Diagnostic :
- Pendant le W si succession de plusieurs dystocies
- À l'expulsion (dégagement laborieux, pas de restitution spontanée)
:arrow_right: Complications :
- DC fœtus ou NN
- Séquelles neuro (asphyxie pernatale)
- Traumatismes obstétricaux
CAT:
- Appeler de l’aide
- Pas de traction ou de tentative de rotation
- Position de Mac Roberts
- Manœuvres de Jacquemier ou de Lettelier
- Présence indispensable du pédiatre en salle de naissance (examen complet, compte rendu de l’état du NN à la naissance, +/- Rx)
- PEC pédiatrique rapide (kiné, neurochir, chir ortho)
Les dystocies Mécaniques:
:arrow_right: Résultent d’un obstacle mécanique à la progression du fœtus:
- Anomalie du bassin maternel
- Anomalie du fœtus
- Disproportion foeto-pelvienne
- Obstacle praevia (placenta ou fibrome praevia)
:arrow_right: Conséquences obstétricales :
- Allongement du temps de travail
- Anomalies de la CU (hypertonies, hypocinésies ...)
:arrow_right: Conséquences fœtales :
- Anomalies du RCF (hypoxie pernatale)
- Infections néonatales précoces
:arrow_right: Conduite à tenir :
- Si rétrécissement du bassin -> Modéré : épreuve du travail / Sévère :
Césarienne
- Anomalies de présentation -> Front et transverse : Césarienne / Face : voie
basse possible selon rotation de la tête
- Macrosomie fœtale -> Cas par cas
:arrow_right: Caractéristiques du NN macrosome :
- Bébé gros, plus gras que grand
- Tête ronde, très ossifiée, + grosse que le reste du corps
- Si maman diab -> Fœtus et NN fragile (polyglobulie, ictère, cardio ...)
- Présence dû pédiatrie indispensable en SDN
:arrow_right:Étiologies maternelles :
- Congénitales : Petite taille de la mère, rétrécissement bassin,boiterie ...
- Acquises : Fracture du bassin, poliomyélite à l'Examen clinique, scanno-pelvimetrie
:arrow_right: Étiologies fœtales :
- Excès du volume fœtale (macrosome, tumeur, hydrocéphalie)
- Présentation anormale du fœtus (siège, céphaliques défléchies)
:arrow_right: Dystocia par obstacle praevia:
- Placenta praevia
- Fibrome praevia
L'accouchement en présentation du siège:
Généralités :
- Présentation eutocique mais potentiellement dystocique
- Extrémité pelvienne du fœtus se présente en 1er, par le sacrum
- Siège complet ou décomplété (2/3)
- 40% de prema car pas le temps de se retourner
- Diamètre = 9,5 cm
Causes Maternelles:
- Malformations utérines congénitales
- Anomalies utérines acquises : Fibrome
Causes ovulaires :
- Jumeaux
- Placenta praevia
- Oligoamnios, hydramnios
- Cordon court
Causes foetales :
- Prématurités
- Tumeurs foetales
- Hydrocéphalie
Quelle voie d’accouchement ?
- VB acceptée en l’absences d’éléments dystociques (avec équipe obligatoire en SDN)
- Césarienne avant début du W si :
- RPM sans mise au W spontanée
- Macrosomie, RCIU
- Obstacle praevia
- Prématurité / Dépassement du terme
- Pathologies maternelles : Diab, HTA, pré éclampsie
- Tête foetale défléchie
CAT si VB acceptée :
- Présence indispensable du pédiatre en SDN
- A l'entrée en SDN et début du W : Vérifier consentement et information,dossier médical, si bb toujours en siège, tête foetale bien fléchie par écho,ERCF normal, pas de nouvelle patho
- Pendant le W : Péridurale, épreuve dynamique normale (CU)
- Fin de W : À partir de 9mm -> Ocytocine, péridurale, RAPDE, SAD, Allo équipe
- Pendant l'expulsion : Équipe complète présente, instruments d’expulsion,
position patiente, épisiotomie conseillée
Attention : Rotation dos en arrière = Mort assurée du fœtusComplication:
- Déformations plastiques transitoires bénignes (luxation hanche, hématomes)
- Traumatismes obstétricaux de nature nerveuse ou osseuse
- Anoxie fœtale perpartum
- Lésions vasculaires intracrâniennes
L'accouchement gémellaire:
:arrow_right: Restent des grossesses à haut risque (morbidité fœtales et maternels) Nécessité de diagnostiquer les jumeaux au T1
:arrow_right: Généralités
- Eutocique mais potentiellement dystocique
- Tout le personnel doit être présent lors de l’accouchement
:arrow_right: Quelle voie d’accouchement ?
- VB selon âge gestationnel, présentation (J1 ++), dimension du bassin maternel, absence de pathologies associées
- CI de la VB : Dystocie osseuse, placenta praevia, siamois, J1 en transverse
- Pas lieu de recommander une voie plutôt qu’une autre si pas de CI
:arrow_right: Pendant W:
- Enregistrement cardio simultané et différence les deux jumeaux
- Péridurale
- Ocytocine
- RAPDE
:arrow_right: Accouchement en 4 temps:
- J1
- Intervalle Libre
- J2
- Délivrance
:arrow_right: Quels Risque ?
- J2++
- Rôle crucial de la durée d’intervalle libre entre J1 et J2 (Risque d’anoxie du J2, dystocies de présentations)
- Taux d’extractions par instrument + élevé
- Procidence du cordon sur J2
- Décollement placentaire
- Anomalie RCF
- 30 à 40% de prema
- Parfois césarienne nécessaire pour J2 pour éviter les violences obstétricales
L'accouchement prématuré
:arrow_right: Épidémiologie
- 7% des naissances en France
- Principale cause de DC chez les NN (75% de DC néonatals)
- 2ème cause de DC chez les enfants de – de 5 ans
:arrow_right: Plusieurs types de prema
- Extrême : < 28 SA
- Grande prema : 28-32 SA
- Prema moyenne : 32-34 SA
- Prema tardive : 34-37 SA
=> Prématurité induite si pathologie faisant courir plus de risques au fœtus que la
prématurité
:arrow_right: Généralités:
- Accouchement qui survient entre 22 et 37 SA
- Souvent consécutif à un échec de la tocolyse
- Anticiper au max : Transfert en maternité de niveau adapté, allo SAMU
pédiatrique si trop tard pour transfert
:arrow_right: Quelle voie d'accouchement ?
- En fonction du type de présentation, du terme et de l’évolution du travail
=> Si bon travail et présentation céphalique : VB acceptée
:arrow_right: PEC pendant le W:
- Surveillance accrue de l’évolution du W et du fœtus et ERCF régulière
- Neuroprotection néonatale : Sulfate de magnésium à la mère
- +/- ATB prophylaxie
- Péridurale
- Travail rapide -> Ocytocine à la dose la plus faible possible
- Préserver PDE
:arrow_right: Pronostic néonatal
- Dépend de l’âge gestationnel, des conditions de naissance et des pathologies
associées ou non
- Présence pédiatre en SDN
- Anticiper : Dossier, table de rea en marche, matériel prêt et personnel formé
:arrow_right: Complications:
- Détresse respiratoire
- Dysplasie broncho-pulmonaire
- Entérocolite ulcero-necrosante
- Troubles métaboliques
- Infections
- Séquelles neuro-sensorielle
:arrow_right: La prévention est le meilleur TTT, dépistage des patients à risque (-18 ans, +40 ans, addictions, ATCD, placenta praevia, anemies, infections urinaires et vaginales ...)
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