Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท 60534tn (การประเมินอาการทางระบบป…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
การประเมินอาการทางระบบประสาท
ระดับความรู้สึกตัว
(level of consiousness)
1.Full consciousnedd รู้สึกตัวดี มีการรับรู้ปกติ
2.Confusion รู้สึกสับสนและมีความผิดปกติเกี่ยวกับการตัดสินใจ
3.Disorientation การรับรู้ผิดปกติ ผู้ป่วยไม่รับรู้เวลา บุคคล สถานที่ ระดับความรู้สึกตัวลดลง
4.Drowsiness ผู้ป่วยหลับตา แต่เมื่อเรียกชื่อสามารถตื่นลืมตาและดำเนินบทสนทนาที่ไม่ซับซ้อนได้ มีอาการง่วง พูดช้าและสับสน
5.Stupor ผู้ป่วยหลับลึก แต่ยังสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรงและกระตุ้นซ้ำๆกันหลายครั้ง
6.Coma ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
6.2 Coma ผู้ปาวยไม่มีการตอบสนองต่อการกระตุ้นเลย
6.1 Semi coma ผู้ป่วยสามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นแบบ deep pain เช่น แสดงสีหน้า อาจมีการขยับแขนหรือเอามือมาปัดตำแหน่งที่กระตุ้น
Glasgow coma scale
ประเมินประสาทสมอง 12 คู่
(Cranial nerve function)
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 1 olfactory nerve รับความรู้สึกเกี่ยวกับกลิ่น
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 2 optic nerve รับความรู้สึกเกี่ยวกับการมองเห็น
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 oculomotor nerve เป็นเส้นประสาทสั่งการจากสมองส่วนกลางไปยังกล้ามเนื้อลูกตา 4 มัด ทำให้ลูกตาเคลื่อนไหวกลอกตาไปมาได้
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 trochlea nerve เป็นเส้นประสาทสั่งการไปยังกล้ามเนื้อลูกตาทำให้ลูกตามองลงและมองไปทางหางตา
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 trigerminal nerve ทำหน้าที่รับความรู้สึกจากใบหน้า ลิ้นฟัน ปากเหงือก
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 abducens nerve เป็นเส้นประสาทสั่งการออกจากพอนส์ไปยังกล้ามเนื้อลูกตาทำให้เกิดการชำเลือง
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 facial nerve เป็นเส้นประสาทที่สั่งการไปยังกล้ามเนื้อหน้าทำให้เกิดสีหน้าต่างๆกัน
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 auditoty nerve ทำหน้าที่เกี่ยวกับการได้ยิน
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 9 glossopharyngeal nerve เป็นประสาทรับความรู้สึกจากช่องคอ เช่น ร้อน เย็น และรับรสจากโคนลิ้นเข้าสู่ซีรีบรัม ส่วนพาเรียทัลโลบและนำกระแสประสาทสั่งการจากสมองไปยังกล้ามเนื้อบริเวณคอหอยที่เกี่ยวกับการกลืน และต่อมน้ำลายให้หูให้หลั่งน้ำลาย
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 vegus nerve เป็นเส้นประสาทรับความรู้สึกจากลำคอ กล่องเสียง ช่องอก ช่องท้อง ส่วนเล้นประสาทสั่งการจะออกจากเมดัลลาออบลองกาตา ไปยังกล้ามเนื้อลำคอ กล่องเสียง อวัยวะภายในช่องปาก และช่องท้อง
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 11 accessory nerve เป็นเส้นประสาทสั่งการจากเมดัลลาออบลองกาตาและไขสันหลังไปยังกล้ามเนื้อคอ ช่วยในการเอียงคอและยกไหล่
เส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 hypoglossal nerve เป็นเส้นประสาทสั่งการไปยังกล้ามเนื้อลิ้นทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของลิ้น
ประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา
Motor power
Grade Muscle power
5
กำลังของกล้ามเนื้อปกติ
4
กำลังของกล้ามเนื้อสามารถต้านแรงโน้มถ่วงและแรงของผู้ตรวจได้แต่ไม่ปกติ
3
กำลังของกล้ามเนื้อสามารถต้านแรงโน้มถ่วงแต่ไม่สามารถต้านแรงของผู้ตรวจได้
2
สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อในแนวราบไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วง
1
สามารถมองเห็นการหดตัวของกล้ามเนื้อแต่ไม่มีการเคลื่อนไหว
0
ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง
Signs of meningeal irritation
Brudzinki'ssign จะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและคอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
Kernig sign
ให้ผู้ป่วยนอนหงายราบหนุนหมอน ใช้มือข้างหนึ่งประคองจับข้อเท้าอีกข้างวางบริเวณข้อเข่าผู้ป่วย จากนั้นงอข้อสะโพกและเข่าเป็นมุมฉากแล้วค่อยๆเหยียดเข่าออกถ้าผู้ป่วยปวดและมีอาการหดเกร็งของหล้ามเนื้อ hamstrings แสดงว่า Kernig sign ให้ผลบวก
คอแข็ง (Stiff neck)
ประเมินลักษณะของรูม่านตา
เปรียบเทียบทั้ง 2 ข้าง ,รูปร่าง , ขนาด,ปฏิกิริยาต่อแสง
การบาดเจ็บที่ศีรษะ Head Injury-HI
หรือ สมองได้รับบาดเจ็บ
Traumatic brain injury
1.การบาดเจ็บโดยตรง
1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง (static head injury)
พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจจะเป็นนพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น
1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ (dynamic head injury)
2.การบาดเจ็บโดยอ้อม
บาดเจ็บที่เกิดขึ้นกับส่วนอื่นของร่างกายแล้วมีผลสะท้อนทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ศีรษะขึ้น
เช่น ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น ทำให้ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอเป็นผลอันตรายต่อแกนสมองส่วนเมดัลลาโดยตรง
พยาธิสภาพการบาดเจ็บที่ศีรษะ
Primary head injury
หนังศีรษะ (scalp)
ถลอก (abrasion)
ฉีกขาด (laceration)
บวม ช้ำหรือโน (contusion)
กะโหลกศีรษะ (Skull)
กะโหลกศีรษะร้าวเป็นแนว (linear skull fracture)
กะโหลกศีรษะแตกร้าวบริเวณฐาน (basilar skull fracture)
กะโหลกแตกยุบ (depressed skull fracture)
Secondary head injury
1.Intracranial hematoma
2.Subdural hematoma -SDH
Subacute Subdural hematoma
เป็นการเกิดก้อนเลือดใต้เยื่อดูราเกิดอาการภายใน 2 วันถึง 2 สัปดาห์
Chronic Subdural hematoma
-เป็นการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นหลังจากบาดเจ็บนานเป็นหลายเดือน อาการที่พบเช่น ปวดศีรษะอย่างรุนแรง สับสน ง่วง รูม่านตาขยายข้างเดียว
Acute Subdural hematoma
-เกิดภายใน 48 ชั่วโมง
-ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง ปวดศีรษะ ง่วง ซึม
-มีการเปลี่ยนแปลงของรูม่านตา และการเคลื่อนไหว
3.Subarachnoid hemorrahage
เป็นการมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น arachinoid กับชั้น pia matter อันเนื่องจากมีการฉีกขาดของ bridging vein ระหว่างผิวสมองและ veneous ซึ่งเลือดจะกระจายอยู่ในน้ำไขสันหลังและไม่จับตัวเป็นก้อน ถ้ามีอาการไม่รุนแรงร่างกายควบคุมความดันในกะโหลกศีรษะได้ผู้ป่วยจะมีอาการไม่รุนแรง หากไม่สามารถควบคุมได้ อาจนำไปสู่เกิดภาวะสมองเคลื่อนและมีอาการเลวลง
1.1 Epidural hematoma-EDH
ลักษณะพิเศษของการมีเลือดออก EDH คือ ผู้ป่วยจะหมดสติทันทีหลังได้รับกระแทกที่ศีรษะ
อาการ ปวดศีรษะรุนแรง ชัก อาเจียน อ่อนแรงครึ่งซีก ตรงข้ามกับด้านรอยโรค รูม่ายตาขยาย fixed ข้างเดียวกับรอยโรค
4.Intracerebral hematoma -ICH
อาการแสดงมักสัมพันธ์กับขนาดและตำแหน่งของก้อนเลือดทำหน้าที่ของสมองเฉพาะส่วนเสียไปและมีความดันในกะโหลกศีรษะสูง อัตราการตายสูง รักษาโดยการผ่าตัด
cerebral edema สมองบวม
vasogenic edema
2.cytotoxic edema
เกิดจากการเสียหน้าที่ในการขับโซเดียมออกนอกเซลล์ จึงทำให้มีโซเดียมและน้ำสูงภายในเซลล์
วิธีการรักษา
การผ่าตัด
2.craniectomy การผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิด
primary decompressive craniectomy
เนื่องจากมีพยาธฺสภาพทำให้สมองบวมปิดกะโหลกไม่ได้
secondary decompressive craniectomy เปิดกะโหลกเพื่อรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น
3.cranioplasty การผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะภายหลัง
Hydrocephalus
การมีน้ำสมองและไขสันหลัง ถูกสะสมภายในกะโหลกศีรษะในปริมาณที่มากเกินไป เป็นเหตุนำไปสู่การเกิดสมองบวม
พยาธิสภาพ น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ส่วนใหญ่สร้างจาก chroid plexus มีส่วนประกอบคล้ายพลาสมาต่างกันที่โปรตีนและเกลือแร่ต่ำกว่า สร้างประมาณวันละ 500 cc (0.35 ซีซี/นาที) ทำหน้าที่หล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังรองรับกระแทก
1 more item...
1.cranitomy
การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีษะแล้วปิดกะโหลก
1.osteoplastic flap
เปิดกะโหลกโดยชิ้นกะโหลกมีกล้ามเนื้อยึดติดระหว่างที่ตัดออกกับกะโหลกเดิม
2.Free bone flap เปิดกะโหลกออกจากที่เดิมทั้งชิ้นปัจจุบันนิยมเปิดกะโหลกแบบนี้
การรักษาใช้ยา ยาที่นิยมใช้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
-sedative และ muscle relaxant
-ใช้ยาควบคุมความดันเลือด
-ยาควบคุมอาการชัก
-ยาขับปัสสาวะ
-ยาสเตียรอยด์
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
Increase intracranial pressure IICP
ปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะผู้ใหญ่มีค่า อยู่ระหว่าง 5-15 mmHg โดยในผู้ใหญ่ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสูงมากกว่า 15 mmHg (หรือ 10-20 cm H2O; 1 mmHg = 1.36 cmH2O)
สาเหตุุ
-มีการเพิ่มขนาดของสมองจากก้อนเลือด ฝี เนื้องอก เส้นเลือดโป่งพอง
-สมองบวม
-การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี่ยงสมองมากขึ้น
-การเพิ่มของน้ำไขสันหลัง
อาการ
สับสน ง่วงซึม กระสับกระส้่าย มีความลำบากในการรับรู้ที่ผิด เมื่อความดันเพิ่มขึ้นผู้ป่วยจะอยู่ในภาวะ stupor และโคม่า ในระยะสุดท้ายจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดและอยู่ในระยะโคม่า (deep coma)
การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ IICP
1 ประเมินอาการทางระบบประสาท GCS ทุก 15 นาทีในรายที่มีอาการเปลี่ยนแปลงมากๆทุก 4 ชั่วโมงในรายที่อาการคงที่
2 การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ ตามความจำเป็นแต่ละครั้งควร hyperventilate ด้วยออกซิเจน 100% ประมาณ 4-5 ครั้งก่อนดูดเสมหะการดูดเสมหะหาแต่ละครั้งไม่นานเกิน 10 ถึง 15 นาที
3 การจัดท่าจัดท่าศีรษะสูง 30-45 ไม่เกี่ยงระวังคอหักพับงออาจใช้ผ้าม้วนวางข้างๆสีใสทั้งสองข้างใช้หมอในเด็กร้องใต้ร้ายป้องกันศีรษะเนียนมากเกินไป
4 ป้องกันการเกิด valsava maneuver เช่นการไอจามเบ่งอุจจาระ
5 เลี่ยงการผูกยึดผู้ป่วย
6 ลดอุณหภูมิในร่างกายทุก 1 องศาเซลเซียสจะมีผลทำให้อัตราเมตาบอลิซึมลดลงโดยใช้ Electric blanket ร่วมกับการให้ยาลดไข้
7 รู้สิ่งกระตุ้นที่ไม่จำเป็นจัดเวลาในการทำกิจกรรมต่างๆให้อยู่ในเวลาเดียวเพื่อลดการรบกวนผู้ป่วย
8 ดูแลความสมดุลของสารน้ําและอิเล็กโทรไลต์
9 ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
10 ดูแลเมื่อผู้ป่วยใส่เครื่องวัดความดันในกะโหลกศีรษะอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง
11 ดูแลทางจิตใจ
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
เป็นภาวะที่เนื้อสมองเคลื่อนสู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่ตำแหน่งตั้งตามปกติ
อาการ ปวดศีรษะ อุณหภูมิเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส อาเจียนหรือสะอึก ชัก การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อมีอัมพาต
การรักษา ให้ยา Glococorticoids นิยมใช้คือ dexametasone เป็นต้น
การผ่าตัด
