Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท (การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความดันภายใน…

- - - - ระดับความรู้สึกตัว
        (Level of Consiousness)
        
        1. Full consciousness รู้สึกตัวดี มีการรับรู้ปกติ
        
        2. Confusion รู้สึกสับสน
        
        3. Disorientation ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ ระดับความรู้สึกตัวเริ่มลดลง
        
        4. Drowsiness มีอาการง่วง แต่เมื่อเรียกชื่อสามารถตื่นลืมตา สนทนาได้ไม่ซับซ้อน
        
        6. Coma ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว 6.1 Semi coma ผู้ป่วยสามารถ
        ตอบสนองต่อการกระตุ้นแบบ deep pain 6.2 Coma ผู้ป่วยไม่มีการตอบสนองต่อ
        การกระตุ้นเลย
        
        5. Stupor ผู้ป่วยหลับลึกกระตุ้นซ้ าๆ
      - การประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา
        
        •เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย
        
        •เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการ
        
        เคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
        
        •เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
        
        •เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
        
        •เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
        
        •เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีก าลังปกต
      - การตรวจการทำงานของการรับความรู้สึก ( Sensory Function)
        
        4+ มีปฏิกิริยาอย่างมาก (Hyperactive)
        
        3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
        
        2+ ปกติ
        
        1+ มีปฏิกิริยาน้อยกว่าปกติ
        
        0 ไม่มีปฏิกิริยา
      - การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง (Signs of meningeal
        irritation)
        
        1. คอแข็ง (Stiff neck )
        
        2. Brudzinki’s sign จะให้ผลบวกเมื่องอศีรษะและคอให้คางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
        
        3. Kernig sign มีอาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ hamstrings แสดงว่า
        Kernig sign ให้ผลบวก
    - - 1. การวัดระดับความรู้สึกตัว (coma scale) กลาสโกว์โคม่า สเกล (Glasgow Coma Scale) การลืมตา (eye opening) : E4 การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response) : V5 การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best motor response) : M6
        
        Mild or minor head injury 13-15 คะแนน Moderate head injury 9-12 คะแนน Severe head injury <8 คะแนน
      - 2. การวัดสัญญาณชีพ (Vital signs) เพราะสมองบางส่วนเป็นศูนย์กลางในการควบคุมการหายใจ การไหลเวียนและความดันโลหิต รวมทั้งอุณหภูมิของร่างกาย
      - 3. การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง (focal neurological signs) ลักษณะของรูม่านตา (pupils) การเคลื่อนไหวและก าลังของแขนขา (movement of
        the limbs and motor power)
      - 4. การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
- - - - 1. Intracranial hematoma
        
        1.1 epidural hematoma - EDHผู้ป่วยจะหมดสติทันทีหลังได้รับแรงกระแทกที่ศีรษะ 1.2 subdural hematoma - SDH เกิดการฉีกขาดของ bridging vein 1.3 Subarachnoid hemorrhage เป็นการมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น arachinoid กับชั้น pia matter 1.4 intracerebral hematoma - ICH อาการแสดงมักสัมพันธ์กับขนาดและต าแหน่งของก้อนเลือด ทำให้หน้าที่ของสมองเฉพาะส่วนเสียไป
      - 2. Cerebral edema ภาวะที่เนื้อสมอง
        เพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมนheภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
        
        1. Vasogenic edema มีการทำลายการทำหน้าที่ตามปกติของ blood brain barrier 2. Cytotoxic edema เกิดจากการเสียหน้าที่ในการขับโซเดียมออกนอกเซลล์ จึงทำให้มีโซเดียมและน้้ำสูงภายในเซลล์
- - - - Airway obstruction
      - Hypoxia, Hypercapnia (Hypoventilation)
      - Hypertension (ความเจ็บปวด, ไอ)
      - Hypotension (Hypovolemia, Sedation)
      - Posture (Head rotation)
      - Hyperpyrexia
      - Seizure
- - - - Cushing’s reflex
        
        • ความดัน systolic จะสูงขึ้น> 140 mmHg
        
        • pulse pressure กว้างมากกว่าปกติ ≥ 40 mmHg
        
        • หัวใจเต้นช้าลง < 60 ครั้ง/นาที
        
        • การหายใจช้าและลึก หายใจไม่สม่ าเสมอ < 12 ครั้ง/นาที
        
        • GCS drop ≥ 2 คะแนน
    - - ผู้ป่วยจะมีอาการ
        
        รูม่านตาขยายโตเต็มที่ทั้งสองข้าง
        
        แขนขาอ่อนปวกเปียกหมดทั้งสองข้าง
        
        ไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
        
        ความดันโลหิตจะต่ าลงมาก ชีพจรเบาเร็วไม่สม่ำเสมอ
        
        หายใจหอบมากจนหยุดหายใจ
        
        อุณหภูมิอาจสูงขึ้นถึง 40 องศาเซลเซียส
        
        เสียชีวิตในที่สุด
- - - - 1.1 กลุ่ม osmotic diuretics เช่น mannitol 20% และ 25% (0.25g/kg)
      - 1.2 Glucocorticoids ที่นิยมใช้คือDexametasone
      - 1.3 Anticonvulsant ยากันชัก Phenytonin (Dilantin)
        
        การผสมยา dilantin ให้ผสมกับสารละลายที่ไม่มส่วนประกอบของน้ าตาล ได้แก่ 0.9 % nss เนื่องจากน้ำตาลจะท าปฏิกิริยากับยาทำให้ตกตะกอนได้
      - 1.4 Nonosmotic diuretic ได้แก่ กลุ่ม loop diureticsLasix เพื่อดึงโซเดียมและน้ำออกจากบริเวณที่บวม
      - 1.5 Babiturate ใช้ในรายที่มี IICP รุนแรง
    - - 2.1 ลดความดันภายนอกโดยการผ่าตัดทำDecompressive Craniectomy
      - 2.2 ลดความดันภายในโดยการทำ Ventricular drainage