Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Pneumonia (problem lists (ผล x- raysพบ infilltration of Rt. lung,…

- - - - ปัสสาวะคั่ง อาการแพ้ จมูกแห้ง ระคายเคือง
  - - - ลมพิษ มีผื่นขึ้น อาการคันหายใจลำบาก แน่นหน้าอก
  - - - คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องว่าง
  - - - โดยยาจะช่วยสลายมูกเหนียว้นให้เจือจางลงเพื่อให้ระบบทางเดินหายใจ
  - - - การยับยั้งเอ็นไซม์ตัวหนึ่งในร่างกาย ทำให้เอนไซม์ไม่ทำงาน ซซึ่งเอ็นไซม์ดังกล่าวเกี่ยวกับการสร้างคอเลสเตอรอลทำให้ปริมาณคอเลสเตอรอลลดลง
  - - - ระคายเคืองทางเดินอาหาร ไม่สบายท้อง เบื่ออาหาร คลื่นไส้
  - - - เวียนศีรษะ ไม่อยากอาหาร รู้สึกตื่นเต้น กระสับกระส่าย แปรปรวน อยู่ไม่สุข
  - - - ภาวะเลือดเป็นด่าง อารมณ์เปลี่ยนแปลง เหนื่อยล้า หายใจสั้น กล้ามเนื้อ่อนแรง
  - - - ผลข้างเคียง
        
        เบื่ออาหาร หายใจลำบาก ตับโตท คลำพบได้จากการคลำหน้าท้อง
  - - - ท้องไส้ปั่นป่วน ท้องเสีย
  - - - มีผื่นแดง ลมพิษ คลื่นไส้อาเจียน
  - - - คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
  - - - เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ คลื่นไส้อาเจียน
  - - - ปวดท้อง พบท้องเสียได้บ้าง อุจจาระสีดำคล้ำ มีผื่นคัน
- - - - เป็นการติดเชื้อจณะที่อยู่ในชุมชนหรือเมื่อเข้ารพ.ได้ประมาณ 2 วัน
      - ไข้สูงมากกว่า 38องศาเซลเซียส เกิน 24 ชั่วโมง
      - ไอมีเสมหะ,เสมหะเปลี่ยนสี
      - Pleuritic chest pain
      - หายใจเร็วขึ้น RR> 22/min
      - เหนื่อยหอบ หายใจลำบาก
      - ฟัง lung มี crepitation
      - มักเกิดในช่วงอากาศหนาวเย็น
      - คนที่สูบบุหรี่ที่มีภาวะเสี่ยง
      - เชื้อที่พบมักเป็น streptococcus p.
  - - - ผู้ป่วยได้รับการตรวจ sputum Gram stain พบnumero PMNS
      - ผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบInfiltration of right lung
  - - - เกิดจากการสำลัก orophryngeal secretion ขณะที่นอนของคนปกติ แต่ก็เชื่อว่าเป็นกลไกที่ทำให้เกิด pneumonia
    - - เกิดจากการสำลัก colonized oropharyngeal, upper GI content ทำให้เกิด aspiration pneumonia
  - - - bed ridden
      - ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
    - - ฟังเสียงปอดได้ยินเสียงcrepitation Rt>Lt.
    - - การตรวจนับเม็ดเลือดขาวกรณีที่พบ neutrophil สูง พบ WBC > 12,000 เซลล์2ลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือ < 4,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
        
        WBC 16.07 10^3 uL
        
        neutrophil 94%
      - ย้อมเสมหะ (sputum gram stain)
        
        numerous pmns
        
        moderate epithelial cell
        
        moderate gram+ cocci
        
        moderate gram+ bacilli
        
        moderate gram-bacilli
      - การเพาะเชื้อจากเลือด hemoculture
      - ตรวจปัสสาวะในรายที่สงสัยติดเชื้อในชุมชนร้ายแรง
      - การตรวจpolymerase chain reaction
      - การตรวจเสมหะเพาะเชื้อมีความไวและจำเพาะต่ำ
  - - - ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยที่ไม่มีโรคร่วมด้วย กลุ่ม macrolide ได้แก่ azithromycin,clarithromycin,doxycycline ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมด้วย เช่น moxifloxacin,levofloxacin
      - ผู้ป่วยใน respiratory flouroquinoline , beta lactam, moxifloxacin
      - ผู้ป่วยวิกฤต beta-lactam plusmacr
    - - canula
      - mask
      - ใส่ท่อช่วยหายใจ
        
        on ET-tube 7.5 marker 20
    - - ให้สารน้ำ สารอาหารอย่างเพียงพอ
      - ควบคุมอุณหภูมิร่างกายให้ปกติ
      - ป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ
- - - - ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการองร่างกาย
      - ลดการติดเชื้อและป้องกันการแพร่กระจายองเชื้อโรค
    - - อุณหภูมิร่างกายไม่เกิน 37.5องศาเซลเซียส
      - ลักษณะหายใจปกติไม่มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบได้ เสมหะน้อยลง ไม่เหนียว ไม่มีสีเหลืองเขียว
      - อัตราการหายใจ 12-24ครั้ง/นาที
      - ผล chest x-ray ปกติ
      - ฟังปอดได้ยินเสียงcrepitation น้อยลง
      - ไม่มีภาวะcyanosis (ปลายมือ ปลายเท้าและริมฝีปากไม่เขียวม่วง)
      - O2 sat 95 - 100%
      - ผลlab WBCปกติ (4.24-10.18 10^3uL),Neutrophil (48.1-71.2%),lymphocyte (21.1-42.7)อยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ผลsputumไม่พบเชื้อ
      - ผลx-raysพบ infriltationลดลง
      - ฟังปอดไม่พบเสียงcrepitation
    - - ประเมินสัญญาณชีพทุก4ชม. เพื่อติดตามแบบแผนของไข้ ถ้าอุณหภูมิร่างกายมากกว่า 38.5 องศาเซลเซียส ใก้ยาลดไ้ข้ตามแผนการรักษา
      - ประเมินการทำงานของปอดและการหายใจของผู้ป่วย ลักษณะการหายใจของผู้ป่วย
      - สังเกตอาการcyanosis
      - จัดท่าให้นอนศีรษะสูงเพื่อให้หายใจได้สะดวก
      - ดูแลให้ได้รับventilator Ps mode PEEP 5, FiO2 0.3 PS 10
      - ดูแลให้ได้รับยา
        
        colistin 100 mg iv q 12 hr. ยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย ติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ คัน ท้องไส้ปั่นป่วน ท้องเสีย
        
        suncef 3 gm iv drip in 3 hr. q 8 hr. รักษาการติดเชื้อทางเดินหายใจ ติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ มีผื่นแดง ลมพิษ คลื่นไส้อาเจียน
        
        sulam 3 gm iv drip in 3 hr. q 8 hr. ยาปฏิชีวนะที่ขจัดเชื้อที่เป็นสาเหตุโรคปอดอักเสบ ติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย
        
        Berodual 1 NB สลับกับNSS 4mlq 4 hr. เพื่อช่วยให้ขยายหลอดลม และติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ปัสสาวะคั่ง อาการแพ้ จมูกแห้ง ระคายเคือง
      - ติดตามผลการส่งเสมหะเพาะเชื้อ
      - vibration ที่ปอดเพื่อลดการคั่งค้างของเสมหะ
      - suction clear airway ลดการอุดตันของเสมหะ เพิ่มประสิทธิภาพในการหายใจ
      - ดูแลความสะอาดช่องปาก ,personal hygiene ,Unit care เพื่อลดการติดเชื้อ
      - สังเกตลักษณะ จำนวนและสีของเสมหะ
      - ตรวจสอบสภาพสายflexible tube ไม่ให้หักพับงอ เลื่อนหลุด
      - ฟังเสียงปอดทุก 8ชม.
      - ติดตามผลCBC ,culture x-rays
    - - ผลภาพถ่ายรังสีทรวงอก พบ Infiltration of Rt. lung
      - ฟังปอดได้ยินเสียง crepitations Rt>Lt
      - เสมหะมีสีขาวเหลืองข้น เหนียวข้น จำนวนมาก
      - WBC 11.34 10^3/uL(27/9/62)
      - Neutrophil 73.6%
      - Lymphocyte 18.5%
      - ผลcultureพบacinetobacter bamanii (MDR)
      - T=37.8องศาเซลเซียส 1/10/62 เวลา 10.00น.
      - ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจด้วยตนเองได้ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ Pressure support ventilation
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการหอบเหนื่อย อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
      - O2 sat 100%
      - ไม่พบภาวะ cyanosis
      - เสมหะมีสีเหลืองนวล ปริมาณลดลง
      - WBC 9.99 10^3/uL (29/9/62)
      - Neutrophill 73.3% (29/9/62)
      - Lymohocyte 19.0% (29/9/62)
  - - - ผู้ป่วยเป็น bed ridden มา 3 ปี
      - ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
      - ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมการถ่ายปัสสาวะและอุจจาระได้
      - Barden score 7 คะแนน ( มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับสูงมาก)
      - WBC 11.34 10ู^3/uL
      - Lymphocyte 18.5% 10^3/uL
      - Neutrophil 73.6%(27/9/62
    - - ป้องกันการเกิดแผลกดทับ
      - ป้องกันการเกิดข้อยึดติด และ กล้ามเนื้อลีบ
      - ป้องกันการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
    - - ผิวหนังไม่มีรอยแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและแผลถลอก
      - ผิวหนังสะอาด ชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
      - ไม่เกิดข้อยึดติดและกล้ามเนื้อลีบ
      - barden score>16
      - บริเวณperineum สะอาดและไม่อับชื้น น้ำปัสาวะใส ไม่มีตะกอนขุ่น
      - ผลlab WBCปกติ (4.24-10.18 10^3uL),Neutrophil (48.1-71.2%),lymphocyte (21.1-42.7)อยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - ดูแลเพื่อป้องกันแผลกดทับ
        
        ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะผิวหนังที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ ได้แก่ กระดูกเชิงกราน coccyx, สะโพกข้า
        
        ล้างมือก่อนและหลังทำหัตถการกับผู้ป่วย
        
        ดูแลความสะอาดผู้ป่วยและให้ความชุ่่มชื้นแก่ผิวหนัง
        
        ป้องกันผิวหนังระคายเคืองและเกิดแผลกดทับจากการไหลซึมของปัสสาวะและอุจจาระหลังจากมีการไหลซึมของปัสสาวะและอุจจาระให้เช็ดและทำความสะอาด ซับให้แห้ง
        
        พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2ชม. โดยจัดท่าให้เหมาะสม
        
        ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดและตึงไม่เปียกชื้นอาจจะเสริมที่นอนลมให้ผู้ป่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดบริเวณใดบริเวณหนึ่งมากเกินไป เปลี่ยนผ้าปูทุกครั้งที่มีการเปียกชื้น
        
        ดูแลให้ได้รับอาหารตามแผนการรักษา BD (1.5:1) 200 * 4 feed
        
        สอนญาติให้นวดหลังและนวดบริเวณปุ่มกระดูกเพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต
        
        ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ
        
        ประเมิน Barden score เพื่อติดตามและปรับการดูแล
      - ดูแลเพื่อป้องกันข้อยึดติดและกล้ามเนื้อลีบ
        
        ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ
        
        สอนญาติให้ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยได้ถูกวิธี เพื่อดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ
        
        บริหารข้อต่างๆให้แก่ผู้ป่วยตามหลัก ROM (range of motion)และทำ passive exercis ทุก 4 ชม.
      - ดูแล foley catheter
        
        ดูแลทำความสะอาดperineum ให้สะอาดและแห้งเสมอ โดยเฉพาะบริเวณรอบๆสายสวน ปัสสาวะ
        
        สังเกตลักษณะ สี ปริมาณของปัสสาวะ
        
        บันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชม.
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
        
        ดูแลfoley ให้อยู่ในระบบปิดโดยการไม่ปลด้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองน้ำปัสสาวะ ดูแลไม่ให้สายตึงรั้ง หัก พับ งอ
        
        ดูแลถุงรองรับน้ำปัสสาวะให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ถุงรองรับน้ำปัสสาวะอยู่สูงกว่าพื้นห้องเสมอเพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากน้ำปัสสาวะจากurine bag ไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ
        
        ดูแลให้น้ำปัสสาวะไหลลง urine bagได้สะดวก ไม่คั่งค้างอยู่ตามสายสวนปัสสาวะ โดยหมั่นรูดสายยางบ่อยๆและดูแลไม่ให้สายสวนปัสสาวะบิดงอหรือถูกกดทับ
        
        เปลี่ยน foley catheter และ urine bag ทุก 2-4 สัปดาห์หากประเมินว่าผู้ป่วยเริ่มมีอาการองการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะควรเปลี่ยนสายสวนและถุงปัสสาวะใหม่ทันทีและอาจต้องส่งปัสสาวะตรวจเป็นระยะๆ
        
        ใช้Aseptic technique ในการเทน้ำปัสสาวะออกทุกครั้ง และปิดท่อที่เทน้ำปัสสาวะออกตลอดเวลา
    - - ไม่มีแผลกดทับ
      - ไม่มีภาวะกล้ามเนื้อลีบ ข้อยึดติด
      - ปัสสาวะสีใส ไม่มีตะกอน ไม่มีการติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะ
  - - - Hct 24.7 % (27/9/62)
      - Hb 8.2 %(27/9/62)
      - capillary refill 4s
    - - เพื่อให้ร่างกายได้รับO2เพียงพอ
    - - ไม่มีอาการ อาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ ปลายมือปลายเท้าเขียว
      - ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
      - เยื่อบุตาล่างมีสีชมพู ไม่ซีด
      - O2 sat >= 95%
      - Hb, Hct อยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - capillary refill<=2s
      - เหงือกและริมฝีปากไม่ซีด
    - - ประเมินภาวะซีดจากอาการเหนื่อย อ่อนเพลียของผู้ป่วย อาการหายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว
      - ดูแลให้ได้รับ Follic acid 1*1 oral pc ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพราะกรดโฟลิคช่วยร่างกายในการสร้างเม็ดเลือด โดยจะช่วยให้ไขกระดูกผลิตเม็ดเลือดแดง
      - ดูแลให้ได้รับFF 1*2oral pc ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันและรักษาภาวะเลืดจางจากการขาดธาตุเหล็ก
      - ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชม.เพราะจะช่วยให้ทราบความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน
      - ติดตามผลแลป Hb , Hct เพราะเป็นค่าที่แสดงความเข้มข้นของเลือดในร่างกาย
      - ตรวจconjunctiva เหงือก ลิ้น ว่ามีซีดหรือไม่
  - - - Bun 20.0mg /dL (21/9/62)
      - eGFR 39.67 mL / min(29/9/62)
      - albumin 2.0 g/ dL (29/9/62)
      - edema 3+ (กดลงไป 6 mm. เห็นรอยบุ๋มได้ชัด ค้างนานมากกว่า 1 นาที)
      - creatinine 1.27 mg/dL (29/9/62)
    - - ป้องกันอันตรายจากภาวะของเสียคั่ง
    - - Bun อยู่ในเกณฑืปกติ 7.0 - 18.7 mg/dL
      - Creatinine อยู่ในเกณฑ์ปกติ 0.55-1.02 mg/dL
      - ค่าeGFR อยู่ในเกณฑ์ปกติ > 90 ml/min
      - ภาวะedema ลดระดับลง
      - ความดัน systolic อยู่ในระดับ 140-90mmHg
      - ความดันdiastolic อยู่ในระดับ 90/60 mmHg
    - - ประเมินภาวะบวมเพื่อประเมินความรุนแรง
      - บันทึกน้ำเข้า-ออกเพื่อประเมินความสมดุล
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม.เพื่อติดตามค่าความดันโลหิต
      - ติดตามค่า lab chemistry ได้แก่ Bun, creatinine , eGFRเพื่อประเมินความรุนแรง
    - - creatinine 1.27 mg/dL (29/9/62)
      - Bun 20.0mg /dL (21/9/62)
      - eGFR 39.67 mL / min(29/9/62)
      - albumin 2.0 g/ dL (29/9/62)
  - - - ค่าระดับน้ำตาลในเลือด 242 mg% 1/10/62 15.00น.
    - - ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ 80-200 mg
      - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) เหงื่อออกมาก ตัวเย็น ใจสั่น หัวใจเต้นแรงและเร็ว มือสั่น อารมณ์หงุดหงิดง่าย ซึมลงภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) คลื่นไส้ อาเจียนมาก ปัสสาวะบบ่อย ลมหายใจมีกลิ่นเหมือนผลไม้ หายใจเหนื่อยหอบลึก
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        อุณหภูมิ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        
        pulse 60-100ครั้ง/นาที
        
        อัตราการหายใจ 12-24ครั้ง/นาที
        
        ความดันdiastolic อยู่ในระดับ 90/60 mmHg
        
        ความดัน systolic อยู่ในระดับ 140-90mmHg
    - - ระดับน้ำตาลอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - สังเกตระดับความรู้สึกตัวและอาการแสดงของผู้ป่วย เช่น ซึม กระวนกระวาย ชัก หมดสติ เพื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที
      - ประเมินสัญญานชีพทุก4 ชม.เพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลงและวางแผนให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที
      - ดูแลให้ได้รับยาหลังเจาะ DTX ดังนี้
        
        201-250 Humulin R 4 unit
        
        251-300 Humulin R 6 unit
        
        301-350 Humulin R 8 unit
        
        351-400 HHumulin R 10 unit
        
        ดูแลให้ได้รับยาลดระดับน้ำตาลอินซูลินตามแผนการักษาของแพทย์
      - วัดระดับน้ำตาลในเลือดวันละ 4 ครั้ง คือ 6.00 , 11.00 , 15.00 , 20.00
      - ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อประเมินระดับน้ำตาลอย่างใกล้ชิด เพื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที ถ้ามีค่า<80,>200 ต้องรีบรายงานแพทย์ทราบ
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารตรงตามเวลาในปริมาณที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย BD(1.5:1)200*4 feed
    - - ค่าDTX 242mg% ผู้้ป่วยได้รับ HR 4 unit ไม่มีภ่าวะhypoglycemia v/s 37.8 องศาเซลดเซียส ชีพดจร 64 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ20ครั้ง/นาที ความดันโลหิต120/70 mmHg