Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท (ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท
การประเมินทางระบบประสาท
1.การซักประวัติ
-ประวัติเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการเรียนรู้
-ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย เช่น ปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ชัก ซึมลง มีความผิดปกติในการพูด
-ประวัติเกี่ยวกับบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
-ประวัติเกี่ยวกับแบบแผนการดำเนินชีวิต
2.การประเมินจากการตรวจร่างกายทางระบบประสาท
ระดับความรู้สึกตัว (Level of Consiousness)
1.Full consciousness รู้สึกตัวดี การรับรู้ปกติ
2.Confusion สับสน มีความผิดปกติในการตัดสินใจ
3.Disorientation การรับรู้ผิดปกติ ไม่รับรู้วัน เวลา สถานที่ ความรู้ตัวลดลง
4.Drowsiness ผู้ป่วยหลับตา เมื่อเรียกชื่อสามารถลืมตาตื่น ดำเนินบทสนทนาไม่ซับซ้อนได้ ง่วง พูดซ้ำ สับสน
5.Stupor หลับลึก ยังสามารถตอบสนองสิ่งเร้าที่รุนแรง และกระตุ้นซ้ำหลายๆครั้ง ตอบสนองค่อนข้างช้า เมื่อหยุดกระตุ้นจะหลับตาลงไปอีก
ุ6.Coma ไม่รู้สึกตัว
6.1 Semi coma ตอบสนองต่อการกระตุ้นแบบ deep pain เช่น แสดงสีหน้า อาจมีการขยับแขนหรือเอามือมาปัดตำแหน่งที่กระตุ้น
ุ6.2 Coma ไม่มีการตอบสนองต่อการกระตุ้น
การประเมิน GCS
การลืมตา (Eye opening)
การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response)
การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best mortor response)
การประเมินประสาทสมอง 12 คู่
การเคลื่อนไหว (Motor power)
เกรด 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนขาไม่มีการเคลื่อนไหว
เกรด 1 = มีการเคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ นิ้วเท้าได้
เกรด 2 = มีแรงเคลื่อนไหวตามแรงโน้มถ่วงได้
เกรด 3 = สามารถยกแขนและขาได้ แต่ต้านแรงกดไม่ได้
เกรด 4 = สามารถยกแขนและขาได้ แต่ต้านแรงกดได้น้อยกว่าปกติ
เกรด 5 = แขนขาปกติมีกำลัง
การตรวจการรับความรู้สึก
การตรวจรีเฟล็กซ์
การใช้ไม้เคาะ reflexes
4+ มีปฏิกริยาอย่างมาก
3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
2+ ปกติ
1+ ไม่มีปฏิกิริยา
การตรวจอาการของการระคายเยื่อหุ้มสมอง
1.คอแข็ง (Stiff neck)
2.Brudzinki 'sign ให้ผลบวก เมื่องอศีรษะและคอคางชิดอกแล้วมีการตอบสนองโดยการงอต้นขาและขาทั้งสองข้าง
3.Kernig sign ให้ผผู้ป่วยนอนราบหนุนหมอน ใช้มือข้างหนึ่งประคองจับข้อเท้าอีกข้างวางบริเวณข้อเข่าผู้ตรวจ จากนั้นงอสะโพกและเข่าเป็นมุมฉาก แล้วค่อยๆเหยียดเข้าออก ถ้าผู้ป่วยปวดและมีอาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ hamstrings แสดงว่าให้ผลบวก
การประเมินจากหลายด้านรวมกัน
1.การวัด V/S
2.การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง
ลักษณะรูม่านตา
การเคลื่อนไหวกำลังแขน ขา
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
MRI
CT
CTA
EEG
Cerebral angiogrphy
การวัดความดันให้กระโหลกศีรษะอย่างต่อเนื่อง
การบาดเจ็บที่ศีรษะ (Head Injury)
การบาดเจ็บที่ศีรษะ หมายถึง การได้รับบาดเจ็บที่มีต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะ และเนื้อเยื่อ
แบ่งออกเป็น 2 แบบ
การบาดเจ็บโดยตรง
1.การบาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่นิ่ง
2.การบาดเจ็บขณะศีรษะเคลื่อนไหว
2.การบาดเจ็บโดยอ้อม
อธิบายตามลักษณะปรากฏการณ์ที่เกิด 2 ระยะ
1.เป็นการบาดเจ็บที่เกิดทันทีที่มีแรงกระทบต่ออวัยวะชั้นต่างๆ ขอ'ศีรษะ เป็นการ
บาดเจ็บที่เกิดทันทีที่มีแรงกระทบต่ออวัยวะชั้นต่างๆ ของศีรษะดังน
หนังศีรษะ (scalp) มีลักษณะต่างๆ เช่น
บวม ช้ า หรือโน (contusion) ถลอก (abrasion) ฉีกขาด (laceration
กะโหลกศีรษะ (skull) เช่น กะโหลกแตกร้าวเป็นแนว (linear skull fracture) กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน (basilar skull fracture) กะโหลกแตกยุบ (depressed skull fracture)
เนื้อสมองช้ำ (brain contusion)
2.บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรกโดยใช้ระยะเวลาเป็นนาที ชั่วโมง หรือเป็นวัน
Intracranial hematoma
1.1 epidural hematoma เกิดจากแรงกระแทกที่ทำให้กะโหลกเปลี่ยนรูป เยื่อ dura แยกออกและมีเลือดออกไปอยู่ในช่องระหว่างผิวด้านในของกะโหลกศีรษะกับเยื่อ dura ผู้ป่วยจะหมดสติทันทีหลังได้รับแรงกระแทกที่ศีรษะ สักครู่หนึ่ง จะตื่นขึ้นมารู้สึกตัวดีอาจเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน แล้วกลับมีอาการปวดศีรษะ อาเจียน ซึมลงและหมดสติไปอีกครั้งหนึ่ง
1.2 subdural hematoma เกิดจากการมีเลือดออกบริเวณระหว่าง dura matter และเยื่อ arachinoid matter หรือ subdura space เชื่อว่ากิดจากแรงเหวี่ยงท าให้สมองเคลื่อนไปกระแทกกับ sphenoid wing จึงเกิดการฉีกขาดของ bridging vein ระหว่างเยื่อ dura กับสมองจากการที่สมองมี contusion หรือ laceration
acute subdural hematoma เกิดภายใน 48 ชั่วโมง ของการบาดเจ็บ
subacute subdural hematoma เป็นการเกิดก้อนเลือดใต้เยื่อดูราที่ทำให้เกิดอาการภายใน 2 วัน
ถึง 2 สัปดาห์
chronic subdural hematoma เป็นการบาดเจ็บที่เกิดหลังจากบาดเจ็บนานเป็นหลายๆเดือน
1.3 Subarachnoid hemorrhage เป็นการมีเลือดออกในช่อง
เยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น arachinoid กับชั้น pia matter อันเนื่องจากมีการฉีกขาดของ bridging vein ระหว่างผิว
สมองและ veneous ซึ่งเลือดจะกระจายอยู่ในน้ าไขสันหลัง และ
ไมจับตัวเป็นก้อน
ผู้ป่วยมักมีอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
(IICP) มีอาการปวดศีรษะมาก ระดับความรู้สึกตัวลดลง รู
ม่านตาตอบสนองต่อแสงช้าลง ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิต
สูงขึ้น
1.4 intracerebral hematoma - ICH มักเกิดร่วมกับการ
ช้ าของสมองส่วนผิว โดยเฉพาะบริเวณ frontal และtemporal แต่ก็พบได้ทุก lobe ของสมองใหญ่ทั้งสองซีก เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดที่แตกแขนง
สมองบวม (cerebral edema) เป็นภาวะที่เนื้อสมอง
เพิ่มปริมาตรเนื่องจากการบวมน้ำภายหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
Vasogenic edema
Cytotoxic edema
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ
(Guideline for the surgical management of TBI)
EDH ขนาด > 30 cc. ควรผ่าตัด
EDH ขนาด < 30cc. และหนา < 1.5 cm. และmidline
shift < 5mm.และ GCS > 8 และ no focal neurodeficit สามารถรักษาโดย Serial CT scan
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ
(Guideline for the surgical management of TBI)
SDH หนา >10 mm. midline shift > 5mm.ควรผ่าตัด
SDH GCS < 9,ควรท า ICPmonitoring
SDH GCS < 9, หนา < 10 mm., midline shift < 5mm.
วิธีการรักษา
การผ่าตัด มีจุดมุ่งหมายเพื่อลดสิ่งกดเบียดในสมอง การลดความดันภายนอกโดยการทำ craniotomy ลดความดันภายใน โดยการผ่าตัดเอาสิ่งกินที่ออก การทำ ventricular drainage การผ่าตัด
Craniotomy คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแล้วปิด
กะโหลก
Osteoplastic flap
Free bone flap
Craniectomy คือ การผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิด
Primary decompressive craniectomy
Secondary decompressive craniectomy
Cranioplasty คือ การผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะใน
ภายหลัง
การใช้ยา ยาที่นิยมใช้ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
– sedative และ muscle relaxant
– ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด
– ให้ยาควบคุมอาการชัก
– ยาขับปัสสาวะ
– ยาสเตียรอยด
Hydrocephalus หมายถึง การมีน้ าของสมองแลไข
สันหลัง (CSF)ถูกสะสมภายในกะโหลกศีรษะใน
ปริมาณที่มากเกินเป็นเหตุน าไปสู่การเกิดสมองบวม
(brain swelling)
1.แบ่งตามการอุดตันทางเดินน้ าหล่อสมองไขสันหลัง(Functional
classification)
1.1 Non communicating hydrocephalus (Obstructive
hydrocephalus) การอุดตันโพรงสมอง
1.2 Communicating hydrocephalus การอุดตันนอกโพรง
สมอง,การสร้างหรือการดูดซึมน้ าหล่อสมองและไขสันหลังผิดปกต
แบ่งตามพยาธิสรีรวิทยากลไกการเกิด
2.2 การสร้างน้ าในโพรงสมองมากเกิน
(Increase CSF secretion)
2.3.การอุดตันทางเดินน้ าหล่อสมองและไขสันหลัง
( CSF pathway obstruction)
2.4. การดูดซึมน้ าหล่อสมองและไขสันหลัง
(Decreaed CSF absorption)
ความผิดปกติที่ก่อให้เกิดภาวะน้ าคั่งในโพรงสมอง ได้แก่
1.การสร้างมากเกิน
2.การอุดตันทางเดินน้ าหล่อสมองและไขสันหลัง
2.1.Obstructive hydrocephalus หรือ
Non communicating hydrocephalus
2.2.Communicating hydrocephalus
การรักษา (Treatment)
1.การรักษาด้วยยา ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลด
การสร้างน้ าหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด
1.) การผ่าตัดใส่สายระบายน้ าในโพรงสมองออกนอกร่างกาย (External Ventricular Drainage = EVD Ventriculostomy)
2.)การผ่าตัดใส่สายระบายน้ าในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัด
ใส่สายระบายจาก
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด(Complication)
1.การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt
malfunction )
2.การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt infection)
3.การอุดตันสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt obstruction)
4.ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage)
5.ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle)
6.ภาวะเลือดออกในศีรษะ
7.ไตอักเสบ (Shunt nephritis)
การพยาบาลก่อนผ่าตัดสมอง
เตรียมทางด้านจิตใจ
เตรียมทางด้านร่างกายก่อนผ่าตัด
เตรียมสิ่งแวดล้อมเพื่อรับผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด
การพยาบาลหลังผ่าตัดสมอง
ดูแลระบบทางเดินหายใจ
กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันภาวะความดันในกะโหลก
ศีรษะส
กิจกรรมพยาบาลในการช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายและบรรเทาอาการ
ปวดแผลผ่าตัด
กิจกรรมพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อในระบบต่างๆ
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
(Increase intracranial pressure = IICP )
สาเหตุ
1.มีการเพิ่มขนาดของสมองจาก
การเพิ่มของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
การเพิ่มของน้ าไขสันหลัง
กลไกการปรับชดเชย
Compesatory mechanism
dura ยืดขยายออก และเนื้อสมองก็มี
ลักษณะอ่อนหยุ่น
ลดปริมาณเลือดในสมอง
ลดการร้าง CSF
ปัจจัยส่งเสริมของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
การระบายอากาศหายใจไม่เพียงพอ (Hypoventilation)
การได้รับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด
3.การท ากิจกรรมบางอย่าง ที่ท าให้เพิ่มความดันภายในช่องอกหรือช่อง
ท้อง (Valsava’s maneuver)
ภาวะไข้สูง
5.อุณหภูมิร่างกายต่ าเกินไป
6.อารมณ์หรือการถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด
การกำซาบเลือดของสมอง
Crerebral perfusion pressure - CPP
เป็นกลไกควบคุมอัตโนมัติที่สมองใช้เพื่อควบคุมให้มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอและคงที่ มี
2 ลักษณะคือ
Pressure autoregulation mechanism
Metabolic autoregulation
ถ้า ICP=MAP ก็จะไม่มีแรงดันเลือดไปเลี้ยงสมอง
เกิดภาวะ cerebral circulatory arrest
เซลล์สมองตายขาดเลือดมาเลี้ยง แบ่งกลไกนี้
ออกเป็น 4 ระยะ
1.ระยะที่มีการชดเชยโดยกลไกการควบคุมอัตโนมัติ เป็นระยะ
ที่เริ่มมีสิ่งกินที่ในกะโหลกศีรษะ
ระยะที่มีการชดเชยโดยคูชิงรีเฟลกซ์(Cushing’s reflex)
เป็นระยะที่เริ่มสูญเสียกลไกการควบคุมอัตโนมัติของสมองแล้ว
ระยะท้ายของการชดเชยโดย Cushing’ reflex เป็น
ระยะที่ ICP สูงขึ้นอย่างน่ากลัว อาจสูงเท่าแรงดัน
systolic จนทำให้ ศูนย์ควบคุมการหดขยายของหลอด
เลือดสมองเป็นอัมพาตจนไม่มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้อีก และเสียชีวิต
ระยะสูญเสียกลไกการชดเชยโดยสิ้นเชิง
ภาวะสมองเคลื่อน (cerebral herniation)
1) ช่องทางเหนือเทนทอเรียม (supratentorial)
2) ช่องทางใต้เทนทอเรียม (infratentorial)
อาการและอาการแสดง
การไหลเวียนเลือดผิดปกติ มีการลดของ CBF
การหายใจ อัตราการหายใจช้าลง ไม่สม่ าเสมอ
อุณหภูมิจะเพิ่มถึง 39-40 องศาเซลเซียส
อาการปวดศีรษะ
อาเจียนหรือสะอึก
การชัก
การอ่อนแรงและการมีอัมพาตของกล้ามเนื้อ
ขั้วประสาทตาบวม
การรักษา
1.1 กลุ่ม osmotic diuretics เช่น mannitol 20% และ 25% (0.25
g/kg)
1.2 Glucocorticoids
1.3 Anticonvulsant ยากันชัก
1.4 Nonosmotic diuretic
การผ่าตัด เพื่อลดสิ่งที่เบียดสมอง
การพยาบาลที่สำคัญ
การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท
การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
การจำกัดสารน้ำ
การลดปัจจัยที่ทำให้ความดันภายในโพรงกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น