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ARTRITE REUMATOIDE (generalidades (fisiopatologia (TNF-alfa (destruição…
ARTRITE REUMATOIDE
generalidades
doença inflamatoria crônica autoimune
artrite = articulação + sinais flogísticos
sintomas presentes > 6 sem
produção de autoanticorpos
predisposição genética ligada ao gene HLA-DR4
participação hormonal significativa (ocorre mais em M)
influencia ambiental -- pct que fuma tem uma doença mais grave e refratária
Poliartrite periférica, simétrica (bilateral) e aditiva
etiologia
Resposta autoimune sistêmica estimulada por um ou mais antígenos
etiologia multifatorial (genética + fatores ambientais)
infecções (parvovirus B19, EBV, M. tuberculosis, E. coli, proteus, chikungunya)
método anticoncepcional e gestação sao protetores
fisiopatologia
desequilibrio entre as citocinas pro-inflamatórias e as anti-inflamatorias -- inflamção c/ estimulo antigênico -- ativação macrofagica c/ adesao ao endotelio vascular -- migração p/ intraarticular --- céls sofrem ação da IL 12 e IFN-gama na sinovia -- destruição articular
resposta majoritariamente por linfocitos Th1
linfócito Th1 -- estimula produção do linf B -- responsável pela produção de imunoglobulinas (incluindo o fator reumatoide) e do conjunto de proteínas citrurinadas, que são o Anti-CCP (mais especificas para artrite reumatoide do que o FR) --> O anti-CCP e o FR são as principais características da doença
linhagem Th17 faz com que haja uma estimulação do macrófago, -- vai se auto perpetuar por auto regulação -- produz IL e proteínas inflamatórias -- perpetua o estado de atividade inflamatória da doença imunológica
TNF-alfa
destruição articular por desequilíbrio entre osteoblasto e osteoclasto
elevado TNF-alfa = maior ação do osteoclasto
produzido tanto pela linhagem Th17 quanto Th1
o produto desse mecanismo imunológico é a degradação da matriz óssea do espaço articular
estado pró-inflamatorio + aumento de linfoblastos + macrofagos + osteoblasto + osteoclasto = tecido Pannus (consistência fibroelastica; varia de quente a dolorosa; consequência da destruição articular)
manifestações extra-articulares
pele e subcutaneo
nodulos reumatoides
normalmente nas articulações mas pode acometer qualquer parte do corpo (p.ex. DD c/ gota que possui nodulos em superficies extensoras)
olhos
ceratoconjuntivite sicca/seca
episclerite
esclerite
nodulos coroies e retinianos
coração e pericárdio
derrame pericardico
miocardite
vasculite coronariana
nodulos no sistema de condução
pulmao
nodulos pulmonares
fibrose intersticial
bronquiolite obliterante
SN
neuropatias perifericas
subluxação C1-C2
monoreunite multipla
vasculite SNC
baço e figado
sd de felty (hepatoesplenomegalia + febre + plaquetose)
VAS
acometimento das cricoaritenoideas
hematologica
anemia
Manifestações articulares
dor e edema articular(pequenas e médias articulações -- p.ex. mão, punho e tornozelo
polliarticular (+ 4 agrupamentos articulares)
geralmente simétrico e aditivo
rigidez matinal (c/ movimentação melhora em 30min-1h)
nódulos e edema nas metacarpofalangianas
desvio ulnar e/ou subluxação
deformidade em pescoçço de cisne / abotoadura
fatores de pior prognostico mesmo c/ tto
FR + e em altos niveis
atividade inflamatoria persistente (VHS e PCR sempre muito elevados)
HLA-DRB1
alterações funcionais e radiologicas precoces
idade e sexo
tabagismo
anti-CCP
DD
osteoartrose nodal
LES
sd de Sjogren
miosite inflamatoria
doenças infecciosas cronicas
artrite psoriastia
condrocalcinose
Exames complementares
FR
positivo em 70-80% dos pcts
positivo em outras doenças -- crioglobulinemia, sd de sjogren, sarcoidose, silicose, fibrose pulmonar, sifilis, , silicoseTB, endocardite, cirrose biliar, neoplasias
Anticorpos antipeptídeos - Anti-CCP
anticorpos que reconhecem proteinas ricas em citrulina
pode estar presente anos antes do pct apresentar sintomas
positivo em 90-98%
Radiografia
aumento das partes moles (pannus)
osteopenia articular (erosão ossea)
redução dos espaços articulares
erosões arginais
subluxações
anquilose ossea
distribuição simetrica
USG e RM
identifica mais precocimente o pannus, erosoes e sinuvites
TTO
controle da dor
AINH
na fase aguda
atentar p/ EC e CI em antecedentes de ulcera GI, HAS, IR, RCV elevado
reedução da inflamação local / evita erosão
Corticoesteroide
Prednisona
casos de uso prolongado -- prevenção 1ª p/ osteoporose c/ Calcio + Vit D
proteção e preservação das estruturas articulares
agentes modificadores da doença
reduzem o dano radiografico e estrutural
sintéticos convencionais
Metrotexato
principal
age na sintese das purinas e pirimidinas, c/ ação antprollieração de linfocitos e efeito anti-inflamatorio
só não usa c/ CI -- mulheres que desejam engravidar (teratogênico)
bloqueia progressão das lesoes radiograficas
Leflunomida
age na sintese de pirimidinas, c/ antiproliferação de linf T e mononucleares
hepatotoxico + diarreia
melhora atividade da doença, qualidade de vida e reduz a progressao radiologica
Sulfassalazina
age por meio dos seus metabólitos a sulfapiridina e o ác 5-aminossalicilato -- c/ ação moduladora sobre os llinf B e T e outras céls inflamatórias
melhora atividade da doença, qualidade de vida e reduz a progressao radiologica
Anemia + febre + reação alérgica
Antimalárico / Hidroxicloroquina
interfere o processamento de antigenos c/ elevação do pH de lisossomas e altera função do TLR
baixa eficacia em monoterapia
acompanhamento oftalmologico OBRIGATORIO -- pode depositar na retina
perda da acuidade visual
Ciclosporina
pode induzir HAS
Azatiopina
potencial supressor da medula óssea
Ciclosfosfamida
sintéticos contra alvos específicos
Tofacitinibe
contra janus quinase que desencadeia ativação do macrofago
p/ doença moderada-grave
monoterapia ou combinada
menos EC
agentes biológicos
Anticorpos monoclonais e Antagonistas de Receptores
Rituximabe
anticorpo monoclonal anti-CD20
os linf B recoberto por rituximabe sofrem citotooxicidade mediada por céls e sao fagocitados
risco de hipogamaglobulinemia
Abatacepte
proteina de fusao do lint T CD4 c/ porção Fc IgG
impede a coestimulação entre linfócitos e céls apresentadoras de antigeno, pelo bloq da interação CD20/CD80
Tocilizumabe
anticorpo monoclonal que inibe o receptor da IL-6 (citocina pró inflamatoria)
Agentes anti-TNF
Infliximabe
Etarnecept
Adalimumabe
Golimumabe
Certolizumabe
agem bloq TNF-alfa -- risco de maior susceptibilidade a infecções (principalmente TB)
pode desencadear quadros de IC e há risco de indução de sd desmlienizantes centrais (como esclerose multipla)
DX
critério ACR 1987 -- pct c/ doença avançada (+ se 4/7)
ACR/EULAR 2010 (rastramento precoce; + se >6pts)
Articulações (0-5)
1 grande articulação = 0
2-10 grandes articulações = 1
1-3 pequenas articulações = 2
4-10 pequenas articulações = 3
mais de 10 articulações (pelo menos 1 peq) = 5
Autoanticorpos (0-3)
FR - c/ Anti-CCP - = 0
FR + baixo c/ AntiCCP baixo = 2
FR + alt c/ AntiCCp alto = 3
Duração dos sintomas (0-1)
menos 6 sem = 0
mais 6 sem = 1
Provas inflamatórias (0-1)
PCR e VHS normais = 0
PCR e VHS anormais = 1
DX de AR --> Começa c/ MTX --> CI ou intolerância ou s/ resposta = associar 2 AMCD -- > não respondeu? --> agentes biológicos