Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case Conference Pneumonia with Septic shock with Respiratory failure…
Case Conference
Pneumonia with Septic shock with Respiratory failure
ข้อมูลผู้ป่วย
หญิงไทย อายุ 85 ปี
วันที่เข้ารับการรักษา (Admit)
10 กันยายน 2562
การวินิจฉัยแรกรับ (First diagnosis)
: Pneumonia with Septic shock
ความหมาย
: ปอดอักเสบและภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต
การวินิจฉัยสุดท้าย (Last diagnosis)
: Pneumonia with Septic shock with Respiratory failure
ความหมาย
: ปอดอักเสบ,ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต และภาวะหายใจล้มเหลว
อาการสำคัญ (Chief complaint :CC)
1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ไข้สูง หายใจเหนื่อยหอบ อ่อนเพลีย
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (History of present illness: PHI )
: 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ไปที่โรงพยาบาลกันทรลักษ์ ด้วยอาการมีไข้สูงตลอดเวลา หนาวสั่น ไอมีเสมหะ ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่มีเลือดปน ไม่มีอาการปวดท้อง เวลารับประทานยามีอาการสำลัก 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ขึ้นสูงหายใจเหนื่อย อ่อนเพลีย admit ที่โรงพยาบาลกันทรลักษ์ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีปัญหา BP drop O2sat=88% เวลา 15.00น. หอบมากขึ้น On ETT NO.7 Depth 20 cm E4VtM6 O2sat 100% DTX=65mg%
Vital signs T = 38.2°C P = 102ครั้ง/นาที R = 26ครั้ง/นาที BP = 83/52 mmHg
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past medical history: PMH) :
Hypertension with Cancer Lymphoma
ประวัติการใช้ยาและการแพ้ (Medication and Allergies) : ใช้ยา Endoxan (50) 2
2 po pc Etoside (50) 1
1 EOD Dexamethasone (4) 1
1 po pc Chotrimethasone (100) อม 1 tab pc Emlodipine (10) 1/2
1 ENP (5) 1/2*1 แพ้ยา Doxycyclin
อาการปัจจุบัน :
11 กันยายน 2562 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 85 ปี รูปร่างผอม ผิวสองสี รู้สึกตัวดี E4VTM6 On ET-Tube No.7 Depth 20 cm. C Bird's ventilator หายใจสัมพันธ์กับเครื่องดี อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที Oxygen saturation = 100 % On NG for feed, feed รับได้ดี On 5% DW 500 ml vein drip in 40 cc/hr. ที่แขนซ้ายบริเวณแทงเข็มไม่มีอาการปวดบวมแดง On heparin lock ที่แขนด้านขวาบริเวณแทงเข็มไม่มีอาการปวดบวมแดง Retained foley’s catheter urine = 350 cc สีเหลืองใสไม่มีตะกอน Vital signs T = 38°C P = 98ครั้ง/นาที R = 22ครั้ง/นาที BP = 115/56 mmHg
สรุปแบบแผนสุขภาพที่ผิดปกติ
: แบบแผนที่ 4 กิจวัตรประจำวันและการออกกำลังกาย (Activity/exercise pattern)
แบบแผนที่ 5 การพักผ่อนนอนหลับ (Sleep/rest pattern)
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC Count = 7 10^3 /uL
Hemoglobin =5.2 g/dl
Hematocrit =17%
MCV = 62fl
Hypochromia = 1+
MCH=19.2 pg
RDW=17%
Creatinine = 1.08 mg/dL
Plt Smear= Decrease
HCO3= 20.3 mEq/L
Anion Gap= 20.5
GFR (CKD-EPI)= 47mL/min/1.73m^2
T protein =4.4 mg/dL
Albumin = 2.1 g/dL
D-Bili 0.55 mg/dL
Ind-Bili = 0.53 mg/dL
AST (SGOT) = 64 U/L
ALT (SGPT) = 85 U/L
ALP = 145 U/L
Septic Shock
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต
พยาธิสภาพ
เมื่อการเกิดติดเชื้อสารจะกระตุ้นระบบคอมพลีเม้นท์ เม็ดเลือดขาวและระบบประสาท ทำให้มีการหลั่งสารต่างๆซึ่งจะออกฤทธิ์ทั้งขยายตัวและหดตัวของหลอดเลือดทำให้มีการตายของ endothelium cell มีการรั่วของพลาสมา ปริมาณเลือดไหลเวียนจะน้อยลง แรงต้านทานของหลอดเลือดสูงส่งผลให้ความดันในหลอดเลือดฝอยสูงขึ้น vacular permeblity เสียไปทำให้น้ำและพลาสมารั่วออกนอกหลอดเลือดมากขึ้น
อาการและอาการแสดง
ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย
มีไข้ หนาวสั่น
หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว
ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด
ความดันโลหิตต่ำ
กรณีศึกษา
Vital signs T = 38.2°C P = 102ครั้ง/นาที R = 26ครั้ง/นาที BP = 83/52 mmHg
ปลายมือปลายเท้าเย็นซีด Hct= 17 % Hb =5.2 g/dL
การวินิจฉัย
1) อุณหภูมิร่างกาย>38°Cหรือ<36°C
4) เม็ดเลือดขาวมากกว่า12,000 เซลล์/ไมโครลิตร หรือน้อยกว่า 4,000 เซลล์/ไมโครลิตร
3) อัตราการหายใจ > 20 ครั้งต่อนาที หรือ PaCO2 < 32 mmHg
2.อัตราการเต้นของหัวใจ RR>90 ครั้ง/นาที
กรณีศึกษา
Vital signs T = 38.2°C P = 102ครั้ง/นาที R = 26ครั้ง/นาที BP = 83/52 mmHg
WBC count = 7 10^3/uL
ภาวะแทรกซ้อน
หัวใจวาย
ไตวาย
การหายใจล้มเหลว
ตับวาย
การรักษา
3.การให้ยากระตุ้นความดันโลหิต
:check:Levophed (4:100) IV rate 22 ml/hr
1.การให้ยาปฏิชีวนะ
:check: :Tazocin 4.5 g IV q 6 hr
2.การให้สารน้ำทดแทน
:check:0.9% NSS 1000 ml iv lode
4.การให้ออกซิเจน
:check:on ETT witn Bird's ventrirator no.7 ที่ 20
ความหมาย
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต ที่มีสาเหตุมาจากเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอและการขนส่งออกซิเจนลดลง
Shock
Vasogenic shock
Anaphylactic shock
ภาวะที่เกิดจากการแพ้อย่างรุนแรง
Neuroginec shock
ภาวะช็อกที่เกิดจากการเสียหน้าที่ของระบบประสาทอัตโนมัติที่ควบคุมการขยายตัวของหลอดเลือดและหดตัวของหลอดเลือด เป็นผลให้มีการขยายตัวหลอดเลือดอย่างทันที เลือดจะไปคั่งอยู่ที่หลอดเลือดดำและหลอดเลือดเเดงส่วนปลาย ทำให้ปริมาณเลือดที่ไหลกลับหัวใจลดลง ส่งผลให้หัวใจเต้นช้า
Septic shock
ภาวะช็อกจากการขยายตัวของหลอดเลือดอย่างมากจนเกิดภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดทำให้เลือดกลับสู่หัวใจลดลง เกิดภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
Cardiogenic shock
ภาวะช็อกจากหัวใจ เกิดจากหัวใจไม่สามารถบีบตัวเพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายได้ ทำให้มี cardiac output ลดลง ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ เกิด Hypoxemia
Hypovolemic shock
ภาวะช็อกที่เกิดจากการสูญเสียน้ำ เลือด สาเหตุ เช่น การบาดเจ็บ / การผ่าตัด Diarrhea อาเจียน
Respiratory failure
ภาวะหายใจล้มเหลว
พยาธิสภาพ
เมื่อร่างกายมีภาวะหายใจล้มเหลวจะมีความดันออกซิเจนในเลือดตํ่า (Hypoxemia) หรือ paco2 ตํ่าในระยะแรกและตามมาด้วยความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูง (Hypercapnia) หรือ paco2 สูง
Hypercapnia ภาวะความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูง
กดการทำงานของสมอง ทำให้มีอาการสับสน ซึม ง่วงนอน หมดสติและกล้ามเนื้อกระตุกกดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้หัวใจบีบตัวน้อยลงและหัวใจเต้นผิดจังหวะ
หลอดเลือดทั่วร่างกายขยายตัว ทำให้ความดันเลือดตํ่าในระยะแรกผิวหนังแดงอุ่น และมีหลอดเลือดในสมองขยายตัวทำให้มีอาการปวดศีรษะ
การกระตุ้นซิมพาเทติก ทำให้มีชีพจรเร็ว ความดันเลือดสูง ในระยะแรก กระตุ้นศุนย์ควบคุมการหายใจ ทำให้มีอาการหายใจเร็วและลึก
Hypoxemia ภาวะความดันออกซิเจนในเลือดแดงตํ่า
เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายลดลง ทำให้ระดับความรู้สึกตัวลดลง มีอาการชัก หายใจผิดปกติและหยุดหายใจในที่สุด หัวใจบีบตัวลดลง หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันเลือดตํ่า
กระตุ้นนย์ประสาทควบคุมการหายใจ ทำให้มีอาการหายใจเร็วและลึก กล้ามเนื้อหายใจทำงานมากขึ้น ทำให้เหนื่อยง่าย
กระตุ้นซิมพาเทติก ทำให้ชีพจรเร็ว ความดันเลือดสูง เหงือออก กระสับกระส่าย อาจมีหัวใจเต้นผิดจังหวะ
สาเหตุ
เนื้อปอดถูกทำลาย เช่น ภาวะปอดอักเสบ มีนํ้าหรือลมในช่องเยื่อหุ้มปอด
กล้ามเนื้อการหายใจเสียหน้าที่
หลอดลมตีบตัน หอบหืด หลอดลมอักเสบรุนแรง
สำลักอาหาร
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยมีภาวะปอดอักเสบ
ผู้ป่วยรับประทานยามีการสำลักเวลากลืน
ความหมาย
เป็นภาวะที่ปอดไม่สามารถทำงานแลกเปลี่ยนออกซิเจนให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกายและมีผลทำให้เกิดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์(co2)และเกิดภาวะขาดออกซิเจน(o2)ในเลือด
อาการและอาการแสดง
กรณีศึกษา
หายใจเหนื่อย อ่อนเพลีย ไข้ ไอมีเสมหะ หนาวสั่น หัวใจเต็นเร็ว
Vital signs T = 38.2°C P = 102ครั้ง/นาที R = 26ครั้ง/นาที BP = 83/52 mmHg
อาการของเกิดภาวะล้มเหลว
ซึมหมดสติ รูม่านตาเล็ก จากการได้รับยากลุ่มมอร์ฟีนเกินขนาด
ไอ หอบเหนื่อย ฟังปอดใด้ยินได้ยินเสียง(wheezes)จากโรคหอบหืดฟ
ไข้ ไอ เจ็บหน้าอก มีเสมหะ จากปอดอักเสบ
หายใจลำบากเหนื่อยหอบ เขียว (Cyanosis) จากปอดอักเสบ
หากมี (co2) คั่งในเลือดมากผู้ป่วยจะมีอาการซึม หัวใจเต้นเร็ว เหงือออกตามตัว อาจหมดสติ
การวินิจฉัยโรค
จากประวัติมีสาเหตุหรือมีองค์ประกอบที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหายใจล้มเหลวมีอาการคั่งของco2และภาวะขาดo2เจาะเลือดหาความดันก๊าซในเลือดแดง(Arterial blood gas) พบว่ามีpaco2สูงและpaco2ตํ่า
การรักษา
บรรเทาการตีบตันของหลอดลมโดยให้ยาขยายหลอดลม
:check:Berodual1 NB stat then q 6 hr
ุ
การให้ออกซิเจน
:check:on ETT witn ventrirator no.7 ที่ 20
เจาะน้ำในเยื่อหุ้มปอด
ให้ยาปฏิชีวนะ
:check:Piperacillin 4.5 iv q 8 hr
การพยาบาล
จัดท่านอนศีรษะสูงเล็กน้อย Semi-Fowler position
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ประเมินและบันทึกการลักษณะการหายใจ
ดูแลให้ทางเดินหายใจโล่ง เช่น การดูดเสมหะเมื่อมีเสียงเสมหะ โดยก่อนและหลังดูดเสมหะควรให้ออกซิเจนปริมาณสูง 100%
ติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
ติดตาม ABG
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
Pneumonia
ความหมาย
การที่ปอดได้รับอันตรายจากการติดเชื้อ ส่งผลให้เนื้อปอดซึ่งประกอบด้วยหลอดเลือดฝอยส่วนปลายสุดและถุงลมเกิดการอักเสบอย่างเฉียบพลันและบวม ทำให้ของเหลวซึ่งประกอบด้วยพลาสมาและเม็ดเลือดขาวที่เรียกว่า exudates (หนอง) เข้าไปอยู่ในถุงลม เนื้อปอดจะเกิดการ
อาการและอาการสำคัญ
ปวดเมื่อยตัวตาม และข้อ
มีไข้สูงหนาวสั่น
คลื่นใส้ อาเจียน ตัวร้อน
ปวดท้อง ปวดศีรษะ
ผิวหนังอาจมีเขียวคล้ำ
ไอมีเสมหะ
เจ็บหน้าอก หายใจหอบ
กรณีศึกษา
หายใจเหนื่อยหอบ อ่อนเพลีย
มีไข้สูงหนาวสั่น
ไอมีเสมหะ ฟังปอดได้ยินเสียง crepitations ทั้งสองข้าง
Vital signs T = 38.2°C P = 102ครั้ง/นาที R = 26ครั้ง/นาที BP = 83/52 mmHg
*
การวินิจฉัย
อาการแสดงคือ ไข้ ไอ หายใจเร็ว ร่วมกับฟังปอดได้ยินเสียง crepitations หรือ bronchial breath sounds
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC
การเพาะเชื้อจากเลือด Hemculture ควรทำเฉพาะรายที่เป็นรุนแรง เชื้อที่มักก่อให้การติดเชื้อในกระแสโลหิต ได้แก่ Steptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
การย้อมเสมหะ gram stain เป็นวิธีที่มีความไว(sensitive)แต่ไม่จำเพาะ(specific)ต่อเชื้อที่เป็นสาเหตุ *อาจจะพบในบางราย
ผลตรวจ Chest X-ray ได้ ภาพถ่ายรังสีทรวงอกจะ พบว่าปอดที่เป็นโรคมีสีขาวทึบ หากเป็น lobar pneumonia ก็จะเห็นสีขาวทึบเป็นทั้งกลีบปอด สำหรับ bronchopneumonia หย่อมสีขาวทึบจะกระจัดกระจายเป็นหย่อม ๆ อยู่ที่ปอดกลีบใด กลีบหนึ่งหรือทั้งข้าง หรือบางครั้งกระจายอยู่ทั้งสองข้าง
กรณีผู้ป่วย
chest X-ray 10/9/2562 พบ patchy infiltration Bl
WBC count = 7 10^3/uL
MCV = 62 fl
MCH = 19.2 pg
lung : rhonchi BL + Crepitation
ผู้ป่วยมีไข้ ไอมีเสมหะ หายใจหอบ
การตรวจเสมหะเพาะเชื้อ
พยาธิสภาพ
มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจ เชื้อที่อยู่ในเสมหะหรือเมือกในทางเดินหายใจส่วนต้นจะแพร่เข้าสู่ถุงลมซึ่งภายในถุงลมจะมีกลไรการป้องกันตามปกติของร่างกาย เช่น การโบกปัดของซิเลียและการไอเพื่อขจัดเชื้อในเสมหะหรือเมือกออกไป ขณะเดียวกันแมกโครฟาจจะทำลายเชื้อโลกที่อยู่ในถุงลมและซิเลียจะโบกปัดขับออกโดยการไอเพื่อขับเชื้อออกทางเสมหะหรือกลืนลงสู่กระเพาะอาหาร แต่ถ้าร่างกายไม่มีกลไกดังกล่าวปอดจะมีการอักเสพโดยมีการสร้างน้ำและเมือกเพิ่มขึ้นบริเวณถุงลมและไหลเข้าสู่หลอดลมฝอยทำให้เนื้อที่ในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ลดลงและยังมีการขจัดเชื้อโรคออกไปยังต่อมน้ำเหลืองและกระแสเลือดเพื่อขจัดออกจากร่างกาย ซึ่งจะมีเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดงมารวมตัวบริเวณที่มีการอักเสบมากขึ้น ทำให้บริเวณถุงลมแคบลงและมีลักษณะแข็งน้ำและเมือกที่ติดเชื้อจะแพร่กระจายไปยังปอดส่วนอื่น ทำให้ผู้ป่วยมีไข้ ไอ อาจมีเสมหะร่วมด้วยซึ่งขึ้นอยู่กับสาเหตุของปอดอักเสบ หากปอดอักเสบรุนแรงอาจถึงแก่ชีวิต
การรักษา
การรักษาโดยทั่วไป(supportive care)
ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
5 % DN/2 1000 ml iv rate 80 cc/hr
0.9 % NSS 500ml iv lode
การระบายเสมหะเพื่อลดการคั่งค้าง
Section q 6 hr prn
อาการไข้ ทำ Tepid sponge ให้ยาระงับปวด ลดไข้
Paracetamol 500mg 1 tab po prn q 4 hr
ได้รับสารอาหารให้เพียงพอ
BD (1:1) 300 ml
4 feed*
การรักษาตามอาการ(Symptomatic treatment)
ให้ออกซิเจน
:check:on ETT witn Bird's ventrirator no.7 ที่ 20
ให้ยาขยายหลอดลม
:check:Fenoterol 1 NB Stat Then q 6 hr
ให้ยาปฎิชีวนะ(Antibiotic)
:check:Piperacillin 4.5 g IV q 8 hr
:check:Hydrocortisone 100 mg iv q 12 hr
ภาวะแทรกซ้อน
น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) เกิดจากการอักเสบของเนื้อปอดลามออกมาถึงเยื่อหุ้มปอด จำนวนน้ำมีได้ตั้งแต่น้อยจนถึงขนาดมาก ถ้าไม่มีมากอาจหายเองได้ ในรายที่มีจำนวนมากจนทำให้เกิดอาการหอบจะต้องรักษาโดยการเจาะดูดเอาน้ำออก
หนองในช่องเยื้อหุ้มปอด ( empyema) ภาพถ่ายรังสีเหมือนกับน้ำในช่องหุ้มปอดแต่จะมีไข้สูงและหอบเหนื่อย
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ(pericarditis)
หัวใจวาย มักพบในรายที่มีโรคหัวใจอยู่ก่อน
สาเหตุ
เกิดการสำลักเอาเชื้อแบคทีเรียเช่น Streptococcus
เกิดจากภูมิต้านทานต่ำ
เกิดจากเชื้อรา
เกิดจากไวรัสพบจำนวน lymphocytes ขึ้นสูง
กรณีศึกษา
เกิดจากการสำลักยา
เกิดจากภูมิต้านทานต่ำ
ได้รับยา Etoposide cap 50 mg EOD
ได้รับยา Endoxan tap 50 2
2 po pc*