Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Pancreastitis (การวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบ (-การซักประวัติต่าง ๆ (ได้แก่…
Pancreastitis
การวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบ
-การซักประวัติต่าง ๆ
ได้แก่ ประวัติอาการ ประวัติการเจ็บป่วยและการรักษาทั้งในอดีตและปัจจุบันของผู้ป่วย ประวัติการสูบบุหรี่ และโดยเฉพาะประวัติการดื่มแอลกอฮอล์ (ผู้ป่วยบางรายอาจมีประวัติการดื่มแอลกอฮอล์จัดหรือกินเลี้ยงมาก่อนสัก 12-24 ชั่วโมง)
-การตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยอาจมีไข้, หน้าท้องกดเจ็บ (มักไม่มีอาการท้องแข็ง), ท้องอืด (เมื่อใช้เครื่องฟังตรวจท้องจะพบเสียงโครกครากของลำไส้ลดลง), อาการดีซ่าน, ภาวะขาดน้ำและภาวะช็อก (กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันต่ำ)
-การตรวจภาพตับอ่อนด้วยอัลตราซาวนด์ (Ultrasound)
ซึ่งมักทำให้ 24 ชั่วโมงแรก เพื่อหาสาเหตุว่าตับอ่อนอักเสบเกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีหรือไม่ แต่การตรวจนี้จะได้ประโยชน์น้อยถ้าใช้ในการวินิจฉัยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน เนื่องจากตับอ่อนจะถูกลมในลำไส้ปิดบังจนทำให้เห็นลักษณะของตับอ่อนได้ไม่ชัดเจน
-การเจาะเลือดตรวจหาระดับเอนไซม์อะไมเลส (Amylase) และไลเปส (Lipase)
ซึ่งในภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมักพบว่า Amylase จะเริ่มมีค่าสูงขึ้นภายใน 6-12 ชั่วโมง เมื่อเริ่มมีตับอ่อนอักเสบ และจะอยู่ในเลือดได้ประมาณ 3-5 วัน (แต่ในบางกรณีก็อาจพบว่า Amylase มีค่าสูงโดยไม่มีตับอ่อนอักเสบ เช่น ภาวะต่อมน้ำลายอักเสบ หรือมีตับอ่อนอักเสบโดยที่ระดับของ Amylase ในเลือดยังปกติก็ได้ เช่น ภาวะ Hypertriglyceridemia) ส่วนค่าของ Lipase จะพบว่ามีระดับเพิ่มสูงขึ้นในเลือดตั้งแต่วันแรกของการมีตับอ่อนอักเสบ และค่าจะกลับสู่ปกติใน 8-14 วัน (แต่ค่า Lipase ก็อาจจะสูงกว่าปกติได้โดยไม่มีภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน เช่น ภาวะไตวาย)
-การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan)
ใช้ในกรณีที่เป็นการตรวจเพื่อดูความรุนแรงของภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (การตรวจในกรณีนี้ผู้ป่วยจะต้องมีอาการตับอ่อนอักเสบเกินกว่า 48-72 ชั่วโมงขึ้นไป), เพื่อตัดสาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดอาการปวดท้องออกไป (เช่น ลำไส้ขาดเลือด กระเพาะอาหารทะลุ เป็นต้น), เพื่อดูภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ถุงน้ำเทียม (Pseudocyst) ฯลฯ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลในผู้ป่วยรายนี้
ไม่สุขสบาย เนื่องจาก ปวดท้องจากการอักเสบติดเชื้อของตับอ่อน
S : ผู้ป่วยบอกว่า ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่
O: ผลตรวจร่างกาย V/S : T = 38 องศา P= 76 T/min R=20 T/min BP = 110/80 mmHg
Abdomen : Tender with guarding at epigastrium area
Decrease bowel sound Pain score 7/10
A: ผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบจะมีอาการปวดที่รุนแรงและเป็นปัญหาสำคัญที่พบบ่อยจากการย่อยของเอ็นไซม์จากตับอ่อนเอง และการอุดตันท่อทางเดินตับอ่อน จากสาเหตุของการอักเสบและการตาย
วัตถุประสงค์
เพื่อบรรเทาอาการปวด
เกณฑ์ประเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่บ่นปวดท้อง ไม่มีอาการคิ้วขมวด
Pain score น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
บันทึกสัญญาณชีพ ความรุนแรงของความเจ็บปวด ถ้าผู้ป่วยบ่นถึงการปวดร้าวไปที่ไหล่ซ้าย แสดงว่าการอักเสบบริเวณหางของตับอ่อน (Tail of the pancreas)
จัดท่าในท่าที่สบาย เช่น นอนตะแคง นอนท่าเข่าชิดอก (Knee chest position) โดยใช้หมอนประคองบริเวณท้อง หรือนั่งงอตัวบนเตียง
ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด Tramal 1 amp V prn. for pain เพื่อให้ผู้ป่วยมีอาการปวดลดลง และลดการกระตุ้นการหลั่งของน้ำย่อยจากตับอ่อนลด Reflux vasoconstriction ต่อตับอ่อน และกล้ามเนื้อหัวใจด้วย ไม่ควรใช้มอร์ฟีน หรืออนุพันธ์ของสารตัวนี้ เพราะฤทธิ์ของยามีผลต่อการเพิ่มการหดตัวของหูรูด ออดิ (sphincter of Oddi) และติดตามอาการข้างเคียงหลังใช้ยา ผลของการใช้ยา จำนวนครั้งของการใช้ยา ความบ่อย
แนะนำวิธีเบี่ยงเบนความสนใจเพื่อบรรเทาอาการปวดวิธีอื่นๆ เช่น สมาธิ การจินตนาการ การหายใจลึกๆ (Deep breathing) และเทคนิค การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ (Muscle relaxation) เพื่อลดความกังวล ซึ่งจะกระตุ้นเส้นประสาทวากัส (Vagus Nerve) ทำให้ตับอ่อนหลั่ง เอ็นไซม์ออกมากขึ้น
อธิบายถึงการตรวจการรักษา เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวถามข้อสงสัยให้แสดงความรู้สึก ความกลัวหรือความกังวล
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะเสียสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ เนื่องจาก การสูญเสียทางอาเจียนและท่อระบาย NG tube
S : -
O: - ผู้ป่วยคลื่นไส้อาเจียนหลายครั้ง
-ผลตรวจร่างกาย V/S : T = 38 องศา P= 76 T/min R=20 T/min BP = 110/80
Electrolyte : Na =129 mEq/l K= 3.1 mEq/l Cl = 100 mEq/l CO2 = 22 mEq/l
-ผู้ป่วย On NG tube
A: การคลื่นไส้และอาเจียน การใส่สายทางจมูก การงดอาหารและน้ำทางปาก และการลดและจำกัดนํ้ามีแนวโน้มที่จะทำให้ขาดนํ้า ไข้ และการเสียเหงื่อ ทำให้มีการเสียนํ้ามากขึ้น มีการซึมของสารน้ำเข้าไปในช่องว่างระหว่างเซลล์ และการเสียนํ้าทำให้มีการส่งเสริมให้มีการเสียสมดุลของเกลือแร่ในร่างกายด้วย
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะขาดสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่
เกณฑ์การประเมินผล
ปริมาณน้ำที่เข้าและน้ำที่ออกจากร่างกายผู้ป่วยมีความสมดุลกัน
ผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะขาดน้ำ เช่น ความดันโลหิตต่ำลง ชีพจรเบาเร็วปัสสาวะ ออกน้อยกว่าปกติ
อัตราการหายใจ 16-20 คร้ัง/นาที
ชีพจร 60-100คร้ัง/นาที
ความดันโลหิต (>90/60 mmHg , <140/90 mmHg)
กิจกรรมการพยาบาล
บันทึกสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง สังเกตการเปลี่ยนแปลงของ ความดันโลหิต
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งดูแลให้ปลายเข็ม intravenous catheter ให้ตำแหน่งในเส้นเลือดไม่ให้เลื่อนหลุด
ติดตามและบันทึกจำนวนนํ้าที่ได้รับและเสียไปรวมทั้งจำนวนสารนํ้าที่ออกมาทาง NG tube
สังเกตอาการขาดน้ำของผู้ป่วยและรายงานให้แพทย์ทราบเมื่อพบอาการผิดปกติ เช่น ความดันโลหิตต่ำลง ชีพจรเบาเร็ว ปัสสาวะออกน้อยกว่าปกติ ริมฝีปากแห้ง
ติดตามผลของห้องปฏิบัติการ เพื่อพิจารณาให้เกลือแร่ เช่น โซเดียม โปตัสเซียม และคลอไรด์ เมื่อค่าสารเหล่านี้ตํ่า
สังเกตและบันทึก และรายงานอาการของแคลเซี่ยมในเลือดตํ่า (Hypocalcemia) เนื่องจากแคลเซี่ยมรวมตัวกับกรดไขมัน ถูกขับ ออกมากับอุจจาระทำให้ผู้ป่วยมีอาการชักกระตุก (Tetany) พิจารณาให้แคลเซี่ยมกลูโคเนท และให้แมกนีเซี่ยมเพื่อช่วยขบวนการเผาผลาญของแคลเซี่ยมให้ดียิ่งขึ้น
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะได้รับสารอาหารไม่เพียงพอตามความ ต้องการของร่างกาย เนื่องจาก มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
S : -
O: - ผู้ป่วยมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
ผู้ป่วยมีอาการซึมเล็กน้อย และอ่อนเพลีย
ผลตรวจร่างกาย V/S : T = 38 องศา P= 76 T/min R=20 T/min BP = 110/80 mmHg
A: ในการรักษาการปวดในตับอ่อนอักเสบ เพื่อจะลดผลของการย่อยทำลายของเอ็นไซม์จากตับอ่อน เอ็นไซม์เหล่านี้มีความจำเป็นในการย่อยและเผาผลาญสารอาหาร ถ้าขาดเอ็นไซม์เหล่านี้ในการย่อยอาหาร จะลดการเคลื่อนไหวของลำไส้และยังมีการปวด การคลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยจะเกิดภาวะขาดสารอาหารตามมา
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารนํ้าอาหารเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
-ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
-วางแผนร่วมในการจัดอาหารได้เหมาะสม
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยงดอาหารและนํ้าเพื่อลดการกระตุ้นลำไส้(intestinal Stimulus) ซึ่งทำให้ตับอ่อนซับเอ็นไซม์
ให้ผู้ป่วยนอนพัก (Bed rest) เพื่อลดการเผาผลาญสารอาหารในร่างกาย
ประเมินปัญหาการขาดนํ้าและสารอาหาร เช่น ผิวหนังแห้ง เป็นตะคริว หรือชักกระตุก (Tetani) เมื่อระดับแคลเซี่ยมในเลือดตํ่า การมีไข้
ติดตามให้ผู้ป่วยได้รับสารนํ้าอย่างระมัดระวัง ตามแผนการรักษา ป้องกันการรั่วซึม การบวม หรือเส้นเลือดดำอักเสบ เกิดฟองอากาศ ลิ่มเลือด
ให้สารอาหารทั้งหมดทางหลอดเลือดดำ (Total Parenteral Nutrition) ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายและให้อาหาร เช่น การทะลุเข้าไปในปอด ภยันตรายต่อเส้นเลือด (Brachial plexus) การเกิดลิ่มเลือด เกิดฟองอากาศเข้าไปในเส้นเลือด นอกจากนี้ต้องระวังการ เกิดการติดเชื้อ ภาวะนํ้าตาลในเลือดสูงและตํ่า การคลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลียและภาวะแทรกซ้อนทางปอด
ดูแลการคาสายNG tube บันทึกสี ลักษณะ การใส่สายนี้เพื่อบรรเทาอาการแน่นอึดอัด และลดการหลั่งของนํ้าย่อยจากตับอ่อน
รักษาความสะอาดของปากและจมูก และป้องกันการแห้ง การระคายเคือง การติดเชื้อ ตรึงสายยางให้อยู่กับที่ไม่ดึงรั้งจมูก ป้องกันการกดทับเกิดเนื้อตายของปีกจมูก (ala nasi)
เริ่มให้อาหารทางปากช้าๆ หลังจากเอาสายต่อจากจมูกถึงกระเพาะอาหารออก (NG Tube) ให้อาหารจำพวกน้ำจำนวนน้อย และเปลี่ยนเป็นอาหารเหลว ถ้าไม่มีอาการเปลี่ยนแปลง ประเมินและบันทึกการเปลี่ยนแปลงและความก้าวหน้า
ประเมินการเคลื่อนไหวของลำไส้ ภาวะท้องอืด ท้องเสียจากการเปลี่ยนแปลงสมดุลของเกลือแร่
รายละเอียดในการให้TPNและข้อควรระวังในการให้
Total parenteral nutrition เป็นการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง สามารถให้โภชนบำบัดได้ครบตามความต้องการของผู้ป่วยทั้งปริมาณพลังงานและสารอาหารทุกหมู่
ให้ทาง central vein จึงจะไม่เกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำ
ใส่สายสวนโดยการแทงหลอดเลือดดำผ่านผิวหนัง หรือผ่าตัดเปิดหลอดเลือดดำ ( cut down) และสอดสายสวนให้อยู่ในหลอดเลือดดำใหญ่
การใช้ Parenteral Nutrition ควรได้รับการดูแลโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ผ่านการฝึกฝนทักษะแล้ว การใช้ Parenteral Nutrition ควรได้รับการดูแลโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนมา เนื่องจากผู้ป่วยอาจจะเกิดอาการแทรกซ้อนต่างๆ
-การใส่และวางปลายสายอยู่ในตำแหน่งที่ไม่ถูกต้อง
-เกิดก้อนแข็งตัวของเลือด
-ระดับน้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำเกินไป
-ระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ำ
-ระดับเอนไซม์ของตับมีค่าสูงขึ้น
-การถอด/ยกเลิก Parenteral Nutrition Support ควรดำเนินการโดยบุคลากรทางการแพทย์ ที่มีประสบการณ์ การถอด/ยกเลิก Parenteral Nutrition Support ควรดำเนินการภายใต้การดูแลโดยบุคลากรทางการแพทย์ โดย Parenteral Nutrition นี้ควรค่อยๆ ลดปริมาณลงก่อนจะยกเลิกและเปลี่ยนไปให้อาหารโดยวิธีอื่น เช่น Enteral Nutrition หรือการให้อาหารทางปาก
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคในผู้ป่วยรายนี้
การดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ ติดต่อกันนาน 10 ปี
ทำให้พิษของแอลกอฮอล์เข้าไปทำลายเซลล์ของตับอ่อนโดยตรง
การรักษาโรคตับอ่อนอักเสบเบื้องต้น
-ให้งดการรับประทานอาหารและน้ำเพื่อลดการทำงานของตับอ่อนจนกว่าอาการอักเสบจะทุเลาลง
-การให้สารน้ำ เกลือ นิยมให้ isotonic saline หรือ colloid โดยอาจต้องให้ถึง 5-10 L ใน 24ชม.แรก โดย keep CV P ประมาณ 8-12 cm.น้า เพื่อไม่ให้เกิดภาวะน้า เกิน และcongestive heart failure(เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำและช็อก)
-NG tube อาจจำเป็นต้องใส่สายจากจมูกเข้าสู่กระเพาะอาหารเพื่อดูดน้ำย่อยของกระเพาะอาหารออกให้หมด เพื่อลดการตึงตัวของท้องและลดอาการคลื่นไส้อาเจียนและจะใส่ในกรณีที่คนไข้มีอาการอาเจียนตลอดเวลาหรือ Bowel ileus เพื่อลดโอกาสเกิด aspiration pneumonia
-การให้ยาแก้ปวดตามระดับอาการปวดของผู้ป่วย (บรรเทาอาการปวดท้อง) โดยทั่วไปแพทย์จะเริ่มให้ยาแก้ปวดเบา ๆ ก่อน เช่น พาราเซตามอล (Paracetamol) ถ้าเอาไม่อยู่ก็จะขยับไปใช้ยาแก้ปวดในกลุ่มยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ถ้ายังปวดอยู่จะใช้ยาแก้ปวด Meperidine, แต่ไม่ควรใช้Morphine เนื่องจากมีการเพิ่มแรงตันของ sphincter of Oddy และทำให้ระดับ amylase สูงขี้นได้
-การแก้ไขภาวะกรด (Metabolic acidosis) โดยให้โซเดียมไบคาร์บอเนต (Sodium bicarbonate)
-การให้เลือดถ้าผู้ป่วยมีภาวะซีด เพราะโรคนี้ ตับอ่อนจะมีลักษณะคล้ายถูกไฟไหม้ จะมีซีรั่มเลือดออกจากตับอ่อนอย่างน้อย 2 ลิตรขึ้นไป
แปลความหมายของผลตรวจที่พบและอธิบายวิธีการตรวจ
ตรวจร่างกายตามระบบเน้นการตรวจที่หน้าท้อง คลำและเคาะบริเวณตับอ่อนในระยะที่ตับอ่อนอักเสบ ตับอ่อนจะบวมกดเจ็บลำไส้บีบตัวลดลง ดังนั้นเวลาเคาะหน้าท้องจะได้ยินเสียงโปร่ง
ผลตรวจร่างกาย
General: look weak, dry mouth & skin
Eye: Mild icteric sclera
Chest: clear, normal breath sound
Abdomen: Tender C guarding at epigastrium area Decrease bowel sound
Liver&spleen cannot be palpable (normal)
ตรวจพบ Gray-Turner's sign positive
ตรวจพบ Cullen's sign positive
การตรวจพบ Ecchymosis ที่ชายโครงด้านใดด้านหนึ่งหรือทั้ง 2 ด้าน (Gray - Turner’ s sign)
หรือที่บริเวณสะดือ(Cullen’s sign) ถ้าพบลักษณะของ Ecchymosis เหล่านี้แสดงว่า ภาวการณ์อักเสบที่รุนแรงของตับอ่อน
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วิธีการตรวจ
CBC เจาะเลือดที่เก็บจากหลอดเลือดดำหรือหลอดเลือดแดง ใส่หลอดที่มีสารกันเลือดแข็งชนิด EDTA ปริมาณ 2 มิลลิลิตร
ส่งตรวจควรมาถึงห้องปฏิบัติการภายใน 2 ชั่วโมงหลังเจาะเลือดที่อุณหภูมิห้อง
Electrolyte เจาะเลือด ใส่หลอดเก็บเลือดที่ไม่มีสารกันเลือดแข็งควรส่งตรวจภายใน 1 ชั่วโมง
อธิบายอาการและอาการแสดงของโรค
ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องรุนแรงที่ลิ้นปี่และชายโครง ปวดร้าวทะลุไปกลางหลัง และปวดตลอดเวลา อาจเกิดอาการหลังการรับประทานอาหารที่มีไขมันมาก หรือดื่มแอลกอฮอล์มาก อาการปวด มักจะเป็นมากเวลานอนราบ ผู้ป่วยบางรายต้องลุกขึ้นนั่งก้มตัวเพื่อให้อาการปวดทุเลาลง มักมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แต่ไม่มีน้ำย่อยออกมา ถ้าเป็นรุนแรงอาจช็อคได้ พบว่าผู้ป่วยปวดมาก ชีพจรเต้นเร็ว มีไข้อาจเห็นตาเหลืองจางๆ ท้องอืดเล็กน้อย กดเจ็บและแข็งเกร็งทั่วไปโดยเฉพาะที่หน้าท้องด้านบน ถ้าเป็นรุนแรงมาหลายวันอาจเห็น รอยเขียวช้า ที่สีข้าง (Grey-Turner’s sign) หรือรอบสะดือ (Cullen’s sign) ซึ่งเป็นผลจากเลือดที่ออกในretroperitoneum เซาะมาตามผนังหน้าท้อง ส่วนผู้ป่วยที่ช็อคจะซีดเย็น มือและริฝีปากเขียวคล้ำ ความดันโลหิตตก
