Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
acute bacterial sinusitis ไซนัสอักเสบ (ยา (Paracetamol 1 tab oral prn ทุก…
acute bacterial sinusitis ไซนัสอักเสบ
ประวัติส่วนตัว
เพศ หญิง อายุ 79 ปี
เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนา คริสต์
สถานบริการสุขภาพใกล้บ้าน: รพ.ไทยนครัินทร์
ประวัติการแพ้: ยาCyredol ยาแก้ปวด
CC
: ปวดหัว ตาบวม 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล
PI
: 3-4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปวดหัว sinus และมีคลื่อนไส้อาเจียน ไปพบแพทย์ที่คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนาได้ยามารับประทานแต่อาการไม่ดีขึ้น
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปวดหัวและคลื่นไส้อาเจียนมากขึ้น มีตาบวมทั้ง 2 ข้าง
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล จึงมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลตำรวจ แพทย์มี order ให้ Admit
PH
: ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ diabetes malleus
Hypertension
Dyslipidemia
Osteoporosis
ข้อวินิจฉัยแรกรับ: Orbital Cellulitis
อาการแรกรับ: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี หายใจ Room air oxygen saturation 97% มีอาการคลื่นไส้อาเจียน เป็น bile ประมาณ 100 ml มีปวดหัว Pain score 10 คะแนน มีตาบวมโต
V/S: Temp 35.9 องศาเซลเซียส
HR 84 bpm
RR 20 bpm
Weight 66 kg High 160 cm E4 M6 V5
พยาธิของโรค / ของผู้ป่วย
การอักเสบของโพรงอากาศข้างจมูก ที่อักเสบจากการติดเชื้อซึ่งส่วนมากมาจากเชื้อเเบคทีเรีย ส่วนน้อยเกิดจากเชื้อรา สาเหตุมี 2 สาเหตุคือ
1.Rhinosinusitis เกิดจากเนื้อเยื่อบุช่องจมูกอักเสบ จะมีการอักเสบทั้งเยื่อบุช่องจมูกและโพรงไซนัส
2.Odontogenic sinusitis การอักเสบที่มีสาเหตุมาจากปัญหาเกี่ยวกับฟัน
อาการ
อาการหลักมี 3 อาการ ได้แก่ อาการคัดหรือแน่นจมูก มีน้ำมูกไหลออกมาทางรูจมูกด้านหน้า หรือไหลลงคอ รวมถึงมีอาการปวด หรือแน่นบริเวณใบหน้า อาจมีการรับกลิ่นเสียไป เมื่อตรวจดูภายในโพรงจมูก มีการอุดตัน เนื้อเยื่อบวมหรืออาจพบมีริดสีดวงจมูก หรือหนองไหล
ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ ปวดตา ตาบวม มีตุ่มหนองในจมูก จมูกบวม
การวินิจฉัย
จากการซักประวัติ และการตรวจโพรงจมูก สำหรับภาพรังสีเอกซเรย์นั้นมีส่วนช่วยเฉพาะในรายที่อาการและอาการแสดงไม่สัมพันธ์กันหรือในรายที่ยากต่อการวินิจฉัย การส่งเพาะเชื้อช่วยในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ยาต้านจุลชีพหรือสงสัยเชื้อดื้อยา
"ผู้ป่วยตรวจพบเชื้อ Aspergillus species"
ตรวจ Fungus culture จาก Pus,Lt Posterior Ethmoid พบ hyphae
การรักษา
ในผู้ป่วยไซนัสอักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัส ส่วนใหญ่ให้การรักษาตามอาการ เช่น ให้ยาแก้ปวด, ให้ล้างจมูกด้วยน้ำเกลือและให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก
ในผู้ป่วยไซนัสอักเสบเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ถ้าผู้ป่วยมีอาการไม่มาก เช่น ปวดเล็กน้อย ไข้ต่ำกว่า38.3°C แนะนำให้สังเกตอาการและจะให้ใช้ยาต้านจุลชีพเมื่ออาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น หรือเลวลงภายใน 7 วัน อย่างไรก็ตาม ควรคำนึงถึงอายุ สุขภาพโดยทั่วไปและโรคประจำตัวของผู้ป่วยด้วย
คอร์ติโคสเตียรอยด์ ชนิดพ่นจมูกมีบทบาทในการลดขนาดริดสีดวงจมูก และลดอาการอื่นๆ ที่เกิดจากริดสีดวงจมูกด้วย เช่น อาการคัดจมูก น้ำมูกไหล จาม แต่มีผลน้อยเกี่ยวกับการรับกลิ่น
voroconazole 1 tab ทุก 12 hr
ใช้เป็นยาต้านเชื้อรา
ผลข้างเคียง การมองเห็นที่เปลี่ยนไป อาจพบความผิดปกติในลักษณะของการมองที่ไม่ชัด การมองเห็นสีเปลี่ยนไป ภาวะกลัวแสง
NSS for irrigation 1000 ml ใช้ล้างจมูกครั้งละ 250 ซีซี วันละ 4 ครั้ง เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน
ยา
Paracetamol 1 tab oral prn ทุก 6 hr
ใช้ลดในกรณีมีไข้หรือปวด
ผลข้างเคียง ง่วงซึม มีผื่น
voriconazole 1 tab ทุก 12 hr
ใช้เป็นยาต้านเชื้อรา
ผลข้างเคียง การมองเห็นที่เปลี่ยนไป อาจพบความผิดปกติในลักษณะของการมองที่ไม่ชัด การมองเห็นสีเปลี่ยนไป ภาวะกลัวแสง
seroquel 1x1 oral hs (Quetiapine) ช่วยปรับสมดุลในสมอง เพื่อช่วยลดอาการหลอน
รู้สึกกระวนกระวายน้อยลง
prednisolone 5 mg 3x1 oral pc
ใช้เพื่อลดอาการอักเสบ
ผลข้างเคียง ใช้ติดต่อกันนานอาจทำให้น้ำตาลในเลือดสูง และ ติดเชื่อง่าย
Cogetine eye OINT.5gm (Chloramphenicol) ป้ายตาก่อนนอนเพื่อยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย
ผลข้างเคียงจากการป้ายยาเป็นเวลานานอาจทำให้เกิด Aplastic anemia
(ซีด เลือดออกง่าย ติดเชื้อง่าย)
Zinc oxide cream ทา
ใช้เพื่อบรรเทาอาการระคายเคืองของผิวหนังจากความชื้นลดการเกิดแผล IAD
NSS for irrigation 1000 ml ใช้ล้างจมูกครั้งละ 250 ซีซี วันละ 4 ครั้ง เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน
mixtard 18 unit sc ac 05.30
10 unit sc 15.30 เป็นยาลดระดับน้ำตาลในเลือด
ระวังภาวะ hypoglycemia
losec 1x1 oral ac
ชื่อสามัญ omeprazole
เพื่อลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร
ผลข้างเคียง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
oxymet 1 Puff prn
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัย
: ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในโพรงไซนัส
ข้อมูลสนับสนุน
1.14/08/62 ผลตรวจชิ้นเนื้อ
necrotic cartilagenous tissue
พบ Aspergillus species
2.16/08/62 และ 16/09/62 ตรวจ Fungus culture จาก Pus,Lt Posterior Ethmoid พบ hyphae
3.16/09/62 ผู้ป่วยมีไข้ 37.7 องศาเซลเซียส
4.18/09/62 ผล CBC พบ WBC1สูง = 10.96
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
ลดภาวะติดเชื้อในโพรงไซนัส
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีสารคัดหลั่ง หรือสารคัด
หลั่งจากจมูกไม่มีกลิ่นเหม็น
2.ตรวจ culture ไม่พบเชื้อ
3.ไม่มีไข้ อุณหภูมิกายอยู่ที่ 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
4.ไม่มีอาการปวดบวมแดงที่บริเวณจมูก
การพยาบาล
1.ประเมินอาการปวด บวม แดง
และสัญญาณชีพโดยเฉพาะอุณภูมิกาย
2.ประเมินสารคัดหลั่งที่ออกมาจากจมูกว่ามีสี กลิ่น และลักษณะที่ผิดปกติหรือไม่
3.ดูแลล้างจมูกตามเวลา ด้วย NSS ครั้งละ 250 ซีซี
วันละ 4 ครั้ง เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน
5.ติดตามผล culture
4.ดูแลให้ได้รับยา voroconazole 1 tab ทุก 12 hr
ข้อวินิจฉัย
: พร่องความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันเนื่องผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
ข้อมูลสนับสนุน
1.ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตร
ประจำวันด้วยตนเองได้
2.ผู้ป่วยสับสน วัน เวลา สถานที่
3.ผู้ป่วยมีแผล IAD (ผิวหนังอักเสบเนื่องจาก
ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้) บริเวณรอบรูทวาร
4.มี Braden score=14 เสี่ยงต่อการ
เกิดแผลกดทับปานกลาง
5.PAT Score(แบบประเมินความเสี่ยง
การเกิดแผล IAD) = 10 คะแนน เสี่ยงสูง
6.fall score = 5 คะแนน เสี่ยงสูง
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจาก
การช่วยเหลือตนเองไม่ได้
เกณฑ์การประเมิน
1.ร่างกายและสิ่งแวดล้อมผู้ป่วยสะอาด
2.ไม่มีภาวะขาดน้ำและสารอาหารเช่น
มีดอกขาวที่เล็บ ผมเปราะ เป็นต้น
3.ไม่มี bed sore (braden score > 18) , IAD (PAT Score 4-6 )เพิ่ม แผลเดิมหาย
4.ไม่มีการพลัดตกหกล้มหรือเกิดแผล
กิจกรรมการพยาบาล
1.ช่วยเหลือตามกิจวัตรประจำวัน คือ อาบน้ำ ทำความสะอาดร่างกาย
2.ดูแลให้ได้รับน้ำและอาหารตามเวลา
อาหาร feed สูตร BD 1.5:1 250 ml x 4 feed
น้ำตาม 50 ml
3.ดูแลให้ได้รับยารักษาโรคตามคำสั่งแพทย์
6.ประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับและแผลอักเสบของผิวหนัง
4.จัดการพลิกตะแคงตัวทุก2ชั่วโมงเพื่อป้องกันแผลกดทับ
5.ดูแลการปัสสาวะ,อุจจาระ เปลี่ยนแพมเพิสทุกครั้งที่มีการขับถ่าย ทำความสะอาดด้วยสบู่ ไม่ขัดถูแรงดูแลให้แห้งอยู่เสมอ ทาZinc oxide cream เพื่อป้องกันแผล IADและแผลกดทับ
7.ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังจากทำการพยาบาลเสร็จ และ หลักจากออกจากผู้ป่วย
8.จัดหาป้าย พลัดตกหกล้ม ติดที่เตียงและแฟ้มผู้ป่วย
ข้อวินิจฉัย
: ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาจากโรค
Acute ontop chronic sinusitis
ข้อมูลสนับสนุน
1.ผู้ป่วยไม่สามารถกรอกตาได้ทั้ง2ข้าง
แต่ยังคงมองเห็น
2.มีอาการบวมและแดงที่ตาทั้ง 2 ข้างเล็กน้อย
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางตา
เกณฑ์การประเมิน
1.อาการบวมและแดงที่ตาลดลง
2.ไม่มีอาการปวดตา
3.สามารถกรอกตาทั้ง2ข้างได้บ้าง
1.ประเมินการกลอกตา และการมองเห็น
2.ประเมินอาการปวด บวม และแดง
3.ทำความสะอาดตาด้วยสำลีชุบ NSS
4.ป้ายตาก่อนนอนด้วย
Cogetine eye OINT.5gm (Chloramphenicol)
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือดได้
ข้อมูลสนับสนุน
1.ผล DTX ระดับน้ำตาลวันที่
15-16/09/62 = 125-343 mg%
2ผู้ป่วยได้รับยา prednisolone
5 mg 1x1 oral pc1x1
ซึ่งมีผลต้านอินซูลิน
3.ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ เบาหวาน
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
จากการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้
เกณฑ์การประเมิน
1.ระดับน้ำตาลเท่ากับ 80-200 mg/dl
2.ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
-ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)
เหงื่อออกมาก ตัวเย็น ใจสั่น หัวใจเต้นแรงและเร็ว มือสั่น อารมณ์หงุดหงิดง่าย ซึมลง
-ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia)
คลื่นไส้ อาเจียนมาก ปัสสาวะบ่อย ลมหายใจมีกลิ่นเหมือนผลไม้ หายใจเหนื่อยหอบลึก
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ mixtard
18 unit sc ac 05.30
10 unit sc 15.30
2.เจาะ DTX bid (06.00,15.00)
3.ดูแลหลังเจาะ DTX ดังนี้
201-250 Humulin R 4 unit
251-300 Humulin R 6 unit
301-350 Humulin R 8 unit
351-400 Humulin R 10 unit
SC
ข้อวินิจฉัย
ผู้ป่วยมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
มีความสมดุลของระดับโพแทสเซียมในเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
-Potassium (K) ในเลือด 3.34 mmol/L (16/09/62)
เกณฑ์การประเมิน
2.ไม่มีอาการของภาวะ Hypokalemia เช่น กล้ามเนื้อแขน ขา อ่อนแรง หายใจตื้น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด เป็นต้น เพื่อประเมินการตอบสนองการรักษา
1.Potassium (K) ในเลือด ปกติ 3.5-5.1 mmol/L
3.สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต systolic 90-120 mmHg diastolic 60-90 mmHg ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 16-20 ครั้ง/นาที)
กิจกรรมการพยาบาล
2.ดูแลให้ได้รับ E.KCl 50 ml 10.00 น.และ 13.00 น. สังเกตุอาการข้างเคียงคือ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องอืด จุกเสียดท้อง
3.ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ โดยเฉพาะชีพจรเต้นช้า ไม่สม่ำเสมอ อัตราการหายใจตื้น ความดันโลหิตต่ำลง ควรรายงานแพทย์ (ภาวะ Hyperkalemia)
1.ประเมินภาวะ Hypokalemia เช่น กล้ามเนื้อแขน ขา อ่อนแรง หายใจตื้น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด เป็นต้น
5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
