Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 87 ปี รู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้…

- - - - ทางเดินหายใจโลง ฟังเสียงหายใจไม่มีเสียงเสมหะ
      - อัตราการหายใจปกติ อยู่ระหว่าง 16- 24 ครั้ง/นาที
      - ผู้ป่วยไม่มีอาการหอบเหนื่อย
      - ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างไม่ได้อยินเสียง Crepitation
      - O2 satufration ไม่ต่ำกว่า 95%
      - เสมหะปริมาณน้อยลง สีใสไม่เหนียวข้น
    - - เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน
    - - O2 Saturation 99% ขณะ On O2 mask with bag 10 LPM
      - มีเสมหะปริมาณมากในปากและคอ ลักษณะเหนียวข้น สีขาวขุ่น
      - อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
      - ผู้ป่วยไม่สามารถขับเสมหะออกเองได้
      - หายใจมีเสียงครืดคราด
    - - ติดตามวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินความผิดปกติในร่างกาย O2 satuation การหายใจ และอาการหอบเหนื่อย
      - ดูดเสมหะที่ปากและท่อ สังเกตจำนวน ปริมาณ และสีของ เสมหะ
      - จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงศีรษะสูง high fowler's position 60-90องศา
      - ดูแลให้ได้รับ O2 mask with bag 10 LPM
      - สังเกตและฟังเสียงหายใจและเสียงปอดของผู้ป่วย
  - - - Objective data
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        Potassium K มีค่า 3.4 mmol/L (08/09/62)
    - - 1.ประเมินอาการของภาวะ Hypokalemia เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือเป็นอัมพาต หัวใจวาย สับสน เพ้อคลั่ง ไม่รู็สติ คลื่นไส้ อาเจียน ลำไส้หยุดทำงาน หัวใจเต้นเร็วและช้าจนหยุดเต้น
      - 4.ดูแลให้ได้รับ KCL 50 ml ทุก 6 ชั่วโมง
        ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        เพื่อทราบถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยโดยเฉพาะชีพจร
      - 3.บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกายเพื่อประเมินความสมดุลของร่างกาย
      - 5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และประเมินผล Serum K อย่างสม่ำเสมอ
    - - เพื่อรักษาสมดุลของโพแทสเซียมในร่างกาย
    - - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนของโพแทสเซียมในเลือดต่ำ เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือเป็นอัมพาตหัวใจวาย สับสน เพ้อคลั่ง ไม่รู้สติ คลื่นไส้อาเจียน ลำไส้หยุดทำงาน หัวใจเต้นเร็วและช้าจนหยุดเต้น
      - Potassium K มีค่า 3.5-5.1 mmol/L
      - สัญญาณชีพปกติ ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ ุ60-100 ครั้ง/นาที
- - - - ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกร็ดเลือด
  - - - ยาลดไขมันในเลือด
  - - - ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร
  - - - ยาระบาย (ยาแก้ท้องผูก)
  - - - ยาลดความดันโลหิตสูง
  - - - แก้แพ้ รักษาผื่นผิวหนังและลมพิษ
  - - - ยาแก้ไอแบบมีเสมหะ
- - - - อาการหายใจลำบาก มีความสัมพันธ์กับระบบประสาทรับความรู้สึก ( afferent sensory pathway ) ซึ่งมีหน่วยรับความรู้สึก ( sensory receptor ) ที่ถูกกระตุ้นจากสิ่งเร้า ( stimuli ) แล้วส่งสัญญาญไปยังสมองและหัวใจ ซึ่งผู้ป่วยแต่ละคนจะรับสัญญาณความรู้สึก (sensory input) ที่แตกต่างกันไป ทำให้ลักษณะและระดับความรุนแรง ( severity ) ของอาการต่างกันไป
        นอกจากนี้การแปรสัญญาณของสมองยังขึ้นอยู่กับพฤติกรรมการดำรงชีวิต อารมณ์ สภาพแวดล้อม พื้นฐานวัฒนธรรมความเชื่อของผู้ป่วย และบางครั้งผู้ป่วยจะมีอาการแสดง ( signs ) ที่เกี่ยวข้องกับ อาการหายใจลำบากข้างต้น เช่น อาการหายใจเร็ว ( tachypnea ) การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ( accessory muscle ) หรือการยุบบุ๋มของกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง ( intercostal retraction )
    - - 2) ผู้ป่วยรู้สึกหายใจไม่ออก ( suffocation ) หรือต้องการอากาศ ( air hunger ) เพิ่มขึ้นอีก
      - 3) ผู้ป่วยรู้สึกแน่นหน้าอก ( chest tightness ) ซึ่งกลไกการเกิดอาการหายใจไม่ออก
        
        3.1 ผู้ป่วยรู้สึกต้องออกแรงมากเพื่อที่ทำการหายใจ ( increased respiratory work or effort ) สำหรับคนปกติที่ออกกำลังกายสมองจะรับรู้ว่ากล้ามเนื้อมีการทำงานมากขึ้น เช่น กล้ามเนื้อที่ทรวงอก กล้ามเนื้อที่แขนขา กล้ามเนื้อแขน เป็นต้น ซึ่งร่างกายไกลสรีรวิทยาที่ทำให้ค่าปริมาตรการระบายอากาศอากาศที่อยู่ในถุงลม ( alveolar ventilation ) เปลี่ยนไปตามความต้องการของอัตราการเมตตาบอลิก ส่งผลให้ร่างกายรู้สึกว่าต้องหายใจเพิ่มขึ้น ( work/effort ) ร่างกายจึงมีการตั้งค่า parameter การหายใจเอาออกซิเจนเข้าสู่ร่างกายให้เหมาะสมกับปริมาณออกซิเจนที่ร่างกายต้องการ ซึ่งจะพบในผู้ป่วยโรคหืดหอบ ( Asthma ), โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ( COPD ) และผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อเกี่ยวกับระบบหายใจ
        
        3.2 ความรู้สึกอึดอัด ( tightness ) คือ ความรู้สึกที่เกิดขึ้นจากการหดตัวของหลอดลม ( bronchocontriction ) เช่น ผู้ป่วยโรคหืดที่รู้สึกออกแรงในการหายใจเพิ่มขึ้น ( respiratory work / effort )
        
        3.3 ความรู้สึกหิวอากาศ ( air hunger ) หรือหายใจไม่พอ ( unsatisfied inspiration ) ที่เกิดขึ้นเมื่อสมองแปลผลว่า breathing drive ว่าไม่พอเพียงกับ pulmonary ventilation สำหรับคนปกติสามารถควคุมอาการนี้ได้ แต่ถ้าออกกำลังกายหนักจนเกินความสามารถปกติของระบบการหายใจของร่างกาย ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiopulmonary disease) หรือโรคกล้ามเนื้อร่วมประสาท ( neuromuscular disease ) ที่สามารถอธิบายได้จาก neuroventilatory dissociation หรือ afferent mismatch โดยความรู้สึก air hunger ไม่มีความจำเพาะกับโรค ผู้ป่วยจะหายใจเข้าลำบากมากกว่าหายใจออก มักในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด ( vascularproblem ) เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันเลือดในปอดสูง (pulmonary vascular receptors ( j-receptor ) เป็นต้น
      - 1) ผู้ป่วยรู้สึกต้องออกแรงในการหายใจ( work of breathing ) มากขึ้น
    - - อาการหายใจลำบาก คือ อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกถึงหายใจลำบาก ซึ่งความลำบากในการหายใจจะมีลักษณะจำเพาะและระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล อาการหายใจลำบากไม่จัดว่าเป็นโรค แต่จัดเป็นอาการที่แสดงถึงภาวะของโรคที่อยู่ภายในร่างกายของผู้ป่วยเสีย ที่มีความเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบหัวใจ ปอดที่เกิดความผิดปกติ ซึ่งผู้ป่วยจะมีบอกอาการต่างกันไป เช่น หายใจไม่พอ หายใจไม่อิ่ม หายใจไม่สุด หายใจแน่น เหนื่อย หอบ หิวอากาศ เป็นต้น
    - - Fatigue ( อ่อนเพลีย ) คือ ความเหนื่อยล้า อ่อนเพลีย เป็นอาการที่เกิดจากโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อหรือโรคไม่เกี่ยวข้องกับโรคระบบทางเดินหายใจได้
      - 1.Tachypnea ( หายใจเร็ว ) คือ การที่มีอัตราการหายใจมากกว่าภาวะปกติ ( ปกติ 12-20 ครั้งต่อ / นาที ) ซึ่งอาจเกิด Dyspnea ร่วมด้วย แต่การเกิด Dyspnea บางครั้งไม่พบ tachypnea
        Hyperventilation ( ภาวะระบายลมหายใจเกิน ) คือ การที่ร่างกายมีการหายใจมากเกินความต้องการเพื่อกำจัดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากร่างกาย ทำให้ค่า PaCO2 ต่ำกว่าปกติ
    - - หายใจแล้วรู้สึกหิวอากาศ ( air hunger ) หรือหายใจไม่พอ ( unsatisfied inspiration ) แสดงว่ามีการหายใจ ( respiratory drive ) เพิ่ม แต่ปริมาณลม ( tidal volume ) ไม่เพิ่มเพียงพอกับความต้องการ พบในภาวะที่มีปริมาตรของปอดใหญ่ ( hyperinflation ) หรือมี restriction ของโครงสร้างของระบบหายใจ เช่น pulmonary fibrosis heart failure ซึ่งเนื้อปอดจะมีขอบเขต ( compliance ) น้อยลงและมีน้ำเข้ามาแทรกใน interstitium / alveoli เป็นต้น
      - หายใจแล้วรู้สึกแน่น ( tighness ) มีความจำเพาะกับภาวะหลอดลมตีบ ( bronchoconstriction )
    - - เทียบตามเกณฑ์ของNew York Heart Associaton ( NYHA )สามารถแบ่งออกเป็น 4 ระดับ
        
        2.NYHA class II ผู้ป่วยมีสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ แต่เวลาออกกำลังกายจะรู้สึกหายใจลำบาก และอาการหายไปเมื่อพัก
        
        3.NYHA class III ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบาก ไม่ว่าจะเป็นช่วงอออกกำลังกายหรือทำกิจวัตรประจำวันและอาการดีขึ้นเมื่อได้พัก
        
        1.NYHA class I ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจลำบาก สามารถทำกิจวัตรประจำวันหรือออกกำลังกายได้อย่างปกติ
        
        4.NYHA class IV ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบากตลอดเวลา จนไม่สามารถออกกำลังกายหรือทำกิจวัตรประจำวันได้
    - - 1.หอบในท่านอนราบ ( Orthopnea ) คือ อาการหายใจลำบากขณะนอนราบ ประเมินความรุนแรงโดยการซักประวัติว่านอนหนุนหมอนกี่ใบ นอนหัวสูงขึ้นกี่องศาจึงบรรเทาอาการหายใจลำบากได้ สาเหตุของ orthopnea คือ การเพิ่มขึ้นของ venous return และ central intravascular volume ขณะที่นอนราบ พบในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มที่มีการเพิ่มขึ้นของ lefl atrial และ left ventricular filling volume ซึ่งในขณะนอนราบ หัวใจไม่สามารถทนต่อปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้ pulmonary interstitial หรือ alveolar edema ตามมา อย่างไรก็ตาม orthopnea สามารถพบได้โรคอื่น เช่น bilateral diaphragmatic weakness เนื่องจากความดันในช่องท้องสูงในขณะนอนราบหรือผู้ป่วยที่มีเสมหะปริมาณมาก หรือผู้ป่วยมี large anterior mediastinal mass ที่ก้อนกดลงบน mediastinum ทำให้รู้สึกหายใจลำบาก เป็นต้น
      - 2.อาการเหนื่อยฉับพลันขณะหลับ ( Paroxysmal nocturnal Dyspnea หรือ PND ) คือ การสะดุ้งตื่นกระทันหันในขณะนอนหลับ เนื่องจากหายใจลำบากหรือรู้สึกเหนื่อย หลังจากหลับประมาณ 1-2 ชั่วโมง สาเหตุเพราะมีการเพิ่มขึ้นของ venous return และ central intravascluar volume ในขณะนอนราบเหมือน orthopnea แต่เกิดอย่างช้าจึงจะแสดงอาการออกมา
      - 3.ความรู้สึกหายใจลำบากเมื่อนั่ง ( Platypnea ) คือ อาการหายใจลำบาก ( Dyspnea ) ขณะนั่งหรือยืน ต้องนอนราบจะช่วยบรรเทาอาการหายใจลำบากได้ มักพบร่วมกับ orthodeoxia ( hypoxemia ขนาดตั้งตรง ) ในโรค hepatopulmonary syndrome
      - 4.ความรู้สึกหายใจลำบากเมื่อนอนตะแคง ( Trepopnea ) คือ การหายใจลำบากขนาดนอนตะแคงพบในโรคทางเดินหายใจที่มีพยาธิสภาพช่องอกสองข้างไม่เท่ากัน การตะแคงเอาปอดด้านที่ดีกว่าตรงด้านล่าง ( goof lung down ) ทำให้อาการหายใจลำบากดีขึ้น เนื่องจาก perfusion จับไปยังปลอดมากกว่า ยกเว้นภาวะ massive pleural effusion การตะแคงเอาด้านที่มีพยาธิสภาพตรงด้านล่างอาการจะดีกว่าเนื่องจากภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ( pleural effusion ) จะไม่กดเบียดอวัยวะคั่นระหว่างปอด ( mediastinum )
    - - 1.โรคระบบทางเดินหายใจ
        1.1 โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ( Airways diseases ) คือ การที่หลอดลมขนาดใหญ่หรือขนาดเล็กเกิดการอุดตันจากสิ่งแปลกปลอม เช่น เนื้องอก การบวม โดยผู้ป่วยจะมีอาการหายใจเข้าลำบากกับมีอาการหายใจเข้ามีเสียงดัง ( inspiratory stridor ) หรือโรคหืดหอบ ( Asthma ) และ โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ( COPD ) ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจออกลำบากกับการมี expiratory wheezing
        
        1.2 Pulmonary parenchymal diseases ที่เกิดจากการติดเชื้อ การอักเสบ แล้วน้ำเข้าไปแทรกอยู่ในเนื้อเยื่อปอดหรือเกิดพังผืด
        
        1.3 Pulmonary vascular diseases ที่เป็นสาเหตุของ อาการหายใจลำบากแบบเฉียบพลันมากที่สุด คือ ลิ่มเลือดอุดตันในปอดแบบเฉียบพลัน ( acute pulmonary emobolism ) แต่ผู้ป่วยการหายใจแบบเรื้อรัง ( chronic Dyspnea ) มักเกิดจาก pulmonary hypertension
        
        1.4 ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ( Pleural effusion )
        
        1.5 ระบบควบคุมความดัน ( Pump system ) คือ ศูนย์ควบคุมการหายใจจากระบบประสาทส่วนกลาง กล้ามเนื้อหายใจ และผนังทรวงอก
      - 2.โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
        โรคกลุ่มนี้จะก่อให้เกิด hydrostatic pressure ที่เพิ่มขึ้นใน pulmonary vein และ capillaries ทำให้สารน้ำรั่วเข้าสู่ pulmonary interstitial และ alveoli เกิดจาก left ventricular failure จากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือโรคลิ้นหัวใจผิดปกติ ผู้ป่วยจะมี อาการหายใจลำบากร่วมกับหอบในท่านอนราบ ( Orthopnea ) และความรู้สึกหอบเหนื่อยขณะหลับ ( PND )