Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบเลือด และ น้ำเหลือง…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบเลือด และ น้ำเหลือง
สรีระวิทยาของระบบเลือดและน้ำเหลือง
ระบบไหลเวียนโลหิต
หัวใจ (Heart)
ห้องบนขวารับเลือดจากร่างกายเข้าสู่หัวใจส่งไปยังห้องล่างขวาและปั๊มเลือดไปฟอกที่ปอด ห้องบนซ้ายจะรับเลือดที่มีออกซิเจนสูงจากปอดไปยังหัวใจห้องล่างซ้าย และปั๊มเลือดออกจากหัวใจไปเลี้ยงทั่วร่างกาย
ลิ้นหัวใจทำหน้าที่การไหลเวียนของเลือด
กล้ามเนื้อหัวใจทำหน้าที่ปั๊มเลือด Intercalated disk ที่อยู่ระหว่างกล้ามเนื้อหัวใจ มีgap junction ทำหน้าที่ส่งกระแสไฟฟ้าจากเซลล์หนึ่งไปยังอีกเซลล์หนึ่ง เพื่อให้หัวใจเต้นพร้อมเป็นจังหวะเดียวกัน การเต้นของหัวใจแย่งเป็น2จังหวะ คือจังหวะที่ให้หัวใจห้องล่างบีบตัวให้เลือดออกจากหัวใจและจังหวะที่ห้องล่างคลายตัวเพื่อให้เลือดเข้าหัวใจ
เส้นเลือด (BloodVassel)
หลอดเลือด (Artery)
หลอดเลือดแดง (Artery) หมายถึง หลอดเลือดที่นำเลือดออกจากหัวใจ ซึ่งจะเป็นเลือดที่มีปริมาณออกซิเจนสูงเป็นเลือดที่มีสีแดงสด ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆทั่วร่างกาย หลอดเลือดแดงมี 3 ขนาด เรียงจากขนาดใหญ่ไปขนาดเล็ก คือ
เอออร์ตา (Aorta) หลอดเลือดแดงขนาดใหญ่สุด ทำหน้าที่ลำเลียงเลือดแดงที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายโค้งไปทางด้านหลัง ทอดผ่านช่องอกและช่องท้อง ขนาดใหญ่สุดมีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 1 นิ้ว
อาร์เทอรี (Artery) หลอดเลือดแดง ทำหน้าที่นำเลือดไปเลี้ยวส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย หลอดเลือดมีผนังกล้ามเนื้อหนาเพื่อให้ทนต่อแรงดันเลือด
อาร์เทอริโอล (Arteriole) หลอดเลือดแดงเล็ก ซึ่งสามารถจะขยายตัวหรือหดตัวได้ เพื่อบังคับการไหลของเลือด
หลอดเลือดดำ (Vein)
หมายถึง หลอดเลือดที่นำเลือดที่มีของเสีย และคาร์บอนไดออกไซด์ (เลือดดำ) ที่ร่างกายใช้แล้วจากส่วนต่าง ๆ ของร่างกายกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนขวา (Right atrium) เพื่อนำกลับไปฟอกที่ปอด ภายในหลอดเลือดดำจะมีความดันต่ำ ถ้าหลอดเลือดดำฉีกขาด เลือดที่ไหลออกมาจะไหลริน ๆ คงที่ และสม่ำเสมอ ห้ามเลือดหยุดได้ง่ายกว่าหลอดเลือดแดงฉีกขาด
มีผนังบาง ประกอบด้วยเนื้อเยื่อ 3 ชั้น เช่นเดียวกับหลอดเลือดแดงแต่บางกว่า
ผนังมีความยืดหยุ่นได้น้อย เพราะมีเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อ และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันน้อย
มีลิ้นกั้นไม่ให้เลือดไหลย้อนกลับ
หลอดเลือดฝอย (Capillary)
หมายถึง หลอดเลือดที่เชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก ไปยังหลอดเลือดดำขนาดเล็ก โดยจะแทรกอยู่ในเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น ผิวหนัง กล้ามเนื้อ สมอง และอวัยวะอื่น ๆ ยกเว้นเส้นผม และเล็บจะไม่มีหลอดเลือดฝอย
หลอดเลือดฝอยเป็นหลอดเลือดที่มีขนาดเล็กที่สุดในร่างกายมีทั้งเส้นเลือดแดงฝอย และเส้นเลือดดำฝอย
มีเนื้อเยื่อบางมาก มีจำนวนมากเพราะเป็นส่วนที่ต้องแยกไปสู่ส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย มีผนังบาง มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 7 ไมโครเมตร
ประกอบด้วยเซลล์เพียงชั้นเดียว มีหน้าที่เป็นแหล่งที่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซ และสารต่างๆระหว่างเลือดกับเซลล์ของร่างกายโดยวิธีการแพร่
เลือด(Blood)
เป็นของเหลว เหนียวอุณหภูมิประมาณ 37.8 องศาเซนเซียส เนื้อเยื่อที่ทำหน้าที่ลำเลียงสารต่างๆ ภายในร่างกาย เลือดประกอบด้วยส่วนที่เป็นน้ำเรียกว่า พลาสมา (Plasma) และส่วนที่เป็นเซลล์เม็ดเลือดเรียกเซลล์เม็ดเลือดแดง (Blood cell) มี 3 ชนิด คือ
เม็ดเลือดแดง (Red Blood Cell) หรือ Eryhtrocyte
เม็ดเลือดขาว (White Blood Cell) หรือ Leucocyte
เกล็ดเลือด (Blood Platelet) หรือ Thrombocyte
เม็ดเลือดแดง (Red Blood Cell) หรือ Eryhtrocyte เป็นเซลล์กลมแบน ตรงกลางเว้า ไม่มี Nucleus ส่วน( Erythoblast เป็นเม็ดเลือดแดงที่ยังเจริญไม่เต็มที่จะมี Nucleus)ภายในเม็ดเลือดแดง มี Haemoglobin ซึ่งเป็นสารทำให้เลือดมีสีแดงในคนปกติจะมี Haemoglobin ประมาณ 10-16 กรัมต่อเลือด 100ซีซีทำหน้าที่นำออกซิเจนที่ปอดหายใจเข้าไป ให้แก่เซลล์ต่างๆ ทั่วร่างกายและนำคาร์บอนไดออกไซด์ที่เกิดจากการหายใจของเนื้อเยื่อออกสู่ภายนอกร่างกาย เม็ดเลือดแดงสร้างจากไขกระดูก(Bone Narrow) แต่ในขณะที่เป็นตัวอ่อนอยู่ในครรภ์มารดา อวัยวะที่สร้างเม็ดเลือดแดงคือ ตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลือง และ Yolksacเม็ดเลือดแดงมีอายุ 19-120 วัน และถูกทำลายโดยตับและม้าม
เม็ดเลือดขาว (White Blood Cell) หรือ Leucocyteเป็นเซลล์ที่มีนิวเคลียส ไม่มี Haemoglobin ขนาดใหญ่กว่า เม็ดเลือดแดง มี 2 ชนิด
Granulocytes เป็นเม็ดเลือดขาวที่ภายใน Cytoplasm หมีอนุภาคเล็กๆ อยู่เต็ม ได้แก่ Neutropils, Eosinophils และ Basopils
Agranulacytes เป็นเม็ดเลือดขาวที่ภายใน Cytoplasm ไม่มีอนุภาคเล็ก มี Nucleus เดียว ได้แก่ Lymphocytes และ Monocyteเม็ดเลือดขาวมีหน้าที่ทำลายเชื้อโรค และสิ่งแปลกปลอม ที่เข้าสู่ร่างกายและช่วยซ่อมแซม เนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย การสร้างเม็ดเลือดขาวมีตลอดเวลา โดย Granulocyte สร้างจากไขกระดูก และAgranulocye สร้างจาก ต่อมน้ำเหลือง ม้าม และทอนซิล เม็ดเลือดขาวมีอายุไม่แน่นอน ประมาณ 13 วัน
เกล็ดเลือด (Blood Platelet) หรือ (Thrombocytes)เป็นเซลล์ที่มีขนาดเล็กที่สุด รูปร่างมีหลายแบบ ส่วนใหญ่จะกลมหรือรี ไม่มี Nucleus อาจอยู่เดี่ยวๆ หรืออยู่รวมกันเป็นกลุ่มเกล็ดเลือดมีหน้าที่ช่วยให้เลือดแข็งตัว ซึ่งเป็นกลไกการป้องกันการเสียเลือดของร่างกาย เกล็ดเลือดสร้างจากไขกระดูกมีอายุประมาณ 3-4 วัน
ระบบไหลเวียนน้ำเหลือง
เป็นระบบที่รวบรวมของเหลวจากเนื้อเยื่อต่างๆ ส่งกลับเข้าสู่กระแสเลือด ของเหลวที่ส่งกลับเรียกว่าน้ำเหลือง ซึ่งทำหน้าที่นำโปรตีนกลับเข้าสู่กระแสเลือด ทำลายเชื้อโรค กักกันเชื้อโรค ทำลายสิ่งที่เป็นพิษ และเป็นทางผ่านของสารอาหาร โดยเฉพาะไขมันจากลำไส้สู่กระแสเลือด
กายวิภาคของระบบเลือดและน้ำเหลือง
อวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการหมุนเวียนโลหิตและน้ำเหลือง ได้แก่ หัวใจ เส้นเลือด และเส้นน้ำเหลือง ระบบการไหลเวียนโลหิตจึงแบ่งออกเป็น ระบบหมุนเวียนของเลือด(Blood vascular system) และ ระบบน้ำเหลือง (Lymphatic system)
ระบบหมุนเวียนของเลือด(Blood vascular system) ระบบนี้มีหัวใจเป็นศูนย์กลางในการสูบฉีดโลหิตไปเลี้ยงร่างกาย เลือดออกจากหัวใจ ผ่านทางเส้นเลือดแดง(Arteries) ไปสู่ส่วนต่างๆของร่างกาย ซึ่งเส้นเลือดแดงนี้ จะแตกแขนงออกเป็นเส้นโลหิตฝอย(Capillaries) เข้าไปเลี้ยงภายในเนื้อเยื่อ ที่ซึ่งมีการแลกเปลี่ยนอาหาร ออกซิเจน และของเสียเช่นคาร์บอนไดออกไซด์ หลังจากนี้เลือดจะถูกดูดกลับสู่หัวใจผ่านทางเส้นเลือดดำ (Veins)
2.ระบบน้ำเหลือง (Lymphatic system)ระบบน้ำเหลืองนี้ ถือเป็นระบบสาขา หรือเป็นส่วนแยกของส่วนเส้นเลือดดำ (Venous part) ของระบบหมุนเวียนเลือด ซึ่งประกอบด้วเส้นน้ำเหลืองและต่อมน้ำเหลือง
ระบบหมุนเวียนของเลือด(Blood vascular system) ในระบบหมุนเวียนเลือด แบ่งย่อยออกได้คือระบบหมุนเวียนเลือดในปอด (Pulmonary circulation) และ ระบบหมุนเวียนเลือดในร่างกาย (Systemic circulation)
ระบบหมุนเวียนเลือดในปอด
วงจรไหลเวียนผ่านปอด (pulmonary circulation) เลือดที่ส่งมาเข้าเอเทรียมขวาจะเทลงสู่เวนตริเคิลขวาแล้วส่งไป ยังปอด หลังจากนั้นจะกลับมาเข้าเอเทรียมซ้ายใหม่ การไหลเวียน วงจรนี้ทำงานน้อยกว่า จึงเรียกว่า วงจรเล็ก (lesser circulation)
ระบบหมุนเวียนเลือดในร่างกาย(Systemic circulation)
เลือดจากส่วนต่าง ๆ ของร่างกายซึ่งเป็นเลือดที่มีปริมาณแก๊สออกซิเจนต่ำ จะไหลกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนขวา (Right Atrium )
เมื่อหัวใจบีบตัวเลือดจะไหลจากหัวใจห้องบนขวา ผ่านลิ้นหัวใจลงสู่ห้องล่างขวา ( Right Ventricle )
เมือหัวใจห้องล่างขวาบีบตัว เลือดจะไหลเข้าสู่หลอดเลือดไปยังปอด เมื่อมีการแลกเปลี่ยนแก๊สระหว่างแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์และแก๊สออกซิเจน เลือดที่มีปริมาณแก๊สออกซิเจนสูงจะไหลกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้าย ( Left Atrium )
เมื่อหัวใจห้องบนซ้ายบีบตัว เลือดจะไหลผ่านลิ้นหัวใจลงสู่ห้องล่างซ้าย(Left Ventricle )
เมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัว เลือดจะไหลเข้าสู่หลอดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย และเมื่อเลือดมีปริมาณแก๊สออกซิเจนต่ำก็จะไหลกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนชวาเป็นเช่นนี้เรื่อย ๆ ไป
ระบบเลือด
กายวิภาคของหลอดเลือดแดงทั่วกาย (Anatomy of the Systemic Arteries)
การไหลเวียนทั่วกาย เริ่มต้นจากเอออร์ตาขาขึ้น (ascending aorta).
ศีรษะ และลําคอ ได้รับเลือดจากหลอดเลือดแดงแคโรติดรวม (common carotid) และหลอดเลือดแดงเวอร์ทีบรัล (vertebral arteries).
ระยางค์บน (upper limbs) ได้รับเลือดจากหลอดเลือดแดงซับเคลเวียน (subclavian arteries).
อวัยวะในทรวงอก (thoracic organs) ได้รับเลือดจากแขนงเล็กๆของเอออร์ตาส่วนทรวงอก (thoracic aorta) และหลอดเลือดแดงซับเคลเวียน(subclavian arteries) และหลอดเลือดแดงแอกซิลลารีย์ (axillary arteri)
ภายหลังทะลุกระบังลม หลอดเลือดแดงขาลง (descending aorta) ให้แขนงไปเลี้ยงอวัยวะภายในช่องท้อง.
ที่ตําแหน่งตอนล่างของเอออร์ตา (abdominal aorta) เอออร์ตาส่วนช่องท้องแยกออกเป็นหลอดเลือดแดงรวมอิลิ แอค (common iliac arteries) ซึ่งแขนงปลายเลี้ยงอวัยวะในช่องเชิงกราน (pelvic region) และระยางค์ส่วนล่าง (lower limb).
หลอดเลือดแดง แนวโน้มอยู่ลึกกว่าหลอดเลือดดํา หากแต่ในบางตําแหน่งอยู่ตื้นพอที่จะคลําได้. ตําแหน่งดังกล่าวใช้ ในการจับชีพจร และอาจใช้เป็นจุดกดในการหยุดการตกเลือดจากหลอดเลือดแดง.
พยาธิสรีรวิทยาของระบบเลือดและน้ำเหลือง
ความผิดปกติของ WBC ที่เกิดจากมะเร็ง
Leukemia
พยาธิสภาพ มีการเพิ่มจำนวนของ blast cell ใน Bone marrow หรือ lymphoid tissue และมีมากใน peripheral blood, bone marrow & body tissue มีผลทำให้ยับยั้ง การทำหน้าที่ในการสร้าง RBC , Platelet & Immune function ของ Bone marrow
อาการและอาการแสดง อุณภูมิร่างกายสูงเฉียบพลัน เกิด Thrombocytopenia, bleeding อาการและอาการแสดงไม่เฉพาะเจาะจง ร่วมกับอ่อนเพลีย หนาวสั่น ซีด
Lymphoma
มะเร็งที่เกิดกับเซลล์เม็ดเลือดขาวที่ประกอบขึ้น
เป็นระบบอิมมูนของร่างกาย แบ่งเป็น 2 ชนิดใหญ่ๆ คือ Hodgkin lymphoma (HL) และ nonHodgkin lymphoma (NHL)
Hodgkin’s lymphoma (HL)
เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เกิดจากการเจริญเติบโตที่ผิดปกติของเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte ที่อยู่ระบบต่อมน้ำเหลืองของร่างกาย ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอาการค่อนข้างช้า มีการกำเนิดโรคอย่างค่อยเป็นค่อยไป
ระบาดวิทยา
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน ต่างจากโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่นๆ ซึ่งมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นตามอายุและ อุบัติการณ์ของการเกิด มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน จะเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV แต่จะแตกต่างจากโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ HIV ชนิดอื่นๆ ตรงที่จะพบมากในผู้ป่วยที่มีปริมาณ CD4 T cell ที่สูง
อาการ
อาการที่พบมากที่สุดของ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน คือต่อมน้ำเหลืองของผู้ป่วยจะบวมขึ้นแต่ไม่มีอาการเจ็บปวด ต่อมน้ำเหลืองที่จะได้รับผลกระทบบ่อยที่สุดคือต่อมน้ำเหลืองในช่องอกซึ่งจะเห็นได้จากการทำเอกซเรย์ทรวงอก 30% ของผู้ป่วย มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน มีม้ามโตแต่มักไม่โตมากนัก ตับอาจจะโตได้ซึ่งพบใน 5% ของผู้ป่วย ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน จะมีอาการทาง systemic เช่น มีไข้ต่ำๆ เหงื่อออกในเวลากลางคืน น้ำหลักลด คัน (pruritus) อ่อนเพลีย ผู้ป่วยบางคนอาจจะเจ็บต่อมน้ำเหลืองที่โตได้หลังจากดื่มแอลกอฮอล์ แต่ไม่ค่อยพบมากนัก บางรายอาจมีไข้ขึ้นสูงและลงสลับกันเรียกว่า Pel-Ebstein fever
Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL)
โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้ยังสามารถแบ่งย่อยออกได้มากว่า 30 ชนิด แต่สามารถแบ่งกลุ่มตามความรุนแรงของโรคได้ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่
1) ชนิดค่อยเป็นค่อยไป (Indolent) มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้จะมีอัตราการแบ่งตัวของมะเร็งค่อนข้างช้า มีอาการน้อย ส่งผลให้ผู้ป่วยมักจะมีชีวิตยืนยาวได้นานเป็น 10 ปี ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์มักจะมีการแพร่กระจายของโรคไปมากแล้ว การรักษาตัวโรคตอบสนองต่ออาการได้ดี แต่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง
2) ชนิดรุนแรง (Aggressive) มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้มีอัตราการแบ่งตัวของมะเร็งเร็ว ผู้ป่วยมักจะมีอาการมากถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจเสียชีวิตได้ภายใน 6 เดือน ถึง 2 ปี แต่ข้อดีคือมีโอกาสหายขาดจากโรคได้ถ้าได้รับการรักษาอย่างเต็มที่
อาการ
อาการขึ้นกับตำแหน่งของโรคและอวัยวะที่มีรอยโรค เช่น มีต่อมน้ำเหลืองโตลักษณะแข็งไม่เจ็บและเคลื่อนที่ได้ พบบ่อยที่คอ รักแร้ แต่พบได้น้อยที่ขาหนีบ ต่อมน้ำเหลืองในช่องอกโตอาจพบอาการหายใจมีเสียงดัง ไอแห้ง ๆ หากกดหลอดอาหารทำให้กลืนอาหารลำบาก หากกดหลอดเลือดดำที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจห้องบน (Superior Vena Cava) ทำให้หน้าบวม ลำตัวส่วนบนและแขนบวม หากกดกระเพาะอาหารและลำไส้ทำให้อาเจียน ท้องผูก เบื่ออาหาร มีน้ำในช่องท้อง น้ำหนักลด
อาการอื่น ๆ เช่น อ่อนเพลีย ตับม้ามโต มีไข้ เหงื่อออกมาก หากมีการแพร่กระจายไปในไขกระดูกจะมีอาการซีด เลือดออกง่ายและติดเชื้อง่าย แต่เนื่องจากโรคนี้มีการดำเนินของโรคเร็วและมีการแพร่กระจายมาก โดยเฉพาะผู้ที่มีการกระจายของโรคไปยังระบบประสาทส่วนกลาง อาจมีอาการคล้ายโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว หากต่อมน้ำเหลืองที่โตหรือก้อนที่เกิดขึ้นไปกดอวัยวะใด จะทำให้เกิดอาการที่อวัยวะนั้น
โรคของ RED Blood cell
โลหิตจาง (Anemia)
อาการและอาการแสดงของ Anemia
Systemic & Circulation : หัวใจและปอดปรับได้ ไม่มีอาการหรืออาการแสดงจนกว่า Hb น้อยกว่า 5 g /dl Hct 15 % = เหนื่อย แม้ขณะพัก Hb ต่ำ 8 g/dl Hct 25 %
Muscular : กล้ามเนื้ออ่อนแรง
ผิวหนัง : ซีด บาง เสียการยืดหยุ่น & การตึงตัว ไม่เป็นมัน เล็บเปราะ อ่อน แบน ปลายช้อนขึ้น
Neuro. : ปวดศรีษะ มีเสียงในหู
ตาหร่า เป็นลม
G. I . tract: ลิ้นอักเสบ เลี่ยน แตก กลืนลำบากเบื่ออาหาร แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย
KUB & Reproductive : อารมณ์ทางเพศเปลี่ยนแปลงหรือไม่มี
Thalassemia
ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessiveโดยมีความผิดปรกติของสังเคราะห์ Hbทำให้กาสังเคราะห์RBC บกพร่องด้วย
การวินิจฉัย
ตรวจ หา inclusion body สามารถให้ Dx Hb H
การตรวจชนิดของ Hb ในสนามไฟฟ้า
การตรวจเลือด ดูลักษณะ RC morphology และดัชนี RC
โลหิตข้น (POlycythemia)
Relative or Spurious ภาวะโลหิตข้นที่เกิดจากลดปริมาณพลาสมา จากสาเหตุใดก็ตามมีผลทำให้ Hematrocrit เพิ่มขึ้น แต่จำนวน RBC ปกติหรือลดลง
Absolute Polycythemia
Primary or Polycythemia Vera มีการสร้างเม็ดเลือดมาผิดปกติ ทำให้เกิด Panmyelosis โดยไม่ทราบสาเหตุ
Secondary Polycythemia
Hemophilia โรคเลือดออกง่ายแต่หยุดยากเนื่องจากเลือดไม่แข็งตัวตามปกติ
Hemophilia A : ขาด Factor vlll หรือ ทำงานผิดปกติ
Hemophilia B : ขาด Factor Ix หรือทำงานผิดปกติ
