Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case study PP นศพต.กรรวี บุณยรัตพันธุ์ เลขที่ 2 (13 B (Body temperature…
Case study PP
นศพต.กรรวี บุณยรัตพันธุ์
เลขที่ 2
ข้อมูลส่วนตัว
หญิงไทยหลังคลอด อายุ 29 ปี G2P1001
คลอด Normal Labor 39+5 Wks. by date
ทารกเพศชาย น้ำหนัก 3,500 กรัม
รับใหม่ PP วันที่ 4 ธันวาคม 2563
อาการสำคัญ : มีน้ำใสไหลทางช่องคลอด 2 hrs. ก่อนมารพ.
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน : 2 hrs. ก่อนมารพ. ผู้ป่วยมีน้ำใสไหลทางช่องคลอดกลั้นไม่อยู่ เลอะติดกางเกง ไม่มีเจ็บครรภ์ท้องแข็งก่อนมารพ. ไม่มีมูกเลือดไหลทางช่องคลอด,ไม่มีไข้,ไม่มีปวดหัว/ตาพร่ามัว/จุกแน่นลิ้นปี่/ไม่มีตกขาวผิดปกติ ลูกดิ้นดี >10 ครั้ง/วัน ไม่มีปัสสาวะแสบขัด
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ไม่มี
ประวัติการรักษาตัวอยู่ในรพ. : มี ครั้งสุดท้ายเมื่อปี 2557 admit ด้วยโรค ผ่าตัดเอาเหล็กที่ขาออก
ประวัติการผ่าตัด : ผ่าตัดที่แขนและขาขวา จากการถูกรถชน
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการแพ้ : ปฏิเสธการแพ้
อาชีพ : รับจ้าง
รายได้ : 12,000 /เดือน
ไม่มีปัญหาเรื่องการเงินหรือปัญหาทางเศรษฐกิจ
ANC ที่โรงพยาบาลตำรวจ 10 ครั้ง
มีน้ำใสไหลออกจากทางช่องคลอด เมื่อวันที่ 4/12/63 จึงมาโรงพยาบาล ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิด 2 ซม. 50% -2ML จึง admit LR
แม่เป็นเบาหวานชนิด A1
ผลการเจาะ OGTT = 95 , 195, 161 , 49
ขณะตั้งครรภ์แม่ควบคุมการรับประทานอาหารตลอดการตั้งครรภ์
ลดหวานมัน เค็ม ของทอด
เจาะ DTX หลังคลอด
4/12/63 (18.00น.)
Plasma Glucose 83 mg%
13 B
1.Background
▪️ G2P1 GA 39+5 wks. คลอด Normal labor ทารกเพศชาย น้ำหนัก 3,310กรัม
▪️Maternal Diseases ปี 2556 NL เพศชาย 3,500 กรัม
▪️ ประวัติการผ่าตัด ครั้งสุดท้ายเมื่อปี 2557 admit ด้วยโรค ผ่าตัดเอาเหล็กที่ขาออก
▪️ ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการแพ้ : ปฏิเสธการแพ้
2.Body Condition
▪️Day 1: (5/12/63) เวลา 6.30 น. ตื่นดี ทานได้ พูดคุยรู้เรื่อง ไม่มีไข้ น้ำนมไหลดี น้ำคาวปลาเยอะ 3-4 แผ่นชุ่ม ปวดแผลเล็กน้อย แผลดี ไม่มีเลือดซึม
Uterus Fundal hight : at umbilicus level
▪️Day 2 : (6/12/63) เวลา 6.30 น. ตื่นดี ทานได้ พูดคุยรู้เรื่อง ไม่มีไข้ น้ำนมไหลดี น้ำคาวปลาเป็นสีแดงจางๆ ไม่เจ็บแผล มีปวดหน่วงมดลูก แผลดี ไม่มีเลือดซึม
Uterus Fundal hight : 1 FB below umbilicus
▪️Day 3 : (7/12/63) เวลา 6.30 น. ตื่นดี ทานได้ พูดคุยรู้เรื่อง ไม่มีไข้ น้ำนมไหลดี น้ำคาวปลาเป็นสีแดงจางๆปวดหน่วงมดลูก แผลดี ไม่มีเลือดซึม
Body temperature & Blood pressure
วันที่ 4/12/63
T : 36.7 องศาเซลเซียส
BP : 127/80 mmHg
PR :78 ครั้ง/นาที
RR :18 ครั้ง/นาที
PS = 1คะแนน(ปวดแผล) 1คะแนน(ปวดมดลูก)
วันที่ 5/12/63
T : 36.3 องศาเซลเซียส
BP : 110/80 mmHg
PR :77 ครั้ง/นาที
RR :18 ครั้ง/นาที
PS = 2 คะแนน
PS = 2คะแนน(ปวดแผล) 2คะแนน(ปวดมดลูก)
วันที่ 6/12/63
T : 36.4 องศาเซลเซียส
BP : 115/71mmHg
PR :84 ครั้ง/นาที
RR :18 ครั้ง/นาที
PS = 2 คะแนน (ปวดแผล) 2คะแนน(ปวดมดลูก)
4.Breast & Lactation
(เต้านมข้างซ้าย)หัวนมแตกและสั้นเล็กน้อย ไม่บอด ลานนมนุ่ม คัดตึงเล็กน้อย น้ำนมไหลดี+3
(เต้านมข้างขวา) หัวนมไม่แตกหัวนมไม่สั้น ไม่บอด น้ำนมไหลดี+3 มารดาสามารถนำลูกเข้าเต้าได้เป็นเวลา ประมาณ 30 นาที
5.Belly & Fundus
-มีแผลเป็น จากการผ่าตัดดามเหล็กที่แขนและขาขวา
-หน้าท้องมี Striae garvidarum สีเงินเล็กน้อย และ Linea ligra เริ่มจางลง
-ระดับยอดมดลูก
(5/12/63) Uterus Fundal hight : at umbilicus level
(6/12/63) Uterus Fundal hight : 1 FB below umbilicus
(7/12/63) 3.5 นิ้ว เหนือกระดูกหัวหน่าวมดลูกหดรัดตัวดี คลึงแล้วกลมแข็ง
Bladder
ไม่พบปัญหา Bladder Full มารดาสามารถ void ได้เอง สีปัสสาวะปกติ
7.Bleeding & Lochia
-Day 2 : น้ำคาวปลา มีสีแดงจาง ไม่มีกลิ่นเหม็น
-Day 3 : น้ำคาวปลา สีจางชมพู ไม่มีกลิ่นเหม็น
8.Bottom
-ตัดแผลฝีเย็บแบบ Rt. Mediolateral Episiotomy แผล 2 degree tear
-ประเมินแผลฝีเย็บตามแบบ REEDA : ❌ไม่แดง ❌ ไม่บวม ❌ไม่มีช้ำ ❌ไม่มีจ้ำเลือด ❌ไม่มีDischarge ซึม แผลชิดติดกันดี✅
9.Bowel movement
Day 1 : ยังไม่อุจจาระ ปัสสาวะเอง 1 ครั้ง
Day 2 : ยังไม่อุจจาระ ปัสสาวะเอง 4 ครั้ง
Day 3: อุจจาระ 1ครั้ง ปัสสาวะ 5 ครั้ง
10.Blue
Day 0: มารามีอาการอ่อเพลีย
Day 1 : มารดามีการสนใจบุตรมากขึ้น และตั้งใจในการให้ Breast feedingกับบุตร
Day 2 : มารดานำบุตรมานอนไว้ข้างกาย [ให้ความสนใจบุตรมากและคนรอบข้าง
11.Bonding
มารดาให้ความสนใจและเป็นห่วงบุตรมีความสนใจในการให้นมบุตร
12.Belief
มารดาพยายามรับประทานอาหารควบคุมอาหารต่อไปเหมือนตอนขณะตั้งครรภ์เนื่องจากมารดาเป็นเบาหวาน
และเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา
ไม่ได้อยู่ไฟหลังคลอด
13.Baby
ทารกน้ำหนัก 3310 กรัมไม่มีแผลบริเวณศีรษะหรือใบหน้า ไม่มีผื่นที่ใบหน้าและตามตัว หายใจปกติ สีผิวแดงดี ร้องเสียงดัง สะดือสด ไม่มีdischarge อัณฑะลงถุงทั้งสองข้าง ปลายเปิดรูปัสสาวะปกติ ทวารหนักปกติถ้ายอุจจาระได้ปกติ
คำแนะนำหลังกลับบ้าน🏡
⭐️มดลูก ⭐
ควรคลึงมดลูกให้กลมแข็ง และมดลูกควรลดขนาดลงวันละ0.5-1นิ้ว เมื่อครบ 2 สัปดาห์จะไม่สามารถคลำพบก้อนที่บรเวณหน้าท้องได้ ถ้ายังคลำพบอยู่แสดงว่า มดลูกยังไม่เข้าอู่ ควรรีบมาพบแพทย์
⭐️น้ำคาวปลา⭐
🔹1-3 วันแรกหลังคลอด น้ำคาวปลามีสีแดงคล้ำและข้น ประกอบด้วยเลือดเป็นส่วนใหญ่
🔹 4-9 วันหลังคลอด น้ำคาวปลาสีแดงชมพูหรือสีเหลือง ยืดได้ จากการมีเม็ดเลือดขาวและน้ำเหลือง
🔹 10วันหลังคลอด น้ำคาวปลาสีเหลืองครีมๆจนถึงสีขาว และปริมาณลดลง จนไม่มีน้ำคาวปลา
⚠️น้ำคาวปลาที่ผิดปกติ จะมีสีเขียว กลิ่นเหม็นมากหรือมีสีแดงสด มีกลิ่นและปริมาณมาก ควรรีบมาพบแพทย์
⭐️แผลฝีเย็บ⭐
ควรทำความสะอาดทุกครั้งหลังปัสสาวะหรืออุจจาระด้วยสบู่และน้ำสะอาด ทำความสะอาดจากด้านหน้าไปด้านหลัง ไม่ใช้ที่ฉีดหรือฝักบัวไม่ย้อนกลับและซับให้แห้งและควรเปลี่ยนอนามัยทุก2-3ชม. ห้ามใช้ผ้าอนามัยแบบสอด ไม่นอนแช่ในอ่างน้ำเพราะอาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้
⭐️น้ำนม⭐
ควรกระตุ้นให้ทารกดูดนมทุก2-3ชม. หรือเมื่อทารกร้องหิวนม และควรอมลึกถึงลานนม ดูดให้เกลี้ยงเต้า และดูแลให้ทารกได้นับนมแม่เพียงอย่างเดียวจนถึง 6 เดือน เมื่อครบ6เดือน เริ่มให้ทารก ได้รับอาหารเสริม เช่น ฟักทองบด เป็นต้น
⭐️การดูแลเต้านม⭐️
🔹 วันที่2-3 วันแรกหลังคลอด มารดาจะมีน้ำนมสีเหลืองๆ(Colostum) หลั่งออกมา โดยในน้ำนมตัวนี้ประกอบด้วยวิตามิน แร่ธาตุ สารอาหารที่ครบถ้วน
รวมถึงภูมิคุ้มกันที่เสริมสร้างร่างกายให้แก่บุตร มารดาควรให้บุตรได้รับนม
🔹 วันที่ 3 หลังการคลอด คุณแม่จะรู้สึกคัดตึงเต้านม
และอาจมีไข้ได้จากการคัดตึงเต้านม(milk fever)ไม่เกิน38 องศาเซลเซียา
⭐️ประจำเดือน⭐
มารดาที่เลี้ยงบุตรด้วยนมแม่ จะไม่มีประจำเดือนแต่ถ้ามีประจำเดือนระหว่างให้นมบุตร ไม่ถือว่าผิดปกติโดยการให้นมแม่ ไม่ใช่เป็นการให้คุมกำเนิดหากเกิน3เดือนขึ้นไปแล้ว สามารถตกไข่เมื่อใดก็ได้ ถ้าไม่มีการคุมกำเนิดประเภทอื่นก็อาจตั้งครรภ์ได้
⭐️การทำความสะอาดร่างกาย⭐
มารดาอาบน้ำได้ตามปกติ แต่ไม่ควรแช่น้ำในอ่างหรือว่ายน้ำ เนื่องจากปากมดลูกยังปิดไม่สนิท อาจทำให้เชื้อโรคเข้าสู่ทางช่องคลอดเกิดการติดเชื้อได้
⭐️การรับประทานอาหาร⭐
ควรรับประทานอาหารให้ครบ5หมู่ และเน้นโปรตีน เช่น นม ไข่ เพื่อช่วยเสริมร่างกายให้มีสารอาหารเพียงพอที่จะสร้างน้ำนมให้ลูก นอกจากนี้การรับประทานผลไม้ ยังสามารถช่วยป้องกันการท้องผูกได้อีกด้วย ในมารดาที่ให้นมบุตรควรรับประทานอาหารให้ครบถ้วน และดื่มน้ำให้มากๆวันละ 7-8 แก้ว
⚠️ อาหารที่เสริมสร้างน้ำนมให้แก่ทารก
เช่น หัวปลี ใบกะเพรา น้ำขิง ใบแมงลัก มะละกอ
⚠️อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง
คืออาหารประเภทหมักดองอาหารรสชาติจัดจ้าน ชา กาแฟ ยาดองเหล้าและอาหารที่มีแอลกอฮอล์เนื่องจากสารเหล่านี้ถูกขับออกทางน้ำนมได้ซึ่งลำไส้ของทารกยังทำงานไม่สมบูรณ์ส่งผลให้ทารกเกิดภาวะลำไส้อักเสบได้
⭐️การนอนหลับพักผ่อน⭐
หลังคลอด มารดาจะอ่อนเพลียจากการสูนเสียพลังงานในระยะคลอด ดังนั้นควรได้รับการพักผ่อนอย่างพอเพียงวันละ 8-10ชม.โดยเฉพาะช่วง 2 สัปดาห์แรก
⭐️กิจวัตรประจำวัน⭐
ระยะหลังคลอด 6 สัปดาห์ ควรทำกิจกรรมที่ต้องไม่ออกแรงมาก เช่น ทำอาหาร กวาดบ้าน ไม่ควรยกของหนัก หรือต้องทำกิจกรรมที่ต้องใช้หน้าท้อง
⭐️การบริหารร่างกายหลังคลอด⭐
แนะนำมารดาทำ Kegel excercise หรือการขมิบช่องคลอด ซึ่งช่วยให้กล้ามเนื้อช่องคลอดกลับมาสู่ภาวะปกติได้เร็วขึ้น และสามารถออกกำลังกายที่ไม่ใช้แรงเยอะ เช่น การทำงานบ้าน การทำอาหาร เป็นต้น
การมีเพศสัมพันธ์⭐
ควรงดมีเพศสัมพันธ์ภายใน6 สัปดาห์หลังคลอด เนื่องจากในระยะหลังคลอดมีน้ำคาวปลาและปากมดลูกยังปิดไม่สนิทและอวัยวะอื่นๆภายในยังไม่กลับสู่สภาวะปกติ อาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย
พยาธิสภาพของหญิงตั้งครรภ์หลังคลอดที่เปลี่ยนไป🤱🏻
ทางเดินอาหาร🥩
มีแนวโน้มอาการท้องผูก จากกล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว การเคลื่อนไหวของลำไส้ช้าลงและการสูญเสียแรงดันภายในช่องท้องทันที
⭐ผิวหนังและอุณหภูมิ⭐
🔹รอยดำLinea Nigra จะหายไปใน 6 สัปดาห์ หลังคลอด ส่วนStriae garvidarum จะไม่หายไปแต่สีจะจางลง และอาการผิดปกติของหลอดเลือด เช่น อาการร้อนแดง ที่ฝ่ามือลดลงจาก estrogen HM ลดลง
🔹อุณหภูมิ 24ชั่วโมงแรก อาจสูงได้ แต่ไม่เกิน38 องศาเซลเซียส จากการขาดน้ำแบะการเสียพลังงาน
(milk fever)
⭐สภาพจิตใจ⭐
ระยะที่ 1 Taking in phase 1-3 วันหลังคลอดร่างกายมีความอ่อนล้าไม่สุขสบาย สนใจแต่ตนเอง มีความต้องการพึ่งพาผู้อื่น
ระยะที่2 Taking hold phase 3-10วันหลังคลอด ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองมากขึ้น เริ่มสนใจลูกและผู้คนรอบข้าง
ระยะที่3 Letting go phase 10วันหลังคลอด ผู้ป่วยปรับตัวเข้าสู่บทบาทใหม่และแสดงบทบาทได้ดี
⭐การมีประจำเดือน⭐
หลังคลอดจะไม่มีประจำเดือน จากการที่ระหว่างการตั้งครรภฺรังไข่หยุดทำงานและการเพิ่มขึ้นของ Estrogen HMและPregesterone HM
-มารดาที่ไม่ได้เลี้ยงลูกทารกด้วยนมตนเองจะเริ่มมีประจำเดือน 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
-มารดาที่เลี้ยงทารกด้วยนมตนเองนาน3เดือน จะเริ่มมีประจำเดือน7-9เดือนหลังคลอด
⭐️แผลฝีเย็บ⭐
หลังคลอดจะมีอาการปวดบริเวณฝีเย็บ จะมีลักษณะบวมอาจมีเลือดออกใต้ผิวหนัง Labia minoraและLabia majera เหี่ยวและอ่อนนุ่มมากขึ้นโดยจะหายเป็นปกติ5-7วัน
⭐️ปากมดลูก⭐
หลังคลอด ปาดมดลูกอ่อนนุ่ม มีรอยช้ำและมีรอยฉีกขาดเล็กๆ
1สัปดาห์ เริ่มกลับสู่สภาพเดิมเกือบสมบูรณ์
6สัปดาห์ เป็นรูปยาวหรือไม่กลมเหมือนก่อนตั้งครรภ์
⭐️ช่องคลอดและบริเวณพื้นเชิงกราน⭐
หลังคลอดเยื่อบุของช่องคลอดบางลง รอยย่นลดลงและยืดขยายได้มากขึ้น
หลังจากสัปดาห์ที่3 รอยย่นจะค่อยๆเพิ่มมากขึ้น ช่องคลอดจะค่อยๆกลับคืนสภาพเดิมแต่ไม่สมบูรณ์เท่าก่อนตั้งครรภ์และกล้ามเนื้อบริเวณพื่นเชิงกรานจะมีความตึงตัวดีขึ้นประมาณ 4-6 สัปดาห์
โดยการขมิบช่องคลอด(Kegel excercise) จะมีส่วนสำคัญในการส่วนสำคัญในการช่วยให้กล้ามเนื้อมีความตึงตัวที่ดีขึ้น
⭐️ น้ำคาวปลา⭐
แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ
1.Lochia rubra 2-3 วันแรกหลังคลอด ลักษณะสีแดงคล้ำและข้น ประกอบด้วยเลือดเป็นส่วนใหญ่
2.Lochia serosa 4-9วันหลังคลอด ลักษณะสีจางแดงชมพูหรือค่อนข้างเหลือง เนื่องจากมีเม็ดเลือดขาวน้ำเหลืองปน
3.Lochia albra 10วันหลังคลอด ลักษณะสีเหลืองจางๆหรือสีขาว ปริมาณจะค่อยๆน้อยลงจนถึงไม่มี
มดลูก⭐
ลดขนาดลงวันละ1/2-1นิ้ว
โดยภายหลังคลอดทันทีมดลูกจะอยู่ระหว่างสะดือกับหัวหน่าวและมีน้ำหนักประมาณ 1000กรัม
-1ชั่วโมงต่อมามดลูกลอยตัวขึ้นมาอยู่ระดับสะดือ
-7วันหลังคลอดมดลูกอยู่ระหว่างหัวเหน่ากับสะดือประมาณ3นิ้ว
-2สัปดาห์หลังคลอดมดลูกอยู่ระดับหัวเหน่าหรือคลำไม่พบทางหน้าท้องแล้ว
-6สัปดาห์หลังคลอดมดลูกมีขนาดเท่ากับก่อนตั้งครรภฺคือประมาณ50กรัมขนาด3
2
1เซนติเมตร
⭐️เต้านม⭐
Estrogen,Progesterone HM ลดลง
Anterior pituitary gland หลั่งoxytocin หลั่งน้ำนมและทำให้มดลูกหดรัดตัว
⭐️น้ำนม⭐
แม่ระยะที่1 : หัวน้ำนม(Colostrum)สร้างขึ้นช่วง 1-3 วันแรกหลังคลอดเท่านั้น ถือเป็นน้ำนมที่ดีที่สุด มีภูมิคุ้มกันที่ดีที่สุดสำหรับลูก มีฤทธิ์กระตุ้นการทำงานของลำไส้ สารสร้างภูมิต้านทานที่ดีกับลูก เช่น IgA และโตเฟอริน เซลล์เม็ดเลือดขาวและมีปริมาณแร่ธาตุต่างๆ เช่น โซเดียม คลอไรด์ แมกนีเซียม ปริมาณสูง ช่วยเสริมสร้างความแข็งแรงให้แก่ร่างกาย
นมแม่ระยะที่2 : น้ำนมใส(Transitional milk)สร้างขึ้น4-15วันแรกหลังคลอดน้ำนมจะมีลักษณะขาวขค้น
น้ำนมในช่วงนี้จะประกอบไปด้วยไขมันแลคโตสและวิตามินที่ละลายที่ละลายในน้ำได้
นมแม่ระยะที่3 : น้ำนมขาว(Mature milk)
ตั้งแต่2สัปดาห์แรกหลังคลอดเป็นต้นไป
ระยะนี้น้ำนมจะเปลี่ยนเป็นสีขาว มีโปรตีนที่ช่วยยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อโรค เพิ่มภูมิต้านทานมีกรดไขมันจำเป็น ได้แก่ DHAและAA ช่วยพัฒนาระบบประสาทและการมองเห็นของลูก
⭐️ปัสสาวะ⭐
ส่วนนำของทารกจะไปกดทับบริเวณกระเพราะปัสสาวะในระหว่างการทำคลอด ทำให้ผนังใต้เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะเกิดการบวม มีความยืดยุ่นลดน้อยลง ทำให้เกิดการโป่งของกระเพาะปัสสาวะ เมื่อปัสสาวะจะถ่ายออกได้ไม่หมด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล🌻
1.เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด
(Day0)
ข้อมูลสนับสนุน
SD : ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อย
OD : ผู้ป่วยดูอ่อนเพลียเล็กน้อย
เสียเลือดระหว่างคลอด 200 ml.
คลอดทารกน้ำหนัก 3310 กรัม
ตัดแผลฝีเย็บแบบ RML (Rightmedioleteralepisiotomy) แผล2 degree tear
มีแผลในโพรงมดลูก
วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด
เกณฑ์การประเมินผล
1.V/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ
-BP : 90-120/60-80 mmHg
-PR : 60-100 ครั้ง/นาที
-RR : 14-22 ครั้ง/นาที
-PS = 0 คะแนน
2.มดลูกหดรัดตัวดี คลำได้เป็นก้อนกลมแข็ง
3.ปริมาณเลือดออกทางช่องคลอดไม่เกิน500 ml.ใน24ชม.
4.แผลฝีเย็บไม่บวมแดง ไม่ช้ำ ไม่มีHematoma ไม่มีdischarge ซึม แผลแห้งติดกันดี
5.ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการเสียเลือด คือกระสับกระส่าย ใจสั่น ตัวเย็น หน้ามืด ซีด อ่อนเพลีย
6.ไม่พบอาการขาดน้ำ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ตรวจสัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะความดันโลหิตสูง ถ้าพบสัญญาณชีพผิดปกติ เช่น ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็วขึ้น ความดันโลหิต เพิ่มขึ้นในระยะแรกแบะเริ่มลดต่ำลงในระยะหลัง ควรรายงานแพทย์
2.สังเกตและตรวจการหดรัดตัวของมดลูก โดยคลึงหน้าท้องบริเวณยอดมดลูกทุก2-3ชั่วโมงคลึงให้มดลูกกลมแข็งและคลึงอย่างนุ่มนวล เพื่อกระตุ้นกล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวดีขึ้น และถ้าตรวจพบว่ามดลูกลอยอยู่สูงกว่าผิดปกติ เนื่องจากปัสสาวะเต็ม ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกต้องดูแลให้ผู้ป่วยปัสสาวะทุก 4 ชั่โมง
3.สังเกตลักษณะ สี กลิ่น และปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอดและแผลฝีเย็บโดยใส่ผ้าอนามัยไว้ ประเมินและบันทึกทุก2-3ชั่วโมง ในระยะ24ชั่วโมงแรก ไม่เกิน500ml.และควรเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-3 ชั่วโมงและในส่วนของการประเมินแผลฝีเย็บ สังเกตลักษณะแผลฝีเย็บว่ามีบวมแดง ช้ำ Hematoma. มี Discharge ซึมแผลแห้งติดกันดีหรือไม่
4.ประเมินและกระตุ้นให้มารดา voidได้เองใน6-8ชั่วโมงหลังคลอด หลังจากนั้น void ทุก3-4ชม. ในระยะ24ชม.แรก เนื่องจ่กป้องกันภาวะ Bladder full ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกและประเมินภาวะขาดน้กจากการเสียเลือด
5.ประเมินและสังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเสียเลือด คือ กระสับกระส่าย ใจสั่น ตัวเย็น หน้ามืด เหงื่อออกมาก ซีด อ่อนเพลีย และมีเลือดออกมาก หรือปวดแผลบริเวณแผลฝีเย็บมาก
6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนบนเตียง ลดการใช้พลังงานแบะจัดท่านอนศีรษะต่ำ เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอ
การประเมินผล
1.V/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ
T : 36.4องศาเซลเซียส
BP : 142/92
RR: 18 ครั้ง/นาที
PS : 2 (ปวดมดลูก) = 2(ปวดแผลฝีเย็บ)
(4/12/63)
2.มดลูกหดรัดตัวดี คลำได้ก้อนกลมแข็ง โดยระดับยอดมดลูกอยู่ที่3.5นิ้ว เหนือกระดูกหัวหน่าว
3.Bleeding per vagina 20 ml.
4.มารดาไม่มีอาการอ่อนเพลีย แต่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการเสียเลือด เช่น กระสับกระส่าย ใจสั่น ตัวเย็น หรืออาการขาดน้ำ
2.ผู้ป่วยมีภาวะไม่สุขสบายจากการปวดแผลฝีเย็บ
(Day 0)
ข้อมูลสนับสนุน
OD : Pain score ที่มดลูกและแผลฝีเย็บ = 2คะแนน
(4/12/63)
ผู้ป่วยนอนให้นมบุตรอยู่บนเตียงขยับช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
ผู้ป่วยแสดงสีหน้าเมื่อมีอาการปวด
ผู้ป่วยมีแผลในโพรงมดลูกและแผลฝีเย็บ
ตัดฝีเย็บแบบ RML แผล2 Degree tear
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยปวดมดลูกและแผลฝีเย็บลดลง สามารถทำกิจวัตรประจำวันเองได้
เกณฑ์การประเมิน
1.ระดับการปวดของมดลูกและแผลฝีเย็บลดลง
2.ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น เคลื่อนไหวร่างกายสามารถลุกนั่งและเพินได้สะดวกมากขึ้น
กิจกกรมการพยาบาล
1.ประเมินความเจ็บปวดของมารดาหลังคลอดเกี่ยวกับ
ลักษณะความรุนแรงของความเจ็บปวดเพื่อให้การพยาบาลการช่วยเหลืออย่างถูกต้อง
2.การแนะนำท่านอนให้นอนในท่าทีสบายเพื่อบรรเทาอาการปวด โดยให้นอนตะแคงด้านตรงข้ามแผลฝีเย็บ
3.แนะนำการเคลื่อนไหวอย่างช้าๆลดการกระเทือน
4.แนะนำและจัดท่านอนคว่ำใช้หมอนรองท้องช่วยให้น้ำคาวปลาไหลสะดวก ลดการปวดของมดลูก/ด้
5.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ยาแก้ปวด Paracetamol(500mg) 1 เม็ด เมื่อจำเป็น
6.ดูแลไม่ให้คัดตึงเต้านมในรายที่ไม่สามารถให้นมบุตรได้
6.1หลีกเลี่ยงการกระตุ้นน้ำนม
6.2สวมเสื้อพยุงเต้านมไว้
การประเมินผล
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น ไม่บ่นเจ็บหรือปวดมดลูกแล้ว
Pain score = 0
สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ตามปกติ
ช่วยเหลือตนเองได้
3.เสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังคลอดเนื่องจากการมีแผลที่โพรงมดลูกและแผลฝีเย็บ
(Day1-2)
ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD : ผู้ป่วยมีแผลฝีเย็บ ตัดฝีเย็บแบบ RML แผล 2 degree tear
แผลฝีเย็บไม่มีบวมแดง ไม่มีdischarge ซึม
น้ำคาวปลาสีแดงจาง ไม่มีกลิ่นเหม็น
วัตถุประสงค์
ป้องกันการเกิดการติดเชื้อที่โพรงมดลูกและแผลฝีเย็บ
เกณฑ์การประเมินผล
V/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ
T : 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
BP : 90-120/60-80 mmHg
PR : 60-100 ครั้ง/นาที
RR : 14-22 ครั้ง/นาที
PS : 0คะแนน
2.มดลูกหดรัดตัวดี คลำได้เป็นก้อนกลมแข็ง
3.ปริมาณเลือดออกทางช่องคลอดไม่เกิน 500 ml.ใน24 ชม.
4.แผลฝีเย็บไม่บวมแดง ไม่ช้ำ ไม่มีHematoma ไม่มีDischarge ซึม แผลแห้งดี
5.น้ำคาวปลาไม่มีความผิดปกติ ไม่มีสีเหลืองหรือมีกลิ่นเหม็น
กิจกกรมการพยาบาล
1.ล้างมือให้สะอาดอย่างถูกวิธีและหลังการให้การพยาบาลโดยหลักเทคนิคการปลอดเชื้อ
2.ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินดูอาการติดเชื้อ
3.ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกทุกครั้งหลังการเข้าห้องน้ำและซับให้แห้ เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-3 ชม.หรือเมื่อเต็มชุ่มแผ่น
4.ติดตามประเมินลักษณะฝีเย็บทุกวันว่ามีอาการอักเสบหรือไม่ ถ้ามีความผิดปกติอาจเกิดการติดเชื้อ
5.สังเกตดูน้ำคาวปลา ถ้ามีความผิดปกติ กลิ่นเหม็นเน่าอาจเกิดการติดเชื้อได้
7.ดูแลให้คำแนะนำ การรักษาความสะอาดของปากและฟัน ความสะอาดของร่างกาย สามารถอาบน้ำได้ตามปกติแต่ไม่ควรแช่อ่างน้ำ การทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์จากหน้าไปหลัง ตลอดจนการเปลี่ยนผ้าอนามัย
8.ประเมินการขับปัสสาวะ หรือการแสบขัดของปัสสาสะ
9.การดูแลให้ได้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินซี
การประเมินผล
1.V/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ
T : 36.9 องศาเซลเซียส
BP : 110/80 mmHg
PR : 86 ครั้ง/นาที
RR : 18 ครั้ง/นาที
PS : 0 คะแนน
2.มดลูกหดรัดตัวดี คลำได้ก้อนกลมแข็ง ระดับยอดมดลูก (06/12/63) อยู่ที่ระดับ 3.5 นิ้ว
3.ลักษณะแผลฝีเย็บ แผลเย็บไม่บวมแดง ไม่ช้ำ ไม่มีhematoma ไม่มีdischarge แผลแห้งติดกันดี
4.Bleeding per vagina 20 ml.
การคุมกำเนิด💊💉
มารดาหลังคลอดที่เลี้ยงลูกด้วยนมบุตร ควรคุมกำเนิดโดยวิธีการคุมกำเนิดแบบไม่มีฮอร์โมนหรือคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนเดี่ยว เนื่องจากฮอร์โมนestrogen อาจทำให้ปริมาณน้ำนมลดลงได้
1.การคุมกำเนิดที่ไม่มีฮอร์โมน
ถุงยางอนามัย ช่วยป้องกันการติดเชื้อได้อีกด้วย
ห่วงกำเนิดแบบทองแดง มีประสิทธิภาพสูงคุมกำเนิดได้3-5ปี
การทำหมันหญิง เป็นการคุมกำเนิดถาวร มีการทำหมันแบบเปียกและแบบแห้ง
2.การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน ควรเป็นฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนชนิดเดียว เนื่องจากไม่มีผลต่อปริมาณน้ำนมเริ่มใช้ได้หลัง6สัปดาห์หลังคลอด
3.การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีทั้งฮอร์โมนestrogenและprogesterone เช่นยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยาฉีดคุมกำเนิด
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Calcium carbonate 1250 MG tab.
รับประทานครั้งละ1เม็ดวันละ1ครั้งหลังอาหารเช้า
VITAMIN+MINERAL FOR PREGNANCY TAB. 30
รับประทาน ครั้งละ1เม็ด วันละ 1 ครั้งหลังอาหารเย็น
ยาหลังคลอดทารก
Syntocinon 10 u IM stat ใน 5% DN/2 950 ml. IV drip rate 120 ml.
Paracetamol 500 mg. 1 tab po prn q 6 hr.
ผลทางห้องปฏิบัติการ
Complete blood count🩸💉
Hb : 12.6 g/dL
Hct : 38.7 %
WBC : 11.04 10^3/uL ⬆️
Neutrophil : 74.9 %⬆️
Lymphocyte : 18.5 %⬇️
เคมีคลินิก🧪🦠
Bun : 7.7 mg/dL
Creatinine : 0.41 mg/dL ⬇️
Protein (Urin spot) 62.4 mg/dL⬆️
Creatinine (Urin-spot) 33.87 mg/dL ⬇️
จุลทรรศนศาสตร์คลินิก🔬🧬
Chemical Exam
-Albumin (UA) : 2+
Specific gravity 1.008