Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Tracheobronchitis (หลอดลมอักเสบ) (ข้อมูลผู้ป่วย (Past history (Atelectasis…
Tracheobronchitis
(หลอดลมอักเสบ)
ข้อมูลผู้ป่วย
Chief complaint
หายใจลำบาก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Present illness
4 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการหายใจลำบาก หอบเหนื่อย ไอมีเสมหะขาวขุ่น ไม่มีไข้ ไม่ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีแผลกดทับ ไม่อาเจียน ไม่ถ่ายเหลว ไม่ถ่ายดำ มารพ.ได้พ่นยา Berodual ที่ ER วันที่ 22 ส.ค.2562 อาการดีขึ้น
2 วันก่อนมารพ.มีอาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก ไอมากขึ้น ปวดหัว อ่อนเพลีย พ่นยาแล้วดีขึ้น
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล หายใจลำบากมากขึ้น พ่นยาแล้วไม่ดีขึ้นจึงมารพ.
Past history
Alzheimer's 4-5 ปี
ไม่ได้รักษา แต่ญาติคอยระวังและดูแลอย่างใกล้ชิด
Atelectasis 1 ปี
X-ray พบหนองภายในปอดขวาจึงทำการผ่าตัด
S/P RML lobectomy
ผู้ป่วยมีอาาการเหนื่อยมากขึ้น
พยาธิสภาพ
เป็นภาวะถุงลมในปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่หรือปอดแฟบ ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถหมุนเวียนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์เข้าสู่ถุงลมได้ ส่งผลให้หายใจได้ไม่เต็มที่ หัวใจเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก หรือระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ เป็นต้น ซึ่งมักเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดบริเวณทรวงอกหรือช่องท้อง แต่ก็อาจเกิดจากการอุดตันของทางเดินหายใจ หรือป่วยเป็นโรคที่ส่งผลต่อการทำงานของปอดได้เช่นกัน
Hypertension 10 ปี
รับประทานยา Amlodipine 5 mg tab อย่างต่อเนื่อง
เนื่องจากมาโรงพยาบาลด้วยอาการหอบเหนื่อยและมาโรงพยาบาลเจาะเลือดผลตรวจพบว่าเป็นโรค
Dyslipidemia 10 ปี
รับประทานยา Atrovastatin 40 mg tab อย่างต่อเนื่อง
ฺBronchiectasis 1 ปีหลังจากผ่าตัด
F/U อ.ประพัฒน์ loss F/U ตั้งแต่ ก.พ.2562
พยาธิสภาพ
โรคที่เกิดจากการอักเสบเยื่อบุของหลอดลม ทำให้เยื่อบุหลอดลมบวม และมีเสมหะอุดหลอดลม ทำให้ผู้ป่วยมีอาการไอ หายใจลำบาก หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก อาจหายใจมีเสียงดังหวีดได้
general appearance :
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 85 ปี รูปร่างสมส่วน ผมยาวสีขาวปลายผมสีดำ ระดับความรู้สึกตัว คือ ผู้ป่วยสามารถลืมตาได้เอง เรียกปลุกตื่น สื่อสารรู้เรื่องโต้ตอบได้โดยการพยักหน้า ไม่สามารถไปเข้าห้องน้ำเองได้ ช่วยเหลือตนเองได้น้อย ที่จมูกของผู้ป่วย on Nasogastric tube (การใส่สายยางเข้าไปในกระเพาะอาหาร) ที่ปาก on Endotracheal tube (การใส่ท่อทางเดินหายใจ) No.7.5 marker 21 ผู้ป่วย on ventilator โหมด PCMV on injection plug ที่แขนข้างซ้าย feed รับได้ รับประทานอาหารสูตร BD(1.5:1) 200 ml x 4 feed + น้ำตาม 50 ml on foley's catheter ปัสสาวะสีเหลองใส ไม่มีตะกอน vital signs (26/08/2562) T=36.9 องศาเซลเซียส, PR = 100 LPM , RR=20 LPM , BP=110/60 mmHg, PS=0 คะแนน
ไม่แพ้ยา แพ้อาหารทะเล
ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่
ลูกชายสูบบุหรี่
.
ประวัติครอบครัว
พ่อเป็นมะเร็งลำไส้
พยาธิสรีรวิทยา
เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุหลอดลม ทำให้เยื่อบุหลอดลมบวม มีเสมหะในหลอดลม ทำให้ผู้ป่วยมีอาการไอ หายใจลำบาก แน่นหน้าอก อาจหายใจมีเสียงดังหวีดได้ อาจมีอาการเจ็บคอ แสบคอ หรือเจ็บหน้าอกได้ ผู้ป่วยอาจมีไข้ รู้สึกครั่นเนื้อ ครั่นตัวได้
สาเหตุ
ติดเชื้อไวรัส ได้แก่ อะดิโนไวรัส ไรโนไวรัส ฟลูไวรัส บางรายอาจเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย มัยโคพลาสมา หรือ คลามัยเดีย
ส่วนน้อยที่อาจเกิดจากการแพ้ หรือการระคายเคืองต่อสารบางอย่างที่สูดดมจนทำให้หลอดลมกิดการอักเสบ ผู้ที่ทำงานกับสารระคายเคืองเช่น ฝุ่น สารเคมี มีโอกาสเป็นโรคนี้ได้มากกว่าปกติ
ผู้ป่วยโรคกรดในกระเพาะไหลย้อน ผู้ที่มีโรคที่ทำให้ภูมิคุ้มกันอ่อนแอลง เช่น โรคเบาหวาน โรคตับ มีโอกาสเป็นโรคหลอดลมอักเสบมากขึ้น
สูบบุหรี่ หรืออยู่ใกล้ชิดผู้ที่สูบบุหรี่
อาการ
มีไข้
หายใจลำบากหรือหายใจมีเสียงหวีด
ไอ มีเสมหะ
การตรวจวินิจฉัย
อาการแสดง ได้แก่ ไอ มีเสมหะ
X-ray ปอด
ตรวจเสมหะ
ใช้กล้องส่องตรวจหลอดลม (bronchoscopy)
การรักษา
รักษาตามอาการที่เป็นในขณะนั้น เช่น การให้รับประทานยาละลายเสมหะ ยาขยายหลอดลม หรือ ยาลดไข้ เนื่องจากโรคส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส จึงไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ
ให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างพอเพียง ดื่มน้ำมากๆ หลีกเลี่ยงควันบุหรี่ที่ระคายต่อหลอดลม
หากตรวจพบว่าโรคหลอดลมอักเสบนี้เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย แพทย์จะพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ ยาใหม่ที่ใช้ได้ผลดีชื่อ Telithromycin ซึ่งเป็นยาที่จัดอยู่ในกลุ่ม ketolides จากการศึกษาวิจัยในระยะหลัง พบว่าเกิดปัญหาเชื้อดื้อยาน้อยมาก
ให้เลิกบุหรี่ หลีกเลี่ยงควันบุหรี่และมลพิษต่างๆและอาจจะให้พ่นยา ไม่ว่าจะเป็นยาต้านการอักเสบในกลุ่มสเตียรอยด์ ยาขยายหลอดลม หรือการรักษาประคับประคองตามอาการอื่น เช่น ยาแก้ไอ ละลายเสมหะ
.
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
tazocin 4.5 mg vain ทุก 8 ชั่วโมง + NSS 100 ml
ยารักษาการติดเชื้อแบคทีเรียระบบทางเดินหายใจ
ผลข้างเคียง ได้แก่ ผื่นคัน คลื่นไส้ อาเจียน
Losec 40 mg vain ทุก 4 ชั่วโมง + NSS 100 ml
ยาลกการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร
ผลข้างเคียง คือ ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง มีแก๊สในกระเพาะอาหาร
berodual 1 g vain ทุก 4 ชั่วโมง
ยาขยายหลอดลม
ผลข้างเคียง ได้แก่ หัวใจเต้นเร็ว ปากแห้ง คอแห้ง คลื่นไส้ อาเจียน
seretide Evohaler 25/125 2 puff bid ยาขยายหลอดลม
ผลข้างเคียง ได้แก่ ติดเชื้อราในช่องปาก เสียงแหบ กล้ามเนื้อเป็นตะคริว
ยาขยายหลอดลม
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โลหิตวิทยา (26/08/2562)
Hemoglobin (Hb) 11.2 d/gL (ภาวะซีด เลือดออกง่าย)
Hematocrit (Hct) 34.8 % (ภาวะซีด เลือดออกง่าย)
MCH 25.7 pg (ภาวะซีด เลือดออกง่าย)
WBC 13.86 10^3/uL (มีภาวะติดเชื้อ)
Eosinophil 15.1 % (มีภาวะติดเชื้อ)
Platelet Count 404 10^3/uL(ภาวะการอักเสบหรือติดเชื้อ)
AGB (26/08/2562)
PH 7.276 (ภาวะ acidosis)
pO2 225.2 mmHg (มีภาวะacidosis)
HCO3 act 17.1 mmol/L (มีภาวะacidosis)
HCO3 std 17.4 mmol/L (สูง)
ctCO2 18.3 mmol/L (ต่ำ)
O2SAT 99.6 % (สูง)
ปัญหาที่พบ (Problem list)
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่หลอดลม
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และวัดระดับออกซิเจนในเลือดเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
จัดท่านอนศีรษะสูง high fowler position เพื่อให้กระบังลมเคลื่อนไหวได้เต็มที่
ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ ตั้งค่าการทำงานให้ตรงตามแผนการรักษา คือ เครื่องชนิด PCV PS 12 PEEP 5 FiO2 0.4 RR 12 และเมื่อได้ยินเสียงผิดปกติของเครื่องให้หาสาเหตุและทำการแก้ไขทันที
ดูแลท่อหลอดลมคอให้อยู่ในตำแหน่ง markerที่ 21
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียงเพื่อลดการใช้ O2
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม คือ berodual 1 g vain ทุก 4 ชั่วโมง และseretide Evohaler 25/125 2 puff bid ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูดเสมหะให้ผู้ป่วยเมื่อพบว่าผู้ป่วยมีเสมหะ เพื่อป้องกันภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
ดูแลสายของเครื่องช่วยหายใจไม่ให้ถูกกดทับหรือพับงอ
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
ค่า O2 saturation อยู๋ระหว่าง 95-100 %
ผู็ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว
.
.
.
มีโอกาสติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจเนื่องจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการติดเชื้อของผู้ป่วย ได้แก่ มีเสมหะเหนียวข้น หายใจลำบาก
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายเพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
ดูแลความสะอาดภายในช่องปากเพื่อป้องกันเชื้อเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจ
ประเมินเสมหะ เมื่อมีเสมหะให้ดูดเสมหะโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ และเช็ดสำลีที่สายทุกครั้งเพื่อป้องกันเชื้อเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจ
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อลดการแพร่กระจายของเชื้อ
จัดสิ่งแวดล้อมบริเวณเตียงผู้ป่วยให้สะอาดเพื่อลดการแพร่กระจายของเชื้อ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ BD (1.5:1) 200 ml x 4 feed + น้ำตาม 50 ml
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ คือ tazocin 4.5 mg vain ทุก 8 ชั่วโมง + NSS 100 ml และสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ ผื่นคัน คลื่นไส้ อาเจียน
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC ค่า WBC เพื่อทราบการเปลี่ยนแปลงและติดตามผลการรักษาต่อไป
วัตถุประสงค์
เพือ่ป้องกันการติดเชื้อในระะทางเดืนหายใจ
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีไข้
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชื้อทางเดินหายใจ ได้แก่ มีเสมหะเหนียวข้น หายใจลำบาก
.
.
.
ข้อมูล
ผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อยก่อนมาโรงพยาบาล
มีเสมหะเหนียวข้นสีขาวขุ่น
ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing และ Crackle
ผู้ป่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ โหมด PCV
-WBC 13.86 10^3/uL
ผู้ป่วยเป็น bronchiectasis 1 ปี
ผลการตรวจร่างกาย
หายใจมีเสียง Wheezing และ Crackle