Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Diabetes Mellitus in Pregnancy (ชนิดของฮอร์โมนและกลไกการออกฤทธิ์ที่มีผลต่อ…
Diabetes Mellitus in Pregnancy
Overt diabetes mellitus/pre-gestational diabetes mellitus
เบาหวานร่วมกับการตั้งครรภ์ เป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์
พบได้ทั้ง type I หรือ type I
ผลกระทบ
ผลของ pre-GDM ต่อมารดา
แท้ง คลอดยาก
น้ำตาลในเลือดต่ำ การบาดเจ็บจากการคลอดแรกของการตั้งครรภ์ การผ่าตัดคลอด
น้ำตาลในเลือดสูง การตกเลือดหลังคลอดหลังของการตั้งครรภ์
ภาวะแทรกซ้อนต่อตา ไต
การติดเชื้อ
ครรภ์แฝดน้ำ
หัวใจ จากการมีน้ำตาลในเลือดสูงเป็นระยะเวลานาน ความตันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ การเสียชีวิตของมารดา
ปัญหาทางต้านจิตสังคมคลอดและหลังคลอด
ผลของ pre-GDM ต่อทารก
2nd trimester
Erythermia
Placental insufficiency
Polyhydramnios
Hypertrophic cardiomyopathy
Preeclampsia
Fetal loss
Low IQ
3rdtrimester
Macrosomia
IUGR
Intrauterine death
Stillbirth
Neonatal death
Neonatal
ㆍHypoglycemia
ㆍHypocalcemia
ㆍHypomagnesemia
ㆍHyperbilirubinemia
ㆍPolycythemnia
ㆍRDS
1sttrimester
Miscarriage
Congenital malformations
กลายเป็นคนอ้วนหรือเป็นเบาหวานในอนาคต
ผลของเบาหวานต่อการตั้งครรภ์
แท้งบุตร สตรีที่เป็น DM type 2 เลี่ยงต่อการแท้งบุตร ร้อยละ 30-40 กรณีไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติ ใน 7 wks แรกของการตั้งครรภ์
Hypertension กรณี GDM มีโอกาสเกิด preeclampsia 6.5% type 1 DM 40% type 2 DM 18.5%
Overt DM ที่รักษาด้วย Insulin เกิด hypoglycemia กรณี กินอาหารน้อย ไม่ตรงเวลา, ฉีด Insulin เกินขนาด type 1 DM เกิด hypoglycemia 85.3% type 2 DM เกิด hypoglycemia 43.6%
เลือดเป็นกรดจากสาร ketone (Diabetic ketoacidosis) เกิดในกรณีร่างกายไม่สามารถผลิตInsulin ได้ตามความต้องการของร่างกาย แล้ว Insulin ไม่สามารถนำ glucose เข้า cells ระดับน้ำตาลในเลือดสูง แต่ cells ขาด glucose ร่างกายมีการเผาผลาญ fatty acid มาเป็นพลังงาน เกิด ketone ในเลือดสูงเกิด ketoacidosis
การคลอดก่อนกำหนด GDM พบ 6.5%, type 1 & type 2 พบ 20%
การตกเลือดหลังคลอดจากสาเหตุ Polyhydramnios & Overdistention รวมทั้ง
การบาดเจ็บจาการคลอด
การติดเชื้อ จาก มีการเปลี่ยนแปลงค่ากรด ด่างในช่องคลอด และมีน้ำตาลในปัสสาวะ ทำให้เกิด ภาวะช่องคลอดอักเสบ ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ กรวยไต
สตรีที่เป็น DM type 2 มีการติดเชื้อหลังคลอดมากกว่าสตรีหลังคลอดปกติ 2.5 เท่า
การวินิจฉัย overt DM ขณะตั้งครรภ์
ใช้เกณฑ์เดียวกับคนที่ไมตั้งครรภ์ ดังนี้
1) A1C 2 6.5% หรือ
2) Fasting plasma glucose 2 126 mgidl (งดอาหาร 8 ชั่วโมง) หรือ
3) 2-hour plasma glucose z 200 mg/d! ในการทำ 75gm OGTT หรือ
4) มีอาการแสดงของเบาหวาน เช่น ปัสสาวะมาก กระหายน้ำ หิวบ่อย น้ำหนักลด ร่วมกับมี random plasma glucose z 200 mg/dl (ตรวจ ณ เวลาใดๆ)
American Diabetes Ass ociation (ADA. 201)
การดูแล
third trimester
นัดตรวจทุกสัปดาห์ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ตรวจวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษให้ได้แต่เนิ่น ๆ
ตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารก
ถ้าผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี มีความดันโลหิตสูง vasculopathy ควรรับไว้ในโรงพยาบาล
second trimester
เจาะ MSAFP เมื่ออายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ ซึ่งจะต่ำกว่าการตั้งครรภ์ปกติ
ตรวจอัลตราซาวด์อย่างละเอียด เมื่ออายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์ เพื่อหาความพิการของทารกและ neural tube defect
ตรวจ fetal echocardiogram เมื่ออายุครรภ์ 20-22 สัปดาห์ เพื่อหาความผิดปกติของหัวใจทารก
first trimester
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ด้วยตนเอง
ให้คำแนะนำในการควบคุมอาหารและระดับน้ำตาลในเลือด การฉีดยา อินซูลิน การปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง
ให้ความรู้เกี่ยวกับผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน
ตรวจหาภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด
ตรวจยืนยันอายุครรภ์ที่แน่นอนด้วย ultrasonography
Gestational diabetes mellitus GDM
เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์
Classification of GDM
A1 Onset Gestation FPG <105 mg/dl 2-hr And <120 mg/dl Therapy Diet
A2 Onset Gestation FPG >105 mg/dl 2-hr And/or ≥120 mg/dl Therapy Insulin
การวินิจฉัย
การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด
One step approach
ทำในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย
ลดการเจาะเลือดหลายครั้ง
เมื่อสตรีมาฝากครรภ์ครั้งแรก
วิธีการนี้ได้รับการรับรองจาก ADA
จะทำให้ทราบว่าเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์หรือไม่
Two step approach
แบ่งเกณฑ์ในการตัดสินเป็น 3 กลุ่ม
กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
High risk พบปัจจัยต่อไปนี้ ตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป
อายุมากกว่า 35 ปี โอกาสเกิด GDM 21.7 เท่า > 40 ปี โอกาสเกิด GDM 31.9 เท่า
อ้วน ( BMI > 30 ความเสี่ยงเพิ่ม 4 เท่า,BMI >35 ความเสี่ยงเพิ่ม 8 เท่า)
เบาหวานในญาติใกล้ชิด
ประวัติเบาหวานในครรภ์ที่ผ่านมา
ประวัติการคลอดที่ผ่านมาผิดปกติ เช่น เคยคลอดทารกน้ำหนักมากกว่า 4000g
พบน้ำตาลในปัสสาวะ
ตรวจกรองตั้งแต่เริ่มฝากครรภ์ หรือทันทีที่ตรวจได้ และตรวจซ้ำเมื่อ GA 24-28 wks. ถ้าตรวจครั้งแรกไม่พบGDM
กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง Moderate risk
ไม่จัดอยู่ในความเสี่ยงสูงหรือต่ำ
ตรวจกรองเมื่อ GA 24-28 wks.
กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ
Low risk (พบทุกข้อต่อไปนี้)
อายุน้อยกว่า 25 ปี
มีเชื้อชาติหรือพื้นเพเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ
ไม่พบเบาหวานในญาติใกล้ชิด
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์และน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ปกติ(BMI น้อยกว่า 26 kg/m2)
ไม่มีประวัติน้ำตาลในเลือดผิดปกติ
ไม่พบประวัติทางสูติศาสตร์ที่ผิดปกติ
การตรวจหาน้ำตาลในปัสสาวะ
พบระดับน้ำตาล >+2 ขึ้นไป ตั้งแต่ 2 ครั้ง ติดต่อกัน
เกณฑ์ในการวินิจฉัย
ระดับน้ำตาลในเลือดเมื่องด น้ำและอาหาร 8-14 ชั่วโมง (fasting plasma glucose ) > 126 mg/dl
HbA 1 C > 6.5%
ระดับน้ำตาลในเลือดเมื่อไม่ได้อดอาหาร > 200 mg/dl
การแปลผล
ระดับน้ำตาลในเลือด ขณะงดน้ำและอาหาร < 92 mg/dl ถือว่าปกติ
ระดับน้ำตาลในเลือด ขณะงดน้ำและอาหาร ได้ 92-125 mg/dl
วินิจฉัยเป็น GDM โดยไม่แบ่งเป็นA1 หรือ A2
สตรีตั้งครรภ์ทุกรายจะต้องตรวจ 2 hr OGTT เพื่อคัดกรองอีกครั้ง
การตรวจหา HbA1C
เป็นการตรวจหา glucose ที่จับอยู่กับ hemoglobin ในเม็ดเลือดแดง
ผลที่ได้แสดงถึงการควบคุมน้ำตาลของสตรีตั้งครรภ์ในระยะ 4-12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ค่าปกติอยู่ระหว่าง 6-8%
ถ้าค่าสูงกว่า 8% แสดงว่าการควบคุมเบาหวานไม่ดี ควรตรวจหา HbA1C ร่วมกับการตรวจหาน้ำตาลในเลือดทุกไตรมาส
ผลกระทบ
ผลของ GDM ต่อการตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ (preeclampsia)
ทารกตัวโต (fetal macrosomia)
การบาดเจ็บจากการคลอด (bith trauma) เนื่องจาก
ทารกตัวโต
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (cesarean section)
การตายทารกปริกเนิด (perinatal death)
ทารกแรกเกิดมีภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia,
polycythemia, hyperbilirubinemia
กลายเป็นคนอ้วนหรือเป็นบาหวานในอนาคต
Metabolism of glucose in Pregnancy
ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำขณะอดอาหาร
glucose จากมารดาสู่ทารก
เพิ่มการกระจาย glucose ไปอวัยวะต่างๆของมารดา
ไตมี renal threshold ของ glucose ต่ำ
ระดับน้ำตาลในเลือดสูงในช่วงหลังอาหาร
Insulin antagonist HPL, Estrogen, Progesterone, Cortical
Pathogenesis
ระยะแรกของการตั้งครรภ์
Estrogen และ Progesterone จากรก มีผลเพิ่มการทำงานของ beta cell ของตับอ่อน ทำให้มีการหลั่ง insulin เพิ่มขึ้น ระดับ FBS ต่ำกว่าระดับก่อนการตั้งครรภ์
ระยะหลังของการตั้งครรภ์
รกสร้างฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้าน insulin ขึ้นอย่างมาก ที่สำคัญที่สุด คือ HPL (Human Placenta Lactogen) นอกจากนี้ prolactin, cortisol, glucagon growth hormoneก็ยังมีฤทธิ์นี้ด้วย ทำให้ความดื้อต่อ insulin มีมากขึ้น (diabetogenic effect) ส่งผลทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นจึงเกิดเป็นเบาหวาน
ชนิดของฮอร์โมนและกลไกการออกฤทธิ์ที่มีผลต่อภาวะดื้อต่อInsulinในสตรตั้งครรภ์
HPL เพิ่มการสลายเนื้อเยื่อไขมันออกมาเป็น free fatty acidลดความไวในการทำงานของ Insulin
Insulinase ทำให้ Insulin สลายตัวเร็วขึ้นเมื่อไปจับกับตัวรับ ที่เยื่อหุ้มเซลล์
Cortical เพิ่มการสร้าง glucose ของตับ ลดความไวในการทำงานของInsulin
Estrogen ลดการดูดซึมและการใช้ glucose ของเนื้อเยื่อต่างๆ
Progesterone ลดการดูดซึมและการใช้ glucose ของเนื้อเยื่อต่างๆ
Prolactin เพิ่มขนาดของต่อมน้ำนมและเนื้อเยื่อไขมันที่เต้านม ทำให้ตับสร้าง glucose ออกมาในเลือดเพิ่มขึ้น
อาการและอาการแสดง
โรคเบาหวานไม่รุนแรง
ไม่มีอาการและอาการแสดง
ทราบจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัดิการ
โรคเบาหวานรุนแรง
ㆍปัสสาวะมาก (polyuria) ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
ㆍแผลหายช้า ㆍ คอแห้ง กระหายน้ำ (polydipsia)
ㆍหิวบ่อย (polyphagia) ㆍติดเชื้อที่ผิวหนัง (เชื้อรา)
ㆍ ตามัว ㆍ น้ำหนักลด (weight loss) Ketoacidosis
ผลกระทบ
ผลของการตั้งครรภ์ต่อเบาหวาน
การต้านฤทธิ์ insulin จากฮอร์โมนของรก
การควบคุมเบาหวานยากขึ้น
การติดเชื้อขณะตั้งครรภ์
น้ำตาลในเลือดต่ำขณะคลอด
โอกาสเกิด metabolic acidosis ง่ายขึ้น
Diabetic nephropathy
Diabetic retinopathy
หลักการเลือกอาหารเบาหวาน
1. พลังงานที่ร่างกายต้องการ
ปริมาณ 30-35 Kcal/kg (Ideal Body weight)/day (Ideal Body weight = ส่วนสูง(ซ.ม.) – 100 – (10% ผลลบ) สัดส่วน คาร์โบไฮเดรต : โปรตีน : ไขมัน 50 : 20 : 30
การกระจายพลังงาน(%) เช้า 20-30 กลางวัน 30-40 เย็น 30-40 อาหารว่างระหว่างมื้อ
2. ชนิดและคุณภาพอาหาร
คาร์โบไฮเดรต
complex carbohydrate
มีค่าไกลซีมิกอินเดกซ์ต่ำ
มีใยอาหารมาก : ชนิดละลายในน้ำ
น้ำตาลจากธรรมชาตที่ได้จาก นมสด ผลไม้ 10-15%
โปรตีน 0.8-1.0 กรัม/น.น. 1 ก.ก.
ไข่ถั่วนม
เนื้อสัตว์ไม่ติดเชื้อ
งด เนื้อสัตว์แปรรูป
งดเครื่องในสัตว์
ไขมัน
ไขมันอิ่มตัว<10% ของพลังงานที่ได้รับไขมันไม่อิ่มตัว
Monnounsaturated fatty acid(MUFA) น้ำมันมะกอก ถั่วลิสง
Polyunsaturated fatty acid(PUFA) ข้าวโพด ถั่วเหลือง งา ปลา
โคเลสเตอรอล<300 มก/วัน
อาหารที่ควรรับประทานในปริมาณน้อย หรืองด
อาหารน้ำตาลทุกชนิด
เช่น น้ำตาลทราย น้ำผลไม้ น้ำผึ้ง
น้ำหวานต่างๆ
เช่น น้ำหวานเข้มเข้น น้ำอัดลม
ขนมหวานต่างๆ
เช่น ทองหยิบ ทองหยอด สังขยา ขนมหม้อแกง
อาหารที่มีน้ำตาลมาก
เช่น แยม แยลลี่ นมข้นหวาน ท้อฟฟี่ ลูกกวาด
ผลไม้แห้ง
เช่น กล้วยตาก อินทผลัม ลูกเกด ลิ้นจี่แห้ง ลำไยแห้ง
ผลไม้กระป๋อง ผลไม้เชื่อม
ผลไม้ที่มีรสหวานจัด
เช่น ทุเรียน ขนุน น้อยหน่า อ้อย ละมุด
การพยาบาล
การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์
ควบคุมภาวะน้ำตาล - ป้องกันไม่ให้การดำเนินของโรครุนแรงขึ้น - ควบคุมและป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ประเมินการทำหน้าที่ของรก/ประเมินภาวะ Fetal well being : NST, CST การดิ้นของทารก
ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว
การดูแล
การปฎิบัติตัว
การป้องกันการติดเชื้อ
มีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่ระบบอวัยวะสืบพันธ์ได้ง่าย จากการเปลี่ยนแปลงกรด ด่าง และปัสสาวะมีน้ำตาล ซึ่งเป็นอาหารที่สำหรับแบคทีเรีย การติดเชื้อนำไปสู่ภาวะ Ketosis และดื้อต่ออินสุลิน ทำให้ร่างกายไม่สามารถใช้อาหารพวกแป้งเป็นพลังงานได้จึงใช้อาหารพวกโปรตีน และไขมัน ทำให้มีคีโตนเพิ่มมากขึ้น
เรียนรู้วิธีการจัดการกับความเครียด
ความเครียดทำให้เกิดภาวะ ketoacidosis เกิดบ่อยๆ รบกวนพัฒนาการทางด้านสติปัญญาของทารกในครรภ์ ความเครียดเรื้อรังทำให้การควบคุมน้ำตาลในเลือดเลวลง เนื่องจากมีการหลั่ง Caticolamine and Cortisol สูงขึ้น ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงโดยกระบวนการ Glucogenolysis
การออกกำลังกาย
ควรออกกำลังกายสม่ำเสมอ เพราะเป็นผลดีต่อหัวใจและหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดฝอยของกล้ามเนื้อที่กำลังทำงานลำเลียงกลูโคสไปใช้ได้มากขึ้น การดูดซึมอินซูลินได้เร็วขึ้น โดยการเดินสำหรับหญิงตั้งครรภ์ ระยะเวลา 35-40 นาที เมื่อเหนื่อยควรหยุดพัก
ประเมินสภาพทารกในครรภ์ โดยการนับการดิ้นของทารก
ANC ทุก 2 weeks จนถึง GA 33 wks จากนั้น ทุก 1 wk FBS และ BS 2 ชม หลังรับประทานอาหาร ทุกครั้งที่ ANC
การดูแลเท้า
ทำความสะอาดเท้าทุกวัน เช็ดให้แห้ง สำรวจเท้าอย่างละเอียด ถ้ามีแผลเล็กน้อยทำความสะอาดทันทีถ้าผิวแห้งใช้โลชั่นทาบางๆ(ไม่ทาอกเท้า) ห้ามแช่น้ำร้อนหรือวางกระเป๋าน้ำร้อน ถ้าเท้าเย็นให้ใส่ถุงเท้าเลือกรองเท้าที่ขนาดพอเหมาะ ไม่ใช้รองเท้ายาง พลาสติก สายหนีบ ให้ตัดเล็บเสมอปลายนิ้ว อย่าตัดเล็บสั้นมาก ห้ามตัดตาปลาหรือหนังแข็งเอง ห้ามเดินเท้าเปล่า