Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Sepsis with UTI with ESRD (ข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วย (Past illness…
Sepsis with UTI with ESRD
ข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วย
General Appearance
ผู้ป่วยหญิงไทยสูงอายุ มีอาการสับสน มึนงง ตอบไม่ตรงคำถาม ศีรษะสมมาตรกันดี ผมสั้นสีดำ การกระจายตัวของเส้นผมดี ไม่มีบาดแผลที่ใบหน้า ใส่สายให้อาหารที่จมูก อาหารสูตร BD(1.5:1) 250x4 Feed + น้ำตาม 30ml/feed On O2 Cannula 5 LPM ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ลำคอไม่มีแผล ใต้กระดูกไหปลาร้ามีเส้น Prem Cath สำหรับล้างไต หน้าท้องไม่มีบาดแผล ข้อมือขวามีdischargeซึม มีแผ่นรองซับรองข้อมือขวา มือข้างซ้ายบวม ผิวแห้งคล้ำ ใส่แพมเพิร์ส มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ stage 2 on injection plug ที่ขาข้างขวา ปลายเท้าสองข้างแห้งคล้ำ
Past illness
โรคเบาหวาน(Diabete)
ประมาณ 20 ปี
โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension)
ประมาณ 20 ปี
ภาวะไตวายเรื้อรัง (ESRD)
ประมาณ 4 ปี
ล้างไตที่โรงพยาบาลบางนา
จันทร์ พุธ ศุกร์
CA Colon sigmoid
ผ่าตัด Total colectomy With SSE ปี 61
โรคหัวใจ
ประมาณ 4 ปี
อาการสำคัญ
ซึมลงหลังล้างไต 8 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล
Present illness
2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการซึมลง รับประทานอาหารได้น้อยลง ไม่ยอมลุกเดิน
2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยซึมลง พูดน้อยลง มีประวัติสำลักอาหาร เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ไม่มีเจ็บแน่นหน้าอก ปัสสาวะออกน้อยลง มีสีขุ่น
8 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยไปล้างไต มีอาการซึมลง เรียกรู้ตัวแต่ไม่ตอบสนอง มีอาการหอบเหนื่อยมาขึ้น มีเสมหะมากขึ้น มีถ่ายเหลว 3 ครั้ง ไม่มีมูกเลือด ปัสสาวะน้อย
พยาธิสภาพ ESRD
พยาธิสรีรภาพ เมื่อหน่วยไต (Nephron) ถูกทำลายจะทำให้ความสามารถในการขจัดของเสียออกจากเลือดลดลง หรืออัตราการกรองของหน่วยกรองปัสสาวะ (Glomerular filtration rate; GFR) ลดลง ปกติ GFR = 125 มิลลิลิตร/นาที ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังจะมี GFR เป็นร้อยละ 35-50 ของปกติ หากผู้ป่วยมี GFR < 10-20 มิลลิลิตร/นาที หรือ GFR น้อยกว่าร้อยละ 10 ของปกติ ซึ่งหมายถึงหน่วยไตสูญเสียการทำหน้าที่ไปมากกว่าร้อยละ 85 หรือเรียกว่า ไตวายระยะสุดท้าย ผู้ป่วยในระยะนี้จะมีการคั่งของของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญโปรตีนทำให้ Blood urea nitrogen (BUN) และ Creatinine (Cr) ในเลือดสูงขึ้น เรียกว่า ภาวะยูรีเมีย (Uremia) ไตวายเรื้อรัง แบ่งเป็น 4 ระยะ คือ
1) ระยะไตทำงานลดลง (Reduced renal reserve หรือ Renal impairment) GFR = 35-50% ของปกติ แต่ BUN และ Cr ในเลือดปกติ ผู้ป่วยไม่มีอาการของไตวาย
2) ระยะไตเสียหน้าที่ (Renal insufficiency) GFR = 20-35% ของปกติ BUN และ Cr ในเลือดเริ่มสูงขึ้น ผู้ป่วยยังไม่มีอาการของไตวายหรือไม่มีอาการของยูรีเมีย แต่มีภาวะ Azotemia ซึ่งมีอาการซีดเล็กน้อย ปัสสาวะออกมากและปัสสาวะเวลากลางคืนบ่อยขึ้น และจะมีอาการเพิ่มขึ้นหากมีการติดเชื้อ
3) ระยะไตวาย (Renal failure) GFR = 20-25% ของปกติ BUN และ Cr ในเลือดสูงขึ้น มีภาวะซีดรุนแรง มีโป-แตสเซียมในเลือดสูง มีอาการของยูรีเมีย ติดเชื้อง่าย และมีความดันเลือดสูง
4) ระยะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End-stage renal disease) GFR < 20% ของปกติ ไตไม่สามารถขับของเสีย น้ำ และอิเล็กโทรไลต์ได้ ผู้ป่วยจะมีปัสสาวะออกน้อย (Oliguria) ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ระบบทางเดินอาหาร ระบบเลือด ระบบกล้ามเนื้อ ผิวหนัง และระบบฮอร์โมน สูญเสียหน้าที่ ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ในระยะนี้หากไม่ได้รับการรักษาเพื่อทดแทนหน้าที่ของไต
อาการ
เหนื่อยง่าย น้ำหนักเพิ่ม บวมที่เท้า มือ และบริเวณก้นกบ ซีด อ่อนเพลีย มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร มีรอยจ้ำเลือดที่ผิวหนังได้ง่าย หายใจเร็ว หายใจลำบาก ลมหายใจมีกลิ่นแอมโมเนีย มีอาการไอ เจ็บหน้าอกเวลาไอ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาจมีอาการท้องผูก ท้องเสีย เซื่องซึม สับสน ไม่รู้สึกตัว กล้ามเนื้อเกร็ง เป็นตะคริว กระดูกหักง่าย ปวดข้อ คันตามผิวหนัง ผิวหนังคล้ำ แห้ง แตก ในหญิงอาจมีประจำเดือนขาดหายไป ผู้ชายจะมีลูกอัณฑะเล็กลง
การวินิจฉัย
ตรวจพบอาการบวม
ระดับครีอะตินินพบว่าสูง คำนวณค่าครีอะตินินเคลียรานซ์ (CCr) น้อยกว่า 10 มิลลิลิตรต่อนาที (แสดวงว่ามีการสูญเสียการทำหน้าที่ของไตหรือไตถูกทำลายอย่างรุนแรง)
Complete blood count
Uric acid, Blood urea nitrogen (BUN) สูง Sodium สูง Potassium สูง Calcium ต่ำ Phosphorus สูง Magnesium สูง CCr ต่ำ Uric Acid สูง
การถ่ายภาพรังสีพบว่าไตมีขนาดเล็กลง เจาะเนื้อไตเพื่อดูพยาธิสภาพ
การรักษา
จำกัดอาหารโปรตัีน
จำกัดอาหารที่มีโปแตสเซียม
จำกัดน้ำดื่ม
พยาธิสภาพ UTI
การติดเชื้อเกิดขึ้น แบคทีเรียมีมากในกระเพาะปัสสาวะ แต่ถ่ายปัสสาวะออกไม่หมด ทำให้เกิดการอักเสบ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อจากอุจจาระเข้าไปในฝีเย็บ และไปยังท่อไตและกระเพาะปัสสาวะและไปยังเยื่อบุ
อาการ
ปัสสาวะแสบ ขัด ขุ่น มีไข้ ปวดหลัง เคาะเจ็บที่ Costovertebral angle ตรวจพบเม็ดเลือดขาวและแบคทีเรียในปัสสาวะ ในปัสสาวะมีเลือดและหนองปน
การวินิจฉัยโรค
ปัสสาวะเพาะเชื้อได้ผลบวก ทำให้ IVP (Intravenous pyelogram)
VCUG (Voiding cystourethrogram) เพื่อดูว่ามีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ
พยาธิสภาพ Sepsis
ภาวะการติดเชื้อในกระแสโลหิตซึ่งเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย โดยผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย จากนั้นเชื้อแบคทีเรียซึมเข้าสู่กระแสเลือด หากไม่ได้รับการรักษาทันที อาจอักเสบทั่วร่างกาย ซึ่งทำให้ลิ่มเลือดอุดตันการลำเลียงออกซิเจนไปยังอวัยวะที่สำคัญของร่างกาย เมื่อไม่ได้รับออกซิเจนไปหล่อเลี้ยงอย่างเพียงพอ การทำงานของอวัยวะส่วนนั้นจึงล้มเหลว
อาการ
เบื้องต้น
รู้สึกหนาว มือและเท้าเย็นมาก
ป่วยเป็นไข้ขึ้นสูง ผู้ป่วยบางราย อาการอาจค่อย ๆ เป็นหนักขึ้น และอาจป่วยเป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบร่วมด้วย
หายใจเร็วขึ้น
ชีพจรเต้นเร็ว
รุนแรง
รู้สึกตัวน้อยลง รวมทั้งสับสนจนคิดอะไรไม่ออก
คลื่นไส้และอาเจียน
ผิวหนังอาจเกิดจุดหรือแดง
ปัสสาวะน้อยลง
เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอ นำไปสู่ภาวะช็อก
สาเหตุ
การติดเชื้อในปอด
การติดเชื้อที่ไต
โรคทางเดินปัสสาวะอักเสบ
การติดเชื้อบริเวณท้อง
การวินิจฉัย
ตรวจอาการของผู้ป่วย
การตรวจเลือด
การตรวจปัสสาวะ
การตรวจสารคัดหลั่งจากบาดแผล
การตรวจน้ำมูกหรือเสมหะ
การตรวจด้วยภาพสแกน
เอกซเรย์
อัลตราซาวด์
ซีทีสแกน
เอ็มอาร์ไอ
ยา
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 1/09/2562
จุลชีววิทยา
Specimen:Sputum(Suction)
พบ Normal Flora
วันที่ 02/09/2562
จุลชีววิทยา
Specimen : Urine
Gram Negative Bacilli
เคมีคลินิก
BUN 33.1 mg/dl
Creatinine 3.09 mg/dl
Albumin 2.0
Calcium 7.4
Potassium K 2.73 mmol/L
Phosphorus 1.1 mg/dL
CO2 20.5 mmol/L
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้ป่วยมีภาวะเสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
ใส่ O2 cannular 5 LPM
RR 20 bpm
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
ผู้ป่วยได้รับปริมาณออกซิเจนเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
O2 sat 94%-100%
ไม่มีอาการหายใจลำบาก
RR 16-20 bpm
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับ O2 cannula 5 LPM และบันทึกประเมิน vital sign โดยเฉพาะ O2 sat
ประเมินอาการหายใจลำบาก เช่น หายใจมีเสียง stridor
สอนให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพเพื่อขับเสมหะออกป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจ
มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
ผู้ป่วยไม่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
เกณฑ์การประเมินผล
v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ
CBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ตรวจผลแลปไม่พบเชื้อ E.coli
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพของผู้ป่วยสังเกตอาการไข้
ทำหัตถการด้วยเทคนิคปลอดเชื้อเพื่อลดโอกาสการติดเชื้อเพิ่มในผู้ป่วย
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา ATB Tazocin 2.25 gm+NSS 100 ml v q 8 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
มีภาวะของเสียคั่งในร่างกายจากไตสูญเสียหน้าที่
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยเป็น ESRD มา 2 ปี
ผู้ป่วยได้รับการฟอกไตทาง Prem-cath Rt subclavian
เกณฑ์การประเมิน
ระดับความรู้สึกตัวปกติ ไม่มีอาการสับสน
v/s อยู่ในเกณฑ์ปกติ
BUN,Creatinine ,Electrolyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังล้างไต
กิจกกรมการพยาบาล
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการทำ Hemodialysis ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้ได้รับยา Furosemide 500 MG 1x1 oral pc เช้า Hold ถ้า BP < 90/60 mmHg ตามการรักษาของแพทย์
ติดตามผลทางห้องตรวจผลปฏิบัติการ BUN,Creatinine ,Electrolyte