Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 57 ปี วันที่รับเข้ามาในโรงพยาบาล 5 กรกฎาคม 2562…
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 57 ปี วันที่รับเข้ามาในโรงพยาบาล 5 กรกฎาคม 2562 diagnosis : Right Pleural Effusion
Problem List
-
-
-
-
ผล LAB ผิดปกติ
22/08/62
Hemoglobin(Hb) 7.0 g/dl (12.3-15.5)
Hematocrit (Hct) 21.8% (36.8-46.6)
RBC 2.52 10^6/uL (3.96-5.29)
Potassium 3.09 mmol/L
Neutrophil 86.5% (48.1-71.2)
Lymphocyte 7.8%
Eosinophil 0.0
HBc Ab Positive
-
Present illness
2 Wks PTA ผู้ป่วยมีอาการไอ เหนื่อย แต่ยังสามารถทำงานบ้านได้ ร่วมกับมีไข้ จึงมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาล ได้ยา antibiotic กลับไปรับประทานและนัดติดตามดูอาการ 1 Wks PTA ผู้ป่วยไอมากขึ้น มีเสมหะ เหนื่อยนอนราบไม่ได้ วันนี้มาพบแพทย์ตามนัด ทำ CT พบ Right Pleural Effusion จึงทำ ultrasound - guided และให้ admit
17/08/62 ผู้ป่วยหายใจเองได้ สัมพันธ์กับ ventilator ไม่เหนื่อยหอบ แต่ยังนอนราบไม่ได้ ลืมตา ถามตอบพยักหน้า ไม่มีถ่ายเหลว
V/S T = 38.8 องศาเซลเซียส R = 20 bpm O2 sat = 98% Pulse = 114 bpm BP = 120/60 mmHg
-
Timeline
05/07/62 ผู้ป่วย Admit On O2 cannula 2 LPM
Tapping ปอด Rt ได้ประมาณ 1000 ml
ได้รับยา Cef-3 2 Q ทาง vein
ส่ง Lab Cyto, ADA
-
-
ข้อวินิจฉัย
- เซลล์ร่างกายอาจได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะซีด
ข้อมูลสนับสนุน : - ผล Lab Hb 7.0g/dl (12.3-15.5)
Hct 21.8% (36.8-46.6)
-เยื่อบุตาซีด
-มีอาการอ่อนเพลีย
-
เกณฑ์การประเมินผล : -ไม่มีอาการขาดออกซิเจนรุนแรง o2 sat >= 95%
-ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที
-อัตราการหายใจ 12-24 ครั้ง/นาที
-ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว
เยื่อบุตาสีชมพู ไม่มีอาการของ cyanosis
Hct หลังให้เลือด 36.8-46.6 %
กิจกรรมการพยาบาล : 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายพร่องออกซิเจน
2.ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะชีพจรและอัตราการหายใจ
3.ล้างมือด้วยน้ำสบู่ ทั้งก่อนและหลังการพยาบาลหรือสัมผัสตัวผู้ป่วย
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนให้มากที่สุด
5.ดูแลให้ได้รับเลือดและส่วนประกอบของเลือดตามแผนการรักษาพยาบาล ให้ LPRC 2 Unit และ LPRC 1 Unit V drip in 4 hr
6.ติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน อาการอ่อนเพลีย ซึมลง ซีด
7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hb , Hct
- ผู้ป่วยมีภาวะ Febrile Neuropenia เนื่องจากได้รับยาเคมีบำบัด
ข้อมูลสนับสนุน : - อุณหภูมิ 38.8 องศาเซลเซียสนานกว่า 1 ชั่วโมง
- WBC 0.65 10^3/uL (4.24-10.18)
- RBC 0.34 10^6/uL (3.96-5.29)
- Neutrophil 0% (48.1-71.2)
-
เกณฑ์การประเมินผล : - อุณหภูมิอยู่ในช่วง 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
- ค่าWBC อยู่ในช่วง 4.24-10.18
- RBC อยู่ในช่วง 3.96-5.29
- Neutrophil อยู่ในช่วง 48.1-71.2
กิจกรรมการพยาบาล : 1. เฝ้าระวังผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นหลังการทำเคมีบำบัด เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน อาการเจ็บปากหรือเจ็บคอ ท้องผูกหรือท้องเสีย
- ประเมินสัญญาณชีพผู้ป่วย โดยเฉพาวัดอุณหภูมิให้อยู่ในช่วง 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
- ดูแลความสะอาดของผู้ป่วยสม่ำเสมอ เพื่อป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่ตัวผู้ป่วย
- ทำหัตถการกับผู้ป่วยโดยใช้หลัก standard precaution
- ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับ Tazocin 4.5 gm ทาง vein q 8 hr ตามแผนการรักษา
- ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- มีไข้สูงเนื่องจากติดเชื้อที่ปอด
ข้อมูลสนันสนุน
- มีไข้ 38.8 องศาเซลเซียส
- WBC 0.65 10^3/uL (4.24-10.18)
-ปอดมีเสียง Crepitation
- ผล sputum c/s พบ Few Klebsiella Pneumonia และ Few Stenotrophomonaas matophilia
เกณฑ์การประมเินผล
-อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
- ไม่มีอาการแสดงของการหายใจลำบาก
- -ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น นอนหลับพักผ่อนได้
กิจกรรมการพยาบาล
1.ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง หรือตามความเหมาะสมและบันทึกข้อมูลและสังเกตอาการดังนี้
- ไข้สูง ความดันโลหิตลดลง
- หายใจลำบากนอนราบไม่ได้ ไอมีเสมหะเป็นฟอง
2.ดูแลความสะอาดของร่างกายและปากฟัน
- suction ใช้หลัก sterile Technique
4.ดูแล ET tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมและดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
5.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวะตามแผนการรักษาของแพทย์ Levofloxacin 750 mg IV q 24 hr
6.สังเกตลักษณะสีของเสมหะ เก็บเสมหะส่งเพาะเชื้อและติดตามผล
7.ดูแลร่างกายผู้ป่วยให้อบอุ่น ไม่เปียกชื้นและอยู่ในที่อาศถ่ายเทดี
-
- ผู้ป่วยมีภาวะ Hypokalemia
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการของภาวะ Hypokalemia คือระดับความรู้สึกตัวลงลด มีอาการซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรง
2.สัญญาณชีพปกติ
ชีพจรเต้นสม่ำเสมอ 60-100 ครั้ง/นาที ไม่พบการเต้นของหัวใจผิดปกติ
3.ระดับ serum K ไม่ต่ำกว่า 3.5 mEq/L
4.ไม่มีอาการท้องผูก
5.คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ
-
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยมีอาการท้องผูก
- E lylt K 3.09 mmol/L ต่ำกว่าปกติ (16/08/62)
- E lylt K 2.83 mmol/L ต่ำกว่าปกติ (22/08/62)
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการของภาวะ Hypokalemia อย่างใกล้ชิด สังเกตอาการอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง การหายใจ
ล้มเหลว ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะการทำงานของหัวใจ
3.ติดตามดู EKG ถ้าพบ QT interval ยาว T wave เตี้ยและมี U wave ต้องรีบรายงานแพทย์ทันที
เพื่อป้องกันการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ
4.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์คือ EKCL 50 ml q 6 hr. Senokot รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ และประเมินผล Serum K อย่างสม่ำเสมอ
-
-
08/07/62 Consult chest R/O TB เก็บ Sputum, AFB
นัดทำ CT Chest 02/08/62
10/07/62 เริ่ม On PCD ต่อลง Urine Bag วันแรก Rt 800 ml, Lt 750 ml และส่ง Lab Cyto ผล Maglignant R/O Lymphoma
-
-
25/07/62 เริ่ม On ET tube, On ventilator PCMV mode
-
11/08/62 Off ET tube keep O2 Sat >= 95%, On O2 mask with bag 10 LPM
-
-
-
14/08/62 On O2 cannula 5 LPM keep O2 sat >= 92%, นัด CT chest 15/08/62
-
-
-
-
-
17/08/62 นำเสมหะส่งตรวจพบ Few klebsiella Pneumoniae และ Few stenotrophomonas maltophilia แพทย์จึงให้ Levofloxacin 750 mg IV q 24 hr
-