Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 91 ปี รู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้…

- - - - ผู้ป่วยเป็น DLP และ HT มาเป็นระยะเวลามากกว่า 10 ปี
        
        ทำให้เกิด
        
        ผู้ป่วยเป็น CVA มาเป็นระยะเวลา 10 ปี
        
        ผู้ป่วยมีอาการซีกซ้ายอ่อนแรง ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้ และมุมปากด้านซ้ายตก
        
        ผู้จึงนอนติดเตียงมาเป็นเวลา 7 ปี
        
        ผู้ป่วยมีอาการสำลักขณะรับประทานบ่อยครั้ง
        
        1 more item...
    - - สาเหตุ
        
        ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากหลอดเลือดตีบแข็ง มีสิ่งอุดตันในหลอดเลือดสมอง และมีหลอดเลือดสมองแตก มักเกิดขึ้นในสมองซีกใดซีกหนึ่งแล้วทำให้แขนขาด้านตรงข้ามอ่อนแรง (Hemiplegia)
      - ปัจจัยที่ทำให้เกิด
        
        คนที่มีอายุ 55 ปีขึ้นไป, ความดันโลหิตสูง, หัวใจเต้นพริ้ว (Atrial fibrillation), ผนังด้านในของหลอดเลือดใหญ่ที่ไปเลี้ยงสมองฉีกขาด (Carotid artery dissection), โรคเบาหวาน, การสูบบุหรี่, ผู้ที่ขาดการออกกำลังกายและความอ้วน, ระดับไขมันคอเลสเตอรอล ชนิดดี (HDL) ต่ำ ดื่มสุรามากเกินไป เสพยาเสพติด (โคเคน) และมีประวัติคนในครอบครัวเป็นสโตร์ค
    - - ภาวะไขมันเลือดสูง คือ ภาวะที่ตรวจเลือดพบว่ามีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ
        
        ไขมันชนิดอันตราย ได้แก่
        
        คลอเลสเตอรอล (Cholesterol)
        
        ไตรกลีเซอไรด์ (Triglyceride)
        
        ไขมันชนิดนี้ถ้ามีระดับสูงจะเป็นอันตราย เพราะจะพอกสะสมทำให้มีเส้นเลือดอุดตันในที่สุด
        
        คือ เอชดีแอล (HDL) ไขมันชนิดดี ไขมันชนิดนี้จะทำหน้าที่ตรงข้ามกับไขมันชนิดอันตราย คือ จะไปลดและป้องกันการพอกตัวของไขมันในเส้นเลือด
        
        สาเหตุ
        
        เกิดจากความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ ทำให้มีความบกพร่องในการเผาผลาญไขมันผิดปกติ
        
        เป็นผลจากการเป็นโรคอื่นมาก่อน เช่น โรคเบาหวาน โรคตับ โรคต่อม Thyroid ไม่ทำงาน โรคไต โรคพิษสุราเรื้อรังหรือเป็นผลจากการใช้ยา บางชนิด เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิต ยาคุมกำเนิด เป็นต้น
        
        การรับประทานอาหารที่มีไขมันสูง เช่น ไขมันสัตว์ นม เนย ไข่ เครื่องสัตว์ หอยนางรม กุ้ง เป็นต้น
        
        ความเครียด และการสูบบุหรี่
    - - ภาวะที่ความดันช่วงบน มีค่าตั้งแต่ 130 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป และ/หรือความดันช่วงล่างมีค่าตั้งแต่ 80 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไป
      - สาเหตุ
        
        1.ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่ประมาณ 90-95% แพทย์จะตรวจไม่พบโรค หรือภาวะผิดปกติ หรือสิ่งที่เป็นต้นเหตุของความดันโลหิตสูง เรียกว่า “ความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด” (Essential hypertension)
        
        2.ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงส่วนน้อยประมาณ 5-10% แพทย์อาจตรวจพบโรค หรือภาวะผิดปกติ หรือสิ่งที่เป็นสาเหตุของความดันโลหิตสูง เรียกว่า “ความดันโลหิตสูงชนิดทราบสาเหตุ”
        
        สาเหตุของความดันโลหิตสูงชนิดทราบสาเหตุนั้นอาจเกิดได้จากหลายสภาวะ ได้แก่
        
        โรคไต เช่น โรคไตเรื้อรัง กรวยไตอักเสบเรื้อรัง หน่วยไตอักเสบ โรคถุงน้ำไตชนิดหลายถุง ฯลฯ
        
        หลอดเลือดแดงไตตีบ (Renal artery stenosis)
        
        หลอดเลือดแดงใหญ่ตีบ (Coarctation of aorta)
        
        เนื้องอกบางชนิดของต่อมหมวกไต หรือต่อมใต้สมอง
- - - - เป็นยาในกลุ่มวิตามินและเกลือแร่ ใช้เพื่อรักษาภาวะขาดแคลเซียม เป็นยาเสริมในการป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุน
      - ผลข้างเคียง : ง่วงซึม ท้องอืด ท้องเฟ้อ หัวใจเต้นผิดจังหวะ
  - - - ใช้สำหรับป้องกันโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือดและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง
      - ผลข้างเคียง : เลือดออกง่าย ผิวหนังช้ำง่าย ปวดท้อง ท้องเสีย และท้องผูก
  - - - เป็นยาการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร เนื่องจากผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยติดเตียง ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายตัวเองได้และผู้ป่วยได้ใส่ endotracheal tube ผู้ป่วยจึงเกิดความเครียด ทำให้เกิดการหลั่งกรดมากขึ้น
      - ผลข้างเคียง : ผื่นแดง มึนงง อ่อนเพลีย
  - - - เป็นยากลุ่มCalcium Channel Blocker ช่วยควบคุมโรคความดันโลหิตสูง
      - ผลข้างเคียง : เกิดการง่วงซึมในช่วงกลางวัน ข้อเท้าบวม บวมน้ำ ใบหน้าแดง
  - - - เป็นยาบรรเทาอาการท้องผูก
      - ผลข้างเคียง : ท้องอืด สารอิเล็กโทรไลท์และแร่ธาตุในร่างกายไม่สมดุล โดยเฉพาะโพแทสเซียม อาจทำได้เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรงและหัวใจเต้นผิดจังหวะ
  - - - เป็นยากลุ่ม Anti-Cholesterol Treatment ช่วยลดระดับคอเลสเตอรอล LDL และไตรกลีเซอไรด์ในเลือด (Triglyceride) นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่มปริมาณคอเลสเตอรอล ชนิด HDL ในร่างกาย
      - ผลข้างเคียง : ปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อกระตุก เยื่อจมูกและลำคออักเสบ หายใจไม่ออก มีอาการบวมที่บริเวณใบหน้า ริมฝีปาก ลิ้น และคอ
  - - - ยาขยายหลอดลม
- - - - เชื้อแบคทีเรียที่พบมักได้แก่ เชื้อ Streptococcus pneumoniae, เชื้อ Haemophilus influenzae type b, เชื้อ Chlamydia pneumoniae, เชื้อ Legionella spp. และเชื้อ Mycoplasma pneumoniae ส่วนเชื้อไวรัส ได้แก่ เชื้อ Respiratory Syncytial Virus (RSV), เชื้อ Influenza หรือเชื้อไข้หวัดใหญ่ และเชื้อราจากมูลนกหรือซากพืชซากสัตว์
  - - - ฟังเสียงปอดพบ LLL crepitation
    - - ภาพรังสีทรวงอก ตรวจพบ infiltration LLL
  - - - ตรวจผลจาก Sputum Culture พบ Pseudomonas aerugionosa (04/08/2562)
  - - - ผู้ป่วยมีไข้ ไอ มีเสมหะสีเหลืองเหนียวข้นจำนวนมาก
- - - - Objective data
        
        ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียวข้นจำนวนมาก ไม่สามารถขับออกเองได้
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติ (19/08/62)
        
        PH มีค่า 7.507
        
        PCO2 มีค่า 28.9 mmHg
        
        PO2 มีค่า 188.3 mmHg
        
        ตรวจผลจาก Sputum Culture พบ Pseudomonas aerugionosa (04/08/2562)
        
        ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation
        
        อุณหภูมิร่างกาย 38.6 องศาเซลเซียส
        
        ตรวจผลจาก Sputum Culture พบ Acinetobacter baumannii (MDR) (16/08/62)
      - Subjective data
        
        ญาติผู้ป่วยบอกว่า ผู้ป่วยมีเสมหะเหนียวข้นเป็นจำนวนมาก ไม่สามารถขับออกได้เองก่อนใส่ ET-Tube
    - - ผู้ป่วยมีเสหะลดลง
      - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        PH 7.350-7.450
        
        PCO2 มีค่า 32.0-46.0 mmHg
        
        PO2 มีค่า 74.0-108.0 mmHg
      - ตรวจผล Sputum Culture ไม่พบเชื้อPseudomonas aerugionosa และ Acinetobacter baumannii (MDR)
      - ฟังเสียงปอดไม่พบเสียง Crepitation
      - ค่าความอิ่มของออกซิเจนในเลือด มีค่ามากกว่า 95%
      - ไม่มีอาการหอบเหนื่อยและอัตราการหายใจมีค่าระหว่าง 12-24 ครั้ง/นาที
      - อุณหภูมิร่างกายไม่เกิน 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
    - - เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
    - - สังเกตลักษณะของการหายใจ อัตราการหายใจ อาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียว
      - 3.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงหรือ Fowler's position เพื่อให้ปอดมีการขยายเต็มที่ โดยจะปรับศีรษะขึ้นทีละนิด เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยมีอาการเวียนศีรษะ
      - 2.ประเมินสัญญาชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย และ วัดค่า O2 Sat เพื่อทราบถึงการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
      - 4.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูดเสมหะ โดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อและเพิ่มปริมาณออกซิเจนก่อนและหลังดูดเสมหะทุกครั้ง โดยบีบ ambu bag ให้ผู้ป่วยระหว่างดูดเสมหะ
      - 7.ดูแลการทำงานทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่ามีประสิทธิภาพ โดยการตรวจสอบกระบอกความชื้นให้มีน้ำอยู่ตลอดเวลา ระวังไม่ให้น้ำอยู่ในระดับต่ำกว่าที่กำหนด เพื่อป้องกันเสมหะเหนียวข้น และไม่ให้น้ำอยู่ในระดับที่สูงกว่าที่กำหนด เพราะจะทำให้แรงดันขณะหายใจเข้าของผู้ป่วยทำให้น้ำเข้าสู่หลอดลมได้
      - 5.ดูแลให้ได้รับยา Inharex forte 1 nb ทุก 6 ชั่วโมง และ Sodium Chloride 0.9 % INJ. 5 ML 4ml nb q 6 hr และตามแผนการรักษาของแพทย์สังเกตผลข้างเคียงของยา
      - 10.พลิกตะแคงทุก 2 ชั่วโมง เพื่อช่วยในการขับสารคัดหลั่งในท่อทางเดินหายใจและลดการติดเชื่อในทางเดินหายใจ
      - 6.ดูแลความสะอาดช่องปาก ฟันและลิ้น เพื่อลดการติดเชื้อในทางเดินหายใจ การติดเชื้อในปากและคอยหอย ป้องกันการเกิด VAP
      - 9.ตรวจสอบท่อ ET-Tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมและวัด cuff pressure
      - 11.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
      - 8.ดูแลให้ได้ออกซิเจน ET-Tube on Ventilator P-CMV Mode ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
    - - ผู้ป่วยมีอัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที (21/08/62)
      - ผู้ป่วยไม่อาการหายใจหอบเหนื่อย
      - ผู้ป่วยมีปริมาณเสมหะลดลง
      - ผู้ป่วยมีค่า O2 sat 99% (21/08/62)
      - อุณหภูมิร่างกาย มีค่า 38.6 องศาเซลเซียส (21/08/62)
      - บริเวณริมฝีปาก ปลายมือ ปลายเท้าไม่เขียว
  - - - Objective data
        
        ผู้ป่วยมีแผลกดทับ ระดับ 2 ขนาด 5x6 เซนติเมตร บริเวณ coccyx
        
        ผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงที่แขนข้างซ้าย และ ขาทั้งสองข้าง
        
        Braden score 10 คะแนน
      - Subjective data
        
        ญาติผู้ป่วยบอกว่า ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายตัวเองได้เป็นเวลา 7 ปี
    - - เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้นในบริเวณอื่นของร่างกาย
    - - ผิวไม่มีรอยแดง ไม่เกิดการฉีกขาดของผิวหนังหรือแผลถลอก
      - ผิวหนังชุ่มชื้นและมีความยืดหยุ่นดี
      - บริเวณแผลกดทับมีขนาดเล็กลงและ ไม่มี discharge ซึม
      - Braden score มีคะแนนน้อยกว่า 10 คะแนน
    - - 1.ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
      - 2.ประเมินบริเวณที่มีแผลกดทับ โดยประเมินจากสี ขนาด ขอบแผล และ discharge ซึมหรือไม่
      - พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงและจัดท่าผู้ป่วย การพลิกตะแคงตัวต้องทำอย่างนุ่มนวล ไม่ใช้วิธีลากและยกผู้ป่วยตามลำพัง เพื่อไม่ให้ผิวหนังเกิดการเสียดสีกับที่นอนเพราะจะทำให้เกิดแผลถลอกได้
      - 5.ทำความสะอาดแผลกดทับด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ
      - 6.ดูแลผ้าปูที่นอนให้เรียบตึงและแห้งอยู่เสมอและใช้ที่นอนลม เพื่อช่วยลดการกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณใดบริเวณหนึ่งมากเกินไป
      - 7.ดูแล personal hygine ให้สะอาดอยู่เสมอ ทำความสะอาดหลังขับถ่ายทุกครั้ง
      - 4.Support ตามปุ่มกระดูก เพื่อลดแรงกดทับ
      - 8.ใช้โลชั่นทาบริเวณผิวหนังที่แห้ง เพื่อให้ผิวหนังมีความชุ่มชื้น
    - - ผิวหนังผู้ป่วยมีความชุ่นชื้น ไม่มีรอยแตกหรือรอยแดง บริเวณแผลกดทับที coccyx ชุ่มชื้น แดงดี ไม่มี discharge ซึม ขอบแผลไม่แข็ง
  - - - Objective data
        
        ผู้ป่วยมีอาการบวมบริเวณปลายมือและปลายเท้า กดบุ๋มบวมระดับ +2
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Bun 24.5 mg/dL (18/08/62)
        
        Cretinie 0.91 mg/dL(18/08/62)
        
        eGFR 55.33 mL/min/1.73m2(18/08/62)
        
        I/O Positive : intake 1450 output 600 (21/0/62)
        
        labia majora บวม
    - - เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะของเสียคั่งในร่างกาย
    - - ผู้ป่วยไม่อาการบวมบริเวณปลายมือ ปลายเท้า
      - มีความสมดุลของ Intake และ Out put
      - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณ์ปกติ
        
        Bun มีค่า 7.0-18.7 mg/dL
        
        Cretinine มีค่า 0.55-1.02 mg/dL
        
        eGFR มีค่า >90 mL/min
    - - 1.สังเกตระดับความรู้สึกตัว เพื่อประเมินภาวะของเสียคั่ง
      - 2.ประเมินสภาวะน้ำในร่างกาย โดยตรวจวัด บันทึกน้ำเข้า-ออกในร่างกายและจำนวนปัสสาวะที่ขับออกมา
      - 3.ตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง และประเมินภาวะน้ำเกินโดยดูจากการบวมในส่วนต่างๆของร่างกาย
      - 4.ดูแลได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษาของแพทย์ Lasix 40 mg และสังเกตผลข้างเคียงของการใช้ยา
      - 5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    - - ผู้ป่วยมีอาการบวมบริเวณปลายมือและปลายเท้า กดบู่มระดับ +2
      - record I/O : intake 1700 output 1100 (22/08/62)
  - - - Objective data
        
        อุณหภูมิร่างกาย 38.6 องศาเซลเซียส
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        R.B.C(UA) มีค่า 5-10/HPF
        
        แปลผล : อาจเกิดจากการทำลายของ glomerular capillary หรือมีการแตกหรือฉีกขาด
        
        W.B.C(UA) มีค่า 10-20/HPF
        
        อาจเกิดจากมีการอักเสบที่ไต (kidney infection)
        
        Bacteria : FEW
        
        แปลผล : มีการติดเชือในทางเดินปัสสาวะ
        
        ตรวจ Urine พบเชื้อ Candida tropicalis 10^5 CFU/ml Candida tropicais (16/08/62)
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายตัวเองได้
        
        ผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะ
    - - เพื่อลดการเชื้อและป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค
    - - น้ำปัสสาวะใส ไม่มีตะกอน
      - อุณหภูมิของร่างกายมีค่าไม่เกิน 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
      - ผลการตรวจปัสสาวะอยู่ในเกณฑ์ปกติและไม่พบการติดเชื้อ
        
        Bacteria : Not Found
        
        R.B.C(UA) มีค่า 0-5/HPF
        
        W.B.C(UA) มีค่า 0-5/HPF
      - ตรวจ Urineไม่พบเชื้อ
      - มีความสมดุลของ Intake และ Out put
    - - 1.สังเกตลักษณะ ปริมาณ และสีของน้ำปัสสาวะ
      - 2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิของร่างกาย เพื่อทราบถึงการเปล่ยนแปลงของร่ากาย
      - 3.ดูแลความสะอาดบริเวณ perinem อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบสายสวนปัสสาวะ
      - 4.ดูแล Foley catheter ให้ใน Close system โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะ
      - 5.ดูแล Urine bag ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ Urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอเื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่อจากน้ำปัสสาวะไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ
      - 6.ดูแลให้น้ำปัสสาวะไหลลง urine bag ได้สะดวก ไม่คั่งค้างอยู่ตามสายสวนปัสสาวะ โดยดูแลไม่ให้สายหักพับงอ
      - 7.เปลี่ยนสายสวนปัสสาวะทุก 30 วัน หากประเมินว่าผู้ป่วยเริ่มมีอาการของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะควรเปลี่ยนสายสวนและถุงปัสสาวะให่ทันที
      - 8.ใช้ Aseptic technique ในการเทน้ำปัสสาวะออกทุกครั้ง
      - 9.ดูแลให้ได้รับ Ceftazidime 2 gm + NSS 100 ml q 8 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการข้างเคียงของยา
      - 10.บันทึกปริมาณน้ำเข้าและน้ำออกจากร่างกายเพื่อประเมินความสมดุลของสารน้ำในร่างกาย
    - - อุณหภูมิร่างกาย 38 อาศาเซลเซียส (22/08/62)
      - น้ำปัสสาวะมีสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
      - record I/O : intake 1700 output 1100 (22/08/62)
  - - - Objective data
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Potassium K มีค่า 2.75 mmol/L (19/08/62)
        
        ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ Lasix 40 mg
    - - เพื่อรักษาสมดุลของโพแทสเซียมในร่างกาย
    - - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนของโพแทสเซียมในเลือดต่ำ เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือเป็นอัมพาต หัวใจวาย สับสน เพ้อคลั่ง ไม่รู้สติ คลื่นไส้ อาเจียน ลำไส้หยุดทำงาน หัวใจเต้นเร็วและช้าจนหยุดเต้น
      - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่เกณฑ์ปกติ
        
        Potassium K มีค่า 3.5-5.1 mmol/L
    - - 1.ประเมินอาการของภาวะ Hypokalemia เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือเป็นอัมพาต หัวใจวาย สับสน เพ้อคลั่ง ไม่รู้สติ คลื่นไส้ อาเจียน ลำไส้หยุดทำงาน หัวใจเต้นเร็วและช้าจนหยุดเต้น
      - 2.ดูแลให้ได้รับ KCL 50ml q 3 hr x 3 dose ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - 3.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อทราบถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
      - 4.บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกายเพื่อประเมินความสมดุลของร่างกาย
      - 5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    - - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Potassium K มีค่า 2.91 mmol/L (20/08/62)
      - ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจาก Hyppokalemia