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SUSTENTABILIDAD EN PEDIATRÍA (NOM 004 (NOM-004-SSA3-2012, Del expediente…

- - - - Es obligatoria para todo el personal del área de salud y establecimientos donde se preste servicios de atención médica tanto para sectores públicos, social y privado, incluidos los consultorios médicos.
        
        su objetivo principal es la elaboración, estructura, uso, manejo, conservación, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
        
        CARACTERÍSTICAS ● Uso obligatorio ● Garantizar la libre manifestación de la voluntad del paciente ● Titularidad de la información ● Se considera información conﬁdencial ● Se reconoce la intervención del personal ● Conservados por un período mínimo de 5 años ● Consultar otras normas
        
        EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
        
        nota de interconsulta (criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y tratamiento)
        
        nota de referencia/traslado (establecimiento que envía, establecimiento receptor, resumen clínico)
        NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
        
        Inicial (fecha y hora, signos vitales, motivo, interrogatorio, exploración física, resultados relevantes, diagnósticos, tratamiento y pronóstico)
        
        Nota de evolución
        
        Referencia/traslado
        EN HOSPITALIZACIÓN
        
        de ingreso, historia clínica, nota de evolución, nota de referencia/traslado, nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico, nota portoperatoria, nota de egreso, pronóstico
        
        OTROS DOCUMENTOS
        
        Hoja de cartas de consentimiento informado
        
        Hoja de egreso voluntario
        
        Hoja de notificación al Ministerio Público
        
        Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
        
        Notas de defunción y de muerte fetal
- - - - Representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
        
        Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales:
        
        Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, nombre de la institución a la que pertenece
        
        Razón y denominación social del propietario
        
        Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario
        
        Las notas del expediente deberán de tener fecha, hora, y firma de quien la labora, las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin enmendaduras, tachaduras y conservarse en buen estado.
        
        EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
        
        nota de interconsulta (criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y tratamiento)
        
        nota de referencia/traslado (establecimiento que envía, establecimiento receptor, resumen clínico)
        
        NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
        
        Inicial (fecha y hora, signos vitales, motivo, interrogatorio, exploración física, resultados relevantes, diagnósticos, tratamiento y pronóstico)
        
        Nota de evolución
        
        Referencia/traslado
        
        EN HOSPITALIZACIÓN
        
        de ingreso, historia clínica, nota de evolución, nota de referencia/traslado, nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico, nota postoperatoria, nota de egreso, pronóstico
- - - - Primera Etapa: Identificación del Problema - motivo por el cual acude el paciente a consulta
        
        Segunda Etapa: Búsqueda de Información: Interrogatorio y con este formular la historia clínica y realizar el examen físico del paciente
        
        Tercera Etapa: Formulación de la hipótesis: formular con la información recabada un posible diagnóstico y diagnósticos diferenciales
        
        Cuarta Etapa: Contrastación del diagnóstico: Realizar estudios o laboratoriales al paciente que nos ayuden a confirmar nuestro diagnóstico y observar la evolución del paciente
        
        Quinta Etapa: Exposición de resultados: Al analizar los resultados se llegará a un diagnóstico definitivo o se negarán las hipótesis del diagnóstico antes planteadas.
        
        Es necesario:
        
        Uso realista del tiempo y los recursos, lo que implica orientar la práctica clínica a las prioridades, necesidades y recursos del paciente y del médico, en el contexto donde se realizan los cuidados
        
        Reforzar la relación médico paciente.
        
        Incorporar la promoción de la salud y la prevención.
        
        Encontrar un campo común en relación con el manejo del problema por parte del médico y el paciente.
        
        Comprender integralmente a la persona (en su contexto familiar social y biográfico).
        
        Explorar la dolencia y la enfermedad
        
        Clásicamente, existen cuatro métodos para la búsqueda del diagnóstico: intuitivo, diferencial (o por comparación), inductivo e hipotético, pero siempre el resultado final del "diagnóstico médico" es una "probabilidad diagnóstica", una impresión
        diagnóstica, lo cual implica que existen varias alternativas diagnósticas posibles.
- - - - ANTECEDENTES FAMILIARES
        
        Dinámica familiar: miembros de la unidad familiar, consaguinidad
        
        Datos sociales: raza de los padres, edad de los padres, profesión de los padres, características de vivienda, apoyo familiar, historia de maltrato, adicciones, discapacidades
        
        Enfermedades: padre, madre, hermanos, abuelos
        ANTECEDENTES MATERNOS
        
        edad de la madre, consumo de fármacos, consumo de drogas, enfermedades, gestaciones anteriores, abortos, patología perinatal en hermanos, problemas de infertlidad en la pareja
        EMBARAZO ACTUAL
        
        duración, controlado o no controlado, asistencia recibida, ambulatoria
        PARTO
        -tipo de parto (eutócico o distócico), presentación fetal (cefálica, o transversa y pelviana), rotura prolongada de las membranas amnioticas, signos de pérdida de bienestar fetal, test de APGAR,
        DATOS SOMATOMÉTRICOS DEL RECIÉN NACIDO AL NACIMIENTO
        
        peso, longitud, perímetro craneal
        MEDIDAS PREVENTIVAS APLICADAS EN LA MATERNIDAD
        
        profilaxis de oftalmia neonatal, profilaxis de enfermedad hemorragia del RN, vacuna de hepatitis B
        PRUEBAS DE CRIBADO NEONATAL
        
        escrutinio de enfermedades congénitas, cribado auditivo
        ALIMENTACIÓN
        
        lactancia materna, artificial o mixta
        OTROS DATOS DEL PERIODO NEONATAL
        
        deposiciones, orina, vómitos/regurgitaciones, sueño, paología detectada en el periodo neonatal
        
        EXPLORACIÓN FÍSICA
        
        completa, sistemática, respetando el orden de aparatos y sistemas
        - DATOS SOMATOMÉTRICOS (peso registrado, longitud, perímetro craneal)
        -EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA (interacción madre e hijo, llanto, postura, movilidad espontánea, tono muscular, reflejos arcaicos y otros reflejos)
        -EXAMEN OCULAR (tamaño de los globos oculares, parpados, pupila, reflejo fotomotor, reflejo pupilar rojo, cornea, conjuntivas, aparato lagrimal esta permeable, movilidad ocular extrínseca y visión
        -EXAMEN AUDITIVO( respuesta a sonaja o campanilla, inspección de pabellones auriculares)
        -SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO (coloración cutánea del RN, temperatura corporal 36-36.5° axilar 37-38° rectal, relleno capilar menor de 2 segundos, función respiratoria 40-60 rpm, exploración cardíaca (tonos cardíacos fuertes en hemitorax izquierdo y ausencia de arritmias, frecuencia cardíaca entre 120-160 lpm)
        -PIEL (estado de hidratación y presencia de edemas valorados en piel y mucosas, lesiones cutáneas detectadas deben ser descritas)
        - CABEZA- (cráneo, fontanelas, suturas, cuero cabelludo)
        - BOCA- descartar presencia de labio leporino, fisura palatina y quistes en encias o bajo la lengua)
        - NARIZ- confirmar permeabilidad de las coanas
        -CUELLO- Descartar la existencia de hematomas del músculo esternocleidomastoideo y movilidad pasiva del cuello
        -TÓRAX- forma y simetría, palpación de las clavículas, valorar el tamaño de las mamas
        -ABDOMEN- inspección abdominal, palpación del hígado, buscar hernias en todas sus locaciones
        -CORDÓN UMBILICAL- que esté seco, color oscuro y sin signos de infección
        -ANO- inspeccionar el separado de los pliegues intergluteos desde la puntal coxis hasta la nariz del pene del varón y hasta la orquilla vulvar en la niña, verificar permeabilidad, posición y tamaño
        -GENITALES MASCULINOS- pene, uretra, testículos y bolsas escrotales
        -GENITALES FEMENINOS- labios mayores y menores, explorar el introito vaginal identificar el himen y clítoris
        -EXTREMIDADES- inspeccionar las 4 extremidades, diagnóstico de la displasia evolutiva de la cadera, maniobra del ortolani, maniobra de barlow
        -COLUMNA VERTEBRAL- descartar la presencia de escoliosis, comprobar la integridad de toda la columna y área lumbo sacra
- - - - ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
        
        del padre
        
        de la madre
        
        de los hermanos
        
        de los abuelos, tíos y primos
        
        Historia económica familiar
        
        Clasificación de la familia
        
        Padre: ídem
        
        Hermanos: edad, sexo, estado de salud
        
        Abuelos: tíos, primos que presentes alguna enfermedad de importancia
        
        Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías.
        -Antecedentes de atópias familiares
        
        DIAGNÓSTICO DE FAMILIA
        
        Tipo de familia: nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
        
        Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo de si cada miembro de la familia juega el rol que le corresponde
        
        Dinámica familiar: quién es el proveedor, quién cuida al niño
        
        ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
        
        Antecedentes prenatales
        
        Antecedentes perinatales
        
        Antecedentes neonatales inmediatos
        
        Desarrollo psicomotor
        
        Dentición
        
        Alimentación
        
        Inmunizaciones
        
        Habitat e higiene personal
        
        * Prenatales: madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, traumatismos durante el embarazo
        * Perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta
        * Posnatales: si estuvo en incubadora, cuánto tiempo y porqué
        
        ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
        
        NIÑAS: en etapa escolar y adolescente incluir edad de inicio de telarca, pubarca, adrenarca, menarca, edad ginecológica, ciclos menstruales: frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea
        
        NIÑOS: inicio de pubarca, adrenarca y espermaquía
        
        DESARROLLO PSICOMOTOR
        a) motor fino: pinza fina, hacer rayas, hacer una cruz, hacer un triángulo, cuadrado, rectángulo, rombo, escribe palabras
        b) motor grueso: sostén cefálico 3 meses, rodamiento 5 meses, sedestación con ayuda 5 meses, sedestación solo 6 meses, gateo 8-10 meses, bipedestación 12-15 meses, subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años, brincar en dos pies 2 años, subir y bajar alternando los pies 4 años, brincar en un pie 4-5 años
        c) lenguaje: sonidos guturales, monosílabos, bisílabos, frases de 3 palabras, lenguaje fluido de más de 3 palabras, compresión de cosas abstractas, pronunciación de R y S
        d) social adaptativo: 1ra angustia de separación, 2da angustia de separación, juego en paralelo, juego en grupo, relación con sus compañeros y familiares
        
        ALIMENTACIÓN
        
        seno materno: cuanto tiempo
        
        aglactación: cómo se inició
        
        Integración dieta familiar
        
        grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana
        
        DENTICIÓN
        
        Inicio de la dentición
        
        Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
        
        Cuántas piezas dentarias tiene?
        
        Ha tenido caries previamente
        
        Ha usado algún aparato de ortodoncia
        
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- - - - no es obligatoria si se utiliza un expediente en papel
        *
        
        OBJETIVOS:
        
        REGULACIÓN: SIRES, generación, procesamiento, conservación
        
        ESTABLECIMIENTO: Registro, Intercambio, Consolidación de información
        
        APLICACIÓN Sector público, Sector privado y Sector social
        
        DEFINICIÓN:
        Expediente Clínico Electrónico.- Conjunto de información almacenada en medios electrónicos centrada en el paciente que documenta la atención médica prestada por profesionales de la salud con arreglo a las disposiciones sanitarias, dentro de un establecimiento de salud. El sistema por el que se administra un Expediente Clínico Electrónico es un Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud.
        
        DATOS BÁSICOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE UN PACIENTE:
        
        CURP
        
        Primer apellido, segundo apellido opcional
        
        Nombre (s)
        
        Fecha de nacimiento
        
        Estado de nacimiento
        
        Sexo
        
        Nacionalidad
        
        Folio
        
        Estado
        
        Municipio
        
        Localidad
        
        Tipo de beneficiario
        
        Clave de la dependencia
        
        Clave del programa
        
        Los SIRES deben implementar interfaces de intercambio de información de acuerdo a lo especificado en las Guías y Formatos correspondientes a cada escenario que aplique al Prestador de Servicios de Salud que lo opera. * Es obligación de los Prestadores de Servicios de Salud que utilicen SIRES, mantener actualizada esta implementación.
        
        Los SIRES deben registrar la información derivada de la prestación de servicios de salud en forma de documentos electrónicos estructurados e inalterables.