Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Sårpleje (Valg af Bandager (Typer af bandager
evne til at opsuge væske
…
Sårpleje
Valg af Bandager
Hvis bandagen er for våd, giver det macererede (hvide, opløste) sårkater
Hvis bandagen er for tør, kan bandagen hænge fast og give smerter samt fjerne det granulerende væv, der er vokset frem
Fugtig sårheling giver
- færre smerter, da de frie nerveender ligger i væske fra kroppen
- færre sårinfektioner, da vævets forsvar styrkes, og bak. ikke har tørre skorper at gemme sig bag
- hurtigere vækst af epitelvæv
- mindre skade på væv, når man fjerner bandagen, da den fugtige såroverflade genfugter bandagen, så den ikke hænger i
- effektiv oprensning, hvor kroppens immunsystem opløser og fjerner nekrose
Hvor i sårhelingsprocessen såret er:
Oprensningsfasen = hyppige skift, kan håndtere væske, ikke for dyr grundet hyppige skift
Ophelingsfasen = færre skift, grundet behov for fred og ro, dyere bandage, som kan sidde op til 7 dage
-
Typer af bandager
- evne til at opsuge væske
- evne til at opretholde fugtig sårheling
- evne til at opløse fibrin og nekrose
- evne til at bekæmpe infketion og hindre bak. vækst
- evne til smertelindrene og mindsker lugtgener
- evne kontra penge
Skumbandage
- består af polyurenthansskum
- semipermeabel
- fremmer fugtigt sårheling
- beskytter nyt væv
- har god sugeevne
Anvendes til alle sårtyper, findes i lite udgave (tyndere) og med og uden klæber
Alginat og cellulosefibre
- Blæretang og cellulosefibre
- Omdanner sig til gele, når det er i kontakt med sårsekretet.
- Binder bakterier til bandagen.
- Kan suge op til 15-20 gange deres egen vægt
Anvendes ved alle sårtyper med sekretion. kræver sekundær bandage
Hydrogel
- Består af vand og stivelse
- Findes i gelplader og i dispenserer
- Fører fugt til såret
- Kan medvirke til at opløse fibrin og nekrose
Anvendes ved tørre sår eller sår med nekrose og fibrin, der ikke kan fjernes med pincet eller saks
Hyrofobbandage
- Grønt gazelag, som er behandlet med fedtsyreester, der fastbinder bakterier og svampe til bandagen
Anvendes ved svampe- eller bakterier inficeret sårOBS: Anvend ikke andre cremer eller salver med denne, da det ophæver effekten
Hydrokolloid
- Okklusiv (tætsluttet) bandage
- Er uigennemtrængelig for luft, vand, bakterier og vira indefra
- Tillader lille/svag fordampning af såret indefra
- Fremmer fugtig sårheling
- Øger effekt af steroidbehandling
Anvendes ved sparsomt væskende sår, findes i forskellige tykkelserOBS: anvendes ikke ved diab. eller arteriosklerose grundet den okklusive effekt
Filmbandage
- Semipermabel film
- tillader lille fordampning fra såret indefra
- såret og huden kan observeres
Anvendes for at beskytte huden mod friktion og til overfladiske sår med sparsom sekretion. Ofte sekundær bandage
Sølvbandage
- reducerer bakterievækst
- tilsat ioner, der løslades ved kontakt med sårsekret
Anvendes ved kritisk koloniserede sår, hvor helingen er gået i stå. Anvendes i 1-2 uger ad gangen. Derefter vurderes det, om en neutral bandage kan bruges
Kulbandage
- Indeholder aktivt kul, der dæmper og indkapsler lugtgener
Anvendes ved ildelugtende sår. Kræver sommetider sekundær bandage
Sårkontaktlag
- Består af gaze/net, som enten er behandlet med paraffinlier, vaseline, triglycerider eller silikone, der sørger for, at bandagen ikke hænger fast i såret.
Anvendes ved sår med meget sarte omgivelser. Forbygger at bandage hænger fast i såret. Kræver sekundær bandage
Beskyttelse af hud og sårkanter
- Findes i enten flydende eller i mere fast form som creme eller salve. Smøres i et tyndt lag i sårkanterne
- Rester af zink vaskes af ved hvert bandageskift
- Kan ikke vaskes af med vand ; brug i stedet coldcreme eller olie
Anvendes til forebyggelse af maceration (opblødning) af sårkanterne
Sårhelling
- Oprensningsfasen inflammationsfasen:
- væsketabet er mindre
- forsvaret mod mikrooragnismer sætter ind
- dødt væv fjernes
- blodkarene trækker sig sammen for at stoppe blødningen, og blod begynder at koagulere
- inflammationen begynder, hvor leukocytter kommer for at rense såret
- området bliver rød og varmt, da de nærliggende blodkar udvides for at sikre leukocytterne får den bedste adgang til området
- evt. smerter skyldes, at nerver er ramt, eller er påvirket af tryk fra den tiltagende væskeansamling
- varer ca. 3-4 dage, og i løbet af den tid, skabes der et miljø, så vævet så såret kan hele
- Ophelingsfasen granulationsfasen
- afgørende, at der er væske, næringstoofer og oxygen nok, for ellers kan bindevævet ikke dannes
- såret er rødt eller lysterødt og ujævt i bunde med evt. små blødninger
- fra bunden af sårret dannes nyt bindevæv (grannulationsvæv), der er godt forsynet med blodkar
- fra sårkanten vokser huden frem for a tdække såret
- varer normalt 2-3 uger
- Modningsfasen epiteliseringsfasen
- når såret er helet fortsætter dannelsen af væv
- derefter aftager mængden af blodkar, og de normale lag genoprettes i vævet
- 6 - 12 måneder
Faktorer, der spiller ind:
- smerter eller kulde får nærliggende blodkar til at trække sig sammen og hermed forhindre ilt og næring til såret
- Nekrose eller belægninger af fibrin nedsætter blodtilførelsen, og hermed mængden af ilt og næring bliver forhindret
- Dårligt kredsløb mindsker ilten og næringstoffernes tilløb til såret
- Dårlig ernæringstilstand gør, at der mangler proteiner og mineraler til sårhellingen. Mangel på C- og A.vitamin nedsætter karenes styrke og dermed dannelse af det granulerende væv
- nedsat lungefunktion/rygning nedsætter mængden af ilt i blodet
- ødem aftager afstanden fra blodkar til vævet, der skal hele
"Administrativt"
Tværfagligt samarbejde
Læge stiller diagnose, så der er ingen tvivl om sårtypen
Sygeplejerske laver behandlingsplan, som evalueres løbend
-
Fodterapeut vigtig især ved arterielle sår, da der kan være behov for beskæring af hård hud, tilretning af sko/såler og ikke mindst negleklipning. Specielt Diabetiske fodsår
-
Borgeren selv har betydning for en vellykket sårheling, da de har ting de skal efterleve. det er vigtigt at etablere et samarbejde med tillid og respekt
Dokumentation
- Sårtype
- Sårets lokalisation
- Hvornår er det opstået?
- Andre sygdomme, som kan have indflydelse fx diabetes eller KOL
- En tegning/billed af såret med angivelse af størrelse i cm/mm
- beskrivelse efter TIMES
- Tissue, vævet, sårets udseende, lugt og sårfase
- Infection
- Moist, fugtighed og sårsekret
- Edge, sårkanter og hudomgivelser
- Size, størrelse, hvor dybt og stort såret er. Brug lineal
- Smerter
- Materialer til forbinding
- Hvor ofte skal bandage skiftes
- Ny tid noteres for næste evaluering (14-18 dage)
-
Telemedicin
IT redskab til at kommunkere via billeder, lyd og monitorings data ifm. pleje og/eller uddannelse
sygpl. tager billeder af komplicerede sår og sender dem til specialister, der kan vudere om såret er i bedring, eller der skal anden behandling til.
-
-
Sårfarve
Sort: (Nektrotisk væv)
- opstår somregel, når der ikke kommer tilstrækkeligt ilt og næringstoffer til vævet, ved diab.mel. eller/og arterosklerose.
- Nekrosen hæmmer sårhelingen
- det døde væv er samtidig fuldt af næring for bakterier, men der er intet imminforasvar, og derfor er der står risiko for infektion.
Gul (fibrin):
- fedtvæv og rester af bindevæv.
- fibrin hæmmer sårhellingen, men ikke nær så meget som nekrose
- betændelse kan også farve det gult
Rød (grannulationsvæv):
- nydannet, frisk, væv.
- tegn på sund heling af såret med god tilføjelse af arterielt blod.
- gran.væv. har behov for aminosyrer og andre molekyler for at opbygge cellerne.
- det er afgørende, at der tilføres tilstrækkeligt med næringstoffer og oxygen, for at der kan dannes den energi, der skal bruges ved dannelsen af det nye væv
Sårfaser
Inflammationfasen (oprensningsfasen)
- væsker meget
- en del dødt væv
- behov for at skifte bandage ofte
Granulations- og epitelseringsfasen (ophelings- og modningsfasen)
- bandage skifte sjældnere, da det skal have fred og ro til at hele
Skift af bandage
Procedure for skift af bandage:
- Indret behandlingsstedet udfra arbejdsstilling
- Vask hænder i tempereret og desinficér hænderne
- Gør alle de remedier klar på et rent underlag som du skal bruge til sårplejen. (Man må ikke tage ting fra kassen med forurenede hænder/handsker.)
- Tag plastikforklæde på for at beskytte din uniform mod stænk og forurening.
- Gør affaldsposen klar.
- Tag handsker på.
- Fjern den gamle bandage. Observér, hvordan såret og bandagen ser ud, og smid straks derefter bandagen i affaldsposen.
- Tag handskerne af, og udfør håndhygiejne. Er hænderne tørre, er det tilstrækkeligt med håndsprit - og tag rene handsker på.
- Rens såret med rigeligt tempereret vand.
- Revidér såret efter behov (revision).
- Behandl såret, som det er beskrevet i borgerens plejeplan/ tværfaglige plan under sårpleje.
- Hvis du har behov for at tage flere bandager i sygeplejekassen eller opbevaringsskabet, må du fjerne handsker og foretage håndhygiejne, før du tager noget.
- Læg ny bandage på. Tag handsker af, ryd op, luk affaldsposen med en knude, og kassér den som almindeligt hussaffald samt udfør håndhygiejne
Decubitus
Risikovurdering
Nedsat følesans:
- modtager ikke signaler om, at der er noget, der gør ondt, og vil derfor ikke ændre stilling
- fx diab.sen. komp. neuropati
Nedsat aktivitet og immobilitet:
- manglende evne til at ændre position, når man har ligget i samme stilling for længe
- der kommer mindre ilt til vævvlet og vævet presses sammen ved immobilitet
Nedsat iltning af vævet:
- Hypotension eller generelt nedsat cirkulation, vil kroppen ned prioritet det perfirere kredsløb
- Arterosklerose giver mindre plads til blodet i arterierne
- Rygning; co2 sætter sig på iltens plads på de røde blodlemger. Niktoin har en direktesammentrækkende virkning på hudens blodkar
Fugtig hud er mere modtaglig over for tryk, shear og friktion. Barieren mod infektioner bliver ogsåe nedsat
-
Vægt:
Undervægtige har mindre polstring
Overvægtige har øget tryk og større risiko for fugt i hudfolder
-
Forebyggelse
Aflastning:
- fordele trykket til andre områder på kroppen
- senge, der aflaster
- sammenrullet tæpper under, så trykket bliver lettet
- ændre stolindstilling i stol jævnligt
God Hudpleje:
- Barirercreme, hvis huden er udsat for konstant fugt
- holder huden varm og tør
- % lotion, da det indeholder vand,og tørre for hurtigt ind i huden
HUSK:
(LTK instruks)
Hud:
- Registrering af tryksår i kategori 1-4
- Sårbehandlingsplan
- Smerter
- Fugtighed
Underlag/Hjælpemidler:
- Trykaflastende og trykfordelen hjælpemidler
- Behov for aflastning i siddende/liggende stilling
- Kontakt Ergo ifm. vejledning og vurdering
Stillingsskifte/mobilisation:
- Forflytning
- Lejring
- Venderegime hver anden time
- Hjælpemidler til forflytninger (glidestykker)
- At bidrage til at borger er så aktiv som muligt
- Hjælpemidler til mobilisering (rollator, osv.)
Kost:
- Ernæringsscreening
- Udarbejd ernæringsplan
-
Behandling
Trykspor og kategori 1:
- aflastning, god hudpleje
- Beskyttelse af det røde område med gennemsigtigt film eller tynd hydrokolloid plade for at beskytte mod ydereligere friktion. (Dette er ikke altid favorabelt, da det kan give ekstra tryk og skabe forværringer.)
Kategori 2:
- aflastning
- ved intakt vabel: Lad den være! Vablen er hudens eget plaster. (Medmindre der er tegn på infektion.
- bristet vabel: Klip den løse hud væk
- overfladsik sår/rødt sårleje: Tynd hydrokolloidplade eller skumbandage.
væsker såret, bruges hydrofiber/et alginat og sygende forbinding
Kategori 3:
- aflastning
- dødt væv opløses med hydrogel eller fjernes af sygp. eller læge
- anvend sugende materiane i bunden af såret til at suge og en forbinding henover såret.
bandagen skal kunne suge væsken, så den ikke kommer over huden.
- såret skal heles fra bunden, og der må derfor ikke dannes et hulrum. Man kan derfor holde såret åbent ved at lægge det sugende materiale ind i såret, som en slags væg.
- Behandles i tæt samarbejde med læge og sygepljereske
Kategori 4:
- aflastning
- dødt væv oløses med hydrogel eller fjernes af sygpl. eller læge
- sugende materiale i bunden af såret og forbinding henover såret.
- søvbandage mod infektion
!!Behandles i tæt samarbejde med læge og sygeplejerske!!!!
Inddeling af decubitus
Kategoi 2
- Delvist tab af hudlag, læderhuden eller vabel
- viser sig som et overfladsik sår, med rødt sårleje uden dødt væv
- intakt eller bristet vabel, skinnende eller tørt
- %nekrose , %blåtmærke (hæmatom)
Kategori 1
- Rødme, der ikke bleger ved fingertryk
- Huden er hel
- Lokalieseret ved knogelfremspring
- Området kan være smertefuldt, fast, blødt og varmere eller koldere end det omkringliggende væv
Kategori 3:
- fuldhudstab, dele af over- og læderhud er væk
- hul til underhuden, og subkutan fedt, kan være synligt, såret kan være dybere end det ser ud, da det kan være underminereet.
- dybden afgøres af, hvor på kroppen en findes og af mængden af subkutantfedt. Øre er ikke dybe, men sacrum er
- %knogler og sener og er ikke direkte mærkbare
Kategori 4:
- tab af alle vævslag
- synlig knogle, sener eller muskler
- dødt væv, der enten lægger som en hård, sort skorpe, eller som er våd, opløst væv.
- ofte inficerede med pusdannelse, og kan lugte grimt
- stor risiko for ostitis
Observationer
Huden:
- rødme fremstår som et rødt mærke over knoglefremspring
- hvis rødmen falmer under et stykke plastik, kan det reddes med øjeblikkelig aflastning
- fugt. Huden skal være varm og tør
- mærke efter varme, ødem eller hårdhed, da det kan være tegn på, at vævskaden er begyndt inde ved knoglerne
Ernæring:
- bg har behov for proteinholdig kost ved rikos for decubitus, dvs ca 1,5 g protein pr. legmesvægt pr. døgn.
Ulcus Cruris
Arterielle bensår
skyldes ringe eller mangelnde ilttilførelse til hud og væv, ofte forårsaget af aterosklerose eller sen.diab.kompl.
Meget smertefulde og bg han have et nedsat arteriet kredsløb gennem længere tid uden at mærke noget til det, da intakt hud kan klare sig uden ret meget ilt.
Ved hul på huden, vil immunforsvaret gå i gang, og dette kræver ilttilførelse. Hvis der ikke er nok ilt, heles såret ikke.
-
Bg skal derfor udredes for arteriel insufficens, så det kan undersøges, hvad der kan gøres, for at forbedre ilttilførelsen.
-
Symptomer
Kraterformede sår/nekrose i bunden.
- Det hud- og muskelområde, som arterien skulle forsyne med blod, er dødt pga. mangel af ilt. Derfor bliver såret dybt. Det døde, sorte nekrotiske væv findes oftes i bunden af såret.
Smerter, når benene er hævet:
- Ved eleverede ben, hjælper tyngdekraften ikke med at at trække blodet mod underbenene. Det skaber mangel på oxygen i underbenene. Det skaber mangel på oxygen i muskelvævet i underbenene, og der opstår iskæmiske smerter
Hvide, blege under ben med meget lidt hårvækst
- Ved dårlig tilførsel af arterielt blod kommer for lidt ilt til vævet. De perfirere kar trækkes sammen for at koncentrere ilt og næringsstoffer i det indre væv. Derved bliver huden bleg, og hårvæksten aftager pga. mangel på ilt og næringstoffer.
Venøse bensår
Ødemer:
- behandles med kompression, som støtter muskelpumoen og hjælper til med at trykke på venerne, så veneklapperne kan nå sammen igen og det venøse tilbageløb forbedres
Eks. på sårbehandling ved venøst bensår:
- skyl sår for urenheder, såsom fibrin og nekroser
- væsker såret meget, vælges en hydrofiber inderst og en sugende bandage ovenpå. Fiksér med filmbandage. skiftes hyppigt for at passe på såret og kanterne
- der vælges skumbandage, hvis såret væsker moderat. Bandagens skiftes, når skummet ikke kan suge mere
- læg kompression på
Årsager:
- Venepumpen fungere ikke godt nok
- vejrtrækningen eller muskelpumpen i benen fungere dårligt.
- sprækker i veneklapperne
Resultatet af dette er at veneblodet ikke bliver pumpet væk fra underbenne og op mod højre hjertehalvdel. Der opstå en væskeophobning, som trykker på kar i dermis, så huden ikke får tilført nærringsstoffer nok til at cellerne kan overleve
Symptomer
Ødemer
- Når veneblodet ikke bliver pumpet videre fra underbenene, opstår der væskeansamling i fødder, ankler og underben
Ovefladiske, uregelmæssige, væskende sår
- stasen trykker mod den perfirere kar i huden. Derved nedsættes den mængde oxygen, der når frem til hudområdet, og hudlaget forsvinder. Stasen skaber et stort væsketryk, derfor vil en del af væsken trænge ud, hvor huden mangler.
Smerter, når benene hænger nedad
- Tyngdekraften trækker væsken nedad. Derved stiger væsketrykket, og dermed også trykket på flere arterier i området. Det gør, at det ikke kan føres tilstrækkeligt med oxygen frem til vævet, hvilket giver smerter
Årsager
-
Dataindsamling ved sår:
- arvelighed ifm. bensår
- tidligere blodpropper, åreknuder, årebetændelser
- belastning af bennen pga. arbejde
- subjktive gener
- smerter
- maveoperationer - graviditet, fødsel, operation, fraktur
- diabetes, tarmsygdomme, leddegigt, kræft
- medicin, diuretika, cytostatika, btmedicin og blodfrotyndende
- almen tilstand
- egenomsorgsevne
- livskvalitet
-