Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินตาม FANCAS ( ที่มีปัญหา ) (การประเมินด้านการหายใจ (A :…

- - - - ก่อนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถพูดคุยอ่านเขียนได้ตามปกติ
        แต่ขณะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลวันที่ 8-13 พฤษภาคม 2562 ผู้ป่วย On ET-Tube ทำให้มีความบกพร่องในการสื่อสาร
    - - การมองเห็น : มองเห็นปกติทั้ง 2 ข้าง มองตามมือผู้ตรวจได้
        
        ความสามารถในการอ่าน : ไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจากผู้ป่วย On ET-Tube
        
        การได้ยิน : เมื่อเรียกผู้ป่วยมีการมองหน้า พยักหน้าตอบรับ
        
        การรับรู้สัมผัส : ตื่นลืมตา และรู้สึกตัวเมื่อมีการสัมผัส
        
        การพูด : ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารด้วยคำพูดได้ เนื่องจากผู้ป่วย On ET-Tube ใช้การเขียนและท่าทางในการสื่อสาร
        
        ความสามารถในการเขียน : ไม่สามารถประเมินได้
        
        ความสามารถในการแสดงท่าทาง :สามารถใช้การขยับมือบอกสิ่งที่ต้องการได้
    - - ไม่มีผลการตรวจ
    - - ไม่พบข้อมูล
  - - - ศาสนาพุทธ จบการศึกษาระดับประถมศึกษาปีที่ 4 ไม่ได้ประกอบอาชีพ วิธีการเผชิญปัญหา
        
        เมื่อเจ็บป่วย : ญาติให้ประวัติว่า เมื่อมีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย จะซื้อยามารับประทานเอง ถ้าอาการไม่ทุเลาจะไปรับการรักษาที่คลินิกหรือรพ.ใกล้บ้าน
        
        เมื่อโกรธ : ญาติให้ประวัติว่า ผู้ป่วยจะแสดงความโกรธ ด้วยการแสดงสีหน้าไม่พอใจ เมื่อมีปัญหาจะปรึกษาพูดคุยกับคนในครองครัว
        
        การใช้สารเสพติดหรือยาประจำ : มีประวัติเคยใช้ยาหม้อ ยาต้ม เมื่อ 8 ปีก่อน
        
        ปัญหาทางด้านอารมณ์ : ผู้ป่วยมีการแสดงอารมณ์เหมาะสม
        
        ความคาดหวังต่อการอยู่รักษาในโรงพยาบาล : ญาติให้ประวัติว่า ญาติหวังว่าผู้ป่วยจะหายดีและสามารถกลับมาดำเนินชีวิตได้ตามปกติ
        
        บุคคลที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วย : พี่สาวและญาติพี่น้อง
        
        บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว : เป็นสมาชิกในครอบครัว อาศัยอยู่กับพี่น้อง
        
        ระยะเวลาของการปรับตัวต่อภาวะเจ็บป่วย : ระยะเวลา 6วัน ตั้งแต่เข้ารับการรักษาผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือในการรักษา
    - - ไม่มีผลการตรวจ
    - - ไม่พบข้อมูล
- - - - วันที่ 9 พฤษภาคม 2562 ผู้ป่วยรู้สึกตัวเมื่อเรียก ท่าทางอ่อนเพลีย ปลายมือปลายเท้าไม่ซีด On ET-Tube No.7.5 mm. Mark 20 cm. Respirator Mode CPAP PEEP 5 cmH2O
      - รูปร่างของทรวงอก ทรวงอกรูปร่างสมมาตรกัน AP : Lateral 1 : 2 ไม่พบอกถังเบียร์หรือกระบังลมเคลื่อน/Fail chest
      - การหายใจ วันที่ 9 พฤษภาคม 2562 -13พฤษภาคม 2562 หายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ
        ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ
    - - วันที่ 9 พฤษภาคม 2562 หลอดลมคออยู่ตรงกลางคอ ช่องว่างระหว่างหลอดลมและกล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid เท่ากันทั้งสองข้าง นิ้วมือแบ่งได้สะดวกเท่ากัน คลำเนื้อนุ่มๆได้เท่ากันทั้งสองข้าง
      - การสั่นสะเทือนคลื่นเสียง (Tactile fremitus) วันที่ 9พฤษภาคม 2562-13 พฤษภาคม 2562 ไม่สามารถประเมินได้ เนื่องจากผู้ป่วย On ET-Tube
    - - วันที่ 9 พฤษภาคม 2562 เคาะปอดได้ยินเสียง dullness at Lower Lobe Both Lung
        ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation Both Lung
  - - - อาการเขียว (Cyanosis) ไม่มีปลายมือปลายเท้าเขียว
      - นิ้วปุ้ม (Clubbing finger) ไม่มีนิ้วปุ้ม
      - การใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอในการหายใจ ไม่มีการใช้กล้ามเนื้อไหล่และคอในการหายใจ
- - - - ญาติให้ประวัติว่า ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัว
        มีแต่ภาวะความดันโลหิตสูง ซึ่งไม่ได้รับการรักษา
    - - การดู : สีผิวทรวงอกเหมือนสีผิวกาย ขาวเหลือง
        ไม่มีรอยโรค ไม่พบหลอดเลือดดำโป่งพอง
        ไม่พบ Neck vein engorged
      - การคลำ : คลำพบ Apex beat ได้กว้างประมาณ 1-2 เซนติเมตร
        ที่ซี่โครงที่ 5 ข้างซ้าย
        คลำไม่พบ Thrill ผิวหนัง สีขาวเหลือง
      - ความผิดปกติของหลอดเลือด ไม่พบความผิดปกติของหลอดเลือด
      - ตำแหน่งที่กดเจ็บ คลำไม่พบตำแหน่งที่กดเจ็บบริเวณทรวงอก
      - อาการบวม :ไม่พบ patting edema
      - ชีพจร
        
        ชีพจร : Carotid 92 ครั้ง/นาที คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
        
        Brachial 86 ครั้ง/นาที คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
        
        Radial 88 ครั้ง/นาที คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
        
        Femoral 90 ครั้ง/นาที คลำได้ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
        
        Popliteal 78 ครั้ง/นาที คลำได้ไม่ชัด จังหวะสม่ำเสมอ
        
        Posterior tibial 80 ครั้ง/นาที คลำได้ไม่ชัด เบา จังหวะสม่ำเสมอ
        
        Dorsalis pedis 76 ครั้ง/นาที คลำได้ไม่ชัด เบา จังหวะสม่ำเสมอ
      - .
        
        ฟังหลอดเลือด ความดันเลือด : ฟัง HR 112ครั้ง/นาที ได้ยินเสียงชัด จังหวะสม่ำเสมอ
        Bruit ฟังไม่พบเสียงหัวใจผิดปกติ
      - หลอดเลือดดำที่คอ ไม่พบ Neck Vein Engorged
      - การคลำ
        
        การดู-หัวใจ ตำแหน่งที่หัวใจเต้นแรงที่สุด มองไม่เห็นการเต้นของหัวใจบนทรวงอก
        
        คลำ พบ PMI ที่บริเวณซี่โครงที่ 5 ตัดกับ Mid clavicular line ด้านซ้ายที่สุด
        
        การเคลื่อนไหวของทรวงอกบริเวณด้านหน้าหัวใจ (Precardial movement) มีการเคลื่อนไหวสัมพันธ์กับการหายใจ
      - การฟัง
        
        การฟัง-หัวใจ เสียงหัวใจ
        
        เสียง 1 ฟังได้ยินชัด
        
        เสียง 2 ฟังได้ยินชัด
        
        เสียง 3 ฟังได้ยินชัด
        
        เสียง 4 ฟังได้ยินชัด
        
        เสียงฟู่ (Murmur) ฟังไม่พบเสียง Murmur
        
        เสียงเสียดสี (Rub) ฟังไม่พบเสียงของการเสียดสี
    - - .
        
        CBC : วันที่ 10 พฤษภาคม 2562
        
        RBC 4.22x106 cell/uLHgb 12.9 g/dlHct 37.8%
        
        WBC 22,520 cell/uLPlatelet 140,000 cell/uL
      - Clotting Time วันที่ 10 พฤษภาคม 2562 PT 12.5 seconds PTT 25.1 seonds
      - ค.Cardiac enzyme ไม่มีผลการตรวจ
        
        ง.คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ไม่มีการตรวจ
        
        จ.เอกซเรย์ปอด/หัวใจ พบ Insilltration at Lower Lobe Both Lung
        
        ฉ.Cardiac cather ไม่มีผลการตรวจ
        
        ช.Cardiac pressure ไม่มีผลกรตรวจ
    - - ไม่พบข้อมูลอื่นๆ
  - - - ญาติให้ประวัติว่า ผู้ป่วยไม่มีประวัติเป็นโรคไต
    - - คลำไม่พบไต
    - - .
        
        ปัสสาวะ : วันที่ 8 พฤษภาคม 2562
        
        ความถ่วงจำเพาะ 1.030 สีเหลืองเข้ม
        
        (pH) 5
        
        urine ketone =trace
        
        urine protein = 3+ ,Occult blood = 3+, Leucocyte=3+
      - 9/5/62
        บียูเอ็น (BUN) 70.8ml/dlครีอะตีนิน (Creatinine) 5.98 mg/dl
        อื่นๆ(EGFR EKD-EPI) 6.63 ml/min/1.73 m2
  - - - ญาติบอกว่า ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้เองตามปกติ และขับถ่ายวันละ 1 ครั้ง มีถ่ายเหลว 3 ครั้ง ก่อนมาโรงพยาบาล
        ขณะเจ็บป่วย รับไว้ในความดูแล ไม่ถ่ายอุจจาระ 7 วัน
    - - ผิวหนังเหี่ยวย่น แห้ง Skin turgor 3 วินาที
    - - วันที่ 8 พฤษภาคม 2562
        
        Blood sugar 90 mg%
        
        อิเล็คโทรลัยท์ Na 145.8 mmol/l K+ 3.4 mmol/l
        
        Cl- 115 mmol/lCa++ 8.0 mmol/l
        
        Mg2+ 1.8 mmol/lPO4 5.8 mmol/l
    - - ไม่พบข้อมูล
  - - - pH 7.328 ,PaO2 58.2mmHg
      - PaCO2 33.1 mmHg,HCO3 16.4 mEq/l
      - BE -7.4 mEq/lAnion gap 17.3 mmol/l