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Tratamento de feridas - I (ANATOMIA CIRÚRGICA (A derme é mais grossa e…
Tratamento de feridas - I
ANATOMIA CIRÚRGICA
A pele é composta da epiderme, derme e anexos associados
A epiderme é avascular, recebendo sua nutrição do fluido que penetra nas camadas mais profundas e dos capilares dérmicos
A derme é mais grossa e vascular e fica abaixo da epiderme
Composta de fibras colágenas, reticulares e elásticas cercadas por uma substância básica de mucopolissacarídeos
Fibroblastos, macrófagos, células de plasma e mastócitos são encontrados em toda esta camada
Contém também vasos sanguíneos e linfáticos, nervos, folículos, glândulas, ductos e fibras de músculos lisos
A hipoderme, ou subcútis, fica abaixo da derme
Os vasos musculocutâneos nutrem a pele em seres humanos, macacos e suínos, mas estão ausentes nos cães e em outros animais de pele solta
Os vasos que suprem a pele de caninos e felinos são próximos e paralelos à pele
(são vasos cutâneos diretos)
Artérias e veias terminais se ramificam dos vasos cutâneos diretos e formam:
Subpapilar (superficial)
Cutâneo (meio)
Plexo subdérmico (profundo)
O sistema de alças capilares não é bem desenvolvido em cães e gatos
CICATRIZAÇÃO DE FERIMENTOS
É uma combinação de eventos físicos, químicos e celulares que restauram o tecido ferido substituem por colágeno
Fases da cicatrização:
Inflamação
Desbridamento
Reparo
Maturação
Os primeiros 3–5 dias são a fase de atraso da cicatrização do ferimento
Pois a inflamação e o desbridamento predominam, e os ferimentos não adquiriram uma força apreciável
Fase inflamatória
Caracterizada:
Pelo aumento na permeabilidade vascular
Quimiotaxia das células circulatórias
Liberação de citosinas e fatores do crescimento
Ativação de células
(macrófagos, neutrófilos, linfócitos e fibroblastos)
Os vasos sanguíneos contraem por 5–10 min para limitar a hemorragia
Depois dilatam e vazam fibrinogênio e elementos de coagulação para os ferimentos
A vasoconstrição é mediada por catecolaminas, serotonina, bradiquinina e histamina
O mecanismo de coagulação extrínseca é ativado pela tromboplastina liberada das células lesionadas
O coágulo (plaquetas :heavy_plus_sign: coagulação do sangue) garante a hemostasia e fornece uma estrutura para a migração das célula
Coágulo:
Estabiliza as bordas do ferimento
Fornece uma força limitada ao ferimento
Barreira imediata à infecção e perda de fluidos
Substrato para a organização prematura do ferimento
Plaquetas liberam quimioatratores e fatores do crescimento, necessários nos últimos estágios da cicatrização do ferimento
Os transudatos de fibrina e plasma “colam” as bordas do ferimento para uni-las
Células da fase inflamatória (plaquetas, mastócitos e macrófagos) excretam fatores do crescimento, ou citosinas, que iniciam e mantêm a fase proliferativa da cicatrização
Os mediadores inflamatórios promovem uma inflamação que começa imediatamente após a lesão e dura aproximadamente 5 dias
Os glóbulos brancos que vazam dos vasos sanguíneos para os ferimentos iniciam a fase de desbridamento
CICATRIZAÇÃO DE FERIMENTOS
Fase de desbridamento
Durante esta fase forma-se nos ferimentos um exsudato, composto de glóbulos brancos, tecido morto e fluidos
Neutrófilos e monócitos a aparecerem nos ferimentos pelos quimioatratores iniciando o desbridamento
(aproximadamente 6 horas e 12 horas depois da lesão, respectivamente)
Neutrófilos impedem a infecção e fagocitam os organismos e resíduos
Degenerados liberam enzimas e produtos tóxicos do oxigênio que facilitam
Decomposição das bactérias, resíduos extracelulares e material necrótico
E estimulam os monócitos
Os monócitos são essenciais para a cicatrização do ferimento, os neutrófilos não
Eles sintetizando os fatores de crescimento que participam na formação e remodelagem do tecido
Os monócitos tornam-se macrófagos nos ferimentos em 24–48 horas
Macrófagos secretam
Colagenases, que removem o tecido necrótico, bactérias e material estranho
Fatores quimiotáticos e crescimento
Recrutam as células mesenquimais
Estimulam a angiogênese
Modulam a produção de matriz nos ferimentos
Fatores de crescimento podem iniciar, manter e coordenar a formação do tecido de granulação
Fatores quimiotáticos direcionam os macrófagos ao tecido danificado
Os linfócitos aparecem posteriormente na fase de desbridamento após os neutrófilos e macrófagos
A neutropenia e a linfopenia não inibem a cicatrização e nem o desenvolvimento da força tensiva em ferimentos estéreis
Fase de reparo
Normalmente começa 3–5 dias depois da lesão
O fator de crescimento derivado das plaquetas e o básico dos fibroblastos estão envolvidos
Fibroblastos se originam nas células mesenquimais não diferenciadas no tecido conjuntivo circunjacente
Migram para os ferimentos um pouco antes dos novos leitos capilares à medida que a fase inflamatória se ameniza
(2–3 dias)
Invadem os ferimentos para sintetizar e depositar colágeno, elastina e proteoglicanos que amadurecem para o tecido fibroso
Depois de 5 dias a tensão nos ferimentos faz com que os fibroblastos, fibras e capilares se orientem paralelos à margem da incisão ou ferimento
A fibrina do ferimento desaparece à medida que o colágeno é depositado
Síntese de colágeno é associada a um aumento precoce na força tensiva do ferimento
À medida que o ferimento amadurece, existe um aumento notável na proporção entre o colágeno do tipo I (maduro) e tipo III (imaturo)
A quantidade de colágeno atinge o máximo dentro de 2 ou 3 semanas depois da lesão
À medida que o conteúdo de colágeno de um ferimento aumenta, o número de fibroblastos e o ritmo da síntese de colágeno diminuem
Marcando o final da fase de reparo
A migração e proliferação dos fibroblastos, a produção de colágeno e o crescimento dos capilares se atrasam se os macrófagos estiverem ausentes
O fator do crescimento básico dos fibroblastos e o endotelial vascular são fatores angiogênicos específicos
A drenagem linfática dos ferimentos é ruim durante o início da cicatrização
Combinação de novos capilares, fibroblastos e tecido fibroso forma um tecido de granulação carnudo e vermelho brilhante 3–5 dias depois da lesão
Quando não é saudável, ele é branco e tem um alto conteúdo de tecido fibroso com poucos capilares
Tecido de granulação:
Preenche os defeitos e protege os ferimentos
Fornece uma barreira contra a infecção
Fornece uma superfície para a migração epitelial
Fornece uma fonte de fibroblastos especiais
(i.e., miofibroblastos - importantes na contração do ferimento)
A epitelização começa quase imediatamente (24–48 horas) nos ferimentos suturados bem coaptados
Nos ferimentos abertos quando um bom leito de granulação foi formado (normalmente 4–5 dias)
Nos ferimentos cutâneos de espessura parcial, a migração da epiderme sobre a superfície do ferimento começa quase imediatamente
A partir das duas margens do ferimento e dos apêndices epidérmicos
(como folículos capilares e glândulas sudoríparas)
Aumento na atividade mitótica da célula basal ocorre dentro de 24–48 horas após o ferimento
A migração epitelial é aleatória, porém orientada pelas fibras de colágeno
O contato em todos os lados com outras células epiteliais inibe a migração adicional da célula (inibição do contato)
Inicialmente, o novo epitélio tem a espessura de apenas uma camada de células e é frágil
Engrossa gradualmente à medida que camadas adicionais de células se formam
Alguns folículos capilares e glândulas sudoríparas podem se regenerar, dependendo da profundidade do dano cutâneo
Contração do ferimento reduz o tamanho dos ferimentos subsequentes aos fibroblastos, reorganizando o colágeno no tecido de granulação e a contração dos miofibroblastos na borda do ferimento
Ocorre simultaneamente à granulação e epitelização, mas é independente de epitelização
Os ferimentos tornam-se notavelmente menores 5–9 dias depois da lesão
A pele circunjacente se estica (crescimento intussusceptivo) durante a contração do ferimento e este assume uma aparência estrelada
Contração para:
Assim que as bordas do ferimento se encontram
Quando a tensão é excessiva
Ou os miofibroblastos são inadequados
Pode ser comprometida também por:
Esteroides anti-inflamatórios
Fármacos antimicrotubulares
Aplicação local de relaxantes dos músculos lisos
Se a contração do ferimento parar antes que o tecido de granulação seja coberto, a epitelização pode continuar e cobrir o ferimento
Fase de maturação
Força do ferimento aumenta até o seu nível máximo por causa das alterações na cicatriz nesta fase
Maturação do ferimento começa assim que o colágeno foi depositado adequadamente nos ferimentos (17–20 dias depois da lesão) e pode continuar por anos
As fibras de colágeno remodelam com a alteração de sua orientação e um aumento da ligação cruzada que melhora a força do ferimento
Se orientam ao longo das linhas de tensão
O colágeno de tipo III diminui gradualmente e o de tipo I aumenta
As fibras de colágeno que não são funcionalmente orientadas são degradadas pelas enzimas proteolíticas
(metaloproteinases da matriz)
O ganho mais rápido na força do ferimento ocorre entre 7–14 dias depois da lesão
Ferimentos ganham apenas cerca de 20% de sua força final nas primeiras 3 semanas após a lesão
Força normal do tecido nunca é reconquistada nos ferimentos; apenas 80% da força original podem ser recuperados
Cicatrizes se tornam menos celulares, achatam e amolecem durante a maturação