Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอดระยะ1 และ 2 (Preterm (ปัจจัยเสี่ยง (Previus Pretrem…
ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอดระยะ1 และ 2
PROM : Premature rupture of membrane
หลักการรักษา
Admit
ประเมิน Lung maturity
GA >37 Wk ยุติ
PV/PR
Infection
ยุติการตั้งครรภ์
Lung immature
Lung mature
Take an antibiotic for treament
Non infection
ประคับประคอง
Take an antibiotic for protect
Drugs
Glucocorticoid
Dexamethasone
กระตุ้น Lung maturity
GA 29 - 34 wk
Antibiotic
Amoxycillin
Erythromycin
ภาวะแทรกซ้อน
Respiratory distress syndrome
ทารกพิการแต่กำเนิด
สายสะดือโผล่ ร่วมกับท่าผิดปกติ
ติดเชื้อ
คลอดก่อนกำหนด
การวินิจฉัย
ประวัติ
น้ำใสไหลออกมา
ทางห้องปฏิบัติการ
Fern test พบผลึกรูปใบเฟริ์น
Ultrasound
Nitrazine paper test =เหลืองเป็นน้ำเงิน
Nile bluw test ได้ผลเมื่อGA32wk
ตรวจร่างกาย
ขนาด/ส่วนนำ
Speculum+cough test valsalva
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
ประวัติครรภ์ก่อน
ปากมดลูกปิดไม่สนิท,ฉีกขาด,บาดเจ็บ
ประวัติครรภ์แฝด
รกลอกตัวก่อนกำหนด/รกเกาะต่ำ
สูบบุหรี่/ผอม BMI ต่ำ/เศรษฐฐานะต่ำ
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูกเนื่องจากมีถุงน้ำคร่ำรั่ว
มีโอกาสคลอดก่อนกำหนด
ชนิด
Term แตก 37 wk
Preterm แตกก่อน 37 wk
Uterine rupture
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อภาวะช็อกเนื่องจากเสียเลือดมากจากมดลูกแตก
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลท์ในร่างกาย
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะมดลูกแตกเนื่องจากเคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การรักษา
แก้ไขภาวะช็อก/ให้เลือดและให้สารน้ำทดแทน
Exploratory laarptomy ในทุกราย
แก้ไขภาวะมดลูกแตกคุกคาม พิจารณา C/S
การวินิจฉัย
อาการแสดงมดลูกแตกแล้ว
คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมาก
FHS เปลี่ยนแปลงหรือหายไป
พบเลือดออก
PVพบส่วนอื่นลอยขึ้นไป
อาการปวดท้องลดลง
สวนปัสสาวะอาจพบเลือด
วินิจฉัยแยกโรค
Ectopic pregnancy
Tetanic uterine
Abruption placenta
Colporrhexis
Placenta previa
อาการแสดง/อาการเตือน
มดลูกหดรัดตัวแข็งตึงตลอดเวลา
พบBandls ring 2ตอน
สาเหตุ
มีความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิด
ได้รับการกระตุ้นโดย oxytocin
ขูดมดลูก มดลูกบาดเจ็บ
ขณะคลอดมีการติดขัด คลอดด้วยF/E
การผ่าตัดที่มดลูก กาาคลอดC/S ผ่าเนื้องอกมดลูก
พยาธิสภาพอื่นๆ Adenomyosis
ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง Grandmultiparity
ภาวะแทรกซ้อน
APH&PPH
Infection
Fetal distress
อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้น
ประเภท
Complete rupture รอยแตกทะลุขึ้น serosa
Incomplete rupture มีการฉีกขาดของผนังมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก รอยแตกไม่ทะลุขึ้น serosa กล้ามเนื้อมีการฉีกขาด ทารกมักหลุดเข้าไปใน broad ligament
Dystocia
ภาวะแทรกซ้อน
ต่อมารดา
ติดเชื้อ
การเคลื่อนต่ำของส่วนนำล้มเหลว
ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยา
เพิ่มความเหนื่อยล้า/เพิ่มความเครียด
ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด กระบังลม/มดลูกหย่อน
ด้านจิตใจ
ตกเลือด
ต่อทารก
Birth injury
Infection
ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด
เพิ่มอัตราการตาย
Fetal distress
การป้องกันและการรักษา
ในระยะเจ็บครรภ์คลอด
เมื่อถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ควรคลอดทารกภายใน 24 ชม.
False labor pain รักษาด้วย Rest and sedation
ภาวะ CPD/Malposition/Malpresentation พิจารณา C/S
ไม่ควรกระตุ้นการเจ็บครรภ์คลอดก่อนปากมดลูกจะพร้อม
อาจพิจารณาช่วยคลอดโดย Induction of labor
Good antenatal care
ลักษณะการคลอดยาก
การคลอดล่าช้า
Protraction disorder
คือระยะปากมดลูกเปิดขยายล่าช้ากว่าปกติ
ครรภ์แรก ปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 1.2ซม.
ครรภ์หลัง ปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 1.5 ซม.
ระยะส่วนนำเคลื่อนต่ำล่าช้า
ครรภ์แรก การเคลื่อนต่ำน้อยกว่า 1ซม./ชม.
ครรภ์หลัง การเคลื่อนต่ำน้อยกว่า 2 ซม./ชม.
การคลอดหยุดชะงัก
Arrest disorder
ระยะลดลงยาวนานกว่าปกติ
ครรภ์หลัง Deceleration phase > 1 hr
ครรรภ์แรก Deceleration phase >3hrs.
การเปิดขยายของปากมดลูกมีการหยุดชะงักของการคลอดในระยะเร่งมากกว่า 2ชม.
ระยะการเคลื่อนต่ำของส่วนนำมีเหตุหยุดชะงักของการเลื่อนต่ำลงของส่วนนำมากกว่า 1ชม.
การเคลื่อนต่ำของส่วนนำล้มเหลว
ส่วนนำไม่มีการเลื่อนลงมาในระยะDeceleration และ ระยะที่2ของการคลอด
การคลอดยาวนาน
Prolongation disorder
คือระยะปากมดลูกเปิดช้า ยาวนานกว่าปกติ
ครรภ์แรก 20 ชม. เฉลีาย 8 ชม.
ครรภ์หลัง 14 ชม. เฉลี่ย 6 ชม.
การพยาบาล
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
ในรายปากมดลูกเปิดช้า อาจเป็นFalse labor pain ควรประเมินการเจ็บครรภ์จริงใหม่
ปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อการคลอด
ในรายที่คลอดล่าช้า/หยุดชะงักให้ประเมินUCทารก
ประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
Prolapse cord
ชนิดของสายสะดือ
Overt prolapse cord
สายสะดือย้อยลงมาอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ
Occult prolapse cord
สายสะดื้อย้อยลงมาอยู่ต่ำกว่าปกติ อยู่ข้างๆส่วนนำทารก
Forelying cord funic presentation
สายสะดือย้อยลงมาอยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกละถุงน้ำ
ยังไม่แตก
ปัจจัยส่งเสริม
CPD
ทารกไม่ครบกำหนด
ทารกท่าผิดปกติ
Amniotomy PROM
การวินิจฉัย
เห็นสายสะดือโผล่พ้นช่องคลอด
FHS ผิดปกติ
PV พบสายสะดือ อาจได้ชีพจรเต้นเป็นจังหวะ
U/S
การรักษา
ช่วยเหลือแบบฉุกเฉิน
เตรียมออกซฺเจนให้เพียงพอ
สายสะดือย้อยในช่องคลอด ดันกลับเข้าโพรงมดลูก
มือสอดเข้าช่องคลอดดันวนนำไม่ให้ลงมากดทับสายสะดือ
ให้ปัสสาวะโป่งตึงช่วยลดความรุนแรงการหดรัดตัวได้
จัดท่ามารดาโดยใช้หมอยรองก้นยกสูง
Trenderberg / Knee chest
การคลอด
F/E กรณีปากมดลูกเปิดหมดส่นนำต่ำลงมาก ไม่มี CPRD
ช่วยคลอดท่าก้น ในรายปากมดลูกเปิดหมด ไม่มี CPRD
ในราย FHS <80 bpm. ไม่มีประโยชน์ในการผ่าคลอด
ครรภ์หลังปากมดลูกเปิด 7-8 ชม. และเป็นชนิด
Forelying prolapse cord ท่าปกติ ไม่มี fetal distress
พยายามไม่ให้ถุงน้ำคร่ำแตก
ในรายทารกเสียชีวิต ให้ NL ยกเว้นในราย CPD ค้อง C/S
ผ่าคลอดดีที่สุด
คือ
อยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกในครรภ์ Forelying cord Funic resentation
โผล่พ้นช่องคลอดออกมา Overt prolapse cord
ภาวะที่สายสะดือมาอยู่ข้าง Occult prolapse cord
Amniotic fluid embolism
การดูแล
ป้องกันภาวะเลือดออกงายหยุดยาก โดย Heparin
พิจารณาการผ่าตัดคลอด
ดูแลระบบการไหลเวียนของเลือด ป้องกันความดันโลหิตต่ำ
ให้สารละลาย Crystalloid เพื่อทดแทนภาวะขาดน้ำ
แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ
เตรียมเลือด เกล็ดเลือด FFP
ดูแลให้ออกซิเจนเพียงพอ
รักษาภาวะ ARDS โดยให้ Corticorsteroids
อาการแสดง
ระยะแรก ภาวะโลหิตล้มเหลว (hemodynamic)
ระยะสอง ภาวะเลือดไม่แข็งตัว เกิดภาวะ DIC
สาเหตุ
entricular failure จนเกิดภาวะปอดบวมน้ำ
มารดามีประวัติโรคภูมิแพ้
ระยะแรกน้ำ
คร่ำเข้าสู่กระแสเลือดบริเวณปอดเกิดการหดเกร็ง
ของหลอดเลือดและเกิดภาวะความดันเลือดสูงในปอด
มีการแตกของถุงน้ำคร่ำ
มดลูกหดรัดตัวและขับน้ำคร่ำสู่กระแสเลือด
อาการ
การแข็งตัวของก้อนเลือด (DIC)
ภาสะตกเลือดและเสียชีวิต
หายใจลำบาก ติดขัด ชัก
การวินิจฉัย
EKGพบTachycardia
ตรวจหาเซลล์ผิวหนัง ขนอ่อน
ตรวจการไหลเวียนของเลือดในปอดพบ perfusion defect
การวินิจฉัยแยกโรค
acute myocardial infarction
pulmonary thromboembolism
aspiration pneumonia
placental abruption
Septic shock
CXR
อุบัติการณ์
ไตรมาสแรกขูดมดลูกในรายแท้ง
ไตรมาสสอง ตรวจน้ำคร่ำ
ทุกอายุครรภ์
ข้อวินิจฉัย
ตกเลือด ภาวะเลือดไม่แข็งตัวจากน้ำคร่ำ
ทารกในครรภ์เสียงต่อการเกิดภาวะขาดออกซิเจน
เกิดอาการหอบเหนื่อย ช็อค หัวใจล้มเหลว
Rupture vasa previa
ปัจจัยเสริม
รกน้อย placenta succenturiata
ครรภ์แฝด
Velamentous inserion + รกเกาะต่ำ
การวินิจฉัย
หลังถุงน้ำคร่ำแตก
fetal distress / มีเลือดออกทางช่องคลอด
วินิจฉัยแยกโรค
Prolapse cord
Placenta previa
Respiratory method ตรวจย้อนหลังจะพบถุงน้ำคร่ำ
มีรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดบนเยื่อหุ้มรก
ตรวจหาเลือดที่ออกทางช่องคลอด โดยหา fetal hemoglobin
ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก
ส่องตรวจดูถุงน้ำคร่ำ เห็นเส้นเลือดทอดบน memt
เห็นเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ
FHS มีการเปลี่ยนแปลง
PV พบเส้นเลือดที่เต้นเข้ากับจังหวะกับ FHS
คือ
เส้นเลือดฝอยของสายสะดือหรือของรกซึ่งทิดอยูเยื่อหุ้มทารก
ทอดผ่าน Internal / มีการแตกของ Fetal membrane ทำให้ตกเลือด
สายสะดือเกาะที่ Fetal membrane " Velamentous
การรักษา
ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตกให้ C/S ทุกราย
วินิจฉัยได้ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก ยุติการตั้งครรภ์ทันที
กรณีเด็กตายแล้ว
F/E ถ้าทำได้
การเจาะถุงน้ำคร่ำ
Preterm
การวินิจฉัย
Uterine contraction
Duration >30วิ
บางเปิดขยายของปากมดลูก
1 ครั้งใน10นาที
การดูแล
Bed rest ในท่านอนตะแคงเพื่อช่วยลดแรงกดดันต่อปากมดลูกไม่ให้มีการขยายเพิ่มมากขึ้น
ตรวจภายในเพื่อประเมินการขยายของปากมดลูก
ตรวจดู Uterine contraction ทั้ง D/S
ฟังFHS สม่ำเสมอ
ให้ยายับยั้งการคลอด Bricanyl/Ventolin
พิจารณาเป็นรายๆ Ultrasound/Amniocentasis/CBC/BUN/E lyte
ป้องกันการเจ็บครรภ์
งดการมีเพศสัมพันธุ์
20-36wk
มีประวัติคลอดก่อนกำหนด > 2 ครั้ง
ข้อวินิจฉัย
วิตกกังวัลเกี่ยวกับสุขภาพของตนเองและทารก
ทารกแรกเกิดอาจมีปัญหาด้านสุขภาพ ได้แก่ ติดเชื้อ
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับ Tocolytic drug
ปัจจัยเสี่ยง
Previus Pretrem Abortion
Teenage pregnancy / Elderly gravidarum
โรคของมารดา เช่น PIH DM Pneumonia Appendicititis
ทารก /รก ขยายตัวผิดปกติ มดลูกขยายตัวมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด Polyhydramnios
Infection ระบบสืบพันธุ์ แลทางเดินปัสสาวะ
เนื้อเยื่อปากมดลูกนุ่มกว่าปกติ
พฤติกรรมและภาวะโภชนาการ
การดูแลในระยะเจ็บครรภ์และระยะคลอด
ตรวจดู FHS บ่อยๆ
ระวังการใช้ยาแก้ปวดท้องและยานอนหลับขณะเจ็บครรภ์
ตรวจดู Uterine contraction ทั้งD I S
ลดความกระทบกระเทือนในระยะคลอด โดย Big
ควรมีกุมารแพทย์เตรียมพร้อมช่วยเหลือเด็ก
ความหมาย
การเจ็บครรภ์และการคลอด
28-37 wk
1000-2500g
ผลกระทบ
ทารก
Hypoglycemia
Hyperbilirubinemia
มารดา
Postterm > 42 wks
ผลต่อมารดา
ตกเลือดหลังคลอด
กลั้นปัสสาวะไม่ได้
ติดเชื้อ
สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการติดตามสุขภาพทารก
ได้รับอันตรายจากการคลอดทารกตัวโต
เร่งคลอดโดยสํตอศาสตร์หัตถการ
วิตกกังวล
การดูแล
AFI น้อยกว่าหรือเท้ากับ 5= Oligohydramniosควรยุติการตั้งครรภ์
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
ถ้าปากมดลูกยังไม่สุกให้ Prostaglandin
หากพบรกทำงานเสื่อมลง/ทารกเสียชีวิตควรผ่าตัดคลอดทันที
ผลต่อทารก
Dstmaturity
Hypoglycemia
Meconium aspiration
Postmaturity syndrome
Cord compression
Heat instability >>Hyperthemia
Miapelvis arrest /CPD/Shoulder dyst
การวินิจฉัย
PV เพื่อประเมินขนาดมดลูก
Quickening
Sub Topic
FHS
การทดสอบการตั้งครรภ์
วัดระดับยอดมดลูก โดย Mac Donalds rule
ประวัติการคุมกำเนิด/ความสม่ำเสมอของรอบประจำเดือน
Ultrasound
ประวัติประจำเดือนครั้งสุดท้าย/ก่อนครั้งสุดท้าย
ตรวจทางหน้าท้องพบปริมาณน้ำคร่ำลดลง
PV พบปากมดลูกนุ่ม
สาเหตุ
Macrosomia
CPD
ทารกมีต่อมหมวกไตฝ่อ
Malposition
ทารกที่ไม่มีต่อมใต้สมอง
Placenta sulfate deficiency
มีประวัติการตั้งครรภ์เกินกำหนด
การตั้งครรภ์ในช่องท้อง
ข้อวินิจฉัย
ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิด fetal distress เนื่องจาก cord compression จากภาวะน้ำคร่ำน้อย
วิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของทารกในครรภ์
มีโอกาสคลอดยากเนื่องจากทารกตัวโจ
Fetal distress
การป้องกัน
นอนตะแคง
Oxytocin infusion pump
ป้องกัน Hyperstimulation
Intravenous fluid ก่อนให้ Regional anesthesia
การดูแลภายหลังทารกคลอด
ให้ความช่วยเหลือตามขั้นตอนของการช่วยฟื้นคืนชีพ
การหายใจ
การป้องกันการสูญเสียความร้อน
รายงานการกุมารแพทย์และเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
สาเหตุ
เกิดขึ้นตั้งแต่ยังไม่เข้าสู่ระยะคลอด แต่ไม่มีอาการเรื้อรัง
ภาวะเครียดจากการคลอด
การรักษา
ประเมินภาวะ prolapse cord
หยุดให้ oxytocin ทันที
นอนตะแคง
ออกซิเจน 8-10 เท่า
tocolytic drug : magnesium sulfate
free flow IV fluid
หาสาเหตุและรักษาภาวะ hypotension
Amnioinfusion ฉีดน้ำเกลือเข้าโพรงมดลูก
ในราย variable deceleration
ตรวจเลือดบริเวณหนังศรีษะทารก
การวินิจฉัย
Anterpartum fetal distress
การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก
การสัดอัตราการไหลเวียนของเลือด
การวินิจฉัยทางห้องปฎิบัติการ
การเคลื่อนไหว/การดิ้นของทารกน้อยกว่า10ครั้งต่อวัน
ภาวะขี้เทาในน้ำคร่ำ
การเจริญเติบโตของทารก/ขนาดมดลูก
DFIU
IUGR
Oligohydramnios
การฟังเสียงหัวใจของทารก
100 bpm หลังมดลูกหดรักตัว30m
160bpm
การเคลื่อนไหว / การดิ้นของทารกน้อยกว่า 10 ครั้ง/ วัน
Interpartum fetal distress
ภาวะที่ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
Tachycardiia > 160 bpm
Meconium stained
Bradycardia < 110 bpm
Nursing diagnosis
Fetal distress
ทารกมีภาวะขาดออกซิเจน
ทารกมีโอกาสเสียชีวิต / พิการ
มารดาและทารกอาจได้รับอันตรายจากการช่วยคลอด
วิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพทารกในครรภ์
การดูแลทารกที่มีภาวะขี้เทาข้นมาก
ดูดสารคัดคลั่งและล้างขี้เทาในกระเพาะอาหาร
สังเกตสิ่งคัดคลั่งบริเวณลำคอทันทีเมื่อศรีษะทารกพ้นช่องคลอด
ทำคลอดทารกและตัดสายสะดือทันที
โดยหลีกเลี่ยงการกระตุ้นให้ทารกเริ่มหายใจ
ดูดสารคัดคลั่งผ่านทางท่อช่วยหายใจ
อาจใส่น้ำเกลือนอร์มัล 0.25 cc เพื่อช่วยให้ดูดง่ายขึ้น
Shoulder dystocia
การช่วยคลอดไหล่
All fours maneuver จัดท่าคลอดโดยคุกเข่า ก้มหน้า เอามือดันพื้น
Wood corkscrew maneuver โดยแพทย์ใช้มือหนุนไหล่โดยหมุนไหล่ไปด้านหน้าหรือทรวงอกทารก 180องศา ตามเข็มนาฬิกา
Suprapubic pressure กดหัวหน่าว ให้ผู้ช่วยใช้ส้นมือกดลงบนบริเวณหัวหน่าวอย่างต่อเนื่องพร้อมกับผู้คลอดดึฅศีรษะทารกลง
Zavanelli maneuverช่วยคลอดผ่าตัดทางหน้าท้อง
Bert maneuver ผู้คลอดใช้มือจับบริเวณใตข้อพับเข่าแล้วดึงเข้ามาให้ใกล้ตัวเองมากที่สุด พร้อมเบ่งแรงขณะมดลํกหดรัดตัว
องค์ประกอป
ก่อนการคลอด
DM
ประวัติคลอดไหล่
มารดาอ้วน BMI> 30
42wks
ทารกตัวโต
มารดาอายุมาก
ในการคลอด
Arrest disorder
ระยะที่2 ยาวนาน
Protraction disorder
ระยะที่1
V/E
การพยาบาล
หากไหล่ยังไม่คลอด รายงานแพทย์และเตรียมความพร้อม
หลังคลอดควรประเมินสภาพร่างกายทารก
ดูแลด้านจิตใจ
ตรวจสอบการฉีกขาดของหนทางคลอดก่อน
ประเมินการคลอดไหล่ยาก
ให้การช่วยคลอดไหล่
ให้ผู้ช่วยเหลือกดเหนือหัวหน่าว
ในขณะดึงศีรษะทารกลงข้างล่างใช้วิธี Mcrobert maneuver
ตัดฝีเย็บให้กว้างพอ
ข้อวินิจฉัย
มีโอกาสได้รับอันตรายจากการช่วยคลอดไหล่
หนทางคลอดอ่อนมีโอกาสฉีกขาดมากผิดปกติเนื่องจากคลอดไหล่ยาก
ทารกมีโอกาสเกิดภาวะFetal distressจากการคลอดไหล่ยาก
ภาวะแทรกซ้อย
ต่อทารก
บาดเจ็บขณะคลอด
กระดูกต้นแขน/กระดูกไหปลาร้าหัก
เส้นประสาทได้รับการบาดเจ็บ เกิดErbs palsy
อาจตายขณะคลอด
ขาดออกซิเจนขณะคลอด
ระบบประสาทถูกทำลาย ชัก สติปัญญาบกพร่อง
ต่อมารดา
ปากมดลูก ฝีเย็บ ช่องคลอด ฉีกขาด
เสียเลือดมาก