Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอดที่ 3 และ 4 (EARLY POSTPARTUM HEMORRHAGE…
ภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอดที่ 3 และ 4
EARLY POSTPARTUM HEMORRHAGE
การตกเลือดในระยะที่ 3-4 ของการคลอดและ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตรขึ้นไปและ 1000 มล (C/S)
สาเหตุส่งเสริม
1.มดลูกไม่หดรัดตัว พบร้อยละ 90
2.ช่องทางคลอดฉีกขาดพบรองจากมดลูกไม่หดรัดตัว
3.เลือดออกจากต่ำแหน่งรกเกาะ
4.รกหรือเศษรกค้างในโพรงมดลูก
5.ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด
Uterine atony Tone
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
1.Prolong labour / Precipitate labour
2..Distened uterus : Twins / Polyhydramnios / Macrosomia
3.สูติศาสตร์หัตถการ : Internal version / F/E
4.การให้ยาสลบ : Ether / Halothane
5.Multiparity / History of PPH
6.Scar : C/S Hysterotomy Myomectomy
7.Moma uteri ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
8.ติดเชื้อภายในโพรงมดลูก / เยื่อหุ้มทารกติดเชื้อ
9.Abruptio placenta และมี Couvelaire uterus
10.Uterine inertia ในระยะคลอดไม่ทราบสาเหตุ
11.Induction of labourการกระตุ้นให้มีการเจ็บครรภ์
12.Bladder full ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีในระยะหลังคลอด
• ไม่ทราบสาเหตุ
*
Idiopathic atony
ช่องทางคลอดฉีกขาด Tear
ตำแหน่งของการฉีกขาด
1.แผลผ่าตัดฝีเย็บ
2.ฝีเย็บ / ส่วนบนของปากช่องคลอด เช่น Clitoris และช่องคลอด
3.ปากมดลูก
4.การแตกของมดลูกHemayoma บริเวณ Ischial spine หรือในแผลฝีเย็บภายหลังที่เย็บซ่อมแซมแล้ว
รกหรือเศษรกค้างในโพรงมดลูก:Tissue
1.รกลอกตัวแล้วแต่ยังค้างในโพรงมดลูก ( Retained of placenta )
ลอกตัวแล้วสมบูรณ์แต่เกิดภาวะ Constriction ring หรือ Cervical cramp ลอกตัวเพียงบางส่วนPlacenta accreta
2.เศษรกค้างในโพรงมดลูก ( Retained pieces of placenta )
มักเกิดจาก ช่วยคลอดรกไม่ถูกวิธี รกใหญ่และติดรกน้อย (Placenta succenturiata , placenta spurium )
ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด:Thrombin
1.DIC จากภาวะ Abruptio placenta , DFIU , Missed abortion, Septic shock, PIH(HELLP) , Amniotic fluid embolism
2.โรคเลือดต่างๆITP , Leukemia , Aplastiic anemia
3.การได้รับยาการต้านการแข็งตัวของเลือด Heparin
การวินิจฉัย
1.ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด > 500 cc
2.อาการและอาการแสดง
*
ซีด เหงื่อออก ตัวเย็น BP drop PR เบาเร็ว RR เร็ว
3.คลำทางหน้าท้อง พบ มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
4.มีการฉีกขาดของช่องทางคลอด
5.ตรวจดูการฉีกขาดหรือหายไปของรก
ตรวจรกที่คลอดออกมาแล้วหรือใช้มือตรวจดูภายในโพรงมดลูก
6.ตรวจเลือดเพื่อหาความผดิปกติของการแขง็ตัวของเลือด
การรักษา
1.รักษาตามอาการ Acute blood loss
2.รักษาเพื่อห้ามเลือด รักษาที่สาเหตุ
•การรักษาทั้ง 2 ประเภทนี้ต้องทำไปพร้อมๆกัน
ภาวะแทรกซ้อนPPH
1.ระยะแรก
• Renal failure เนื่องจากภาวะ Hypovolemia ที่ยาวนาน
• ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือด ปอดบวมน้ำ / Blood group incompatibility
2.ระยะหลัง
• ติดเชื้อ AIDS / Syphilis / Hepatitis B
• Diabetes insipidus
• Sheehan , syndrome เนื่องจากการตายของต่อมใต้สมองส่วนหน้า
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.อาจเกิดภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากสูญเสียเลือดจำนวนมาก
2.เสียสมดุลของน้ำและอิเลคโตรไลท์เนื่องจากสูญเสียเลือดจำนวนมาก
3.เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี / หนทางคลอดฉีกขาด / มีเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก / มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
4.ซีด / อ่อนเพีลย/ ติดเชื้อง่าย / ความสามารถในการทำกจิวัตรประจำวันลดลง เนื่องจากสูญเสียเลือดจำนวนมาก
Placenta adheren
มี 3 ระดับ
1.Placenta accreta บุกรุกเข้าไปชิดกล้ามเนื้อมดลูกแต่ยังไม่เข้าชั้นกล้ามเนื้อ
2.Placenta increta บุกรุกเข้าไปชั้นกล้ามเนื้อมดลูกแต่ยังไม่เข้าชั้น Serosa
3.Placenta precreta บุกรุกเข้าไปชั้นกล้ามเนื้อมดลูก จนทะลุเข้าชั้น Serosa
ปัจจัยส่งเสริม
พบได้บ่อยในรายเลือดหล่อเลี้ยง Decidua ไม่ดี
1.เคยผ่าตัดที่มดลูกมาก่อน C/S พบว่ารายที่ C/S และรกติด มากกว่าร้อยละ 50 ตรวจรกพบว่ามีใยกล้ามเนื้อมดลูกติดอยู่ด้วย
2.เคย D/C abortion
3.Multiparity
การวินิจฉัย
มักวินิจฉัยได้ในระยะที่ 3 ของการคลอด
จากการล้วงรกหลังคลอดในรายรกคลอดช้าหรือตกเลือด
ในรายที่ไม่สามารถเซาะรกออกจากมดลูกหลังผ่าตัด
ไม่ได้
การรักษา
ประคับประคองสารน้ำและเลือด
ยาแก้ปวด ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
พยายามเซาะรกซึ่งมักทำได้ในราย Placenta accreta
ที่มีการติดเพียงหย่อมเล็กๆเท่านั้นส่วนใหญ่มักตัดมดลูกทิ้ง
ตัดมดลูกออก
Inversion of uterus
ภาวะที่ยอดมดลูกถูกรั้งลงมาส่วนล่างของโพรงมดลูก
อาจพ้นปากมดลูกออกมาหรือโผล่ออกมาถึงปากช่องคลอด
หรือโผล่ออกมาทางแผลผ่าตัดในกรณี C/S
มักเกิดจากการดึงสายสะดือในการช่วยคลอดรก
โดยรกยังรอกตัวไม่ดี
รกเกาะบริเวณส่วนบนของมดลูกเมื่อออกแรงดึงมาก
ทำให้ยอดมดลูกเคลื่อนตามแรงดึงลงมา
ระดับของมดลูกปลิ้น
First degree ยอดมดลูกเคลื่อนต่ำแต่ไม่เลยปากมดลูก
Second degree ยอดมดลูกเคลื่อนต่ำเลยปากมดลูกแต่ยัง
ไม่ถึงปากช่องคลอด
Third degree ยอดมดลูกเคลื่อนต่ำออกมาพ้นปากช่องคลอด
Fourth degree มีการปลิ้นของช่องคลอดออกมาด้วย
ปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะมดลูกปลิ้น
ทำคลอดรกในกรณีที่รกยังไม่ลอกตัวหรือมีภาวะ
รกติด
ดันยอดมดลูกที่หน้าท้อง
ดึงสายสะดืออย่างแรง
มดลูกและปากมดลูกอยู่ในสภาวะคลายตัว
การรักษา
ให้สารน้ำและเลือดอย่างเพียงพอ
ดมยาสลบโดยให้ Halothane
เพื่อให้ทุกส่วนคลายตัวแล้วดันมดลูกกลับเข้าไปอาจต้อง
ให้ยาคลายมดลูก ( Tocolysis)
ถ้ารกลอกตัวแล้วดันกลับเข้าไปได้เลย
ถ้ารกยังไม่ลอกตัวต้องต้องเซาะรกออกก่อนทำการดันมดลูก
เมื่อดันเข้าที่แล้วให้ Oxytocin ทันทีพร้อมกับถอนมือออกมา
ในกรณที่ไม่สามารถดันกลับคืนได้เนื่องจากวงที่รัดส่วนที่ปลิ้น
ไว้นั้นแน่นจนเกินไปต้องผ่าตัดทางหน้าท้องโดยดึงทางหน้า
ท้อง และ/หรือช่วยดันกลับทางช่องคลอด
ภาวะแทรกซ้อน
เจ็บปวดมาก เลือดออกรุนแรงช็อค เสียชีวิต
ข้อควรระวังภายหลังดันมดลูกกลับ
การตกเลือดหลังคลอด
ภาวะมดลูกปลิ้นซ้ำอีก
Shock in Obstetrics
สภาวะที่เนื้อเยื่อต่างๆได้รับ เลือดไปเลี้ยงไม่พอจน
เซลล์ไม่สามารถทำหน้าที่ได้ ตามปกติและทำให้เซลล์
ตายในที่สุด
Shock in Obstetrics
พบได้น้อยแต่เสียชีวติได้ง่าย ถ้าให้การวินิจฉัยและการ
รักษาไม่ทันท่วงที
ประเภทของ Shock
1.Hypovolemic shock
2.Cardiogenic shock
3.Vasogeenic shock
3.1.Neurogenic shock
3.2.Septic shock
3.3.Anaphylactic shock
การวินิจฉัย
1.ปริมาณเลือดที่ออก
2.อาการและอาการแสดง
V/S Pเบาเร็ว BPต่ำ ผิวหนังเย็น ซีด เหงื่อออก ปัสสาวะออกน้อย พูดจาสับสนไม่รู้เรื่องหรือหมดสติ
ความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของช็อคกับอาการและอาการแสดงและปริมาณเลือดที่ออก
ความรุนแรง :
1.ไม่มี
อาการและอาการแสดง :
ไม่มี
ปริมาตรเลือดที่ลดลง:
0-10% (0-500มล.)
ความรุนแรง :
2.น้อย
อาการและอาการแสดง :
มือเท้าเย็น HR เร็วขึ้นเล็กน้อย BPลดลงเล็กน้อย
ปริมาตรเลือดที่ลดลง :
15-25% (750-1,250 มล.)
ความรุนแรง :
3.ปานกลาง
อาการและอาการแสดง :
HR 100-120 BPM Pluse pressure แคบ Systolic 90-100 มม.ปรอท ปัสสาวะน้อยลง
ปริมาตรเลือดที่ลดลง :
25-35% (1,250-1,750 มล.)
ความรุนแรง :
4.รุนแรง
อาการและอาการแสดง :
HR >120 BPM Diastolic < 60 มม.ปรอท และจนวัดไม่ได้ ซึม ซีด มือเท้าเย็นจัด ไม่ปัสสาวะ
ปริมาตรเลือดที่ลดลง :
35-50% (1,750-2,500 มล.)
การรักษาพยาบาล
1.การทำให้ปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน กลับคืนสู่ สภาพปกติ
2.การจัดต้นตอหรือแหล่งที่มีการติดเชื้อ
3.ให้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสม
ภาวะแทรกซ้อน
เกิด Acute necrosis ของต่อมใต้สมองส่วนหน้า
อาการและอาการแสดง
ไม่สามารถหลั่งน้ำนม ,Involution of breast เร็วกว่าปกติ ,อ่อนเพลีย
ไม่มีแรง ทนหนาวไม่ได้ ผิวหนังซีดเป็นมัน
ขนรักแร้และขนอวัยวะเพศน้อยหรือไม่มี ประจำเดือนออกน้อยหรือไม่มี สุขภาพไม่แข็งแรง
เมื่อเป็นนานๆ Melanine pigmentation ในผิวหนังจะลดลง ลานหัวนมสีจางลง